Ứng dụng thông JJ điều trị tắc nghẽn niệu quản

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 511 ỨNG DỤNG THÔNG JJ ĐIỀU TRỊ TẮC NGHẼN NIỆU QUẢN Lê Anh Phương* TÓM TẮT Đặt vấn ñề: Hiệu quả của thông niệu quản trong ñiều trị tắc nghẽn do chèn ép từ ngoài bởi bệnh lý ung thư ñã ñược xác nhận trong y văn. Phương pháp: Chúng tôi nghiên cứu ñánh giá tỷ lệ thành công của ñặt thông JJ niệu quản từ 06-2009 ñến 03-2010 trên 110 trường hợp bệnh nhân ung thư có tình trạng tắc nghẽn niệu quản với kỹ thuật ñặt nội soi ngược dòng. Kết quả: Bệnh lý ung thư cổ tử cung chiếm 90,9% trường hợp. Thận ứ nước ñộ 2 có tỷ lệ thành công 70%. Kết luận: Đặt thông JJ niệu quản ngược dòng quan nội soi là lựa chọn ñầu tiên cho các trường hợp tắc nghẽn niệu quản do nguyên nhân ác tính. Từ khóa: Thông JJ , tắc nghẽn niệu quản, ung thư. ABSTRACT THE USE OF JJ STENT IN THE MANAGEMENT OF URETER OBSTRUCTION Le Anh Phuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 511 - 517 Background: The effectiveness of urinary stents for cacer patients with ureteral obstruction due to extrinsic ureteral obstruction was confirmed. Methods: We assessed the success of retrograde placement of indwelling ureteral stents in the management of ureteral obstruction due to extrinsic compression. From June 2009 to March 2010, 110 patients with The effectiveness of urinary diversion for patients with renal insufficiency due to extrinsic ureteral obstruction was assessed were treated by persistent dilatation with indwelling double J stent in the ureter in HCM city Oncology Hospital. The double J stents were inserted by means of retrograde cystoscopic approach. Results: Cervical cancer was 90.9%. Overall success of grad 2 hydropyonephrosis was 70%. Conclusions: We suggest that persistent dilatation with double J stent be used as first choice for treatment of malignant ureteric obstruction. Key words: Double J stents, cancer, uerter obstruction. LỊCH SỬ NỘI SOI NIỆU - Quá trình hình thành kỹ thuật ñặt thông niệu quản gắn liền với sự phát triển của các ngành khoa học khác: Y học, vật lý, hóa học - Năm 1804: Một bác sĩ người Đức tên Bozzini là người ñầu tiên ñưa ra ý tưởng thám sát các khoang bên trong cơ thể qua các lỗ tự nhiên trên cơ thể. Ông thiết kế 1 số dụng cụ hình phễu dài dẫn ánh sáng phản xạ từ 1 chiếc hộp có chứa 1 ngọn nến. Bozzini ñã công bố các dụng cụ tự chế của mình tại khoa Y của Đại học Y khoa Vienna và dĩ nhiên phát kiến của ông bị xem là kỳ cục quái ñản vào thời ñiểm ñó. Tuy nhiên những ý tưởng của Bozzini ñã dự báo 1 thời kỳ phát triển mới của nội soi chẩn ñoán và can thiệp sắp bắt ñầu. Trong báo cáo của mình ông ñã viết như sau: “Surgery will not only develop new and previously impossible procedures, but all uncertain operations which rely on luck and approximation will become safe under the influence of direct vision, since the surgeon’s hands will now be guided by his eyes“. - Năm 1826 Pierre Segalas cải tiến dụng cụ của Bozzini ñể thám sát soi bàng quang và miệng niệu quản. Các ống hình phễu có ñược ñánh bóng mặt lòng trong ñể phản xạ ánh sáng, 1 gương lõm dùng ñể hội tụ ánh sáng tuy nhiên nến vẫn là nguồn cung cấp ánh sáng chính. - Năm 1853 Antonin Jean Desormeaux, 1 phẫu thuật viên người Pháp, ñã cải tiến hệ thống truyền sáng bằng 1 hệ thống các gương và thấu kính. Ông ñã sử dụng nguồn sáng mạnh hơn bằng cách ñốt hỗn hợp alcohol và nhựa thông thay vì dùng nến. Các thay ñổi này cũng ñem ñến 1 số hiệu quả cải thiện * Bệnh viện Ung bướu TPHCM Địa chỉ liên lạc: BS. Lê Anh Phương. Email: asdf2k8@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 512 nhất ñịnh tuy nhiên các trường hợp phỏng ñã ñược ghi nhận. - Max Nitze mới chính là người ñược mệnh danh là cha ñẻ của ống nội soi hiện ñại ngày nay. Năm 1869 Max Nitze cùng Josef Leiter phát minh hệ thống thấu kính có thể mở rộng ñược quang trường và rọi sáng tốt trong bàng quang bằng ánh sáng rực rỡ từ bóng ñèn dây tóc bạch kim tuy nhiên Max Nitze phải bơm nước lạnh vào bàng quang ñể ngăn ngừa các tổn thương do sức nóng. Các bóng ñèn của Thomas Edison là 1 bước tiến vượt bậc trong ngành soi bàng quang. - Năm 1876 Josef Grnfeld là người ñầu tiên thành công thông niệu quản dưới soi bàng quang. Năm 1881 ông cũng là phẫu thuật viên ñầu tiên cắt bướu bàng quang dưới nội soi. Josef Grnfeld và mô hình các dụng cụ của mình. - Năm 1876: Hệ thống “air cystoscope” ñầu tiên ñược thiết kế bởi Diedrich C. Rutenberg. - Năm 1879: Dụng cụ soi kiểu Skene, Maximilian Nitze - Năm 1886: Phương pháp soi kiểu Karl Pawlik. - Năm 1892: Howard Atwood Kelly luồn ñược thông có ñầu bọc sáp lên niệu quản, cải tiến thu nhỏ kích cỡ ống soi xuống còn 5 – 20 mm cho phép vô cảm bằng kỹ thuật tê tại chỗ - Năm 1905: Cathelins cystoscope. Năm 1909: Leo Burger cho ra ñời hệ thống ống soi kép cho phép lựa chọn bơm nước hoặc khí.. Hiện nay hệ thống soi bơm rửa liên tục bằng nước là chủ yếu. Mặc dù kỹ thuật nội soi chẩn ñoán có những bước tiến nhanh như vũ bão nhưng vấn ñề ñặt dụng cụ lưu trong lòng niệu quản vẫn còn gặp khó khăn. Ngay từ thời cổ ñại Ai Cập nhân loại ñã biết sử dụng các thiết bị nhân tạo ñặt vào lòng bàng quang với mục ñích dẫn lưu nước tiểu. Những ống thông niệu quản ñầu tiên trên thế giới xuất hiện vào những năm ñầu thế kỷ 20 ñã nhanh chóng thất bại do ñặc tính dễ bị tuột, bài xuất qua hệ tiết niệu. Thuật ngữ “Stent” có nguồn gốc từ họ của 3 bác sĩ nha khoa ñã cùng phát triển 1 loại vật liệu mới dùng ñể lấy dấu răng. Năm 1917 thuật ngữ “Stent” ñược chấp nhận sử dụng trong phẫu thuật tạo hình. Quá trình phát triển kỹ thuật ñặt stent niệu quản phát triển chậm mãi ñến năm 1967, Zimskind lần ñầu tiên báo cáo thành công nội soi ñặt ống thông niệu quản bằng silicon ñể giải áp tắc nghẽn ñường tiểu. Năm 1978 vấn nạn tuột ống ñược giải quyết với sự ra ñời ống thông ñuôi heo hay còn gọi là ống J&J. Kể từ thời gian này các tiêu chuẩn mới ñược ñặt ra cho 1 ống thông niệu quản: • Dễ thao tác. • Cản quang. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 513 • Có khả năng chống lại ngoại lực chèn ép. • Ổn ñịnh sau khi ñặt. • Không có tác dụng sinh học. • Ổn ñịnh về cấu trúc hóa học trong môi trường nước tiểu. • Chống bám dính, kháng khuẩn. • Dòng chảy tốt. • Không gây kích ứng. • Giá thành chấp nhận ñược. Nhiều loại vật liệu ñã ñược thử nghiệm như kính, Tantali nhưng ñều thất bại do tính chất dễ bám dính, dễ tác nghẽn Polyethylen là loại polymer ñầu tiên ñược sử dụng chế tạo thông niệu quản nhưng nhanh chóng bị lãng quên do tính chất dễ gãy vỡ trong mội trường nước tiểu lâu ngày. Ống Silicone thì có khả năng chống bám dính tốt,không ñộc tuy nhiên lại quá mềm dẻo gây khó khăn trong thao tác luồn ống. Polyurethan là 1 phân nhóm polymer tổng hợp sở hữu cả 2 ưu ñiểm của silicone và polyethylen. Nó cứng hơn silicone nhưng ñủ mềm dẻo hơn polyehthylen. Dựa trên nền tảng ñó ngày nay các nhà hóa học ñã tổng hợp ñược nhiều loại polymer thỏa mãn 10 yêu cầu: C-flex, Silitek, Percuflex - Một bước tiến quan trọng trong chế tạo và sản xuất stent niệu quản l việc ñưa vào ứng dụng lớp áo bao hydrogel. Hydrophilic Polyurethan Polymer sẽ nở ra khi tiếp xúc với nước, lưu giữ lại 1 lượng nước ñáng kể giữa cấu trúc các chuỗi polymer. Chính lớp áo nước này làm giảm hệ số ma sát dễ thao tác luồn ống, giảm cảm giác khó chịu cho bệnh nhân. Sự phát triển của kỹ thuật ñặt stent niệu quản gắn liền với sự ra ñời và phát triển của kỹ thuật nội soi chẩn ñoán niệu. ĐẶT THÔNG NIỆU QUẢN NGƯỢC DÒNG QUA NỘI SOI Phác ñồ Tại Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM từ tháng 06/2009 ñến tháng 3/2010 chúng tôi ñã ñiều trị cho 110 trường hợp tắc nghẽn niệu quản sau thận trên nền bệnh lý ung bướu. Lựa chọn bệnh nhân: Các trường hợp bệnh nhân tại Bệnh viện Ung bướu TP.HCM phải có siêu âm chẩn ñoán thận ứ nước kèm niệu quản dãn ñược chỉ ñịnh ñặt thông JJ từ các bác sĩ lâm sàng. Kết quả ñiều trị Hồi cứu 110 trường hợp (106 nữ: 96,4%; 4 nam: 3,6%). Chẩn ñoán K cổ tử cung: 100 ca (90,9%). K thân tử cung: 03 ca (2,7%). K buồng trứng: 03 ca (2,7%). K ñại tràng: 04 ca (3.7%). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 514 Creatinin máu tăng cao > 200 µmol/l: 33 ca (30,3%). Creatinin máu >200 µmol/ l <= 200 µmol/ l Siêu âm Thận ứ nước 2 bên: 80 ca (72,7%). Thận ứ nước 1 bên: 30 ca (27,3%). Tình tr?ng th?n ? nư?c 2 bên 1 bên Độ ứ nước thận: 220 thận/110 bệnh nhân. Độ 1: 10/220(0,45%). Độ 2: 140/220 ( 72,3%). Độ 3: 40/220 ( 18,2%). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 515 Tỷ lệ thành công/thất bại theo ñộ ứ nước thận (tính trên số lần ñặt). Thành công: Độ 1: 10 ( 100%). Độ 2: 98 (70%). Độ 3: 22 (55%). Thất bại: (ñộ 2: 30% ; ñộ 3: 45%). Đặt cấp cứu: 06 ca (thất bại 3 ca). Phương pháp vô cảm: Mê tĩnh mạch: 100 ca (90,9%). Tê niêm mạc: 10 ca (9,1%). Vị trí tắc nghẽn trong trường hợp thất bại: Do tính chất bệnh lý nên vị trí tắc nghẽn ña số ở niệu quản ñoạn chậu mà nhiều nhất là ñoạn nội thành bàng quang và ñoạn 4 – 5 cm cách miệng niệu quản. Niệu quản ñoạn chậu: 15/60: 25%. Niệu quản ñoạn nội thành: 45/60: 75%. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 516 Tai biến: 01 ca (tuột sonde J-J lên niệu quản
chuyển bệnh nhân qua bệnh viện gia ñịnh nội soi kéo sonde J-J xuống bàng quang). BÀN LUẬN Đặc ñiểm nhóm nghiên cứu Trong 110 trường hợp bệnh nhân có chỉ ñịnh ñặt thông JJ niệu quản chúng tôi ghi nhận bệnh lý ung thư ác tính vùng chậu mà ñiển hình là ung thư cổ tử cung chiếm ña số 90,9%. Mỗi năm tại Bệnh viện Ung bướu thành phố HCM tiếp nhận trên 1000 ca ung thư cổ tử cung mới, trong ñó khoảng 50% là giai ñoạn trễ với biểu hiện bướu xâm nhiễm chu cung, ăn lan vách chậu chèn ép niệu quản ñoạn chậu gây dãn niệu quản và ứ nước thận. Vị trí niệu quản nhạy cảm nhất là ñoạn bắt chéo ñộng mạch tử cung nằm gần sát ngay cổ tử cung. Tỷ lệ thành công Trong 110 trường hợp, tỷ lệ ñặt thông JJ thành công cao nhất ñối với tình trạng thận ứ nước ñộ 1. Tỷ lệ thành công thấp nhất ñối với tình trạng thận ứ nước ñộ 3 (ñộ ứ nước nặng nhất của thận) chiếm 55%. Tình trạng ứ nước ñộ 3 ñồng nghĩa với mức ñộ chèn ép niệu quản nặng nề và kéo dài. Hiện tượng này thường ñi kèm với tình trạng xâm lấn tam giác bàng quang gây phù nề niêm mạc tam giac bàng quang và 2 miệng niệu quản khiến cho thủ thuật tìm miệng niệu quản cũng như luồn guidewire lên bể thận gặp rất nhiều khó khăn. Chúng tôi nhận thấy chỉ ñịnh ñặt thông JJ thích hợp khi thận ở vào tình trạng ứ nước ñộ 2. Tác dụng phụ và biến chứng Chúng tôi ghi nhận 1 trường hợp tai biến bị tuột thông JJ lên niệu quản phải chuyển hướng nội soi niệu quản kéo ñầu thông JJ vào lại bàng quang. Để hạn chế tai biến này có lẽ các thủ thuật viên không nên cắt bỏ ñoạn dây cột ñầu thông quá sớm trước khi kết thúc thủ thuật, tuy nhiên ñối với các nhà nội soi kinh nghiệm thì việc này hoàn toàn chấp nhận ñược và không quá khó khăn ñể giải quyết. KẾT LUẬN Thông JJ niệu quản có vai trò quan trọng trong giải quyết tắc nghẽn niệu quản do nguyên nhân từ ngoài trong bệnh lý ác tính vùng chậu, hạn chế ñược việc mở niệu quản ra da 1 cách không cần thiết qua ñó cũng góp phần nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân.g TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Finney R (2000): (Circon Urology NewSletters Urostrends), volume 1, number 2. 2. Glenn S. Gerber (2000): Retrograde Ureteroscopic Endopyelotomy for the treatment of primary and secondary Ureteropelvic Juntion Obstruction in children: techniques in urology, Mar Vol 6 number 1, 46 – 48. 3. HepperlenTK, Mardis HK (1974): Pigtail stent termed means of lessening ureteral surgery, clins trens Urol, 104,386.