Ứng dụng sinh thiết (ST) lõi trong chẩn đoán ung thư (UT) gan dưới hướng dẫn siêu âm

ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 06 - 02 / 2012 81 nghiÊn CứU KhoA hỌC scientific researcH SUMMARy ỨNG DỤNG SINH THIẾT (ST) LÕI TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ (UT) GAN DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM Core biopsies for focal hepatic lesions by ultrasound guidance Nguyễn Thị Dạ Thảo*, Hoàng Minh Lợi*, Nguyễn Đình Cân*, Nguyễn Phước Bảo Quân*, Phan Trọng An* *BV Trung ương Huế và BV Trường Đại học Y Dược Huế All percutaneous US-guided biopsies for focal liver lesions performed in 37 patients. Among the 54 lesions for which the 18- gauge cutting needle was used, core biopsy was performed once in 23 lesions (62.2%), twice in 11 lesions (29.7%), and three times in 3 lesions (8.1%). The length of tissue cores was above 1cm in 44 lesions (81.5%). Three of the 54 specimens (5.6%) fragmented when placed in formalin. The common complications were 2.7%. No major complications were observed. The core biopsy specimen was sufficient for diagnosis in 36 patients (97.3%) and was insufficient in one. Histologic examination revealed various types of H.C.C (62.2%), peripherial cholangiocarcinoma (2.7%), secondary malignant tumors (8.1%), benign tumors (24.3%). There was high concordance between the histologic and cytologic results (Kappa = 0.579, p < 0.05); and very high concordance between the core biopsy and post surgery histologic results (Kappa = 0.942, p < 0.05). Key words: core biopsy, focal hepatic lesions, HCC, cholangiocarcinoma. ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 06 - 02 / 201282 nghiên CỨU KHoa HỌC i. đẶt VẤn đỀ Ung thư (UT) gan nguyên phát và thứ phát chiếm một tỉ lệ khá cao trong nhóm bệnh lí của gan. Trong đó, UT gan nguyên phát đứng hàng thứ 8 trong số 10 loại UT thường gặp nhất, chiếm khoảng 5-6% tổng số UT ở Việt Nam và đang là vấn đề được quan tâm, do nước ta được xếp vào vùng dịch tễ của viêm gan B và viêm gan C. Mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán xác định. Hiện nay, kĩ thuật ST lõi lấy mô làm giải phẫu bệnh vẫn chưa thực hiện một cách có hệ thống ở trong các tuyến y tế, do đó phân biệt giữa tổn thương lành tính và ác tính vẫn còn nhiều khó khăn. Gần đây, kĩ thuật siêu âm được biết đến nhiều không những nhờ vào khả năng ghi hình chẩn đoán mà còn được xem như là phương tiện lựa chọn hàng đầu cho mục đích định vị, hướng dẫn trong một số thủ thuật can thiệp. Sự kết hợp bộ đôi kĩ thuật ST lõi dưới hướng dẫn siêu âm cho phép lấy mẫu bệnh phẩm chính xác to hơn và ít bị biến dạng nên nghiên cứu cấu trúc mô tốt hơn. ii. đối tƯỢng Và PhƯƠng PhÁP nghiÊn CứU 1. đối tượng nghiên cứu Gồm 37 bệnh nhân (BN) có triệu chứng lâm sàng, hình ảnh siêu âm và chụp cắt lớp vi tính nghi ngờ UT gan, được ST lõi và có kết quả giải phẫu bệnh tại Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế từ tháng 01/2010 đến tháng 09/2011. 2. Phương pháp nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang. Xử lí số liệu bằng phương pháp thống kê y học. BN được giải thích rõ về ích lợi, quá trình thủ thuật, đánh giá toàn trạng chung của BN, xét nghiệm chức năng đông chảy máu. Chuẩn bị dụng cụ và nhân lực. Sau khi sát khuẩn tại chỗ, gây tê tại vị trí chọc bằng Lidocain. Kim Trucut 18G được gắn vào súng ST tiếp cận bờ ngoài u dưới hướng dẫn của siêu âm. Kích hoạt súng ST, lõi kim tiến vào trong ổ bệnh lý, nòng ngoài tiến về phía trước cắt và giữ lại cột mô bên trong lõm khuyết. Rút kim và tách cột mô ST cho vào dung dịch formalin. Phết tổ chức gan lên 3 - 4 lam kính để sẵn, dàn mỏng, để khô, cố định bằng cồn tuyệt đối và gửi xét nghiệm. Kiểm tra kĩ vị trí ST xem có chảy máu không, dùng gạc vô khuẩn băng lại vị trí chọc. Theo dõi các biến chứng có thể xảy ra. iii. KẾt QUẢ Sinh thiẾt LÕi dƯỚi hƯỚng dẪn SiÊU âM Bảng 1. Đánh giá mẫu ST đạt tiêu chuẩn (n=54) đánh giá kĩ thuật tiêu chuẩn Số lượng % Vị trí kim Trung tâm 49 90,7 Ngoại vi 2 3,7 Vùng hoại tử xuất huyết 3 5,6 Số lần ST Một lần 23 62,2 Hai lần 11 29,7 Ba lần 3 8,1 Độ vỡ mảnh ST Vỡ hoàn toàn 3 5,6 Vỡ không hoàn toàn 8 14,8 Không vỡ 43 79,6 Chiều dài mảnh ST < 1cm 10 18,5 ≥ 1cm 44 81,5 Nhận xét: 90,7% trường hợp ST lấy đúng trung tâm đặc của u. Số lần lấy mảnh ST trung bình là 1 ± 0,5 mảnh. Số lượng một mảnh ST chiếm 62,2%, ba lần lấy mảnh ST chiếm 8,1%. Chỉ có 5,6% mảnh ST vỡ hoàn toàn khi cho vào dung dịch formalin. Chiều dài mảnh ST ≥ 1cm chiếm tỉ lệ cao 81,5%. ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 06 - 02 / 2012 83 nghiên CỨU KHoa HỌC Bảng 2. Các yếu tố ảnh hưởng quá trình ST Số lần lấy mẫu (n=54) Yếu tố Một lần hai lần Ba lần n % n % n % Vị trí khó 4 10,8 2 5,4 1 2,7 Kích thước <2cm 3 8,1 4 10,8 1 2,7 Độ sâu > 3cm 2 5,4 1 2,7 0 0 Xuất huyết hoại tử 7 18,9 3 8,1 1 2,7 Tình trạng ổ bụng 4 10,8 3 8,1 0 0 Nhận xét: trong 3 lần phải lấy mảnh ST lần ba, có 1 trường hợp vị trí khó ST, 1 trường hợp kích thước < 2cm và 1 trường hợp u hoại tử. Bảng 3. Tỉ lệ các biến chứng sau ST (n=37) tai biến Số lượng % Đau kéo dài 0 0 Chảy máu 0 0 Nhiễm trùng 1 2,7 Biến chứng khác 0 0 Tổng 1 2,7 Nhận xét: không ghi nhận trường hợp nào có biến chứng nặng. Chỉ một trường hợp (chiếm 2,7%) nhiễm trùng tại chỗ ST. Biểu đồ 1. Kết quả giải phẫu bệnh Nhận xét: 97,3% mẫu bệnh phẩm xác định được bản chất, u ác tính chiếm 73%, u lành tính chiếm 24,3%. UTTBGNP là týp hay gặp nhất, chiếm 62,2% tổng số u gan. Bảng 4. Độ phù hợp chẩn đoán u gan giữa tế bào học và mô bệnh học (n=54) tế bào học Mô bệnh học UttBg UtđM UtgtP U lành tính CrBC tổng UTTBGNP 17 0 0 1 5 23 UTĐMNV 0 0 1 0 0 1 UTGTP 0 0 2 0 1 3 U lành tính 0 0 0 8 1 9 CRBC 0 0 0 0 1 1 tổng 17 0 3 9 8 37 Kappa = 0,579, p < 0,05 Nhận xét: có sự phù hợp cao trong chẩn đoán bản chất u gan giữa hai phương pháp tế bào học và mô bệnh học. ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 06 - 02 / 201284 nghiên CỨU KHoa HỌC iV. Bàn LUận Trong 54 lần lấy mẫu ST trên 37 BN, có đến 90,7% kim ST vào đúng trung tâm đặc của u, chỉ 3,7% trường hợp mẫu ST được lấy ở vùng ngoại vi khối u và 5,6% trường hợp kim ST đi qua tổ chức hoại tử xuất huyết của u. Phù hợp với kết quả của Simon là 100% [7]. Số lần lấy mẫu trung bình là 1 ± 0,6 lần, một lần chiếm tỉ lệ cao nhất 62,2%, hai lần chiếm 29,7% và 8,1% số lượng bệnh phẩm được lấy ba lần. Tương tự kết quả của Levon trung bình là 1,3 lần thay đổi từ 1-3 lần [6] và Simon một lần chiếm 80%, hai lần 15%, ba lần 4% [7]. Mảnh ST có chiều dài ≥ 1cm chiếm tỉ lệ cao 81,5%, tương tự Max với chiều dài trung bình là 1,5mm [2], của Joao là 1,8cm [1] và Simon là 1,3±0,3cm [7]. Nghiên cứu này có 5,6% mảnh ST vỡ ra thành nhiều mảnh nhỏ khi cho vào dung dịch formalin. Phù hợp với Breminand là 7,5% [5] và Gilmore là 10% [4]. Trong 18,9% u ở vị trí ST khó có 57,1% trường hợp lấy được mảnh ST đạt tiêu chuẩn trong lần đầu tiên, chỉ một trường hợp (chiếm 14,3%) phải lấy đến mảnh ST thứ ba. Với những trường hợp này, chúng tôi ST bởi những bác sĩ có kinh nghiệm và cần sự phối hợp tốt của BN. Thao tác bằng súng ST với tốc độ nhanh nên dễ phối hợp với động tác thở của BN, đồng thời quan sát trực tiếp kim bằng siêu âm cung cấp đường vào an toàn. Trong ba lần lấy ST ba mảnh, một trường hợp u nhỏ hơn 2cm, hai trường hợp còn lại có kích thước lớn hơn 10cm. Những u nhỏ thường khó điều chỉnh kim vào đúng tổn thương, dễ đưa đến lấy sai mẫu bệnh phẩm. Tuy nhiên, những tổn thương này có sự phân phối mô UT đồng dạng. Vì vậy, giá trị chẩn đoán thường chắc chắn hơn. Trái lại những u lớn thường xuất huyết, hoại tử, xơ hóa nên tổ chức lấy được có thể không chứa mô UT nên rất khó phân tích giải phẫu bệnh lí. Độ sâu tính từ bao gan đến trung tâm đặc của u thường gặp nhất trong nghiên cứu này là 1 - 3cm chiếm 78,4%. Đây là vị trí thuận lợi cho thủ thuật ST. ST tổn thương sát bao gan dễ gây rách bao gan, tụ máu dưới bao. Tổn thương quá sâu khó điều chỉnh kim và thường nằm sau đường mật, các mạch máu lớn nên khó ST và nhu mô gan bị tổn thương nhiều do kim. Theo một số nghiên cứu quy mô lớn, biến chứng chung trong thủ thuật là 0,06 - 0,32% [6]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ này là 2,7%, tương đương với kết quả của Figen là 3% [3]. Figen và Gilmore ghi nhận đau chiếm 30% [3], [4]. Chúng tôi thấy đa số BN đau mức độ vừa phải và hầu hết BN chịu đựng được. Không ghi nhận trường hợp nào chảy máu, tương đồng với kết quả của Levon [6], nhưng lại thấp hơn kết quả của Gilmore biến chứng chảy máu là 1,7% [4] và Joao là 4,6% [1]. Do nhóm nghiên cứu có tỉ lệ xơ gan không nhiều và chúng tôi chỉ ST khi chức năng đông máu hoàn toàn bình thường. Việc sử dụng kim 18G, so với kim 14G và 16G thì đường kính lõi mô nhỏ hơn nhưng lại giảm biến chứng chảy máu. ST bằng súng nên thời gian lưu kim trong nhu mô gan ngắn hơn, đường cắt sắc gọn ít chảy máu. Hơn nữa, siêu âm hướng dẫn quan sát được kim đi vào trong nhu mô gan giúp tránh các mạch máu lớn, túi mật và các tạng lân cận. Nghiên cứu của Levon cho thấy sự thành công của kĩ thuật ST lõi là 96% [6], của Joao tỉ lệ này là 98,5% [1]. Tiến hành ST lõi với kim18G chúng tôi chẩn đoán Bảng 5. Độ phù hợp chẩn đoán giữa ST lõi và ST sau mổ (n=54) Sau mổ st lõi UttBgnP UtđMnV UtgtP U lành tính tổng UTTBGNP 9 0 0 0 9 UTĐMNV 0 0 1 0 1 UTGTP 0 0 1 0 1 U lành tính 0 0 0 3 3 Tổng 9 0 2 3 14 hệ số Kappa = 0,942, p < 0,05 Nhận xét: có sự phù hợp rất cao trong chẩn đoán các loại u gan giữa phương pháp ST lõi và phương pháp ST sau mổ. ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 06 - 02 / 2012 85 nghiên CỨU KHoa HỌC được 97,3% trường hợp với UTTBGNP chiếm 62,2%, UTĐMNV chiếm 2,7%, UTGTP chiếm 8,1% và 24,3% u lành tính. Nghiên cứu của chúng tôi có sự phù hợp cao trong chẩn đoán bản chất u gan giữa mô bệnh học và tế bào học với hệ số Kappa là 0,579, p < 0,05. Đối chiếu với một số kết quả ST sau mổ chúng tôi nhận thấy có sự phù hợp rất cao giữa kết quả của phương pháp ST lõi và phương pháp ST sau mổ với hệ số Kappa là 0,942, p < 0,05. V. KẾt LUận ST dưới hướng dẫn siêu âm làm tăng độ chính xác trong việc lấy mô làm giải phẫu bệnh và hạn chế biến chứng trong thủ thuật. Với kim ST lõi kim18G lấy có thể chẩn đoán được 97,3% trường hợp. Có sự phù hợp cao trong chẩn đoán bản chất u gan giữa tế bào học và mô bệnh học, rất cao giữa phương pháp ST lõi và phương pháp ST sau mổ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Amaral Joao Guilherme, Schwartz Jordan et al (2006), “Sonographically guided percutaneous liver biopsy in infants: a retrospective review”, AJR, 187, pp. 644-649. 2. Beckmann Max G, Bahr Matthias J et al (2009), “Clinical relevance of transjugular liver biopsy in comparison with percutaneous and laparoscopic liver biopsy”, Gastroenterology Research and Practice, pp.1-7. 3. Cevik Figen Caglan, Aykin Nevil, Naz Hasan (2010) , “Complication and efficiency of liver biopsies using Trucut biopsy gun”, J Infect Dev Ctries, 4, pp. 91-95. 4. Gilmore I.T, Burroughs A et al (1995), “Indications, methods, and outcomes of percutaneous liver biopsy in England and Wales: an audit by the British Society of Gastroenterology and the Royal College of Physicians of London”, GUT, 36, pp. 437-441. 5. Maharaj Breminand, Bhoora Ishan G (1992), “Complications associated with percutaneous needle biopsy of the liver when one, two or three specimens are taken”, The Fellowship of Postgraduate Medicine, 68, pp. 170-173. 6. Nazarian Levon N, Feld Rick I et al (2000), “Safety and efficacy of sonographically guided random core biopsy for diffuse liver disease”, JUM, 19, pp. 537-541. 7. Simon C.H. Yu, Liew Choong T, Law Wan Y et al (2001), “US-guided percutaneous biopsy of small (<1-cm) hepatic lesions”, Radiology, 218, pp. 195-198. TÓM TẮT Nghiên cứu được tiến hành trên 37 BN nghi ngờ UT gan. Kết quả trên 54 lần ST lõi cho thấy mảnh ST lấy một lần chiếm 62,2%, hai lần là 29,7%, ba lần là 8,1%. Mảnh ST có chiều dài ≥ 1cm chiếm 77,8%, có 5,6% mảnh ST bị vỡ ra thành nhiều mảnh nhỏ khi cho vào dung dịch formalin. Tỉ lệ biến chứng chung của phương pháp là 2,7%, không có biến chứng nặng nào xảy ra. 97,3% trường hợp xác định được bản chất tổn thương với UTTBGNP chiếm 62,2%, UTĐMNV chiếm 2,7%, UTGTP chiếm 8,1% và 24,3% u lành tính. Mức độ phù hợp giữa kết quả mô bệnh học và tế bào học với hệ số Kappa là 0,579, p < 0,05, giữa ST lõi và ST sau mổ với hệ số Kappa là 0,942, p < 0,05. NGƯỜI THẨM ĐỊNH : TS. Nguyễn Trọng Khoan