Ứng dụng nội soi khớp vai trong chẩn đoán và điều trị mất vững khớp vai

ỨNG DỤNG NỘI SOI KHỚP VAI TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MẤT VỮNG KHỚP VAI Nguyễn Trọng Anh*, Nguyễn Văn Thái*, Hoàng Mạnh Cường* TÓM TẮT Mục tiêu : Nội soi khớp vai đã dược ứng dụng trong điều trị nhiều bệnh lý khớp vai tại Việt nam từ năm 2004. Chúng tôi đã dùng nội soi khớp điều trị mất vững khớp vai và theo dõi bệnh nhân với thời gian tối thiểu là 12 tháng. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu : Chúng tôi nghiên cứu trên 41 bệnh nhân (trung bình 20-30 tuổi) bị trật khớp vai tái hồi. Trung bình bệnh nhân đã trật 10 lần trước mổ. Thời gian từ lúc chấn thương cho đến lúc phẫu thuật trung bình là 35 tháng. Phương pháp phẫu thuật là nội soi may sụn viền bao khớp và may khoảng trống chóp xoay. bệnh nhân được theo dõi các thông số đau, sự vững khớp và chức năng theo Thang điểm Rowe. Kết quả : Theo dõi tối thiểu 12 tháng sau mổ, có 20 bệnh nhân (80%) tốt, 5 (16%) khá, và 1 (4%) trung bình theo thang điểm Rowe, không ghi nhận trường hợp nào trật lại. Hầu hết các bệnh nhân có thể trở lại các sinh hoạt trước mổ. Kết luận : Nội soi khớp cho phép phẫu thuật viên điều trị chính xác, đầy đủ các tổn thương sụn viền bao khớp vai và giúp phục hồi vận động nhanh và giảm thiểu nguy cơ điều trị cho bệnh nhân. ABSTRACT ARTHROSCOPY APPLICATION IN DIGNOSIS AND TREATMENT OF SHOULDER INSTABILITY Nguyen Trong Anh, Nguyen Van Thai, Hoang Manh Cuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 - Supplement of No 1 - 2008: 303 – 309 Introduction: Shoulder arthroscopy has been applied to treat patients with shoulder pathologies in Viet nam since 2004. We performed arthroscopic diagnosis and repair for shoulder instability and followed-up patients prospectively for a minimum of 12 months. Methods and Materials: We studied 41 patients (mean age, 20-30 years) with recurrent shoulder dislocations. They reported an average of 10 dislocations preoperatively. An average of 35 months elapsed from initial dislocation to surgery. The shoulder instability were underwent with arthroscopic capsulolabral repair with metal suture anchors and with or without rotator cuff interval closure. Patients were evaluated prospectively for pain, motion, stability, and function using the Rowe score. Results: At a minimum of 12 months postoperatively, 20(80%) excellent, and 4(16%) good, 1(4%) fair based on Rowe score, and no recurrence rate. Most of the patient could return to their preinjury activities. Discussion and conclusions: These results indicate that arthroscopic treatment of patients with shoulder instability yields good results comparable to gold standard open procedures (Latarjet and Bankart-Jobe) ever used in Viet nam. We believe that surgically addressing accurate site of labral defect, capsular laxity and combined lesions is critical, particularly dealing with chronic instability. Conclusions: This procedure allows the surgeon to reliably correct the labral detachment and the capsular redundancy while preserving motion and minimizing morbidity. *Khoa Chi trên- Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh hình TP.HCM. ĐẶT VẤN ĐỀ Mất vững khớp vai gây trật khớp vai tái hồi là một bệnh lý thường gặp ở khớp vai và có nhiều phương pháp phẫu thuật mở để điều trị hiệu quả phục hồi sự vững của khớp vai. Việc ứng dụng nội soi khớp đã tăng cường khả năng xác định các tổn thương hiểu biết sâu hơn về nguyên nhân gây mất vững và điều trị chọn lọc các cấu trúc thương tổn nhằm đạt kết quả tối ưu và giảm thiểu nguy cơ gây tổn thương thêm do thầy thuốc. Ngòai ra, kỹ thuật này giúp giảm đau sau mổ, giảm thời gian nằm viện, giảm biến chứng phẫu thuật, và bệnh nhân tập phục hồi sớm sau mổ.(1,7,9) Trong một thập niên qua, điều trị mất vững khớp vai đã trở nên phổ biến trên thế giới và là chọn lựa điều trị hiệu quả cho mất vững khớp vai. (9) Mục đích bài báo cáo này nhằm giới thiệu việc ứng dụng phương pháp mới, tiến bộ trong điều trị mất vững khớp vai, và kết quả trên 41 bệnh nhân tại khoa Chi trên, Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình TP.HCM từ tháng 07/2004-11/2006. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Từ tháng 07/2004-11/2006 tại khoa Chi trên, Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình TP.HCM, 41 bệnh nhân được khám và chẩn đoán trật khớp vai tái hồi, và có khả năng kinh tế chấp nhận chi phí điều trị bằng phẫu thuật nội soi khớp. Phương pháp nghiên cứu Nhắc lại giải phẫu bệnh sự mất vững khớp vai Khớp vai bị mất vững là tình trạng lỏng lẻo khớp ổ chảo-cánh tay. Tình trạng này có thể xảy ra đơn hướng -ở phía trước, dưới ,sau, hoặc đa hướng. Trong đó, thường gặp nhất là mất vững trước dưới. Nguyên nhân thường gặp: - Tổn thương rách sụn viền trước dưới(Bankart). - Lỏng lẻo bao khớp. - Rách dây chằng ổ chảo-cánh tay. - Tổn thương xương bờ ổ chảo, hay chỏm xương cánh tay (Hill-Sachs) Đánh giá trước mổ Các yếu tố bệnh sử như tuổi tác, nghề nghiệp, thời gian từ lúc trật đến lúc được điều trị, số lần trật, cơ chế chấn thương, phương pháp điều trị trước đó, và mức độ ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân góp phần quan trọng cho tiên lượng mức độ nặng của tổn thương và việc chọn lựa điều trị. Bệnh nhân được khám và làm các test lâm sàng. Trong các test mất vững, test e sợ (+) nhiều nhất, các test khác khó thực hiện hoặc (-), các test phát hiện các tổn thương đi kèm như rách sụn viền, rách gân nhị đầu và gân chóp xoay cũng được thực hiện. MRI giúp xác định tổn thương sụn viền, bao khớp, và các tổn thương gân cơ chóp xoay đi kèm. Cuối tháng 06/2006, MRArthrography được đưa vào ứng dụng tại Phân khoa MRI, Bệnh viện Đại Học Y Dược TP.HCM và Trung tâm Chẩn đoán Y khoa MEDIC. Kỹ thuật này đã giúp khảo sát rõ ràng với độ nhạy và độ chính xác cao hơn MRI kinh điển trong khảo sát các dạng và mức độ tổn thương sụn viền, các tổn thương dây chằng bao khớp, và các tổn thương rách bán phần gân cơ chóp xoay hay sạn khớp đi kèm. Đánh giá bệnh nhân dưới gây mê: đây là cách đánh giá hiệu quả sự lỏng lẻo khớp. Sau khi gây mê dãn cơ, thực hiện lại các test ngăn kéo, test load & shift nhằm đánh giá được vị trí và mức độ mất vững chính xác hơn. Phẫu thuật nội soi Bệnh nhân sau khi tê tùng, gây mê nội khí quản, nằm nghiêng trên bàn mổ, chi phẫu thuật treo trên khung kéo với tạ, hoặc tư thế beach chair. Ngõ vào khớp: sau, trước và trước dưới. Tiến hành nội soi khớp chẩn đoán đánh giá tổn thương sụn viền, bao khớp, dây chằng và các cấu trúc giải phẫu khác. Cắt lọc sụn viền bị tổn thương, giải phóng mô mềm khỏi cổ ổ chảo bằng shaver và dao nội soi. Làm nhám bờ xương ổ chảo. May lại sụn viền hoặc tạo gờ bao khớp bằng 2-4 chỉ neo mini-revo (Linvatec Co.) kim loại, với chỉ bện không tan số 2. Nếu bao khớp lỏng lẻo, may rút bao khớp bằng chỉ bện không tan số 2 fiberwire (Arthrex Co.). May tăng cường khỏang trống chóp xoay cho những trường hợp lỏng lẻo phía trước nhiều. Các kỹ thuật cột chỉ và nốt chỉ thường dùng là Duncan, Teneese và nốt chỉ đơn giản của phẫu thuật viên. Đánh giá lại độ vững của nốt chỉ bằng móc nội soi, và độ vững của khớp bằng test ngăn kéo. Sau đó, điều trị các tổn thương phối hợp bằng phương pháp cắt lọc, may lại gân cơ hoặc sụn viền trên. Điều trị sau mổ Chườm đá vùng vai 48 giờ sau mổ. Tay phẫu thuật được đặt trong đai vai chi trên 4-6 tuần. Bệnh nhân được cho tập sớm ngày thứ 1 sau mổ: gồng cơ, co duỗi khuỷu và nắm thả bàn tay. 3 tuần đầu tập tầm vận động thụ động và chủ động có trợ giúp, hạn chế xoay ngoài, tập sức cơ. Sau 3 tháng tập sức cơ tăng cường tăng dần, tăng xoay ngoài và các bài tập kéo dãn bao khớp (stretching). Vận động nặng hoặc chơi lại thể thao sau 6-9 tháng. Đánh giá kết quả sau mổ Bệnh nhân được mời đến bệnh viện tái khám, theo dõi đau, chức năng, tầm vận động, sức cơ, đánh giá theo thang điểm Rowe. KẾT QUẢ Tư liệu Giới Nam : nữ = 32 : 9 Tuổi Tuổi 40 Số ca 5 25 10 1 20-30 tuổi chiếm đa số(25 trường hợp). Tay thuận - Trật khớp vai xảy ra trên tay thuận: 30 trường hợp (19 trường hợp do chấn thương thể thao). - Tay không thuận: 11 trường hợp (5 trường hợp chấn thương thể thao). Nguyên nhân - Chấn thương thể thao: 24 (đá bóng, bóng chuyền, võ thuật, bơi lội, cử tạ, tennis). - Té ngã: 14 - Động kinh: 1 - Tự làm trật: 2 Thời gian Thời gian từ lúc bị chấn thương đến lúc điều trị Thời gian 3 năm Số ca 4 15 15 7 Trung bình là 1-3 năm (30 trường hợp), có trường hợp 15 năm, và sớm nhất là 2 tháng. Số lần trật khớp vai Số lần trật 10 Số ca 15 17 9 MRI trước mổ 18 trường hợp được chụp MRI trước mổ. MRI giúp xác định tổn thương sụn viền, bao khớp, và các tổn thương gân cơ chóp xoay đi kèm. Test ngăn kéo dưới gây mê - 38 trường hợp mất vững trước, dưới - 1 trường hợp mất vững sau - 2 trường hợp mất vững đa hướng(trước, dưới, sau) Nội soi khớp chẩn đoán - Sụn viền : hầu hết là tổn thương Bankart, với vị trí rách hầu hết là 2-6 giờ. 4 trường hợp không còn sụn viền trước dưới. - 2 trường hợp vỡ xương bờ trước dưới ổ chảo(<25% đường kính ổ chảo). - 2 trường hợp vỡ xương bờ trước-dưới ổ chảo(>25% đường kính ổ chảo) - 1 trường hợp dãn bao khớp sau. - 2 trường hợp rách sụn viền trước dưới, dãn bao khớp dưới và sau. Tổn thương đi kèm : Rách sụn viền trên trước-sau (SLAP): phân loại theo Snyder
Loại I : 8
II :2
III :1 Rách gân chóp xoay - Gân trên gai : 4 (phần mặt khớp, độ 1) - Gân dưới vai: 1(phần mặt khớp, độ 1) - Viêm hoạt mạc : hầu hết các ca, do trật cũ, trật nhiều lần. - Sạn khớp : 1 ca. - Viêm gân 2 đầu : 5 ca - Tổn thương Hill-Sachs có mặt hầu hết trong các trường hợp. Kỹ thuật điều trị - May sụn viền hoặc tái tạo sụn viền bằng tạo gờ bao khớp: 24 ca. Dùng chỉ mini-revo trung bình 3 sợi/ 1ca. - May chồng bao khớp đơn thuần : 1 ca do lỏng lẻo bao khớp sau dưới. - May tạo hình sụn viền bao khớp trước dưới và may chồng bao khớp sau : 2 ca. - 2 ca chuyển sang mổ mở Latarjet vì vỡ xương >25% đường kính ổ chảo (loại trừ khỏi khâu theo dõi kết quả trong nghiên cứu này). - May khỏang trống chóp xoay tăng cường : 6 ca. - May tổn thương SLAP : 2 ca loại II. - Cắt lọc gân cơ chóp xoay: 5 ca. - Lấy sạn khớp: 1ca Kết quả - Không ghi nhận biến chứng trong và sau mổ. - Đau sau mổ: Thang điểm VAS : trung bình 3/10. ngày thứ 3 sau mổ bệnh nhân hết cảm giác đau vùng vai. - Thời gian nằm viện trung bình: 2 ngày. - Hầu hết bệnh nhân chưa thấy trật lại, có lẽ vì thời gian theo dõi còn ngắn. Trong đó: 25 bệnh nhân theo dõi được sau 12 tháng với kết quả theo thang điểm Rowe (tối đa 100 điểm): Số ca Độ vững k.vai Chức năng Tầm vận động Điểm tổng cộng Xếp loại 20(80%) 50 25 20 95 Tốt 4(16%) 40 20 15 75 Khá 1(4%) 40 15 10 65 Trung bình - 4 bệnh nhân còn hơi sợ trật ở tư thế test e sợ. - Tầm vận động: hầu hết bệnh nhân phục hồi rất mau do tập vận động sớm theo chương trình, nhưng xoay ngòai và xoay ngòai ở tư thế dang vẫn khá hạn chế cho đến 3-5 tháng. - Chức năng: hầu hết bệnh nhân đều có thể trở lại sinh hoạt hàng ngày sau 3 tháng, tập thể thao nhẹ sau 4-5 tháng. 1 vận động viên Judo chuyên nghiệp có thể tập nặng sau 4 tháng, và tập đối kháng sau 6 tháng. BÀN LUẬN Tư liệu Trật khớp vai tái hồi do mất vững khớp vai thường xảy ra ở nam giới, độ tuổi 20-30 do chấn thương thể thao hay té ngã. Thường xảy ra ở tay thuận. Thời gian từ lúc trật khớp vai lần đầu cho đến lúc điều trị thường muộn 1-3 năm, với số lần trật khá nhiều. điều này góp phần vào việc làm nặng thêm các tổn thương và giảm chất lượng lành mô. Bệnh sử và khám lâm sàng rất quan trọng trong việc chẩn đoán và đánh giá tiên lượng của việc điều trị(4,7,4,9). MRI rất có giá trị để đánh giá trước mổ, đặc biệt MRArthrography giúp xác định tổn thương mất vững và các tổn thương đi kèm.Tổn thương Hill-Sachs và mất xương ổ chảo có thể được đánh giá qua XQ thường qui và MRI, nhưng tốt nhất là CT Scanner (7). Tuy nhiên, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh này khá tốn kém nên phần lớn các trường hợp có thể xác định tổn thương chính xác hơn khi nội soi khớp chẩn đoán. Do đó, MRI và CT Scanner chưa được làm thường qui mà chỉ giới hạn ở những bệnh nhân có khả năng tài chính, và giúp làm tư liệu nghiên cứu khoa học. Kỹ thuật khám đánh giá lại khớp vai bệnh nhân dưới gây mê rất quan trọng cho phép đánh giá lại vị trí và mức độ mất vững của khớp một cách chính xác(3,4,7,4,9). Nhờ kỹ thuật này chúng tôi đã phát hiện 1 ca mất vững phía sau do lỏng lẻo bao khớp, và 2 ca mất vững đa hướng mà khám lâm sàng và MRI chẩn đoán lầm là mất vững phía trứơc. Kỹ thuật điều trị Nội soi khớp vai là 1 phương tiện hiện đại đang được sử dụng phổ biến trên thế giới trong việc chẩn đoán và điều trị các tổn thương khớp vai(9) . Tại Việt nam, nội soi khớp vai mới được ứng dụng lần đầu tiên tại khoa Chi trên, BV Chấn thương Chỉnh hình từ tháng 07/2004 và đang được xây dựng và phát triên. Đây là 41 ca điều trị mất vững khớp vai bằng nội soi khớp trong số trên 100 trường hợp điều trị các tổn thương khớp vai bằng nội soi khớp tại khoa chúng tôi. Trong các tổn thương khớp vai, trật khớp vai là một tổn thương chiếm tỷ lệ khá cao. Trong đó, ở người trẻ tỷ lệ trật khớp vai tái hồi do chấn thương chiếm tỷ lệ 66-94% , và tổn thương Bankart chiếm 94-97% trong trật khớp vai(1,2) . Nhờ có nội soi khớp vai chúng ta có thể khảo sát rõ ràng trực tiếp các tổn thương sụn viền bao khớp, dây chằng, cũng như hiểu rõ sự liên quan hợp lý giữa mức độ tổn thương cấu trúc giải phẫu và biểu hiện lâm sàng. Từ đó có cách điều trị chọn lọc thích hợp trên cấu trúc tổn thương và dự hậu được kết quả điều trị. Trong các trường hợp, chúng tôi đã khảo sát được tổn thương Bankart với nhiều hình thái khác nhau :kiểu rách , vị trí rách khác nhau của sụn viền trứơc dưới; lỏng lẻo bao khớp hay rách dây chằng, và chất lượng mô, cũng như mức độ tổn thương xương. Ngoài ra, nội soi khớp giúp phát hiện được các tổn thương kèm theo mà trước đây mổ mở khó phát hiện và dễ bỏ sót điều trị. Sau khi xác định rõ tổn thương, mô mềm và xương ổ chảo được chuẩn bị kỹ giúp tăng cường khả năng lành mô. Vị trí và số lượng chỉ neo được bắt chính xác, dễ dàng trên bờ ổ chảo giúp may đính lại toàn bộ vị trí tổn thương. Với các kỹ thuật cột chỉ qua nội soi khớp giúp cố định vững chắc mô vào xương hơn so với mổ mở(3,4). Thời gian mổ ban đầu kéo dài 5 giờ và đến nay chỉ còn 2 giờ, với số lượng dung dịch truyền vào khớp cũng giảm đáng kể. điều này phụ thuộc nhiều vào tay nghề phẫu thuật viên, đội ngũ phòng mổ và trang thiết bị chuyên dùng Kết quả Hầu hết bệnh nhân hài lòng với cuộc mổ. Đau sau mổ không đáng kể với việc dùng kháng viêm giảm đau thông thường, do phẫu thuật ít tàn phá chỉ có 3 vết mổ nhỏ hơn 0,5cm ở vùng vai và thẫm mỹ. Thời gian nằm viện ngắn. Bệnh nhân được tập phục hồi sớm ngay sau mổ theo chương trình tập phục hồi tối ưu theo từng giai đoạn phục hồi. Do tiêu chí đánh giá lớn nhất là sự vững khớp vai và chức năng sau khi bệnh nhân trở lại hoạt động hằng ngày hoặc chơi thể thao như trước lúc chấn thương , nên thời gian theo dõi phải ít nhất 12-36 tháng. Trong số các trường hợp của chúng tôi, sau mổ 3 tháng hầu hết bệnh nhân đều có thể có tầm vận động và sức cơ tương đối để có thể trở về sinh hoạt hàng ngày. Đây là kết quả theo dõi sau 12 tháng trên 25 bệnh nhân, với kết quả rất khả quan. Bệnh nhân có thể chơi lại môn thể thao của mình, hoặc lao động nặng, chỉ có 4 bệnh nhân còn giới hạn nhẹ xoay ngoài và hơi sợ trật, và 1 ca bị giới hạn tầm vận động mức độ trung bình. Thời gian theo dõi bệnh nhân của các nghiên cứu trên thế giới trung bình 2-3 năm(5), là thời gian các bệnh nhân trở lại lao động nặng hoặc chơi thể thao với cường độ như trước lúc chấn thương, và điều này giúp thu thập đánh giá tỷ lệ trật lại sau mổ. Chúng tôi sẽ theo dõi tiếp và báo cáo trong một nghiên cứu khác với thời gian theo dõi dài hơn. CA LÂM SÀNG MINH HỌA BN Nam, 23t, Trật khớp vai ra trước 3 lần trong 6 tháng sau té đập vai khi thi đấu Judo. MRArthrography cho thấy tiêu mất sụn viền trước dưới.Điều trị bằng nội soi khớp vai tạo gờ bao khớp với 3 chỉ neo. Kết quả sau mổ 6 tháng: tầm vận động hoàn toàn, bệnh nhân trở lại thi đấu. KÊT LUẬN Trên 41 bệnh nhân đang được theo dõi phục hồi, và 25 bệnh nhân theo dõi được sau 12 tháng, kết quả bước đầu khá khả quan. Mặc ARTHROSCOPIC BANKART REPAIR dù thời gian theo dõi chưa đủ dài, nhưng đây sẽ là động lực để chúng tôi tiếp tục hoàn thiện và phát triển một kỹ thuật điều trị tiên tiến mà thế giới đang ứng dụng thường qui. Kết quả bước đầu cho thấy nội soi khớp vai giúp khảo sát rõ ràng các tổn thương trong mất vững khớp vai, hiểu biết sâu hơn về nguyên nhân gây mất vững, và điều trị chọn lọc các cấu trúc thương tổn nhằm đạt kết quả tối ưu và giảm thiểu nguy cơ gây tổn thương thêm do thầy thuốc. Ngoài ra, kỹ thuật này giúp giảm đau sau mổ, giảm thời gian nằm viện, giảm biến chứng phẫu thuật, và bệnh nhân tập phục hồi sớm sau mổ. Do đó, mặc dù nội soi khớp vai phụ thuộc nhiều vào trang thiết bị dụng cụ đắt tiền và tay nghề tự đào tạo lâu dài của phẫu thuật viên, nhưng đây là một phương pháp điều trị hiệu quả và có nhiều ưu điểm có thể ứng dụng và triển khai thành 1 kỹ thuật điều trị chuẩn mực cho tổn thương mất vững khớp vai, và phổ biến rộng rãi cho các phẫu thuật viên chỉnh hình tại TP.HCM và trong cả nước. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bjorn M (2006): Arthroscopic Bankart Repair In Traumatic Anterior Shoulder Instability Using A Suture Anchor Technique. JARS; Vol22 :931-936. 2. Garstman GM (2000): Arthroscopic treatment of anterior- inferior glenohumeral instability. Two to five year follow- up. J Bone Joint Surg Am; 82:991-1003. 3. Kelley MJ. (1995): Bankart procedure, Orthopedic therapy of the shoulder, 195-196. 4. Kim SH(2003): Arthroscopic Anterior Stabilization of the Shoulder. JBJS; Vol 85:p1511-1518. 5. Mishra DK. (2001): 2-yr outcome of Arthroscopic Bankart Repair and Electrothermal-assissted Capsulography for Recurrent Traumatic Anterior Shoulder Instability. JARS;Vol17:844-849. 6. Morgan CD, Bodenstab AB (1987): Arthroscopic Bankart suture repair: technique and early results. Arthroscopy; 3:111-122. 7. Rockwood CA. (1996): Subluxation and dislocation about the Glenoohumeral joint. Fractures in Adults. Vol2, ,1193- 1302. 8. Rowe CR, Patel D, and Southmayd WW (1978): The Bankart procedure: A long-term end-result study. J Bone Joint Surg 60A: 1-16,. 9. Snyder SJ, ed (1996). Shoulder arthroscopy. NY: Mc GrawHill.