Ứng dụng EGFR trong thực hành lâm sàng đánh giá chức năng lọc cầu thận

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 613 ỨNG DỤNG EGFR TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG LỌC CẦU THẬN Trần Thị Bích Hương* TÓM TẮT Mở ñầu: Độ lọc cầu thận có thể ñuợc ước ñóan (eGFR) từ créatinine huyết thanh mà không thông qua ño trực tiếp như kinh ñiển. Công thức eGFR của nghiên cứu MDRD ñã ñược phổ biến trên nhiều nước trên thế giới, thông báo kết quả của eGFR tự ñộng qua mạng vi tính cùng créatinine huyết thanh. Mục tiêu: Chọn lựa công thức ước ñóan GFR (eGFR) tối ưu trong 3 công thức eGFR: 1) công thức MDRD, 2) công thức MDRD ñuợc Nhật cải biên, và 3) công thức CKD-EPI, so sánh với ñộ thanh lọc créatinine chuẩn theo 24h (Clcre24h) và ñộ thanh lọc ước ñóan từ công thức Cockcroft Gault (eClcre CG). Phương pháp nghiên cứu: Cắt ngang, tiền cứu. Kết quả: chúng tôi có 504 người tham gia nghiên cứu (101 người bình thường, 403 bệnh nhân bệnh thận mạn; 237 nam, 247 nữ), với 867 lần créatinine HT và Clcre24h ñược ño. Créatinine HT dao ñộng từ 0,6- 6,2 mg/dL và Clcre24h từ 0,2- 152,7ml/ph/1,73 m2. GFR ước ñóan theo công thức MDRD có tương quan tốt nhất (r= 0,882,r2=0,779, p<0,0001) với Clcre24h, và gần bằng eClcre theo Cockcroft Gault (r=0,894, r2=0,799, p<0,0001). Kết quả số ca phân lọai có hoặc không suy thận của eGFR theo MDRD tương ñồng với của Clcre24h. Kết luận: Việc thông báo kết quả của eGFR ước ñóan theo công thức MDRD, cùng với créatinine HT tối ưu hóa thông tin cần thiết về ñộ cầu thận cho nhà lâm sàng và bệnh nhân. Từ khóa: Độ lọc cầu thận ước ñóan (eGFR), ñộ thanh lọc créatinine ước ñóan (eClcre), créatinine huyết thanh, ñộ thanh lọc créatinine 24h (Clcre24h). ABSTRACT APPLYING EGFR IN CLINICAL PRACTICE TO EVALUATE THE GLOMERULAR FILTRATION RATE Tran Thi Bich Huong*Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 613 - 620 Background: The glomerular filtration rate could be estimated (eGFR) from serum créatinine, without directly measured. The eGFR equation from the Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) study has been used worthwide and automatic reported the result of eGFR with serum créatinine through the internet working network Objective: To select the best equation among 3 eGFR equations as 1) MDRD equation, 2) MDRD equation modified from Japan; 3) CKD-EPI equation, compared with 24h creatinine clearance, and the estimated creatinine clearance (eClcre) by Cockcroft Gault formula. Method: prospective, cross sectional study. Results: We had 504 participants (101 healthy volunteers, 403 chronic kidney disease patients; 237 males, 247 females) with 867 times serum créatinine and Clcre24h measurement. Serum créatinine varied between 0.6-6.2 mg/dL and Clcre24h 0.2- 152.7ml/ph/1.73 m2. The eGFR of MDRD equation perfomed the best correlation (r =0.882, r2= 0.779, p<0.0001) to Clcre24h and almost the same as eClcre by Cockcroft Gault. (r= 0.894, r2 =0.799, p<0.0001). The number of patients with or without renal failure was similar on evaluating by eGFR of MDRD equation or Clcre24h. Conclusion: The eGFR by MDRD equation, reported coincidentally with the serum créatinine, optimized the message related to the glomerular filtration rate to both the physicians and patients in clinical practice. Keywords: estimated glomerular filtration rate (eGFR), estimated creatinine clearance (eClcre), 24h créatinine clearance, serum créatinine. ĐẶT VẤN ĐỀ Độ lọc cầu thận (Glomerular filtration rate, GFR) ñược ñịnh nghĩa là lưu lượng máu lọc qua cầu thận trong 1 ñơn vị thời gian và ñược xem là tiêu chuẩn vàng ñể ñánh giá chức năng lọc cầu thận. Độ thanh lọc créatinine * Khoa Thận, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bộ môn Nội, ĐHYD, TP Hồ Chí Minh. Tác giả liên hệ: TS.BS Trần Thị Bích Hương, ĐT: 38535125. Email: huongtrandr@yahoo.com. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 614 với nước tiểu lưu giữ trong 24h (Clcre24h) thường ñược chọn là tiêu chuẩn chính trong thực hành lâm sàng ñể ñánh giá ñộ lọc cầu thận. Nhược ñiểm chính của xét nghiệm này là do créatinine ñược bài tiết thêm tại ống thận nên Clcre24h thường lớn hơn GFR, và việc lưu giữ nước tiểu trong 24h vừa tốn thời gian và không tránh khỏi sai sót do thu thiếu nước tiểu(9,11).Từ năm 2002 theo KDOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative)(9), bệnh thận mạn ñược ñịnh nghĩa dựa vào 1 trong 2 tiêu chuẩn(1) tổn thương thận kéo dài trên 3 tháng, biểu hiện qua những thay ñổi về bệnh học, tiểu ñạm, tiểu máu, bất thường về cấu trúc thận trên xét nghiệm hình ảnh, và/hoặc(2) ñộ lọc cầu thận (GFR) giảm dưới 60ml/ph/1,73 m2 da (dựa vào ñô thanh lọc créatinine ước ñóan (eClcre) theo công thức Cockcroft Gault hoặc GFR ước ñóan (estimated GFR, eGFR) theo công thức của MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) mà không dựa ñơn thuần vào sự tăng créatininine huyết tương(6). Qua nghiên cứu so sánh các công thức ước ñóan ñộ thanh lọc créatinine, chúng tôi nhận thấy công thức Cockcroft Gault (CG) ñể ước ñóan ñộ thanh lọc créatinine (eClcre) là công thức thích hợp trong thực hành trên người Việt nam(14). Song thực tế cho thấy, việc tính toán vẫn chưa trở thành thói quen cho các nhà lâm sàng, và vẫn không thuận tiện tại các cơ sở mà áp lực khám và ñiều trị bệnh cao.Tại các bệnh viện trên thế giới, việc vi tính hóa và trả lời kết quả không chỉ créatinine HT mà kèm eGFR ñã ñược phổ biến với mục tiêu không chỉ thầy thuốc mà cả bệnh nhân cũng biết ñược trực tiếp giá trị của chức năng lọc cầu thận. Từ ñó có thể chẩn ñóan sớm những trường hợp suy thận, can thiệp kịp thời và giảm tỷ lệ bệnh nhân vào suy thận mạn giai ñọan cuối. Trong ñiều kiện gần ñây, cùng với việc phát triển của hệ thống quản lý bệnh viện và trả lời kết quả theo mạng vi tính tại Việt Nam, các công thức ước ñóan eGFR tuy phức tạp, song vẫn có thể nhanh chóng cho ra kết quả với sự hỗ trợ của máy vi tính. Câu hỏi cần nghiên cứu là nên chọn công thức nào ñể ước ñóan GFR (eGFR) trên lâm sàng hoặc vẫn sử dụng công thức ước ñóan eClcre từ Cockcroft Gault. Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát kết quả của 3 công thức ước ñóan eGFR: 1) công thức của MDRD ñể ước ñóan ñộ lọc cầu thận (eGFR MDRD), 2) công thức của MDRD ñược Nhật cải biên ñể ước ñoán ñộ lọc cầu thận (eGFR MDRD-Nhật), và 3) công thức CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) ước ñoán ñộ lọc cầu thận (eGFR CKD-EPI, so sánh với ñộ thanh lọc créatinine 24h (Clcre24h) và ñộ thanh lọc créatinine ước ñóan công thức Cockcroft Gault (eClcre CG) Từ ñó, chúng tôi chọn lựa công thức tối ưu ước ñóan GFR ñể ứng dụng trong thực hành lâm sàng trên bệnh nhân Việt Nam. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu ñược thiết kế cắt ngang mô tả và phân tích. Chúng tôi có 504 người tham gia gồm 2 nhóm: 101 sinh viên Y khoa tình nguyện khỏe mạnh và 403 người bệnh thận ñược ño créatinine huyết thanh, créatinine trong nước tiểu 24h ñể từ ñó tính ra ñộ thanh lọc créatinine 24h (Clcre24h) dựa vào công thức sau(9,12,13): Clcre24h = (U x V)/ P Với Clcre24h: ñộ thanh lọc créatinine 24h (ml/ph). U: nồng ñộ créatinine nước tiểu (mg/dl). P: nồng ñộ créatinine huyết thanh (mg/dL). V: thể tích nước tiểu trong 1 ñơn vị thời gian (ml/ph). Kết quả sau ñó ñược hiệu chỉnh theo diện tích da, tính theo công thức. Diện tích da (DTD) = [(Cân nặng (Kg) x chiều cao (cm))/3600] ½ Clcre24h (ml/ph/1,73 m2) = (Clcre24h x 1,73)/ DTD Các công thức ước ñoán ñược dùng trong nghiên cứu. Công thức ước ñóan ñộ thanh lọc créatinine của Cockcroft Gault (eClCre CG)(12) eClcre CG (ml/ph) = [(140- tuổi)x cân nặng (kg)] / (72 x créatinine HT) x 0,85 (nếu là nữ) eClcre CG (ml/ph/1,73 m2)= eClcre CG x 1,73 / DTD. Công thức ước ñoán ñộ lọc cầu thận của MDRD (eGFR MDRD)(7) eGFR MDRD (ml/ph/1,73 m2) = 186 x (créatinine HT)-1,154 x (tuổi)-0,203 x (0,742 nếu là nữ) x (1,210 nếu là người da ñen) Do dân số nghiên cứu là người Việt nam, chúng tôi không nhân thêm 1,210 Công thức ước ñóan ñộ lọc cầu thận của MDRD ñã ñược Nhật cải biên (4) eGFR MDRD-Nhật (ml/ph/1,73 m2)=194 x (créatinine HT)-1,094 x (tuổi)-0,287 x (0,739 nếu là nữ) Công thức ước ñóan ñộ lọc cầu thận của CKD-EPI(8) eGFR CKD-EPI (ml/ph/1,73m2) dùng cho người da trắng, da vàng - Nữ: Nếu Créatinine HT ≤ 0,7mg/dL: eGFR= 144 x (créatinine HT)-0,329 x (0,993)tuổi Nếu Créatinine HT > 0,7mg/dL: eGFR= 144 x (créatinine HT)-1,209 x (0,993)tuổi - Nam: Nếu Créatinine HT ≤ 0,9mg/dL: eGFR= 141 x (créatinine HT)-0,411 x (0,993)tuổi Nếu Créatinine HT > 0,7mg/dL: eGFR= 141 x (créatinine HT)-1,209 x (0,993)tuổi Người tham gia nghiên cứu ñược trực tiếp hướng dẫn cách thu nước tiểu 24h ñể tính Clcre24h làm chuẩn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 615 cho mọi so sánh. Créatinine huyết thanh ñược ño bằng kỹ thuật cổ ñiển Jaffé. Các xét nghiệm máu và nước tiểu ñược tiến hành tại khoa Sinh hóa, Bệnh viện Chợ Rẫy và khoa cận lâm sàng, Bệnh viện Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh. Các số liệu ñược khảo sát tính chuẩn, ñược trình bày trung vị và khoảng dao ñộng. Các biến số liên tục ñược khảo sát tương quan, và hệ số tương quan Spearman ñược dùng nếu không phân phối chuẩn. Giá trị p (2 chiều) <0,05 có ý nghĩa thống kê. Kết quả ñược sử lý bằng phần mềm SPSS 15.0. KẾT QUẢ Đặc ñiểm về nhân trắc học của mẫu nghiên cứu ñược trình bày như bảng 1, và bệnh căn nguyên trong bảng 2. Bảng 1: Đặc ñiểm của mẫu nghiên cứu (n=504). Đặc ñiểm Trung vị hoặc TB ± ĐLC Giá trị tối thiểu GIá trị tối ña Tuổi 30 16 86 Cân nặng (Kg) * 56,15 ± 9,57 38 83 Chiều cao (m) 1,58 1,5 1,7 Diện tích da (m2) * 1,53 1,25 1,98 BMI (Kg/m2) 22,72 ± 2,98 17,06 28,02 Ghi chú*: Phân phối bình thường. Bảng 2: Bệnh căn nguyên. Chẩn ñóan Số ca % Nam Nữ Bệnh cầu thận nguyên phát 259 51,4% 109 150 Bệnh thận do ñái tháo ñường 12 2,4% 5 7 Bệnh thận do tăng huyết áp 12 2,4% 8 4 Bệnh thận mạn 54 10,3% 22 30 Suy thận mạn giai ñọan cúôi 68 13,5% 42 26 Người bình thường 101 20% 51 50 Tổng cộng 504 100% 237 267 Trong số 504 người tham gia có 237 nam (47%), 267 nữ (53%).Bệnh thận mạn ñược chẩn ñoán bao gồm các nguyên nhân khác chủ yếu là bệnh ống thận mô kẽ, nhiễm trùng tiểu, thận teo. Những bệnh nhân ñến với bệnh cảnh của suy thận mạn giai ñọan cuối, nên việc xác ñịnh nguyên nhân trở nên không còn chính xác. Biểu ñồ 1: Biểu ñồ phân phối của ĐTLcre 24h. Dùng phép kiểm Kolmogorov Smirnov khảo sát tính chuẩn của các kết quả cho thấy ngọai trừ eGFR (MDRD Nhật) các Clcre24h, eClcr Cockcroft Gault, và các eGFR theo MDRD, theo CKD-EPI ñều không có phân phối bình thường. Tất cả 504 người ñược ño 867 lần créatinine huyết thanh và ĐTL créatinine 24h, Trong ñó có 55,8% người ño 1 lần, 25,8% ño 2 lần, 11,5% ño 3 lần, 7% còn lại ño nhiều hơn 3 lần. Những ñối tượng ñược ño trên 1 lần, và nếu sai số của các lần ño không khác biệt quá 10%, chúng tôi sử dụng trung bình của créatinine HT và Clcr 24h giữa các lần ño ñược. Bảng 3: Kết quả ñánh giá chức năng lọc cầu thận. Trung vị Khỏang giao ñộng Créatinine huyết thanh (mg’dL) 1,60 [0,6-6,21] Độ thanh lọc créatinine 24h (ml/ph/1,73 m2) 72,27 [0,28-152,77] eClcre theo Cockcroft Gault (ml/ph/1,73 m2) 81,09 [2,87-203,09] eGFR theo MDRD (ml/ph/1,73 m2) 78,70 [1,65-235,76] eGFR theo MDRD -Nhật (ml/ph/1,73 m2) * 59,62 [1,61- 186,87] eGFR theo CKD-EPI (ml/ph/1,73 m2) 70,44 [1,08-144,70] Bảng 4: Phân loại Clcre24h, eClcre, eGFR thẹo giai ñoạn của bệnh thận mạn (KDOQI 2002). Giai ñọan BTM GFR hoặc Clcre (ml/ph/1,73 m2) Clcre24h eClcre Cockcroft Gault eGFR (MDRD) eGFR (MDRD- Nhật) eGFR (CKD- EPI) Giai ñọan 1 ≥ 90 186 216 206 80 169 Giai ñọan 2 60-89 105 101 110 166 126 Giai ñọan 3 30-59 94 84 70 124 78 Giai ñọan 4 15-29 56 44 48 60 58 Giai ñọan 5 <15 63 59 70 74 73 Fr eq ue nc y 40 30 20 10 0 ClcreBSAvalue Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 616 Qua bảng 4, chúng tôi nhận thấy số người ñược phân ở giai ñọan 1-3 của BTM khá tương ñồng ở các công thức, giảm dần từ 1-5, ngọai trừ kết quả của eGFR theo MDRD-Nhật. Giai ñoạn 4,5 các nhóm ñều có số ca tương tự nhau. Nếu so sánh giữa các công thức eGFR với Clcre24h thì công thức có phân nhóm gần nhất với Clcre24h là công thức eGFR CKD-EPI, công thức thứ 2 là công thức eGFR của MDRD. Nếu lấy eClcre theo Cockcroft Gault làm chuẩn ñể so sánh, eGFR theo MDRD sẽ có phân nhóm BTM gần giống nhất với eClcre theo Cockcroft Gault. Giá trị 60ml/ph/173 m2 ñược KDOQI chọn là giá trị phân ñịnh bn có hoặc không suy thận. Số ca ñược ñánh giá có suy thận của eGFR theo công thức CKD-EPI tương ñồng nhất với ĐTLcréatinine 24h, và cao hơn khi ước ñoán theo Cockcroft Gault hoặc MDRD (biểu ñồ 2). Nhằm mục tiêu, tìm công thức ñể gần tương ñồng nhất với ñiều kiện thực hành lâm sàng là Clcre24h, chúng tôi khảo sát tương quan giữa Clcre24h với các kết quả ước ñóan eClcr và eGFR (bảng 5). Biểu ñồ 2: Phân nhóm suy thận (Clcre <60ml/ph/1,73m2) và không suy thận theo các công thức. Bảng 5: Khảo sát tương quan giữa Clcre24h với các kết quả eClcre và eGFR. Tương quan của các kết quả ước ñóan với Clcre24h Hệ số tương quan r r 2 SEE p eClcre Cockcroft Gault 0,894 0,799 18,130 <0,0001 eGFR MDRD 0,882 0,779 19,036 <0,0001 eGFR MDRD- Nhật 0,819 0,670 23,191 <0,0001 eGFR CKD-EPI 0,880 0,775 19,155 <0,0001 Bảng 6: Khảo sát tương quan giữa Clcre24h với các kết quả eClcre và eGFR trong 2 phận nhóm Clcre24h ≤ 60ml/ph/1,73 (n=213) và Clcre24h >60ml/ph/1,73 (n=291). Clcre24h ≤ 60ml/ph/1,73 Clcre24h >60ml/ph/1,73 Tương quan của các kết quả ước ñóan với r r2 r r2 eClcre Cockcroft Gault 0,810 0,656 0,576 0,332 eGFR MDRD 0,801 0,642 0,549 0,302 eGFR MDRD-Nhật 0,816 0,666 0,352 0,124 eGFR CKD-EPI 0,793 0,629 0,504 0,254 Các giá trị ñều có p<0,0001. Bảng 5 và 6 cho thấy giữa các kết quả ước ñóan, chỉ eClcre Cockcroft Gault là công thức ñược xây dựng ñể ước ñóan Clcre24h, nên có hệ số tương quan tốt nhất. Các công thức eGFR ñược xây dựng ñể ước ñóan GFR mà không ước ñóan Clcre24h, nên có tương quan kém hơn. Nếu sắp xếp theo thứ tự ưu tiên về hệ số tương quan, r2, SEE, ñể thay vì tính tóan eClcre theo Cockcroft Gault, với hỗ trợ tính tóan từ phòng xét nghiệm, chúng tôi sẽ chọn eGFR theo MDRD hoặc eGFR theo CKD-EPI hơn là eGFR theo MDRD- Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 617 Nhật. Hệ số tương quan của các biến này khi Clcre24h ≤ 60ml/ph/1,73 tốt hơn là với > 60ml/ph/1,73. Để so sánh sự khác biệt giữa các giá trị ước ñóan so với Clcre24h, chúng tôi khảo sát hiệu số và giá trị tuyệt ñối của hiệu số này với Clcre24h (bảng 7-8). Bảng 7: Hiệu số giữa các kết quả ước ñóan với Clcre24h. Hiệu số giữa các kết quả Trung vị Khỏang dao ñộng eClcre Cockcroft Gaul với Clcre24h -2,69 [-70,22- 20,11] eGFR MDRD với Clcre24h -0,670 [-100,39 - 20,13] eGFR MDRD- Nhật với Clcre24h 0,637 [-43,22 – 27,77] eGFR CKD-EPI với Clcre24h 0,606 [-69,79 -26,36] Bảng 8: So sánh giá trị tuyệt ñối của hiệu số giữa các eGFR, eClcre với Clcre24h. Giá trị tuyệt ñối của hiệu số giữa các kết quả ước ñóan với Clcre24h Trung vị Khỏang dao ñộng eClcre Cockcroft gault với Clcre24h 10,089 [0,01-114,66] eGFR MDRD với Clcre24h 9,505 [0-141,75] eGFR MDRD-Nhật với Clcre24h 13,797 [0,02-92,22] eGFR CKD-EPI với Clcre24h 11,103 [0,03-69,79] Qua so sánh ghi nhận công thức eGFR MDRD có khác biệt tuyệt ñối là ít nhất ít hơn của eClcre CG. Do vậy, hai công thức này có thể dùng ñể thay thế cho công thức Cockcroft Gault khi thông báo kết quả. Để khảo sát ñộ phân tán của hiệu số các kết quả ước ñóan so với Clcre24h, chúng tôi dùng biểu ñồ Bland Altman. Số liệu càng tập trung quanh hiệu số 0, càng cho thấy khác biệt giữa kết quả ước ñóan và Clcr 24h càng nhỏ (Biểu ñồ 6). Dựa vào biểu ñồ Bland Altman này, chúng tôi nhận thấy các số liệu khá tập trung quanh trục hòanh (0 và ± 2SD) của các hiệu số giữa giá trị ước ñóan và Clcre24h. Nhưng biểu ñồ có số liệu tập trung nhất là của eClcr Cockcroft Gault,và eGFR MDRD. Qua phân tích, chúng tôi nhận thấy eGFR theo MDRD sẽ là công thức tối ưu ñược chọn, khi không dùng eClcre theo Cockcroft Gault ñể trả lời ñi kèm với créatinine HT, nhất là trên bệnh nhân có Clcre24h dưới 60ml/ph/1,73 m2. a-Clcre24h với eClcre theo Cockcroft Gault CGtbcong 200150100500 CG hie u 50 0 -50 -100 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 618 b- Clcre24h với eGFR theo MDRD c- Clcre24h với eGFR theo MDRD-Nhật d- Clcre24h với eGFR theo CKD-EP. Biểu ñồ 4: Biểu ñồ Bland Altman giữa Clcre24h và eClCre theo Cockcroft Gault và các eGFR khác. BÀN LUẬN Đánh giá chức năng lọc cầu thận là một trong những vấn ñề mấu chốt quyết ñinh thái ñộ xử trí của nhà lâm sàng. Qua các nghiên cứu so sánh các công thức ước ñoán eClcre trên người Việt Nam, chúng tôi ghi nhận, công thức Cockcroft Gault có hiệu quả thay thế cho Clcre24h(14). Cho ñến nay, công thức Cockcroft Gault vẫn ñược KDOQI-2002 (National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcome Quality Initiatives) khuyến cáo có thể sử dụng trong ñánh giá GFR, bên cạnh công thức eGFR của MDRD(6). Khác với eClcre theo Cockcroft Gault, eGFR do nhóm nghiên cứu MDRD ñược thiết kế dựa trên so sánh créatinine huyết thanh với ñộ thanh lọc Iod 125-Iothalamate, là tiêu chuẩn vàng, ñược xem là tương ñương với ñộ thanh lọc inuline trong ñánh giá GFR(7,9). Như vậy, eGFR trong nghiên cứu của MDRD ước ñóan trực tiếp GFR mà không gián tiếp thông qua ñộ thanh lọc créatinine. Cho ñến nay, ñã có nhiều nước trên thế giới áp dụng công thức eGFR của MDRD trong trả lời kết quả thay vì chỉ créatinine huyết thanh, như Úc, Anh,Pháp, Úc, New Zealand, Nhật, Trung quốc, Iran, Canada(02,3,4,5,11,13,15,16) Khác với công thức Cockcroft Gault, eGFR theo MDRD cho kết quả trực tiếp ra ml/ph/1,73 m2 mà không cần hiệu chỉnh theo cân nặng và chiều cao trong dân số nghiên cứu người Mỹ. Theo Stevens L(12,13) kết quả của eGFR giao ñộng và ước ñóan không chính xác trên người Châu Á, so với GFR ño trực tiếp. Người Châu Á nhỏ hơn so với người Âu Mỹ, liệu công thức MDRD,không sử dụng chiều cao và cân nặng, có thể ước ñoán chính xác GFR trên người Châu Á? Từ nghi vấn trên, Nhật và Trung Quốc ñã thiết kế ra meanCl24Epi 200150100500 Cl2 4h ieu Ep i 60 30 0 -30 -60 Cl24MDtbcong 200150100500 Cl2 4H ieu MD RD 50 0 -50 -100 -150 meanCl24Japan 200150100500 Cl2 4h ieu Ja pa n 100 50 0 -50 -100 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 619 những công thức riêng, vẫn dựa vào nền tảng khung của công thức MDRD nhưng khác các hệ số (4,16). GFR chuẩn ñược dùng trong cải biên công thức ước ñóan của MDRD tại Nhật là ñộ thanh lọc inuline và Trung quốc là ñộ thanh lọc Tech99m-DTPA. Đây cũng là nhược ñiểm chính của nghiên cứu chúng tôi, với ñiều kiện ở nước ta, chúng tôi chỉ dùng ñộ thanh lọc créatinine 24h làm chuẩn cho mọi so sánh.Mục tiêu của chúng tôi không tìm ra công thức mới riêng biệt cho người Việt Nam, nhưng chỉ mong trả lời câu hỏi liệu có thể dùng ñược công thức eGFR trong thực hành lâm sàng không? Qua nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy công thức eGFR theo MDRD có tương quan tốt với Clcre24h và có thể dùng thay thế cho Clcre24h, tương ñương với kết quả ước ñóan của Cockcroft Gault. Việc dùng eGFR có nhiều thuận lợi như 1) thông báo con số trực tiếp về chức năng thận cho bác sĩ và bệnh nhân, mà bác sĩ không cần tính toán, hiệu chỉnh theo diện tích da; 2) hỗ trợ cho bệnh nhân và thầy thuốc trong theo dõi sát chức năng lọc cầu thận; 3) thống nhất chỉ số eGFR ñể áp dụng các biện pháp ñiều trị thay thế thận trong y giới; 4) gia tăng trên nhạy cảm trong phát hiện suy giảm chức năng thận tiềm ẩn khi créatinine HT không thay ñổi, như người lớn tuổi, suy dinh dưỡng, ăn chay,tại bệnh viện(1,2,5,12,13) Công thức MDRD xuất phát từ dân số nghiên cứu là những bệnh nhân suy thận với GFR<60ml/ph/1,73 m2 nên thường chủ yếu dùng cho những bệnh nhân này(7). Hệ số tương quan giữa eGFR và Clcre24h trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tốt ở nhóm bệnh nhân suy thận hơn nhóm không suy thận. Cho ñến nay, trên thế giới, nhiều trung tâm chỉ thông báo số liệu cụ thể, nếu eGFR <60ml/ph/1,73 m 2 .Ngược lại, nếu bệnh nhân không suy thận, kết quả eGFR chỉ dừng ở thông báo chung >60ml/ph/1,73 m 2 , ñể tránh hiệu ứng ñánh dấu bệnh(1,2,6). Thông báo eGFR <60ml/ph/1,73 rất quan trọng vì ở giới hạn này, bệnh nhân sẽ tăng nguy cơ các biến chứng, tăng nguy cơ bệnh tim mạch, tăng nguy cơ tử vong, và hầu hết các bệnh nhân ñều cần phải ñiều chỉnh liều thuốc ñộc cho thận. Theo KDOQI 2002, nếu eGFR <30ml/ph/1,73 m2, các bệnh nhân ở các chuyên khoa cần hội chẩn bác sĩ Thận học, nếu eGFR <15ml/ph/1,73m2, bn phải ñược chuẩn bị ñiều trị thay thế thận(6). Công thức CKD-EPI ñược nhóm nghiên cứu MDRD xây dựng nhằm mở rộng phạm vi áp dụng trên những ñối tượng chức năng thận >60ml/ph/1,73 m2 và khắc phục các nhược ñiểm của công thức MDRD(8). Trong nghiên cứu của chúng tôi, công thức này cho kết quả kém hơn kết quả của MDRD. Đây cũng là công thức mới ra ñời cuối năm 2009, nên có lẽ cần sự ñánh giá qua các nghiên cứu trên các dân số khác. Tuy rẻ tiền, ñơn giản, nhưng Stevens L(12,13) cũng nhấn mạnh có những truờng hợp eGFR hoặc eClcre ước ñóan sai lệch nhiều và không thể thay thế cho việc ño ñạt trực tiếp GFR hoặc Clcre24h. Đó là những trường hợp 1) bệnh cơ mạn tính, 2) người hiến thận, 3) thời ñiểm quyết ñịnh ñiều trị thay thế thận; 4) cân nhắc việc dùng hoặc không dùng các thuốc ñộc cho thận, như thuốc cản quang, thuốc hóa trị liệu ung thư. Metformin. Theo Adam(1), việc thông báo tự ñộng kết quả eGFR có hiệu quả ưu thế hơn chỉ créatinine huyết thanh trong ñiều kiện chưa ño ñược trực tiếp GFR. Song cũng dễ gây hiểu lầm, lo lắng và hoang mang cho người nhận kết quả về kết quả GFR của chính mình nếu không tốt. Tác giả ñề nghị nên bổ sung các ghi chú,giải thích thêm trên kết quả trong những trường hợp ngọai lệ. Việc thông báo và hướng dẫn thầy thuốc thực hành cách hiểu và ñọc kết quả eGFR sẽ tối ưu hóa hiệu quả của việc thông báo tự ñộng kết quả eGFR từ phòng xét nghiệm. Điểm cần lưu ý là créatinine HT dao ñộng giữa các phòng xét nghiệm, nên cần chuẩn hóa ño lường créatinine HT ñể tránh sai số lớn cho eGFR, nhất là ở người bình thường(3). KẾT LUẬN Qua nghiên cứu khảo sát các công thức ñể ước ñóan eClcre và eGFR, chúng tôi nhận thấy, trong thực hành lâm sàng,bên cạnh công thức Cockcroft Gault ñể ước ñoán Clcre24h, công thức eGFR của MDRD có thể sử dụng ñược trên lâm sàng. Với ưu ñiểm là thông báo trực tiếp từ phòng sinh hóa trả lời cùng với kết quả của creatinine huyết tương, mà không ñòi hỏi tính tóan thủ công, eGFR theo MDRD sẽ hỗ trợ cho việc chẩn ñoán sớm, kịp thời và ñiều trị hợp lý nhằm mục tiêu bảo vệ thận và tính mạng bệnh nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO. 1. Adam W.R. (2008) Chronic kidney disease and automatic reporting of estimated glomerular filtration rate: revised recommendations. Med J. Aust, 188 (7), pp 427-8 2. Badeli H., Sadeghi M., Pour E.K.,Heidarzadeh A, (2009). Glomerular Filtration Rate Estimates Based on Serum Creatinine Level in Healthy People.Conventional Jaffe Method versus Calibrated Jaffe Method at Laboratories in Rasht. IranianJournal of Kidney Disease,3(1),pp 45-49 3. Myers G.L,Miller WG, Coresh J, FlemingJ, Greenberg N, Greene T,Hostetter T, Levey Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 620 AS,Pantechini M,Welch M, Eckfeldt JH for the National Kidney Disease Education Program Laboratory Working Group (2006). Recommendations for improving serum creatinine measurement: a report from the laboratory working group ofr the National Kidney Disease Education Program. Clinical Chemistry, 52 (1), pp 5-18 4. Japanese Society of Nephrology (2009). Evaluation method for kidney function and urinary findings. Clinical and experimental Nephrology,13,209-211 5. Harris KPG, Scribling B.(2007) Automated estimated GFR reporting: A new tool to promote safer prescribing in patients with chronic kidney disease? Therapeutics and clinical risk management,3(5),pp 969-972 6. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Kidney Disease Outcome Quality Initiative.(2002), Am J Kidney, Dis, 39 (2Suppl 2), S1-246 7. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N,Roth D. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group(1999) Ann Intern Med, 30,pp 461-70. 8. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, zhang Y, Castro III AF, Feldman HI, Kusek JW, Eggers P, Lente FV, Greene T, Coresh J. for the CKD-EPI (2009) A New equation to estimate glomerular flitration rate.. Ann Intern Med., 150, pp 604-612. 9. National Kidney Foundation (2002) K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis., 39,s1-266. 10. Poggio ED, Wang X, Greene T, Van Lente F, Hall PM.Performance of the modification of diet in renal disease and Cockcroft-Gault equations in the estimation of GFR in health and in chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol.2005;16:459-66. 11. Traynor J, Mactier R, Geddes CC, Fox JG. (2006).How to measure renal function in clinical practice. BMJ.,333, pp733-7. 12. Stevens L, Levey AS. (2004) Clinical Implications of Estimating Equations for Glomerular Filtration Rate Ann Intern Med, 141, pp:959-961. 13. Stevens L, Levey AS (2009), Measured GFR as a confirmatory test for estimated GFR. J Am. Soc. Nephrol.,20, pp2304-2013 14. Trần Thị Bích Hương (2006), Nghiên cứu chọn lựa công thức ước ñóan ñộ thanh lọc créatinine thích hợp trong thực hành lâm sàng. Tạp chí Y Học Tp Hồ chí Minh, 10 (phụ bản1), tr. 90-97. 15. Rule AD, Larson TS, Bergstralh EJ, Slezak JM, Jacobsen SJ, Cosio FG.(2004).Using serum creatinine to estimate glomerular filtration rate: accuracy in good health and in chronic kidney disease. Ann Intern Med, 141, pp 929-37. 16. Zhang L, Zhang P, Wang F, Zuo L, Zhou Y, Shi Y, Li G, Jiao S, Liu Z, Liang W, Wang H (2008). Prevalence and Factors associated with CKD: A population study from Beijing. Am J Kidney D, 51 (3), pp373-384