Ứng dụng nội soi qua đường mũi xoang bướm mở rộng phẫu thuật u sọ hầu

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  122 ỨNG DỤNG NỘI SOI QUA ĐƯỜNG MŨI XOANG BƯỚM MỞ RỘNG   PHẪU THUẬT U SỌ HẦU  Nguyễn Thanh Xuân*, Lý Ngọc Liên*, Kiều Đình Hùng*, Đồng Văn Hệ*, Trần Đình Văn*,   Nguyễn Đức Anh*  TÓM TẮT  Đặt vấn đề: U sọ hầu là những khối u điều trị chính bằng phẫu thuật với nhiều đường mổ được áp dụng.  Ngày nay với sự tiến bộ của nội soi, ứng dụng đường mổ xoang bướm mở rộng có thể mổ lấy những khối u sọ  hầu trên yên, thậm chí trong não thất.  Đối tượng và phương pháp: Từ tháng 7/2013 – 8/2014, 33 bệnh nhân (7 trẻ em và 26 người lớn) khối u sọ  hầu đã được phẫu thuật nội soi lấy u qua đường mũi xoang bướm.  Kết quả: Tỷ lệ lấy hết khối u 17/33 (51,5%), lấy gần hoàn toàn 14/33 (42,2%), lấy u một phần 2/33(6,1%).  Biến chứng tử vong 1/33(3%) trường hợp do viêm màng não, rò dịch não tuỷ 3/33 (9,1%).   Kết luận: Phần lớn những khối u sọ hầu vùng trên yên có thể phẫu thuật bằng đường mổ nội soi qua mũi  xoang bướm cho kết quả tốt, an toàn.  Từ khoá: nội soi u sọ hầu  ABSTRACT  EXTENDED ENDOSCOPIC ENDONASAL TRANSPHENOIDAL APPROACH TO MANAGEMENT   OF CRANIOPHARYNGIOMAS  Nguyen Thanh Xuan, Ly Ngoc Lien, Kieu Dinh Hung, Dong Van He, Tran Dinh Van,   Nguyen Duc Anh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 122 – 127  Objective: Craniopharyngiomas have been classically removed using a  variety of transcranial approaches.With the advent of the endoscope in transsphenoidal surgery, its obvious  advantages  combined  with  neurosurgeons  increasing  interest  in  extended  transsphenoidal  approaches  made  suprasellar and even intraventricular craniopharyngiomas.  Patients and methods: From 7/2013 – 8/2014, 33 patients (26 adults and 7 children) underwent surgery  for craniopharyngioma with nasal transsphenoidal approaches  Result: Gross total tumor removal was achieved in 17/33 (51,5%) patients, subtotal removal was achieved in  14/33 (42,4%), and partial removal was achieved in 2/33(6,1%). The early postoperative mortality rate was 1/33  (3,0%) cause of meningitis. Cerebrospinal fluid (CSF) leakage occurred in 3/33 (9,1%) patients.  Conclutions: Most craniopharyngiomas  including the supradiaphragmatic type can be removed safely by  TSS with a good outcome, although endocrine function frequently worsens after surgery  Keywords: craniopharyngiomas – Endoscopic endonasal transsphenoidal approach  ĐẶT VẤN ĐỀ  U  sọ  hầu  (Craniopharyngiomas)  là  loại  u  biểu mô vảy  lành  tính  ít gặp, phát  triển  chậm,  nằm  phần  lớn  dọc  theo  tuyến  yên  đến  vùng  dưới đồi, giải phẫu bệnh gồm 2 thể là u sọ hầu  thể men bào và u sọ hầu  thể nhú(3). U gặp chủ  yếu  ở  hai  nhóm  tuổi  trẻ  em  từ  5  ‐  15  tuổi  và  người lớn 50 ‐ 70 tuổi. Tỷ lệ mới mắc được phát  hiện 0,5‐2 ca  / 1  triệu dân/ năm;  tỷ  lệ gặp ở hai  giới tương đương nhau(7). U sọ hầu gây nên các  * Khoa PTTK – BV Việt Đức  Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Thanh Xuân  ĐT: 0912423740  Email: xuancon7983@gmail.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Bệnh Lý Sọ Não  123 biến chứng về mắt, rối loạn nội tiết, rối loạn tâm  thần, tăng áp lực nội sọ. Có nhiều phương pháp  điều  trị: phẫu  thuật  lấy u, xạ  trị, hoá chất hoặc  phối  hợp  nhiều  phương  pháp.  Điều  trị  phẫu  thuật lấy bỏ hoàn toàn khối u được lựa chọn đầu  tiên. Đây là khối u lành tính nên để việc điều trị  có kết quả tốt phải  lấy bỏ hết khối u mà không  làm  tổn thương  tuyến yên, cuống tuyến yên và  các cấu trúc quan trọng xung quanh. Nhưng bản  chất của khối u thường dính chặt và xâm lấn vào  các cấu trúc quan trọng này nên việc cắt bỏ hết  khối u là điều rất khó khăn. Lựa chọn đường mổ  tiếp cận khối u phụ thuộc vào vị trí, sự xâm lấn  của khối u, tính chất khối u và kinh nghiệm của  phẫu  thuật  viên.  Đường mổ  nội  soi  qua mũi  xoang  bướm mở  rộng  được  nhiều  tác  giả  ứng  dụng  do  tỷ  lệ  thành  công  cao  và  biến  chứng  thấp(7).  Nguy  cơ  lớn  nhất  là  rò  dịch  não  tuỷ(DNT) ngày nay đã được nghiên cứu điều trị,  sử dụng các vật liệu chống rò trong mổ đã được  áp dụng nên  tỷ  lệ bị  rò DNT  sau mổ đã  được  hạn chế rất nhiều. Chúng tôi thực hiện đề tài này  nhằm 2 mục tiêu:   ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP  Đối tượng nghiên cứu  33 bệnh nhân được chẩn đoán u sọ hầu vị trí  hố yên, trên yên hoặc xâm lấn một phần não thất  III được phẫu thuật nội soi lấy u qua đường mũi  xoang  bướm  trong  thời  gian  từ  7/2013  đến  8/2014 tại khoa Phẫu thuật thần kinh, bệnh viện  Việt Đức. Bệnh nhân gồm 9 nữ/ 24 nam  , 7  trẻ  em/  26  người  lớn,  độ  tuổi  từ  6  ‐  65  tuổi,  tuổi  trung bình 33,2 tuổi. Có 11 bệnh nhân được chẩn  đoán u tái phát và 22 bệnh nhân mổ  lần đầu, 1  bệnh nhân u  tái phát đã được xạ phẫu gamma  knife. Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán u sọ  hầu dựa vào khai thác triệu chứng lâm sàng, các  xét nghiệm điện giải, nội  tiết đầy đủ, hình  ảnh  cắt lớp vi tính (CTscanner), cộng hưởng từ (MRI)  trước và sau mổ, giải phẫu bệnh khẳng định u sọ  hầu. Bênh nhân được khám định kỳ sau mổ theo  dõi  tiến  triển, biến  chứng và  điều  trị nội khoa.  Trong  số 33 bệnh nhân: 8 bệnh nhân  được mổ  nội  soi  qua  đường  xoang  bướm  đơn  thuần  là  những khối u nằm ở vùng hố yên, trên yên đơn  thuần, 25 bệnh nhân được mổ qua đường xoang  bướm mở rộng: mở sàn hố yên và củ yên, bộc lộ  để đi vào khe giao  thoa  thị giác  tuyến yên  tiếp  cận khối u đối với những khối u nằm ở trên yên,  sau giao thoa thị giác và não thất III.  Chỉ định phẫu thuật  U sọ hầu nằm trong hố yên, u sọ hầu nằm  vùng trên yên, não thất III sử dụng đường mổ  xoang  bướm  mở  rộng  bằng  cách  mở  rộng  xương phần củ yên, phần ngang xương bướm  trước củ yên. Những trường hợp u sọ hầu nằm  sang  bên  ngoài  động  mạch  cảnh  hoặc  thần  kinh  thị giác  trên 1 cm, u nằm  trong não  thất  bên  hoặc  sừng  trán  không  có  chỉ  định  đi  đường mũi xoang bướm(1).  Dụng cụ  Sử dụng hệ thống nội soi với camera và màn  hình độ nét cao của hãng Karlstorz (Đức), nguồn  sáng led, optic: 0 độ, 30 độ, 70 độ, hệ thống ghi  video và hình  ảnh  trong mổ. Bộ dụng cụ phẫu  thuật qua mũi xoang, dụng cụ phẫu thuật tuyến  yên,  sử  dụng  hệ  thống  khoan  mài  mũi  kim  cương  tốc  độ  cao,  có  tay mài dài  chuyên dụng  qua  mũi  (Medtronic).  Hệ  thống  định  vị  Navigation: Brainlab, Medtronic sử dụng đĩa CD  phim cộng hưởng từ hoăc CT scanner. Dụng cụ  cầm  máu:  ống  hút  đốt  điện,  Kẹp  lưỡng  cực,  Surgicel, Floseal, vật tư đóng nền sọ: màng cứng  nhân tạo, cân cơ đùi, mỡ, keo sinh học (Bioglue).  Kỹ thuật mổ  Sử  dụng  đường mổ  đi  vào  2 mũi,  2  phẫu  thuật viên  thành  thạo nội soi kỹ  thuật 3 hoặc 4  dụng cụ viên, gồm 4 thì chính: (1) Thì mũi xoang  bướm: mở vào xoang bướm, tạo vặt vách mũi có  cuống để vá nền sọ, cắt 1 phần sau mảnh xương  vách mũi. (2) Thì hố yên: sử dụng khoan mài và  cò súng mở sàn hố yên, rãnh giao  thoa, củ yên  để  bộc  lộ  vào  khe  giữa  giao  thoa  thị  giác  và  tuyến yên  lành.  (3) Thì  lấy u: phẫu  tích  tách u  khỏi mạch máu, thần kinh thị giác, cuống tuyến  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  124 yên,  lấy u  từng phần.  (4) Thì  đóng nền  sọ:  Sử  dụng cân, mỡ đùi, vạt vách mũi có cuống, keo  sinh học để vá nền sọ(5).   KẾT QUẢ  Trong  thời gian  từ  tháng  7/2013  đến  tháng  8/2014 đã có 33 bệnh nhân u sọ hầu được phẫu  thuật nội soi lấy u qua đường mũi xoang bướm  theo đúng chỉ định nghiên cứu đề ra với những  đăc điểm theo thống kê (Bảng 1). Hầu hết bệnh  nhân  có khối u  lớn  trên 2cm  tập  trung  ở vùng  trên yên và não  thất  III  là những vị  trí  rất khó  tiếp cận, dù đi vào bằng đường ở sọ hay đường  xoang bướm. Các khối u phần lớn dạng hỗn hợp  gồm 2 phần: phần nang và phần đặc,  trong đó  chúng tôi lựa chọn những khối u có phần nang  chiếm ưu thế, vôi hoá ít, não úng thuỷ chiếm tỷ  lệ cao 39,4%.  Bảng 1 Đặc điểm khối u sọ hầu được phẫu thuật nội  soi qua mũi xoang bướm  Đặc điểm N(33) % Vị trí Hố yên 2 6,1 Trên yên 6 18,2 Trên yên và trong NT3 25 75,7 Kích thước < 2cm 2 6,1 2 - 4 cm 28 84,8 > 4 cm 3 9,1 Tính chất u dạng nang 4 12,1 Dạng đặc 3 9,1 Hỗn hợp 26 78,8 Giãn não thất 13 39,4 Kết quả lấy u  Tỷ lệ lấy hết hoàn toàn khối u chiếm 51,5%,  lấy u gần hoàn toàn (> 80%) chiếm 42,4%, lấy u  một phần  chiếm 6,1%. Những khối u  có kích  thước nhỏ, nằm  thấp, mổ  lần đầu có  tỷ  lệ  lấy  hết u và gần hết u cao hơn Những khối u  tái  phát  thường  khó  lấy hết u hơn. Có  2  trường  hợp (6,1%) chỉ lấy được một phần u, mở thông  nang đều là u sọ hầu tái phát.   Bảng 2 Kết quả phẫu thuật lấy u   Đặc điểm Tiền sử mổ USH Kích thước u Tổng số Lần đầu Tái phát < 2cm 2- 4cm >4cm n % Hết u 14 3 2 14 1 17 51,5% Gần hết u 8 6 0 12 2 14 42,4% Bán phần 0 2 0 2 0 2 6,1% MRI trước mổ  MRI sau mổ 6 tháng  Khối u lấy ra  Ảnh 1: Bệnh nhân Kiều Doãn Kh 10 tuổi (Mổ  26.12.2013)  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Bệnh Lý Sọ Não  125 Kết quả biến đổi nội tiết trước và sau mổ  Hầu  hết  các  bệnh  nhân  đều  biểu  hiện  suy  tuyến yên nặng hơn, do đặc điểm bệnh học của  u sọ hầu  là suy tuyến yên. Tỷ  lệ suy tuyến yên  một phần hoặc toàn bộ trước mổ chiếm tỷ lệ cao  87,9%. Tình  trạng suy  tuyến yên nặng hơn  sau  mổ chiếm 72,7% số bệnh nhân và tỷ lệ đái nhạt  mới mắc chiếm 51,2%, chỉ có 2/33 (6,1%) trường  hợp  có  cải  thiện  triệu  chứng  nội  tiết  sau mổ.  Những khối u sọ hầu nhỏ,  ít chèn ép hoặc xâm  lấn vào cuống  tuyến yên hay sàn não  thất III  ít  gây suy tuyến yên hơn cả trước và sau mổ, khối  u càng  lớn và  lan rộng gây suy tuyến yên càng  cao hơn  .Như vậy đối với phẫu  thuật u sọ hầu  thường không cải  thiện  triệu chứng nội  tiết mà  kết  quả  thường  biểu  hiện  suy  tuyến  yên  nặng  hơn so với trước mổ.  Bảng 3 Kết quả biến đổi nội tiết trước và sau mổ  Đặc điểm nội tiết u trong hố yên u trên yên u trên yên và NT3 Tổng số N % Trước mổ Bình thường 1 2 1 4 12,1 Suy tuyến yên 1 4 24 29 87,9 Đái nhạt 0 1 6 7 21,2 Sau mổ Cải thiện 0 2 0 2 6,1 Không thay đổi 2 3 2 7 21,2 Suy tuyến yên nặng thêm 0 1 23 24 72,7 Đái nhạt mới mắc 0 2 15 17 51,5 Kết quả thay đổi thị lực  Có  21/33  trường  hợp  có  rối  loạn  do  tổn  thương  thần kinh  thị giác  trước mổ: như giảm  thị  lực hẹp  thị  trường,  trong số đó có  tất cả 11  bệnh nhân u tái phát và 10 bệnh nhân u nguyên  phát.Sau mổ  có  12/21(57,1%)  bệnh  nhân  có  cải  thiện triệu chứng thị giác,7 bệnh nhân không cải  thiện,2 bệnh nhân kém hơn trước mổ,  trong đó  có 1 bệnh nhân mù 1 mắt sau mổ do tổn thương  thần  kinh  thị  giác  trong mổ.  Triệu  chứng  cải  thiện thị giác rõ rệt nhất ở những bệnh nhân mổ  lần đầu, diễn biến giảm thị lực nhanh.  Biến chứng  Biến chứng gặp nhiều nhất là rò dịch não tuỷ  3/33 (9,1%) và viêm màng não sau mổ 4/33 (12,1),  có 2 trường hợp cấy vi khuẩn dương tính là trực  khuẩn mủ xanh và phế cầu.Trong 3 trường hợp  rò dịch não tuỷ: 1 trường hợp phải mổ lại vá rò  qua đường mũi, 1 trường hợp chọc dịch não tuỷ  dẫn lưu thắt lưng hết rò sau 5 ngày. Có 1 trường  hợp tử vong do rò dịch não tuỷ gây viêm màng  não, cấy dịch não tuỷ dương tính với trực khuẩn  mủ  xanh  là  bệnh  nhân  nam  19  tuổi,  u  sọ  hầu  vùng trên yên mổ lấy toàn bộ u, sau mổ ổn định,  ra viện sau 10 ngày, 2 tuần sau bệnh nhân được  chuyển đến trong tình trạng sốc nhiễm khuẩn, rò  dịch  não  tuỷ,  viêm  màng  não,  bệnh  nhân  tử  vong  sau  2  ngày  nhập  viện. Một  trường  hợp  máu tụ ngoài màng cứng sau mổ do chảy máu  từ  chân  đinh  cố  định  đầu  ở bệnh nhân  7  tuổi,  bệnh nhân ổn định ra viện sau khi mổ lấy máu  tụ. Biến chứng nặng hay gặp là rối loạn điện giải,  chúng  tôi  gặp  2  trường  hợp  rối  loạn  điện  giải  nặng sau mổ do bệnh nhân đái nhạt. Một trường  hợp sụp mi sau mổ do liệt dây III và một trường  hợp tràn khí nội sọ nhiều sau mổ.   Bảng 3: Biến chứng sau phẫu thuật  Biến chứng n % Rò DNT 3 9,1 VMN 4 12,1 Máu tụ NMC 1 3,0 Tràn khí trong não 1 3,0 Tổn thươngng mạch máu lớn 0 0 Tổn thương TK thị giác 1 3,0 Liệt thần kinh sọ 1 3,0 RL điện giải nặng 2 6,1 Tử vong 1 3,0 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  126 BÀN LUẬN  Ứng dụng đường mổ: U sọ hầu là những tổn  thương  đa  hình  thái  và  đa  vị  trí  nên  việc  lựa  chọn  đường mổ  lấy u phụ  thuộc vào  tuỳ  từng  tổn  thương. Trước  đây, việc  lấy bỏ khối u  chủ  yếu thực hiện bằng đường mở sọ với đường mổ  trán  thái dương, dưới  trán hay  đường mổ vào  não  thất  3  nhưng  đều  có  những  nhược  điểm  nhất định. Đường mổ qua xoang bướm chủ yếu  đối với những khối u nằm ở hố yên và trên yên  trong bể dịch não tuỷ nền sọ trước hay u độ 1 và  độ 2  theo phân  loại của Samii(7). Ngày nay, với  sự  tiến  bộ  của  công  nghệ  hình  ảnh,  dụng  cụ  phẫu  thuật và những nghiên  cứu  sâu áp dụng  nội soi trong phẫu thuật nền sọ, đặc biệt là ứng  dụng đường mổ xoang bướm mở rộng đã có thể  lấy những khối u ở vị trí cao hơn, xa hơn vùng  trên yên, sau dốc nền, thậm chí trong não thất(4).  Phương pháp phẫu  thuật nội  soi  lấy u  sọ hầu  qua đường mũi cho thấy những ưu điểm rõ rệt  so  với  những  phương  pháp  khác  như:  đường  mổ nhỏ, qua lỗ tự nhiên, không cần phải mở sọ;  tiếp cận trực tiếp khối u mà không cần vén não,  thấy  rõ  được  các mốc  giải  phẫu  khó  tiếp  cận  vùng nền  sọ  trước nếu,  tỷ  lệ  lấy bỏ hoàn  toàn  khối  u  cao,  thời  gian  nằm  viện  ngắn.  Nhược  điểm  lớn nhất của phương pháp này  là tỷ  lệ rò  dịch não tuỷ sau mổ cao hơn các phương pháp  khác(8). Hiện nay đã có rất nhiều báo cáo về các  phương pháp vá nền sọ chống  rò dịch não  tuỷ  như: sử dụng mảnh ghép bằng các vạt có cuống  mạch nuôi, cân đùi, mỡ bụng, mảnh xương ghép  đỡ nền sọ, các vật liệu tạo dính, màng cứng nhân  tạo(1)Trong  33  bệnh  nhân,  chúng  tôi  đã  sử  dụng  đường  mổ  xoang  bướm  mở  rộng  cho  25/33(75,7%) khối u sọ hầu trên yên xâm lấn một  phần vào não thất ba bằng cách mở sàn hố yên,  củ yên và 1 phần mảnh ngang xương bướm để  vào khe giao thoa thị giác và tuyến yên lành tiếp  cận khối u, đường mổ này có thể bọc tách khối u  khỏi  giao  thoa, mạch máu  xung  quanh,  cuống  tuyến yên rất thuận lợi và rõ ràng. Điều cần chú  ý  khi  phẫu  thuật  qua  đường mổ  xoang  bướm  mở rộng: thứ nhất là cầm máu xoang tĩnh mạch  liên  xoang  hang,  chúng  tôi  sử  dụng  kẹp  đốt  lưỡng  cực  trước khi  cắt, hoặc kẹp  clip bạc  tạm  thời nếu không đốt được; thứ hai khi phẫu tích  chú ý bảo  tồn  tối  đa  các nhánh mạch xiên vào  giao thoa thị giác, cuống tuyến yên để giảm tối  đa giảm  thị  lực và  suy  tuyến yên  sau mổ. Khi  đóng nền sọ chúng tôi dùng kỹ thuật nhiều lớp  sử dụng cân và mỡ đùi, mảnh xương vách mũi  là miếng đỡ và mảnh ghép bằng vạt vách mũi  bên  phải  có  cuống mạch  từ  động mạch  bướm  khẩu  cái.  Chúng  tôi  có  8  bệnh  nhân  sử  dụng  đường mổ xoang bướm kinh điển đơn thuần đối  với những khối u nhỏ, nằm thấp đều cho kết quả  tốt, cuộc mổ diễn biến thuận lợi.  Tỷ  lệ  thành  công  ở  nhóm  bệnh  nhân mổ  lần  đầu  và  với  những  khối  u  có  phần  nang  nhiều hơn phần đặc là do những khối u này dễ  bóc tách khỏi các cấu trúc xung quanh nhờ còn  lớp màng nhện ngăn  cách. Những khối u  tái  phát  hoặc  u  có  vôi  hoá  nhiều  thường  dích  chắc, khó bóc tách nên tỷ lệ lấy hết u thấp hơn.  Đối với sự biến đổi nội tiết sau mổ, hầu hết có  tình trạng suy tuyến yên, đái nhạt nặng hơn là  do bản  chất  của khối u  đã gây biến  loạn nội  tiết  trước mổ, khi  lấy khối u  thường  làm  tổn  thương cuống tuyến yên, tuyến yến lành, cách  mạch máu  xiên  của  tuyến  yên  và  vùng dưới  đồi. Biến  chứng  đáng ngại nhất  sau mổ  là  rò  dịch não tuỷ, viêm màng não và rối  loại nước  điện  giải.  Để  giảm  được  biến  chứng  này  thì  trong mổ phải đảm bảo đóng nền sọ  thật cẩn  thận,  theo  nhiều  lớp,  điều  trị  kháng  sinh  tốt  sau mổ,  sớm  phát  hiện  các  biểu  hiện  nhiễm  khuẩn, dự phòng và điều chỉnh sớm các  thay  đổi về nước điện giải ngay trong và sau mổ.  KẾT LUẬN  Sử dụng  đường mổ nội  soi qua mũi xoang  bướm để phẫu thuật lấy u sọ hầu là đường mổ  thuận  lợi  để  lấy những khối u  ở vùng hố yên,  trên yên và khối u trên yên xâm lấn vào não thất  ba.  Đây  là  đường mổ  cho kết quả  tốt,  an  toàn  mặc dù tỷ lệ suy tuyến yên sau mổ cao. Điều cần  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Bệnh Lý Sọ Não  127 lưu  ý  quan  trọng  trong  phẫu  thuật  này  là  kỹ  thuật  đóng  nền  sọ  tốt  nhằm  giảm  tối  đa  biến  chứng rò dịch não tuỷ sau mổ.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Abuzayed B, Tanriover N, Akar Z, et al  (2010). Extended  endoscopic  endonasal  approach  to  the  suprasellar  parachiasmatic cisterns: anatomic study. Childs Nerv Syst,  26, 1161‐1170.    2. Buchfelder M, Schlaffer SM, Lin F, et al (2013). Surgery for  craniopharyngioma. Pituitary, 16, 18‐25.    3. De  Divitiis  E,  Esposito  F,  Cappabianca  P,  et  al  (2009).  Extended endoscopic endonasal transsphenoidal approach  to  supra‐parasellar  tumors.  cavernous  sinus,  Springer‐ Verlag/Wien, Austria, 207‐221.    4. Elliott  RE,  Jane  JA  Jr,  Wisoff  JH  (2011).  Surgical  Management  of  Craniopharyngiomas  in  Children: Meta  analysis  and  Comparison  of  Transcranial  and  Transsphenoidal Approaches. Neurosurgery, 69, 630–643. 5. Komotar  RJ,  Roguski  M,  Bruce  JN  (2009).  Surgical  management  of  craniopharyngiomas.  J  Neurooncol,  92,  283‐296.    6. Kong  DS,  Kim  HY,  Kim  SH,  et  al  (2011).  Challenging  reconstructive  techniques  for  skull  base  defect  following  endoscopic  endonasal  approaches.  Acta  Neurochir,  153,  807‐813.    7. Leng LZ, Vijay K. Anand, Schwartz TH (2011). Endoscopic  management  of  craniopharyngiomas.  Operative  Techniques in Otolaryngology, 22, 215‐222.    8. Yamada  S,  Fukuhara N, Oyama K,  et  al  (2010).  Surgical  Outcome  in  90  Patients  with  Craniopharyngioma:  An  Evaluation  of  Transsphenoidal  Surgery.  World  Neurosurg, 74 (2/3), 320‐330.     Ngày nhận bài báo       15/10/2014  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   27/10/2014  Ngày bài báo được đăng:    5/12/2014