Ứng dụng lâm sàng của cộng hưởng từ phổ (H1 MRS) trong chẩn đoán u não trong trục ở người lớn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 410 ỨNG DỤNG LÂM SÀNG CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ PHỔ (H1 MRS) TRONG CHẨN ĐOÁN U NÃO TRONG TRỤC Ở NGƯỜI LỚN Cao Thiên Tượng*, Phạm Ngọc Hoa* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Chẩn ñoán xác ñịnh u não trong trục và các tổn thương nội sọ không u, chỉ dựa vào hình thái tổn thương trên hình ảnh CT và MRI thuờng quy nhiều lúc gặp khó khăn. Hiện nay, cộng hưởng từ phổ (H1 MRS) ñã ñược áp dụng nhiều trên thế giới ñể chẩn ñoán u não và các bệnh lý khác. Kỹ thuật này cung cấp thông tin về tăng sinh màng tế bào, tổn thuơng neuron, chuyển hóa năng lượng và chuyển dạng hoại tử của não hoặc mô u. Mục ñích nghiên cứu này là ñánh giá ứng dụng lâm sàng của cộng hưởng từ phổ ñể phân biệt u não trong trục và các tổn thương không u. Đối tượng và phương pháp: Khảo sát MRS ñược thực hiện trên máy MRI 1,5 Tesla (Avanto, Siemens) sử dụng coil tạo ảnh vùng ñầu chuẩn. 29 bệnh nhân (tuổi từ 16-69) gồm 26 bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh (u sao bào n=20; u tế bào thần kinh ñệm ít nhánh n=1; di căn n=2; lymphoma nguyên phát n=1; abscess não n=3) và 3 bệnh nhân nhồi máu não chẩn ñoán bằng lâm sàng cùng với 11 nguời bình thường. Phân tích bán ñịnh lượng các tỷ số Choline (Cho), N-acetyl aspartate (NAA) và Creatine (Cre) bằng cách so sánh với mô bình thường bên ñối diện và các tỷ số Cho/Cr, Cho/NAA và NAA/Cr. Kết quả: U cho thấy tăng Cho, giảm NAA, tăng tỷ Cho/Cre, Cho/NAA và giảm tỷ NAA/Cre so với tổn thương không u và người bình thường (P <0.05). Kết luận: Cộng hưởng từ phổ giúp phân biệt thêm tổn thuơng u não với tổn thương nội sọ không u ngoài những thông tin mà hình ảnh học thường quy ñem lại. Từ khóa: U não trong trục, cộng hưởng từ phổ H1 RMS. ABSTRACTS CLINICAL APPLICATION OF PROTON MAGNETIC RESONANCE SPECTROSCOPY (H1 MRS) IN DIAGNOSIS OF INTRA-AXIAL BRAIN TUMOR IN ADULTS Cao Thien Tuong, Pham Ngoc Hoa * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 410 - 417 Objectives: A definite diagnosis of intraaxial brain tumors and non-tumoral intracranial lesions, only based on morphologic characterization using conventional imaging procedures as CT and MRI is still a challenging problem. Today, proton magnetic resonance spectroscopy (H1 MRS) was applied more common to have diagnosis of brain tumor and other process in many countries. It gives information related to cell membrane proliferation, neuronal damage, energy metabolism and necrotic transformation of brain or tumor tissues. The purpose of this study was to evaluate the clinical utility of H1 MRS for the differentiation of intraaxial brain tumor and intracranial non-neoplastic lesions. Subjects and methods: MRS studies were performed on 1.5 Tesla MRI system (Avanto, Siemens) using standard imaging head coil. Twenty-nine patients (aged 16-69 years) were studied, including 26 patients were diagnosed histopathologica lly (astrocytoma n=20; oligidendroglioma n=1, metastase n=2; primary lymphoma n=1; brain abscess n=3) and 3 patients were diagnosed clinically cerebral infarct, along with 11 normal individuals. A semi-quantitative analyse of Choline (Cho), N-acetyl aspartate (NAA) and Creatine (Cre) ratios in comparison with the contralateral normal brain tissue was used as a internal reference peak and Cho/Cr, Cho/NAA and NAA/Cr ratios of lesion brain tumor also were calculated. Results: Tumors showed significant increases Cho, Cho/Cr and Cho/NAA ratios, decreases NAA and * Khoa Chẩn ñoán hình ảnh, Bệnh viện Chợ Rẫy. Liên hệ tác giả: BS.CKII. Cao Thiên Tượng. ĐT: 0913112323. Email: tuongct@yahoo.com. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 411 NAA/Cre ratio in comparison with non-neoplastic lesions and normal individuals (P<0.05). Conclusions: MRS aided to conventional imaging studies helps more differentiation between brain neoplastic lesions and non-neoplastic lesions. Keywords: Intra-axial brain tumors, proton magnetic resonance spectroscopy (H1 MRS). ĐẶT VẤN ĐỀ Trong những năm gần ñây, nhờ sự phát triển của các máy cộng hưởng từ có từ trường cao và các phần mềm thuận tiện, cộng hưởng từ phổ ñã ñược ứng dụng nhiều trên thế giới trong chẩn ñoán các bệnh lý của não và cũng ñã bắt ñầu ñược ứng dụng ñể chẩn ñoán các bệnh lý của các cơ quan khác (tiền liệt tuyến, vú)(18). Cộng hưởng từ phổ là kỹ thuật phân tích không xâm phạm dùng ñể khảo sát các thay ñổi chuyển hóa trong u não, ñột quỵ, ñộng kinh, bệnh Alzheimer, bệnh lý chất trắng, trầm cảm và các bệnh lý não khác. Cho ñến nay, trên thế giới ñã có nhiều công trình nghiên cứu ứng dụng cộng hưởng từ phổ trong chẩn ñoán u não, dự báo phân ñộ u cũng như ñánh giá sau ñiều trị (2,5,7,8,21,27,36,37). Chẩn ñoán u não bằng phương thức không xâm phạm trong một số rường hợp còn gặp khó khăn khi chỉ dựa vào các phương pháp khảo sát hình ảnh thường qui (CT, MRI) cũng như ñôi lúc khó sinh thiết. Mục ñích của ñề tài này là nghiên cứu ứng dụng cộng hưởng từ phổ (1H-MRS) dựa trên thiết bị cộng hưởng từ sẵn có ở Bệnh Viện Chợ Rẫy (Máy Avanto 1,5 Tesla, Siemens, Đức) ñể góp phần tăng ñộ chính xác chẩn ñoán các u não trong trục ở người lớn. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Nhóm 1 Những bệnh nhân nhập viện khoa ngọai thần kinh Bệnh Viện Chợ Rẫy thỏa mãn các ñiều kiện sau. - Bệnh nhân là người lớn (từ 16 tuổi trở lên). -Chẩn ñóan lâm sàng/hình ảnh nghi ngờ u não trong trục trên lều. -Có kết quả giải phẫu bệnh. Nhóm 2 Các bệnh nhân nhồi máu não nhập viện khoa nội thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy có chẩn ñoán lâm sàng và hình ảnh MRI thường quy. Người bình thường Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân ở nhóm 1 bị loại trừ khi u não ñã phẫu thuật hoặc xạ trị; không có kết quả giải phẫu bệnh và hình ảnh phổ không ñạt chất lượng. Thời gian tiến hành Từ tháng 6/2008 ñến tháng 10/2008. Phương pháp nghiên cứu -Nghiên cứu tiền cứu mô tả. -Các bệnh nhân ñược khảo sát phổ cộng hưởng từ (MRS) trên máy cộng hưởng từ 1.5 Tesla (Avanto, Siemens, Erlangen, Germany) trước hoặc sau tiêm Gadolinium với kỹ thuật hình ảnh bậc hóa học 2D (2D chemical shift imaging - CSI), ña ñơn vị thể tích (Multivoxel - MVS) ở vùng tổn thương nghi ngờ và vùng bình thường ñối bên dùng làm tham chiếu trong (internal referrence). Hình ảnh MRS thực hiện trước ñiều trị ñể tránh ảnh hưởng của tia xạ, phẫu thuật hoặc hóa trị. Sau khi hậu xử lý tự ñộng dữ liệu MRS, ghi nhận các số liệu Cho (3,22ppm), Cr (3,02ppm), NAA (2.02ppm). Riêng lactate (1,3ppm) ghi nhận ñịnh tính bằng ñỉnh kép ngược (inverted doublet). Đánh giá các tỷ số: Cho bên tổn thương/ cho bên bình thường ñối bên (viết tắt là nCho), NAA bên tổn thương/ NAA bên bình thường ñối bên (viết tắt là nNAA), Cho tổn thương/Cr tổn thương (viết tắt là lCho/Cr), Cho tổn thương/NAA tổn thương (viết tắt là lCho/NAA), NAA tổn thương/Cr tổn thương (viết tắt là lNAA/Cr), Cho bên tổn thương/Cr ñối bên (viết tắt lCho/colCr) và NAA tổn thương/Cr ñối bên (lNAA/colCr). Phân tính phổ ñược chúng tôi thực hiện mù với kết quả giải phẫu bệnh. Phân tích thống kê So sánh trung vị tỷ lệ các chất chuyển hóa giữa nhóm u, không u và bình thường bằng kiểm ñịnh Kruskal-Wallis; giữa nhóm u thần kinh ñệm ñộ ác thấp với ñộ ác cao bằng kiểm ñịnh Mann-Whitney Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 412 U. Giá trị P < 0,05 ñược xem là có ý nghĩa thống kê. Các phân tích thống kê này ñược thực hiện bằng phần mềm SPSS 10.0.5 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA). Ngoài ra chúng tôi còn xác ñịnh ñộ nhạy, ñộ ñặc hiệu, giá trị dự báo âm, giá trị dự báo dương ở tỷ lệ ngưỡng (cut-off) của các tỷ số trên ở nhóm u và không u bằng phần mềm MedCalc 9.6.4.0 bản demo. KẾT QUẢ Đặc ñiểm chung Sau khi thu thập phổ và loại bỏ các trường hợp không thỏa mãn các ñiều kiện nghiên cứu, chúng tôi có 40 trường hợp (n=40): -26 trường hợp có kết quả giải phẫu bệnh lý: +20 u thần kinh ñệm có phân ñộ theo WHO từ Grade I ñến Grade IV (grade I, n=1; grade II, n=8, grade III, n=8, grade IV, n=3), gồm 19 u sao bào (astrocytoma) và 1 u thần kinh ñệm ít nhánh (oligodendroglioma). +2 u di căn não +1 lymphôm nguyên phát hệ thần kinh trung ương. +3 abscess não. -3 trường hợp nhồi máu não có chẩn ñoán lâm sàng, hình ảnh MRI thường quy và kết quả ñiều trị. -11 người bình thường trên hình ảnh MRI thường quy, phổ ñược thu thập ở vùng trên não thất bên hai bên. Tuổi Toàn bộ các ñối tượng khảo sát có phạm vi tuổi từ 16 ñến 69 tuổi Bảng 1: Tuổi trung bình các nhóm nghiên cứu Tuổi Trung bình (ñộ lệch chuẩn) Nhóm u (n=23) 40,04 (16,14) Không u (n=6) 46,17 (15,07) Bình thuờng (n=11) 41,45 (12,19) Tổng cộng (n=40) 41,35 (14,79) Đặc ñiểm các tỉ lệ chuyển hóa So sánh giữa nhóm u, không u và người bình thường 2: Tỷ lệ các chất chuyển hóa giữa nhóm u và không u U N=23 Không u N=6 Trung bình (ñộ lệch chuẩn) Trung vị (min- max) Trung bình (ñộ lệch chuẩn) Trung vị (min- max) P nCho 2,39 (1,17) 2,30 (1,06-6,44) 0,88 (0,35) 0,88 (0,41-1,32) 0,00 nNAA 0,24 (0,17) 0,19 (0,05-0,74) 0,52 (0,27) 0,47 (0,25-0,99) 0,008 lCho/NAA 9,01 (6,29) 6,68(2,00-21,29) 1,09 (0,27) 1,17 (0,56-1,33) 0,00 lNAA/Cr 0,62 (0,49) 0,49 (0,11-2,25) 1,22 (0,42) 1,06 (0,87-2,01) 0,005 lCho/Cr 3,97 (2,57) 3,05 (1,71-11,14) 1,26 (0,29) 1,19 (0,96-1,80) 0,00 Kiểm ñịnh Mann-Whitney U (P<0,05). Bảng 3: Tỷ lệ các chất chuyển hóa giữa nhóm u và người bình thường U N=23 Bình thuờng N=11 Trung bình (ñộ lệch chuẩn) Trung vị (min- max) Trung bình (ñộ lệch chuẩn) Trung vị (min- max) P lCho/NAA 9,01 (6,29) 6,68 (2,00- 21,29) 0,51 0,50 (0,41- 0,69) 0,00 lNAA/Cr 0,62 (0,49) 0,49 (0,11- 2,25) 1,8 (0,14) 1,81 (1,56- 2,02) 0,00 lCho/Cr 3,97 (2,57) 3,05 (1,71- 11,14) 0,92 (1,14) 0,98 (0,73- 1,17) 0,00 Kiểm ñịnh Mann-Whiney U (P<0.05) Đánh giá ñỉnh lactate Chúng tôi không ñánh giá ñịnh lượng phổ lactacte (1,3ppm) mà chỉ ñánh giá ñịnh tính bằng cách xem xét có hiện diện ñỉnh Lac hay không. Kết Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 413 quả ghi nhận như sau: Có ñỉnh lactacte ở 10/23 (44%) trường hợp u và 1/6 (17%) trường hợp không u. Tất cả các trường hợp bình thường không ghi nhận ñỉnh lactate. Có ñỉnh lactate ở 2/9 (22%) trường hợp u ñộ thần kinh ñệm ñộ ác thấp và 7/11 (64%) trường hợp u có ñộ ác cao. Đánh giá ñường cong ROC về ñộ nhạy, ñộ ñặc hiệu, giá trị dự báo dương, giá trị dự báo âm Bảng 4: Đường cong ROC dự báo u/không u Độ nhạy Độ ñặc hiệu PPV NPV Điểm cắt (cut- off) p nCho 91,3% 100% 100% 75% >1,32 0,000 1 nNAA 78,3% 83,3 % 94,7 % 50% </=0,3 0,000 7 Cho/Cr 95,65 % 100% 100% 85,7 % >1,8 0,000 1 Cho/NA A 100% 100% 100% 100% >1,33 0,000 NAA/Cr 83,6% 100% 100% 60% </=0,8 6 0,000 3 BÀN LUẬN Đặc ñiểm chung Phân bố tuổi ở ba nhóm: Nhóm u (n=23), tuổi trung bình 40.04; nhóm không u (n=6) tuổi trung bình: 46.17 và nhóm bình thường (n=11), tuổi trung bình 41.45. Chúng tôi nhận thấy không có khác biệt về tuổi trung bình giữa các nhóm. Đánh giá các tỷ lệ các chất chuyển hóa giữa nhóm u, không u và nhóm chứng bình thường Tỷ lệ Cho tổn thương/Cho bên ñối diện bình thường (nCho) và NAA tổn thương/NAA bên ñối diện bình thường (nNAA) Cholin (Cho) cộng huởng ở 3.2ppm, là một chất phản ảnh quá trình tăng tổng hợp của màng tế bào hoặc tăng số lượng tế bào(4,33,32,31). Nồng ñộ Cholin thay ñổi phụ thuộc vào mật ñộ tế bào, ñộ u và có hay không có hoại tử(33,9,12). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nCho tăng cao hơn hẳn ở nhóm u (trung bình 2,39) so với nhóm không u (trung bình 0,88). Khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P< 0,05 (kiểm ñịnh Mann-Whitney U). Trên biểu ñồ ñường cong ROC (biểu ñồ 3,12), ở ñiểm ngưỡng nCho>1,32, có ñộ nhạy 91,3%, ñộ ñặc hiệu 100%, Giá trị dự báo dương (PPV) 100%, giá trị dự báo âm (NPV) 75%. Trong nghiên cứu của Nagar V.A và cs., họ nhận thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm u có nCho>1 (trung bình 1,91) và nhóm không u nCho<1 (trung bình 0,91)(27). Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu khác(6,11,13,14,17,22,23,26,28,29,35). Từ kết quả của chúng tôi và của nhiều nghiên cứu trước ñây, chúng tôi nhận thấy rằng có thể sử dụng nCho làm một chất chỉ ñiểm sinh học cho u. Các bệnh lý không u trong nghiên cứu của chúng tôi không thấy tăng Cho. Tuy nhiên, một số nghiên cứu ñã gợi ý rằng tăng mật ñộ tế bào do thâm nhiễm bạch cầu và tăng sinh sao bào ñệm phản ứng trong các bệnh lý không u bán cấp như nhiễm trùng, hủy myelin và máu tụ tổ chức hóa có thể gây tăng cholin(16,34). NAA (cộng hưởng ở 2.02ppm) là một thành phần của neuron. Nó ñược xem là chất chỉ ñiểm của chức năng neuron(4). Các bệnh lý gây giảm số lượng và mật ñộ neuron/sợi trục, tổn thương chức năng neuron hoặc ñẩy lệch neuron ñều thấy giảm NAA(4). Mô não bị tổn thương hoặc bị thay thế bằng bất kỳ một quá trình gây phá hủy, thoái hóa hoặc thâm nhiễm ñều thấy giảm NAA rõ rệt (như u thần kinh ñệm, ñột quỵ, bệnh não thiếu máu-thiếu oxy)(26,35). Giảm NAA trong u thần kinh ñệm có thể chỉ ra có sự giảm hoặc thay thế neuron do u(35). Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy có sự giảm NAA rõ rệt, có ý nghĩa thống kê (P<0,05, kiểm ñịnh Mann-Whiney U) giữa nhóm u não (trung bình: 0,24) so với nhóm không u (trung bình 0.52). Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Hourani R và cs(14): Bảng 1. So sánh về tỷ Cho, NAA của Hourani và cs. và chúng tôi: Nhóm u Không u Chất chuyể n hóa Hourani R&Cs. N=36 Chún g tôi N=23 Hourani R&Cs. N=33 Chún g tôi N=6 P nCho 2,00±0,98 2,39 ±1,17 1,19±0,4 9 0,88 (0,35) P<0,0 5 nNAA 0,37±0,16 0,24 ± 0,17 0,54±0,2 1 0,52 ±0,27 P<0,0 5 Tuy nhiên, trong nghiên cứu của Moller- Hartmann và cs., thấy nồng ñộ NAA của nhóm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 414 nhồi máu giảm hơn so với nhóm u(26). Vì vậy, chúng tôi nhận thấy rằng việc chỉ giảm NAA ñể dự báo u là dấu chỉ không ñáng tin cậy nếu không kết hợp với tăng Cho. Tăng nồng ñộ Cho là dấu chỉ dự báo u tin cậy hơn. Khi khảo sát trên ñường cong ROC về tỷ số NAA (nNAA), kết quả của chúng tôi có ñộ nhạy 78,3%, ñộ ñặc hiệu 83,3%, Giá trị dự báo dương (PPV) 94,7%, giá trị dự báo âm (NPV) 50%, p=0,0007, ở ñiểm ngưỡng nNAA</=0,3 Các tỷ lệ Cho/NAA, Cho/Cr và NAA/Cr ở nhóm u, không u và bình thường Vì trong u não thường có tăng Cho, giảm NAA và giảm Cr. Cr là chất chỉ ñiểm “chuyển hóa năng lượng”. Đỉnh phổ của Cr ở 3,02ppm là tổng của creatine và phosphocreatine. Trên thực tế lâm sàng, Cr ñược cho là ổn ñịnh và ñược dùng ñể tính tỷ lệ Cho/Cr và NAA/Cr (33). Giảm Cr có thể liên quan với thay ñổi chuyển hóa màng tế bào (3). Nhiều tác giả còn ñề nghị dùng Cr phía bên ñối diện bình thường như là một chất tham chiếu trong cho các chất chuyển hóa Cho, NAA(19,21). Việc sử dụng các tỷ lệ chuyển hóa này làm tăng khả năng dự báo u và dự báo ñộ ác của u. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P<0,05, kiểm ñịnh Mann Whitney) về các tỷ số Cho/NAA, Cho/Cr, NAA/Cr giữa nhóm u, không u và người bình thường (bảng kết quả). Kết quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu khác trên thế giới(10,14,16,17,22,23,26,28). Trên ñường cong ROC ñộ nhạy, ñộ ñặc hiệu, giá trị dự báo dương, giá trị dự báo âm của các tỉ số Cho/NAA (ñiểm ngưỡng>1,33), Cho/Cr (ñiểm ngưỡng > 1,8), NAA/Cr (ñiểm ngưỡng</=0,86) theo thứ tự là 100%, 95,65% và 83,6%; 100%, 100% và 100%; 100%, 100% và 100%; 100% 85,7% và 60%. Điều này cho thấy, tỷ số Cho/NAA có giá trị nhất trong dự báo u và tỷ NAA/Cr có giá trị dự báo thấp nhất trong 3 tỷ số. Kết quả này phù hợp vì u thường kết hợp vừa tăng Cho và giảm NAA. Nghiên cứu của Hourani R. và cs về tỉ số Cho/NAA dự báo u và không u cho ñiểm ngưỡng Cho/NAA >1,64 với ñộ chính xác 84,1%, ñộ nhạy 86,1%, ñộ ñặc hiệu 81,8%, giá trị dự báo dương 83,8% và giá trị dự báo âm 84,4% (14). Tuy nhiên, kết quả của chúng tôi khác nhiều tác giả khác (17,26) có thể do mẫu bệnh không u của chúng tôi nhỏ hơn và chỉ gồm nhồi máu và abscess não nên ñộ sai biệt giữa hai nhóm lớn hơn. Việc chẩn ñoán phân biệt giữa u não và nhồi máu não thường không gặp khó khăn trên hình ảnh MRI thường quy. Tuy nhiên, có những tổn thương nhồi máu tương ñối nhỏ, lâm sàng không ñặc trưng, có thể gặp khó khăn khi chỉ sử dụng hình ảnh thông thường. Trong những trường hợp này, dùng các tỷ số Cho/NAA, Cho/Cr và NAA/Cr có thể giúp làm rõ thêm chẩn ñoán. Đánh giá lactate ñịnh tính trong u Trên phổ cộng hưởng từ proton (H1-MRS) Lactate cộng hưởng ở ñỉnh tần số 1.33ppm. Với TE trung gian (135ms), ñỉnh Lac là ñỉnh kép ngược, nằm dưới ñường nền. Acid lactic là một sản phẩm cuối cùng của chuyển hóa kỵ khí. Trong tình trạng kỵ khí, quá trình chuyển hóa oxy hóa không ñủ ñòi hỏi phá vỡ năng lượng và làm tăng phân hủy glycogen, dẫn ñến tích tụ acid lactic. Vì vậy, lactate là một chất chỉ ñiểm cho chuyển hóa kỵ khí. Các tổn thương não gây tăng acid lactic gồm u, hoại tử tia xạ, nhồi máu, ổ ñộng kinh cấp tính, abscess và viêm, xơ cứng rải rác, các bệnh lý chuyển hóa và các tổn thương dạng nang. Lactate thường hiện diện trong các u ác tính vì tốc ñộ hủy glycogen cao. U ñộ ác cao có khuynh hướng lactate cao hơn (30,31). Kết quả của chúng tôi ghi nhận ñỉnh lactate như sau: - Có ñỉnh lactacte ở 10/23 (44%) trường hợp u và 1/6 (17%) trường hợp không u. Tất cả các trường hợp bình thường không ghi nhận ñỉnh lactate. - Có ñỉnh lactate ở 2/9 (22%) trường hợp u ñộ thần kinh ñệm ñộ ác thấp và 7/11 (64%) trường hợp u có ñộ ác cao. Mặc dù chưa có ý nghĩa thống kê, nhưng chúng tôi nhận thấy Lac gặp nhóm u nhiều hơn không u và nhóm u có ñộ ác cao có lactate nhiều hơn là u có ñộ ác thấp. Lipid và lactate cao liên quan với hoại tử trong u grade cao và cũng ñược dùng ñể phân biệt u grade thấp và u grade cao(15,20,25). KẾT LUẬN Qua nghiên cứu giá trị của cộng hưởng từ phổ (H1-MRS) trong u não trong trục trên lều ở người lớn, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: Phân biệt tổn thương u, không u và người bình thường: Cộng hưởng từ phổ giúp thêm thông tin về các chất chuyển hóa ñể chẩn ñoán phân biệt giữa u não Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 415 và tổn thương không u. U não cho thấy tăng nồng ñộ Cho, giảm nồng ñộ NAA, dẫn tới tăng tỷ số Cho/NAA và Cho/Cr, giảm tỷ số NAA. Các tổn thương không u (trong trường hợp của chúng tôi là nhồi máu và abscess) thấy giảm nồng ñộ Cho. Tỷ số Cho/NAA có giá trị nhất trong dự báo u và tỉ NAA/Cr có giá trị dự báo thấp nhất trong 3 tỷ số trên. Như vậy, ngoài những thông tin về hình thái trên hình ảnh CT và MRI thường quy, chúng ta có thể sử dụng thêm cộng hưởng từ phổ (H1-MRS) ñể giúp phân biệt tổn thương u với không u trong những trường hợp khó. Về mặt kỹ thuật, chúng tôi thấy kỹ thuật ña ñơn vị thể tích (Multivoxel), là hình ảnh bậc hóa học (CSI) với thời gian TE trung gian (135ms), thuận lợi hơn trong ñánh giá u não vì có thể ño thêm Cho ở vùng thâm nhiễm u xung quanh. 3. Mặc dù chưa có ý nghĩa thống kê, nhưng chúng tôi nhận thấy Lac gặp nhóm u nhiều hơn không u và nhóm u có ñộ ác cao có lactate nhiều hơn là u có ñộ ác thấp. Hình 1. Bệnh nhân nam, 24 tuổi, nhồi máu não (a) Hình phổ cộng hưởng từ vùng tổn thương, thấy Cho không cao, NAA thấp, hiện diện ñỉnh Lactate (ñỉnh kép dưới ñường nền). (b) Phổ cộng hưởng từ mô não bình thường bên ñối diện Hình 2. Bệnh nhân nam 49 tuổi, u sao bào thoái sản grade III, (a) Hình phổ cộng hưởng từ vùng tổn thương thấy tăng Cho, giảm Cr và NAA, hiện diện ñỉnh lactate. (b) Phổ cộng hưởng từ bên ñối diện bình thường. Hình 3. Bệnh nhân nam 46 tuổi, Áp-xe não. (a) Hình cộng hưởng từ phổ vùng tổn thương thấy Cho không cao, NAA không thấp. (b) Hình cộng hưởng từ phổ bên ñối diện bình thường. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 416 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Brandao LA., Romeu DC (2004), "MR spectroscopy of the brain", Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins. 2. Butzen J., et al. (2000), "Discrimination between neoplastic and nonneoplastic brain lesions by use of proton MR spectroscopy: the limits of accuracy with a logistic regression model". AJNR Am J Neuroradiol. 21(7): p. 1213-9. 3. Castillo M., Kwock L., and Mukherji S. K. (1996), "Clinical applications of proton MR spectroscopy". AJNR Am J Neuroradiol. 17(1): p. 1-15. 4. Cecil KM, Jones BV (2001), "Magnetic resonance spectroscopy of the pediatric brain". Topics in Magnetic Resonance Imaging. 12(6): p. 435-52. 5. Delorme S., Weber M. A. (2006), "Applications of MRS in the evaluation of focal malignant brain lesions". Cancer Imaging. 6: p. 95-9. 6. Demaerel P., et al. (1991), "Localized 1H NMR spectroscopy in fifty cases of newly diagnosed intracranial tumors". Journal of Computer Assisted Tomography,. 15(1): p. 67-76. 7. Fayed N., et al. 2008), "Malignancy assessment of brain tumours with magnetic resonance spectroscopy and dynamic susceptibility contrast MRI". Eur J Radiol,. 67(3): p. 427-33. 8. Fountas K. N., et al. (2004), "Noninvasive histologic grading of solid astrocytomas using proton magnetic resonance spectroscopy". Stereotact Funct Neurosurg,. 82(2-3): p. 90-7. 9. Fulham M. J., et al. (1992), "Mapping of brain tumor metabolites with proton MR spectroscopic imaging: clinical relevance". Radiology,. 185(3): p. 675-86. 10. Gajewicz W., et al. (2003), "The use of proton MRS in the differential diagnosis of brain tumors and tumor-like processes". Med Sci Monit,. 9(9): p. MT97-105. 11. Gill S. S., et al. (1990), "Proton MR spectroscopy of intracranial tumours: in vivo and in vitro studies". J Comput Assist Tomogr,. 14(4): p. 497-504. 12. Gupta RK, Cloughesy TF, Sinha U, Garakian J, Lazareff J, Rubino G, Rubino L, Becker DP, Vinters HV, and Alger JR, (2000) "Relationships between choline magnetic resonance spectroscopy, apparent diffusion coefficient and quantitative histopathology in human glioma". Journal of Neuro-Oncology,. 50: p. 215-226. 13. Harada M., et al. (1995), "Non-invasive characterization of brain tumor by in-vivo proton magnetic resonance spectroscopy". Jpn J Cancer Res,. 86(3): p. 329-32. 14. Hourani R., et al.(2008), "Can proton MR spectroscopic and perfusion imaging differentiate between neoplastic and nonneoplastic brain lesions in adults?" Ajnr: American Journal of Neuroradiology,. 29(2): p. 366-72. 15. Howe FA, Barton SJ, Cudlip SA, Stubbs M, Saunders DE, Murphy M, Wilkins, P, Opstad KS, Doyle VL, McLean MA, Bell BA., Griffiths JR. (2003), "Metabolic profiles of human brain tumors using quantitative in vivo 1H magnetic resonance spectroscopy". Magnetic Resonance in Medicine, 49(2): p. 223-232. 16. Krouwer HG., et al.(1998), "Single-voxel proton MR spectroscopy of nonneoplastic brain lesions suggestive of a neoplasm". AJNR Am J Neuroradiol,. 19(9): p. 1695-703. 17. Kumar A., et al. (2003), "Role of in vivo proton MR spectroscopy in the evaluation of adult brain lesions: our preliminary experience". Neurol India,. 51(4): p. 474-8. 18. Kwock L, Smith JK, Castillo M, Ewebd MG, Collichio F, Morris DE, Bouldin TW, Cush S, (2006) "Clinical role of proton magnetic resonance spectroscopy in oncology: brain, breast, and prostate cancer". Lancet Oncol,. 7: p. 859-68. 19. Law M. (2004), "MR spectroscopy of brain tumors". Topics in Magnetic Resonance Imaging,. 15(5): p. 291-313. 20. Li X., et al.(2002), "Analysis of the spatial characteristics of metabolic abnormalities in newly diagnosed glioma patients". J Magn Reson Imaging,. 16(3): p. 229-37. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 417 21. LinksYH Aðildere AM, Ozen O, Geyik E, Atalay B, Elhan AH (2007) "Evaluation of cerebral glioma grade by using normal side creatine as an internal reference in multi-voxel 1H-MR spectroscopy". Diagn Interv Radiol,. 13: p. 3-9. 22. Magalhaes A., et al., "Proton magnetic resonance spectroscopy of brain tumors correlated with pathology". Acad Radiol, 2005. 12(1): p. 51-7. 23. McBride DQ et al.(1995), "Analysis of brain tumors using 1H magnetic resonance spectroscopy". Surg Neurol,. 44(2): p. 137-44. 24. McKnight T. R.(2004), "Proton magnetic resonance spectroscopic evaluation of brain tumor metabolism". Seminars in Oncology,. 31(5): p. 605-17. 25. Meyerand ME, Pipas JM, Mamourian A, Tosteson TD, Dunn JF, (1999) "Classification of Biopsy-Confirmed Brain Tumors Using Single-Voxel MR Spectroscopy". AJNR Am J Neuroradiol,. 20: p. 117-123. 26. Moller-Hartmann W., et al.(2002), "Clinical application of proton magnetic resonance spectroscopy in the diagnosis of intracranial mass lesions". Neuroradiology,. 44(5): p. 371- 81. 27. Nagar VA, et al.(2007), "Multivoxel MR spectroscopic imaging--distinguishing intracranial tumours from non-neoplastic disease". Ann Acad Med Singapore,. 36(5): p. 309-13. 28. Poptani H, et al. (1999), "Diagnostic assessment of brain tumours and non-neoplastic brain disorders in vivo using proton nuclear magnetic resonance spectroscopy and artificial neural networks". J Cancer Res Clin Oncol,. 125(6): p. 343-9. 29. Sabatier J., et al. (1999), "Characterization of choline compounds with in vitro 1H magnetic resonance spectroscopy for the discrimination of primary brain tumors". Invest Radiol,. 34(3): p. 230-5. 30. Shih MT, Singh AK, Wang AM, Patel S, (2004)."Brain Lesions with Elevated Lactic Acid Peaks on Magnetic Resonance Spectroscopy". Curr Probl Diagn Radiol,. 33: p. 85-95. 31. Sibtain N. A., Howe F. A., and Saunders D. E.(2007), "The clinical value of proton magnetic resonance spectroscopy in adult brain tumours". Clin Radiol,. 62(2): p. 109-19. 32. Smith JK, Castillo M, Kwock L, "MR spectroscopy of brain tumors"(2003). Magn Reson Imaging Clin N Am,. 11: p. 415-429. 33. Soares DP, Law M., (2008) "Magnetic resonance spectroscopy of the brain: review of metabolites and clinical applications". Clinical radiology. 34. Sudhakar K. Venkatesh Rakesh K. Gupta, Lily Pal, Nuzhat Husain, Mazhar Husain,(2000) "Spectroscopic increase in choline signal is a nonspecific marker for differentiation of infective/inflammatory from neoplastic lesions of the brain". Journal of Magnetic Resonance Imaging,. 14(1): p. 8-15. 35. Tien R. D., et al.(1996), "Single-voxel proton brain spectroscopy exam (PROBE/SV) in patients with primary brain tumors". AJR Am J Roentgenol, 167(1): p. 201-9. 36. Van der Graaf M., et al.(2008), "MRS quality assessment in a multicentre study on MRS- based classification of brain tumours". NMR Biomed, 21(2): p. 148-58. 37. Yang D., et al.(2002), "Cerebral gliomas: prospective comparison of multivoxel 2D chemical-shift imaging proton MR spectroscopy, echoplanar perfusion and diffusion- weighted MRI". Neuroradiology,. 44(8): p. 656-66.