Công thức MDRD xuất phát từ dân số nghiên cứu là những bệnh nhân suy thận với
GFR<60ml/ph/1,73 m2 nên thường chủ yếu dùng cho những bệnh nhân này(7). Hệ số tương quan giữa
eGFR và Clcre24h trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tốt ở nhóm bệnh nhân suy thận hơn nhóm không
suy thận. Cho đến nay, trên thế giới, nhiều trung tâm chỉ thông báo số liệu cụ thể, nếu eGFR <60ml/ph/1,73
2m
.Ngược lại, nếu bệnh nhân không suy thận, kết quả eGFR chỉ dừng ở thông báo chung >60ml/ph/1,73
2m
, để tránh hiệu ứng đánh dấu bệnh(1,2,6). Thông báo eGFR <60ml/ph/1,73 rất quan trọng vì ở giới hạn
này, bệnh nhân sẽ tăng nguy cơ các biến chứng, tăng nguy cơ bệnh tim mạch, tăng nguy cơ tử vong, và hầu
hết các bệnh nhân đều cần phải điều chỉnh liều thuốc độc cho thận. Theo KDOQI 2002, nếu eGFR
<30ml/ph/1,73 m2, các bệnh nhân ở các chuyên khoa cần hội chẩn bác sĩ Thận học, nếu eGFR
<15ml/ph/1,73m2, bn phải được chuẩn bị điều trị thay thế thận(6). Công thức CKD-EPI được nhóm nghiên
cứu MDRD xây dựng nhằm mở rộng phạm vi áp dụng trên những đối tượng chức năng thận
>60ml/ph/1,73 m2 và khắc phục các nhược điểm của công thức MDRD(8). Trong nghiên cứu của chúng tôi,
công thức này cho kết quả kém hơn kết quả của MDRD. Đây cũng là công thức mới ra đời cuối năm 2009,
nên có lẽ cần sự đánh giá qua các nghiên cứu trên các dân số khác.
Tuy rẻ tiền, đơn giản, nhưng Stevens L(12,13) cũng nhấn mạnh có những truờng hợp eGFR hoặc eClcre
ước đóan sai lệch nhiều và không thể thay thế cho việc đo đạt trực tiếp GFR hoặc Clcre24h. Đó là những
trường hợp 1) bệnh cơ mạn tính, 2) người hiến thận, 3) thời điểm quyết định điều trị thay thế thận; 4) cân
nhắc việc dùng hoặc không dùng các thuốc độc cho thận, như thuốc cản quang, thuốc hóa trị liệu ung thư.
Metformin. Theo Adam(1), việc thông báo tự động kết quả eGFR có hiệu quả ưu thế hơn chỉ créatinine
huyết thanh trong điều kiện chưa đo được trực tiếp GFR. Song cũng dễ gây hiểu lầm, lo lắng và hoang
mang cho người nhận kết quả về kết quả GFR của chính mình nếu không tốt. Tác giả đề nghị nên bổ sung
các ghi chú,giải thích thêm trên kết quả trong những trường hợp ngọai lệ. Việc thông báo và hướng dẫn
thầy thuốc thực hành cách hiểu và đọc kết quả eGFR sẽ tối ưu hóa hiệu quả của việc thông báo tự động kết
quả eGFR từ phòng xét nghiệm. Điểm cần lưu ý là créatinine HT dao động giữa các phòng xét nghiệm, nên
cần chuẩn hóa đo lường créatinine HT để tránh sai số lớn cho eGFR, nhất là ở người bình thường(3).
8 trang |
Chia sẻ: hachi492 | Ngày: 07/02/2022 | Lượt xem: 90 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Ứng dụng EGFR trong thực hành lâm sàng đánh giá chức năng lọc cầu thận, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 613
ỨNG DỤNG EGFR TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG LỌC
CẦU THẬN
Trần Thị Bích Hương*
TÓM TẮT
Mở ñầu: Độ lọc cầu thận có thể ñuợc ước ñóan (eGFR) từ créatinine huyết thanh mà không thông qua ño trực
tiếp như kinh ñiển. Công thức eGFR của nghiên cứu MDRD ñã ñược phổ biến trên nhiều nước trên thế giới, thông báo
kết quả của eGFR tự ñộng qua mạng vi tính cùng créatinine huyết thanh.
Mục tiêu: Chọn lựa công thức ước ñóan GFR (eGFR) tối ưu trong 3 công thức eGFR: 1) công thức MDRD, 2)
công thức MDRD ñuợc Nhật cải biên, và 3) công thức CKD-EPI, so sánh với ñộ thanh lọc créatinine chuẩn theo 24h
(Clcre24h) và ñộ thanh lọc ước ñóan từ công thức Cockcroft Gault (eClcre CG).
Phương pháp nghiên cứu: Cắt ngang, tiền cứu.
Kết quả: chúng tôi có 504 người tham gia nghiên cứu (101 người bình thường, 403 bệnh nhân bệnh thận mạn;
237 nam, 247 nữ), với 867 lần créatinine HT và Clcre24h ñược ño. Créatinine HT dao ñộng từ 0,6- 6,2 mg/dL và
Clcre24h từ 0,2- 152,7ml/ph/1,73 m2. GFR ước ñóan theo công thức MDRD có tương quan tốt nhất (r=
0,882,r2=0,779, p<0,0001) với Clcre24h, và gần bằng eClcre theo Cockcroft Gault (r=0,894, r2=0,799, p<0,0001).
Kết quả số ca phân lọai có hoặc không suy thận của eGFR theo MDRD tương ñồng với của Clcre24h.
Kết luận: Việc thông báo kết quả của eGFR ước ñóan theo công thức MDRD, cùng với créatinine HT tối ưu hóa
thông tin cần thiết về ñộ cầu thận cho nhà lâm sàng và bệnh nhân.
Từ khóa: Độ lọc cầu thận ước ñóan (eGFR), ñộ thanh lọc créatinine ước ñóan (eClcre), créatinine huyết thanh,
ñộ thanh lọc créatinine 24h (Clcre24h).
ABSTRACT
APPLYING EGFR IN CLINICAL PRACTICE TO EVALUATE THE GLOMERULAR FILTRATION
RATE
Tran Thi Bich Huong*Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 613 - 620
Background: The glomerular filtration rate could be estimated (eGFR) from serum créatinine, without directly
measured. The eGFR equation from the Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) study has been used worthwide
and automatic reported the result of eGFR with serum créatinine through the internet working network
Objective: To select the best equation among 3 eGFR equations as 1) MDRD equation, 2) MDRD equation
modified from Japan; 3) CKD-EPI equation, compared with 24h creatinine clearance, and the estimated creatinine
clearance (eClcre) by Cockcroft Gault formula.
Method: prospective, cross sectional study.
Results: We had 504 participants (101 healthy volunteers, 403 chronic kidney disease patients; 237 males, 247
females) with 867 times serum créatinine and Clcre24h measurement. Serum créatinine varied between 0.6-6.2 mg/dL
and Clcre24h 0.2- 152.7ml/ph/1.73 m2. The eGFR of MDRD equation perfomed the best correlation
(r =0.882, r2= 0.779, p<0.0001) to Clcre24h and almost the same as eClcre by Cockcroft Gault. (r= 0.894, r2
=0.799, p<0.0001). The number of patients with or without renal failure was similar on evaluating by eGFR of MDRD
equation or Clcre24h.
Conclusion: The eGFR by MDRD equation, reported coincidentally with the serum créatinine, optimized the
message related to the glomerular filtration rate to both the physicians and patients in clinical practice.
Keywords: estimated glomerular filtration rate (eGFR), estimated creatinine clearance (eClcre), 24h créatinine
clearance, serum créatinine.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Độ lọc cầu thận (Glomerular filtration rate, GFR)
ñược ñịnh nghĩa là lưu lượng máu lọc qua cầu thận trong
1 ñơn vị thời gian và ñược xem là tiêu chuẩn vàng ñể
ñánh giá chức năng lọc cầu thận. Độ thanh lọc créatinine
* Khoa Thận, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bộ môn Nội, ĐHYD, TP Hồ Chí Minh.
Tác giả liên hệ: TS.BS Trần Thị Bích Hương, ĐT: 38535125. Email: huongtrandr@yahoo.com.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 614
với nước tiểu lưu giữ trong 24h (Clcre24h) thường ñược
chọn là tiêu chuẩn chính trong thực hành lâm sàng ñể
ñánh giá ñộ lọc cầu thận. Nhược ñiểm chính của xét
nghiệm này là do créatinine ñược bài tiết thêm tại ống
thận nên Clcre24h thường lớn hơn GFR, và việc lưu giữ
nước tiểu trong 24h vừa tốn thời gian và không tránh
khỏi sai sót do thu thiếu nước tiểu(9,11).Từ năm 2002 theo
KDOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative)(9),
bệnh thận mạn ñược ñịnh nghĩa dựa vào 1 trong 2 tiêu
chuẩn(1) tổn thương thận kéo dài trên 3 tháng, biểu hiện
qua những thay ñổi về bệnh học, tiểu ñạm, tiểu máu, bất
thường về cấu trúc thận trên xét nghiệm hình ảnh,
và/hoặc(2) ñộ lọc cầu thận (GFR) giảm dưới
60ml/ph/1,73 m2 da (dựa vào ñô thanh lọc créatinine ước
ñóan (eClcre) theo công thức Cockcroft Gault hoặc GFR
ước ñóan (estimated GFR, eGFR) theo công thức của
MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) mà
không dựa ñơn thuần vào sự tăng créatininine huyết
tương(6).
Qua nghiên cứu so sánh các công thức ước ñóan ñộ
thanh lọc créatinine, chúng tôi nhận thấy công thức
Cockcroft Gault (CG) ñể ước ñóan ñộ thanh lọc
créatinine (eClcre) là công thức thích hợp trong thực
hành trên người Việt nam(14). Song thực tế cho thấy, việc
tính toán vẫn chưa trở thành thói quen cho các nhà lâm
sàng, và vẫn không thuận tiện tại các cơ sở mà áp lực
khám và ñiều trị bệnh cao.Tại các bệnh viện trên thế
giới, việc vi tính hóa và trả lời kết quả không chỉ
créatinine HT mà kèm eGFR ñã ñược phổ biến với mục
tiêu không chỉ thầy thuốc mà cả bệnh nhân cũng biết
ñược trực tiếp giá trị của chức năng lọc cầu thận. Từ ñó
có thể chẩn ñóan sớm những trường hợp suy thận, can
thiệp kịp thời và giảm tỷ lệ bệnh nhân vào suy thận mạn
giai ñọan cuối. Trong ñiều kiện gần ñây, cùng với việc
phát triển của hệ thống quản lý bệnh viện và trả lời kết
quả theo mạng vi tính tại Việt Nam, các công thức ước
ñóan eGFR tuy phức tạp, song vẫn có thể nhanh chóng
cho ra kết quả với sự hỗ trợ của máy vi tính. Câu hỏi cần
nghiên cứu là nên chọn công thức nào ñể ước ñóan GFR
(eGFR) trên lâm sàng hoặc vẫn sử dụng công thức ước
ñóan eClcre từ Cockcroft Gault.
Mục tiêu nghiên cứu
Khảo sát kết quả của 3 công thức ước ñóan eGFR:
1) công thức của MDRD ñể ước ñóan ñộ lọc cầu thận
(eGFR MDRD), 2) công thức của MDRD ñược Nhật cải
biên ñể ước ñoán ñộ lọc cầu thận (eGFR MDRD-Nhật),
và 3) công thức CKD-EPI (Chronic Kidney Disease
Epidemiology Collaboration) ước ñoán ñộ lọc cầu thận
(eGFR CKD-EPI, so sánh với ñộ thanh lọc créatinine
24h (Clcre24h) và ñộ thanh lọc créatinine ước ñóan công
thức Cockcroft Gault (eClcre CG) Từ ñó, chúng tôi chọn
lựa công thức tối ưu ước ñóan GFR ñể ứng dụng trong
thực hành lâm sàng trên bệnh nhân Việt Nam.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu ñược thiết kế cắt ngang mô tả và phân
tích. Chúng tôi có 504 người tham gia gồm 2 nhóm: 101
sinh viên Y khoa tình nguyện khỏe mạnh và 403 người
bệnh thận ñược ño créatinine huyết thanh, créatinine
trong nước tiểu 24h ñể từ ñó tính ra ñộ thanh lọc
créatinine 24h (Clcre24h) dựa vào công thức sau(9,12,13):
Clcre24h = (U x V)/ P
Với Clcre24h: ñộ thanh lọc créatinine 24h (ml/ph).
U: nồng ñộ créatinine nước tiểu (mg/dl).
P: nồng ñộ créatinine huyết thanh (mg/dL).
V: thể tích nước tiểu trong 1 ñơn vị thời gian
(ml/ph).
Kết quả sau ñó ñược hiệu chỉnh theo diện tích da,
tính theo công thức.
Diện tích da (DTD) = [(Cân nặng (Kg) x chiều cao
(cm))/3600] ½
Clcre24h (ml/ph/1,73 m2) = (Clcre24h x 1,73)/ DTD
Các công thức ước ñoán ñược dùng trong nghiên
cứu.
Công thức ước ñóan ñộ thanh lọc créatinine của
Cockcroft Gault (eClCre CG)(12)
eClcre CG (ml/ph) = [(140- tuổi)x cân nặng (kg)] /
(72 x créatinine HT) x 0,85 (nếu là nữ)
eClcre CG (ml/ph/1,73 m2)= eClcre CG x 1,73 /
DTD.
Công thức ước ñoán ñộ lọc cầu thận của MDRD
(eGFR MDRD)(7)
eGFR MDRD (ml/ph/1,73 m2) = 186 x (créatinine
HT)-1,154 x (tuổi)-0,203 x (0,742 nếu là nữ) x (1,210 nếu là
người da ñen)
Do dân số nghiên cứu là người Việt nam, chúng tôi
không nhân thêm 1,210
Công thức ước ñóan ñộ lọc cầu thận của MDRD ñã
ñược Nhật cải biên (4)
eGFR MDRD-Nhật (ml/ph/1,73 m2)=194 x
(créatinine HT)-1,094 x (tuổi)-0,287 x (0,739 nếu là nữ)
Công thức ước ñóan ñộ lọc cầu thận của CKD-EPI(8)
eGFR CKD-EPI (ml/ph/1,73m2) dùng cho người da
trắng, da vàng
- Nữ: Nếu Créatinine HT ≤ 0,7mg/dL: eGFR= 144 x
(créatinine HT)-0,329 x (0,993)tuổi
Nếu Créatinine HT > 0,7mg/dL: eGFR= 144 x
(créatinine HT)-1,209 x (0,993)tuổi
- Nam: Nếu Créatinine HT ≤ 0,9mg/dL: eGFR= 141
x (créatinine HT)-0,411 x (0,993)tuổi
Nếu Créatinine HT > 0,7mg/dL: eGFR= 141 x
(créatinine HT)-1,209 x (0,993)tuổi
Người tham gia nghiên cứu ñược trực tiếp hướng
dẫn cách thu nước tiểu 24h ñể tính Clcre24h làm chuẩn
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 615
cho mọi so sánh. Créatinine huyết thanh ñược ño bằng
kỹ thuật cổ ñiển Jaffé. Các xét nghiệm máu và nước tiểu
ñược tiến hành tại khoa Sinh hóa, Bệnh viện Chợ Rẫy và
khoa cận lâm sàng, Bệnh viện Đại Học Y Dược Tp Hồ
Chí Minh.
Các số liệu ñược khảo sát tính chuẩn, ñược trình bày
trung vị và khoảng dao ñộng. Các biến số liên tục ñược
khảo sát tương quan, và hệ số tương quan Spearman
ñược dùng nếu không phân phối chuẩn. Giá trị p (2
chiều) <0,05 có ý nghĩa thống kê. Kết quả ñược sử lý
bằng phần mềm SPSS 15.0.
KẾT QUẢ
Đặc ñiểm về nhân trắc học của mẫu nghiên cứu
ñược trình bày như bảng 1, và bệnh căn nguyên trong
bảng 2.
Bảng 1: Đặc ñiểm của mẫu nghiên cứu (n=504).
Đặc ñiểm Trung vị
hoặc TB ±
ĐLC
Giá trị tối
thiểu
GIá trị tối
ña
Tuổi 30 16 86
Cân nặng (Kg) * 56,15 ± 9,57 38 83
Chiều cao (m) 1,58 1,5 1,7
Diện tích da (m2)
*
1,53 1,25 1,98
BMI (Kg/m2) 22,72 ± 2,98 17,06 28,02
Ghi chú*: Phân phối bình thường.
Bảng 2: Bệnh căn nguyên.
Chẩn ñóan Số ca % Nam Nữ
Bệnh cầu thận nguyên phát 259 51,4% 109 150
Bệnh thận do ñái tháo ñường 12 2,4% 5 7
Bệnh thận do tăng huyết áp 12 2,4% 8 4
Bệnh thận mạn 54 10,3% 22 30
Suy thận mạn giai ñọan cúôi 68 13,5% 42 26
Người bình thường 101 20% 51 50
Tổng cộng 504 100% 237 267
Trong số 504 người tham gia có 237 nam (47%),
267 nữ (53%).Bệnh thận mạn ñược chẩn ñoán bao gồm
các nguyên nhân khác chủ yếu là bệnh ống thận mô kẽ,
nhiễm trùng tiểu, thận teo. Những bệnh nhân ñến với
bệnh cảnh của suy thận mạn giai ñọan cuối, nên việc xác
ñịnh nguyên nhân trở nên không còn chính xác.
Biểu ñồ 1: Biểu ñồ phân phối của ĐTLcre 24h.
Dùng phép kiểm Kolmogorov Smirnov khảo sát
tính chuẩn của các kết quả cho thấy ngọai trừ eGFR
(MDRD Nhật) các Clcre24h, eClcr Cockcroft Gault, và
các eGFR theo MDRD, theo CKD-EPI ñều không có
phân phối bình thường.
Tất cả 504 người ñược ño 867 lần créatinine huyết
thanh và ĐTL créatinine 24h, Trong ñó có 55,8% người
ño 1 lần, 25,8% ño 2 lần, 11,5% ño 3 lần, 7% còn lại ño
nhiều hơn 3 lần. Những ñối tượng ñược ño trên 1 lần, và
nếu sai số của các lần ño không khác biệt quá 10%,
chúng tôi sử dụng trung bình của créatinine HT và Clcr
24h giữa các lần ño ñược.
Bảng 3: Kết quả ñánh giá chức năng lọc cầu thận.
Trung vị Khỏang giao
ñộng
Créatinine huyết thanh
(mg’dL)
1,60 [0,6-6,21]
Độ thanh lọc créatinine 24h
(ml/ph/1,73 m2)
72,27 [0,28-152,77]
eClcre theo Cockcroft Gault
(ml/ph/1,73 m2)
81,09 [2,87-203,09]
eGFR theo MDRD
(ml/ph/1,73 m2)
78,70 [1,65-235,76]
eGFR theo MDRD -Nhật
(ml/ph/1,73 m2) *
59,62 [1,61- 186,87]
eGFR theo CKD-EPI
(ml/ph/1,73 m2)
70,44 [1,08-144,70]
Bảng 4: Phân loại Clcre24h, eClcre, eGFR thẹo giai ñoạn của bệnh thận mạn (KDOQI 2002).
Giai ñọan
BTM
GFR hoặc Clcre
(ml/ph/1,73 m2)
Clcre24h eClcre
Cockcroft Gault
eGFR (MDRD) eGFR
(MDRD-
Nhật)
eGFR
(CKD-
EPI)
Giai ñọan 1 ≥ 90 186 216 206 80 169
Giai ñọan 2 60-89 105 101 110 166 126
Giai ñọan 3 30-59 94 84 70 124 78
Giai ñọan 4 15-29 56 44 48 60 58
Giai ñọan 5 <15 63 59 70 74 73
Fr
eq
ue
nc
y
40
30
20
10
0
ClcreBSAvalue
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 616
Qua bảng 4, chúng tôi nhận thấy số người ñược phân ở giai ñọan 1-3 của BTM khá tương ñồng ở các
công thức, giảm dần từ 1-5, ngọai trừ kết quả của eGFR theo MDRD-Nhật. Giai ñoạn 4,5 các nhóm ñều có
số ca tương tự nhau. Nếu so sánh giữa các công thức eGFR với Clcre24h thì công thức có phân nhóm gần
nhất với Clcre24h là công thức eGFR CKD-EPI, công thức thứ 2 là công thức eGFR của MDRD. Nếu lấy
eClcre theo Cockcroft Gault làm chuẩn ñể so sánh, eGFR theo MDRD sẽ có phân nhóm BTM gần giống
nhất với eClcre theo Cockcroft Gault.
Giá trị 60ml/ph/173 m2 ñược KDOQI chọn là giá trị phân ñịnh bn có hoặc không suy thận. Số ca ñược
ñánh giá có suy thận của eGFR theo công thức CKD-EPI tương ñồng nhất với ĐTLcréatinine 24h, và cao
hơn khi ước ñoán theo Cockcroft Gault hoặc MDRD (biểu ñồ 2). Nhằm mục tiêu, tìm công thức ñể gần
tương ñồng nhất với ñiều kiện thực hành lâm sàng là Clcre24h, chúng tôi khảo sát tương quan giữa
Clcre24h với các kết quả ước ñóan eClcr và eGFR (bảng 5).
Biểu ñồ 2: Phân nhóm suy thận (Clcre <60ml/ph/1,73m2) và không suy thận theo các công thức.
Bảng 5: Khảo sát tương quan giữa Clcre24h với các kết quả eClcre và eGFR.
Tương quan của
các kết quả ước
ñóan với
Clcre24h
Hệ số
tương
quan r
r
2
SEE p
eClcre Cockcroft
Gault
0,894 0,799 18,130 <0,0001
eGFR MDRD 0,882 0,779 19,036 <0,0001
eGFR MDRD-
Nhật
0,819 0,670 23,191 <0,0001
eGFR CKD-EPI 0,880 0,775 19,155 <0,0001
Bảng 6: Khảo sát tương quan giữa Clcre24h với các kết quả eClcre và eGFR trong 2 phận nhóm Clcre24h
≤ 60ml/ph/1,73 (n=213) và Clcre24h >60ml/ph/1,73 (n=291).
Clcre24h
≤ 60ml/ph/1,73
Clcre24h
>60ml/ph/1,73
Tương quan của
các kết quả ước
ñóan với r r2 r r2
eClcre Cockcroft
Gault
0,810 0,656 0,576 0,332
eGFR MDRD 0,801 0,642 0,549 0,302
eGFR MDRD-Nhật 0,816 0,666 0,352 0,124
eGFR CKD-EPI 0,793 0,629 0,504 0,254
Các giá trị ñều có p<0,0001.
Bảng 5 và 6 cho thấy giữa các kết quả ước ñóan, chỉ eClcre Cockcroft Gault là công thức ñược xây
dựng ñể ước ñóan Clcre24h, nên có hệ số tương quan tốt nhất. Các công thức eGFR ñược xây dựng ñể ước
ñóan GFR mà không ước ñóan Clcre24h, nên có tương quan kém hơn. Nếu sắp xếp theo thứ tự ưu tiên về
hệ số tương quan, r2, SEE, ñể thay vì tính tóan eClcre theo Cockcroft Gault, với hỗ trợ tính tóan từ phòng
xét nghiệm, chúng tôi sẽ chọn eGFR theo MDRD hoặc eGFR theo CKD-EPI hơn là eGFR theo MDRD-
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 617
Nhật. Hệ số tương quan của các biến này khi Clcre24h ≤ 60ml/ph/1,73 tốt hơn là với > 60ml/ph/1,73.
Để so sánh sự khác biệt giữa các giá trị ước ñóan so với Clcre24h, chúng tôi khảo sát hiệu số và giá trị
tuyệt ñối của hiệu số này với Clcre24h (bảng 7-8).
Bảng 7: Hiệu số giữa các kết quả ước ñóan với Clcre24h.
Hiệu số giữa các kết quả Trung vị Khỏang dao
ñộng
eClcre Cockcroft Gaul với
Clcre24h
-2,69 [-70,22- 20,11]
eGFR MDRD với Clcre24h -0,670 [-100,39 -
20,13]
eGFR MDRD- Nhật với
Clcre24h
0,637 [-43,22 – 27,77]
eGFR CKD-EPI với
Clcre24h
0,606 [-69,79 -26,36]
Bảng 8: So sánh giá trị tuyệt ñối của hiệu số giữa các eGFR, eClcre với Clcre24h.
Giá trị tuyệt ñối của hiệu
số giữa các kết quả ước
ñóan với Clcre24h
Trung vị Khỏang dao
ñộng
eClcre Cockcroft gault với
Clcre24h
10,089 [0,01-114,66]
eGFR MDRD với Clcre24h 9,505 [0-141,75]
eGFR MDRD-Nhật với
Clcre24h
13,797 [0,02-92,22]
eGFR CKD-EPI với
Clcre24h
11,103 [0,03-69,79]
Qua so sánh ghi nhận công thức eGFR MDRD có khác biệt tuyệt ñối là ít nhất ít hơn của eClcre CG.
Do vậy, hai công thức này có thể dùng ñể thay thế cho công thức Cockcroft Gault khi thông báo kết quả.
Để khảo sát ñộ phân tán của hiệu số các kết quả ước ñóan so với Clcre24h, chúng tôi dùng biểu ñồ
Bland Altman. Số liệu càng tập trung quanh hiệu số 0, càng cho thấy khác biệt giữa kết quả ước ñóan và
Clcr 24h càng nhỏ (Biểu ñồ 6). Dựa vào biểu ñồ Bland Altman này, chúng tôi nhận thấy các số liệu khá tập
trung quanh trục hòanh (0 và ± 2SD) của các hiệu số giữa giá trị ước ñóan và Clcre24h. Nhưng biểu ñồ có
số liệu tập trung nhất là của eClcr Cockcroft Gault,và eGFR MDRD.
Qua phân tích, chúng tôi nhận thấy eGFR theo MDRD sẽ là công thức tối ưu ñược chọn, khi
không dùng eClcre theo Cockcroft Gault ñể trả lời ñi kèm với créatinine HT, nhất là trên bệnh nhân có
Clcre24h dưới 60ml/ph/1,73 m2.
a-Clcre24h với eClcre theo Cockcroft Gault
CGtbcong
200150100500
CG
hie
u
50
0
-50
-100
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 618
b- Clcre24h với eGFR theo MDRD
c- Clcre24h với eGFR theo MDRD-Nhật
d- Clcre24h với eGFR theo CKD-EP.
Biểu ñồ 4: Biểu ñồ Bland Altman giữa Clcre24h và eClCre theo Cockcroft Gault và các eGFR khác.
BÀN LUẬN
Đánh giá chức năng lọc cầu thận là một trong những vấn ñề mấu chốt quyết ñinh thái ñộ xử trí của nhà
lâm sàng. Qua các nghiên cứu so sánh các công thức ước ñoán eClcre trên người Việt Nam, chúng tôi ghi
nhận, công thức Cockcroft Gault có hiệu quả thay thế cho Clcre24h(14). Cho ñến nay, công thức Cockcroft
Gault vẫn ñược KDOQI-2002 (National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcome Quality Initiatives)
khuyến cáo có thể sử dụng trong ñánh giá GFR, bên cạnh công thức eGFR của MDRD(6). Khác với eClcre
theo Cockcroft Gault, eGFR do nhóm nghiên cứu MDRD ñược thiết kế dựa trên so sánh créatinine huyết
thanh với ñộ thanh lọc Iod 125-Iothalamate, là tiêu chuẩn vàng, ñược xem là tương ñương với ñộ thanh lọc
inuline trong ñánh giá GFR(7,9). Như vậy, eGFR trong nghiên cứu của MDRD ước ñóan trực tiếp GFR mà
không gián tiếp thông qua ñộ thanh lọc créatinine. Cho ñến nay, ñã có nhiều nước trên thế giới áp dụng
công thức eGFR của MDRD trong trả lời kết quả thay vì chỉ créatinine huyết thanh, như Úc, Anh,Pháp, Úc,
New Zealand, Nhật, Trung quốc, Iran, Canada(02,3,4,5,11,13,15,16)
Khác với công thức Cockcroft Gault, eGFR theo MDRD cho kết quả trực tiếp ra ml/ph/1,73 m2 mà
không cần hiệu chỉnh theo cân nặng và chiều cao trong dân số nghiên cứu người Mỹ. Theo Stevens L(12,13)
kết quả của eGFR giao ñộng và ước ñóan không chính xác trên người Châu Á, so với GFR ño trực tiếp.
Người Châu Á nhỏ hơn so với người Âu Mỹ, liệu công thức MDRD,không sử dụng chiều cao và cân nặng,
có thể ước ñoán chính xác GFR trên người Châu Á? Từ nghi vấn trên, Nhật và Trung Quốc ñã thiết kế ra
meanCl24Epi
200150100500
Cl2
4h
ieu
Ep
i
60
30
0
-30
-60
Cl24MDtbcong
200150100500
Cl2
4H
ieu
MD
RD
50
0
-50
-100
-150
meanCl24Japan
200150100500
Cl2
4h
ieu
Ja
pa
n
100
50
0
-50
-100
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 619
những công thức riêng, vẫn dựa vào nền tảng khung của công thức MDRD nhưng khác các hệ số (4,16).
GFR chuẩn ñược dùng trong cải biên công thức ước ñóan của MDRD tại Nhật là ñộ thanh lọc inuline và
Trung quốc là ñộ thanh lọc Tech99m-DTPA. Đây cũng là nhược ñiểm chính của nghiên cứu chúng tôi, với
ñiều kiện ở nước ta, chúng tôi chỉ dùng ñộ thanh lọc créatinine 24h làm chuẩn cho mọi so sánh.Mục tiêu
của chúng tôi không tìm ra công thức mới riêng biệt cho người Việt Nam, nhưng chỉ mong trả lời câu hỏi
liệu có thể dùng ñược công thức eGFR trong thực hành lâm sàng không? Qua nghiên cứu, chúng tôi nhận
thấy công thức eGFR theo MDRD có tương quan tốt với Clcre24h và có thể dùng thay thế cho Clcre24h,
tương ñương với kết quả ước ñóan của Cockcroft Gault.
Việc dùng eGFR có nhiều thuận lợi như 1) thông báo con số trực tiếp về chức năng thận cho bác sĩ và
bệnh nhân, mà bác sĩ không cần tính toán, hiệu chỉnh theo diện tích da; 2) hỗ trợ cho bệnh nhân và thầy
thuốc trong theo dõi sát chức năng lọc cầu thận; 3) thống nhất chỉ số eGFR ñể áp dụng các biện pháp ñiều
trị thay thế thận trong y giới; 4) gia tăng trên nhạy cảm trong phát hiện suy giảm chức năng thận tiềm ẩn
khi créatinine HT không thay ñổi, như người lớn tuổi, suy dinh dưỡng, ăn chay,tại bệnh viện(1,2,5,12,13)
Công thức MDRD xuất phát từ dân số nghiên cứu là những bệnh nhân suy thận với
GFR<60ml/ph/1,73 m2 nên thường chủ yếu dùng cho những bệnh nhân này(7). Hệ số tương quan giữa
eGFR và Clcre24h trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tốt ở nhóm bệnh nhân suy thận hơn nhóm không
suy thận. Cho ñến nay, trên thế giới, nhiều trung tâm chỉ thông báo số liệu cụ thể, nếu eGFR <60ml/ph/1,73
m
2
.Ngược lại, nếu bệnh nhân không suy thận, kết quả eGFR chỉ dừng ở thông báo chung >60ml/ph/1,73
m
2
, ñể tránh hiệu ứng ñánh dấu bệnh(1,2,6). Thông báo eGFR <60ml/ph/1,73 rất quan trọng vì ở giới hạn
này, bệnh nhân sẽ tăng nguy cơ các biến chứng, tăng nguy cơ bệnh tim mạch, tăng nguy cơ tử vong, và hầu
hết các bệnh nhân ñều cần phải ñiều chỉnh liều thuốc ñộc cho thận. Theo KDOQI 2002, nếu eGFR
<30ml/ph/1,73 m2, các bệnh nhân ở các chuyên khoa cần hội chẩn bác sĩ Thận học, nếu eGFR
<15ml/ph/1,73m2, bn phải ñược chuẩn bị ñiều trị thay thế thận(6). Công thức CKD-EPI ñược nhóm nghiên
cứu MDRD xây dựng nhằm mở rộng phạm vi áp dụng trên những ñối tượng chức năng thận
>60ml/ph/1,73 m2 và khắc phục các nhược ñiểm của công thức MDRD(8). Trong nghiên cứu của chúng tôi,
công thức này cho kết quả kém hơn kết quả của MDRD. Đây cũng là công thức mới ra ñời cuối năm 2009,
nên có lẽ cần sự ñánh giá qua các nghiên cứu trên các dân số khác.
Tuy rẻ tiền, ñơn giản, nhưng Stevens L(12,13) cũng nhấn mạnh có những truờng hợp eGFR hoặc eClcre
ước ñóan sai lệch nhiều và không thể thay thế cho việc ño ñạt trực tiếp GFR hoặc Clcre24h. Đó là những
trường hợp 1) bệnh cơ mạn tính, 2) người hiến thận, 3) thời ñiểm quyết ñịnh ñiều trị thay thế thận; 4) cân
nhắc việc dùng hoặc không dùng các thuốc ñộc cho thận, như thuốc cản quang, thuốc hóa trị liệu ung thư.
Metformin. Theo Adam(1), việc thông báo tự ñộng kết quả eGFR có hiệu quả ưu thế hơn chỉ créatinine
huyết thanh trong ñiều kiện chưa ño ñược trực tiếp GFR. Song cũng dễ gây hiểu lầm, lo lắng và hoang
mang cho người nhận kết quả về kết quả GFR của chính mình nếu không tốt. Tác giả ñề nghị nên bổ sung
các ghi chú,giải thích thêm trên kết quả trong những trường hợp ngọai lệ. Việc thông báo và hướng dẫn
thầy thuốc thực hành cách hiểu và ñọc kết quả eGFR sẽ tối ưu hóa hiệu quả của việc thông báo tự ñộng kết
quả eGFR từ phòng xét nghiệm. Điểm cần lưu ý là créatinine HT dao ñộng giữa các phòng xét nghiệm, nên
cần chuẩn hóa ño lường créatinine HT ñể tránh sai số lớn cho eGFR, nhất là ở người bình thường(3).
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu khảo sát các công thức ñể ước ñóan eClcre và eGFR, chúng tôi nhận thấy, trong
thực hành lâm sàng,bên cạnh công thức Cockcroft Gault ñể ước ñoán Clcre24h, công thức eGFR của
MDRD có thể sử dụng ñược trên lâm sàng. Với ưu ñiểm là thông báo trực tiếp từ phòng sinh hóa trả
lời cùng với kết quả của creatinine huyết tương, mà không ñòi hỏi tính tóan thủ công, eGFR theo
MDRD sẽ hỗ trợ cho việc chẩn ñoán sớm, kịp thời và ñiều trị hợp lý nhằm mục tiêu bảo vệ thận và
tính mạng bệnh nhân.
TÀI LIỆU THAM KHẢO.
1. Adam W.R. (2008) Chronic kidney disease and automatic reporting of estimated glomerular filtration
rate: revised recommendations. Med J. Aust, 188 (7), pp 427-8
2. Badeli H., Sadeghi M., Pour E.K.,Heidarzadeh A, (2009). Glomerular Filtration Rate Estimates Based
on Serum Creatinine Level in Healthy People.Conventional Jaffe Method versus Calibrated Jaffe
Method at Laboratories in Rasht. IranianJournal of Kidney Disease,3(1),pp 45-49
3. Myers G.L,Miller WG, Coresh J, FlemingJ, Greenberg N, Greene T,Hostetter T, Levey
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 620
AS,Pantechini M,Welch M, Eckfeldt JH for the National Kidney Disease Education Program
Laboratory Working Group (2006). Recommendations for improving serum creatinine measurement:
a report from the laboratory working group ofr the National Kidney Disease Education Program.
Clinical Chemistry, 52 (1), pp 5-18
4. Japanese Society of Nephrology (2009). Evaluation method for kidney function and urinary findings.
Clinical and experimental Nephrology,13,209-211
5. Harris KPG, Scribling B.(2007) Automated estimated GFR reporting: A new tool to promote safer
prescribing in patients with chronic kidney disease? Therapeutics and clinical risk
management,3(5),pp 969-972
6. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and
stratification. Kidney Disease Outcome Quality Initiative.(2002), Am J Kidney, Dis, 39 (2Suppl 2),
S1-246
7. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N,Roth D. A more accurate method to estimate
glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in
Renal Disease Study Group(1999) Ann Intern Med, 30,pp 461-70.
8. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, zhang Y, Castro III AF, Feldman HI, Kusek JW, Eggers P,
Lente FV, Greene T, Coresh J. for the CKD-EPI (2009) A New equation to estimate glomerular
flitration rate.. Ann Intern Med., 150, pp 604-612.
9. National Kidney Foundation (2002) K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease:
evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis., 39,s1-266.
10. Poggio ED, Wang X, Greene T, Van Lente F, Hall PM.Performance of the modification of diet in
renal disease and Cockcroft-Gault equations in the estimation of GFR in health and in chronic kidney
disease. J Am Soc Nephrol.2005;16:459-66.
11. Traynor J, Mactier R, Geddes CC, Fox JG. (2006).How to measure renal function in clinical practice.
BMJ.,333, pp733-7.
12. Stevens L, Levey AS. (2004) Clinical Implications of Estimating Equations for Glomerular Filtration
Rate Ann Intern Med, 141, pp:959-961.
13. Stevens L, Levey AS (2009), Measured GFR as a confirmatory test for estimated GFR. J Am. Soc.
Nephrol.,20, pp2304-2013
14. Trần Thị Bích Hương (2006), Nghiên cứu chọn lựa công thức ước ñóan ñộ thanh lọc créatinine thích
hợp trong thực hành lâm sàng. Tạp chí Y Học Tp Hồ chí Minh, 10 (phụ bản1), tr. 90-97.
15. Rule AD, Larson TS, Bergstralh EJ, Slezak JM, Jacobsen SJ, Cosio FG.(2004).Using serum
creatinine to estimate glomerular filtration rate: accuracy in good health and in chronic kidney disease.
Ann Intern Med, 141, pp 929-37.
16. Zhang L, Zhang P, Wang F, Zuo L, Zhou Y, Shi Y, Li G, Jiao S, Liu Z, Liang W, Wang H (2008).
Prevalence and Factors associated with CKD: A population study from Beijing. Am J Kidney D, 51
(3), pp373-384
Các file đính kèm theo tài liệu này:
ung_dung_egfr_trong_thuc_hanh_lam_sang_danh_gia_chuc_nang_lo.pdf