Vai trò của cộng hưởng từ khuếch tán trong chẩn đoán phân biệt áp xe não với u não hoại tử hoặc dạng nang - Nguyễn Trí Dũng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 404 VAI TRÒ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ KHUẾCH TÁN TRONG CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT ÁP XE NÃO VỚI U NÃO HOẠI TỬ HOẶC DẠNG NANG Nguyễn Trí Dũng*, Phạm Ngọc Hoa*, Cao Thiên Tượng** TÓM TẮT Mục tiêu: Mục ñích của nghiên cứu này nhằm xác ñịnh cộng hưởng từ (CHT) khuếch tán và hệ số khuyết tán biểu kiến (ADC) có thể ñược dùng ñể phân biệt áp xe não với u não hoại tử hoặc dạng nang, khó phân biệt trên cộng hưởng từ thường qui. Đối tượng và phương pháp: 19 bệnh nhân áp xe não và 22 bệnh nhân u não hoại tử hoặc dạng nang trong nghiên cứu. CHT khuếch tán ñược thực hiện trên máy CHT 1,5 Tesla, chuỗi xung khuếch tán (DWI) với b = 0,500, 1000 giây/mm2 và tính giá trị ADC. Kết quả: Tăng tín hiệu ñược nhìn thấy trong tất cả trường hợp áp xe não trên CHT khuếch tán. Trên bản ñồ ADC cho thấy khuyết tán hạn chế trong khoang áp xe trong tất cả trường hợp áp xe não 0,67 +/- 0,2 x 10-3 mm 2/giây (trung bình +/- ñộ lệch chuẩn), tỷ số ADC trung bình = 0,94. Tất cả u não hoại tử hoặc dạng nang (trừ một trường hợp) cho thấy có tín hiệu thấp trên CHT khuyết tán và giá trị ADC cao (2,45 +/- 0,57 x 10-3 mm2/giây, tỷ số ADC trung bình = 3,19). Một trường hợp di căn não có tín hiệu cao trên CHT khuếch tán và giá trị ADC thấp (0,98 x 10-3 mm2/giây, tỷ số ADC= 1,13). Ngưỡng giá trị ADC dưới 1,1 x 10-3 mm2/giây ñược xác ñịnh là áp xe não với ñộ nhạy 100% và ñộ ñặc hiệu 90,9%. Kết luận: CHT khuyết tán giúp phân biệt áp xe não với u não hoại tử hoặc dạng nang với ñộ tin cậy cao. Từ khóa: Cộng hưởng từ khuyết tán, hệ số khuyết tán biểu kiến (ADC), áp xe não, u não. ABSTRACT THE ROLE OF DIFFUSION-WEIGHTED MAGNETIC RESONANCE IMAGING IN THE DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF BRAIN ABSCESS FROM CYSTIC OR NECROTIC BRAIN TUMORS Nguyen Tri Dung, Pham Ngoc Hoa, Cao Thien Tuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 404 - 409 Objective: The purpose of this study was to determine whether diffusion-weighted imaging (DWI) and apparent diffusion coefficient (ADC) can be used to distinguish brain abscesses from cystic or necrotic brain tumors, which are difficult to distinguish by conventional magnetic resonance imaging (MRI) techniques. Marerials and methods: 19 patients with brain abscesses and 22 patients with cystic or necrotic brain were enrolled in this study. The DWI was performed using a 1.5-T system, with b = 0.500, 1000 s/mm2 and the ADC was calculated. Result: Increased signal was seen in all of the pyogenic abscess cavities on DWI. In ADC maps showed restricted diffusion in the abscess cavity in all pyogenic abscesses (0.67 +/- 0.2 x 10-3 (mean +/- S.D.) mm2/s, mean ADCR = 0.94). All cystic or necrotic tumors but one showed low signal intensity on DWI and their cystic or necrotic areas had high ADC values (2.45 +/- 0.57 x 10-3 mm2/s, mean ADCR = 3.19). One metastasis had a high DWI signal intensity and a low ADC value in its central cystic area (0.98 x 10-3 mm2/s, ADCR= 1.13). Threshold ADC value (1.1 x 10-3 mm2/s) below which a lesion can be classified as an abscess, with a sensitivity rate 100% and a specificity rate 90.9%. Conclusions: Diffusion-weighted imaging is useful in providing a greater degree of confidence in distinguishing brain abscesses from cystic or necrotic brain tumor. Keywords: Diffusion-Weighted Imaging, Apparent diffusion coefficient (ADC), brain abscess, brain tumor. ĐẶT VẤN ĐỀ Áp xe não có thể rất nguy hiểm ñến tính mạng nếu chẩn ñoán trễ. Do ñó, việc chẩn ñoán sớm áp xe * Bộ môn Chẩn ñoán hình ảnh ĐHYD TP.HCM ** Khoa Chẩn ñoán hình ảnh Bệnh viện Chợ Rẫy. Tác giả liên hệ: BSNT. Nguyễn Trí Dũng ĐT: 0908863865, E-mail: handsdung@yahoo.com. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 405 não là một thách thức ñối với các nhà hình ảnh học và lâm sàng. Triệu chứng ñau ñầu không ñặc hiệu, thường không sốt, ngoài ra các xét nghiệm cho thấy bạch cầu bình thường và cấy vi trùng âm tính Với CHT thường quy, một áp xe não sẽ có hình ảnh giảm tín hiệu trên T1W, tăng tín hiệu trên T2W và bắt thuốc tương phản từ dạng viền trên T1W sau tiêm thuốc tương phản từ. Tuy nhiên, các u não hoại tử hoặc dạng nang cũng cho hình ảnh và bối cảnh lâm sàng tương tự, khó ñể chẩn ñoán phân biệt CHT khuyết tán (DWI) có khả năng lượng giá tính chất khuyết tán của các phân tử nước trong mô và ñã ñược áp dụng hữu ích trong chẩn ñoán bệnh lý ñột qụy, u, hay những rối loạn chất trắng Trong thời gian gần ñây, CHT khuyết tán bắt ñầu ñược áp dụng ñể chẩn ñoán phân biệt áp xe não và u não hoại tử hoặc dạng nang, tuy nhiên tính phổ biến còn hạn chế và ñộ chính xác của các nghiên cứu cần ñược khẳng ñịnh thêm. Ở Việt Nam, hiện nay tuy các máy CHT ngày càng nhiều nhưng các máy CHT có từ trường cao còn ít nên việc ứng dụng CHT khuếch tán trong chẩn ñoán các bệnh lý não còn chưa ñược phổ biến và các bài báo nghiên cứu ứng dụng CHT khuyết tán ñược xuất bản trong y văn còn quá ít. Vì thế mục ñích của nghiên cứu này ñể mô tả các ñặc ñiểm hình ảnh và khám phá ra giá trị của CHT khuyết tán trong chẩn ñoán phân biệt giữa áp xe não với các u não hoại tử hoặc dạng nang. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ 1-1-2008 ñến 30-6-2009, nghiên cứu 41 bệnh nhân (48 tổn thương) ở Bệnh viện Chợ Rẫy có tổn thương não trong trục bắt thuốc tương phản từ dạng viền trên T1W sau tiêm thuốc ñược chia làm 2 nhóm: áp xe não do vi trùng sinh mủ và u não hoại tử hoặc dạng nang. Trong nhóm áp xe não do vi trùng sinh mủ có 19 bệnh nhân (21 tổn thương), gồm 13 nam và 6 nữ, ñộ tuổi trung bình 39. Nhóm u não hoại tử hoặc dạng nang có 22 bệnh nhân (27 tổn thương), gồm 14 nam và 8 nữ, ñộ tuổi trung bình 50 (9 di căn não, 4 u nguyên bào thần kinh ñệm, 3 u sao bào lan tỏa, 2 u sao bào thoái sản, 1 u sao bào lông, 1 u nguyên bào mạch máu, 1 u màng não thất, 1 u sọ hầu). Các u di căn não có u nguyên phát từ phổi (8 trường hợp) và cổ tử cung (1 trường hợp). Các trường hợp ñều có kết quả giải phẫu bệnh lý hoặc cấy vi khuẩn (ñối với áp xe não) qua sinh thiết trong mổ hoặc sinh thiết bằng khung ñịnh vị (Stereotactic biopsy). Trường hợp áp xe não không mổ, ñược theo dõi ñáp ứng ñiều trị qua biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm sinh học, chụp cắt lớp ñiện toán hoặc CHT kiểm tra. Có bằng chứng ung thư nguyên phát (ñối với di căn não). Tất cả bệnh nhân trên ñược khảo sát CHT thường qui không và có tiêm thuốc tương phản từ trên máy CHT 1 Tesla (Harmony, Siemens, Erlangen, Đức) hoặc máy CHT 1,5 Tesla (Avanto, Siemens, Erlangen, Đức) với các chuỗi xung T1W, T2W SE và FLAIR ở mặt cắt ngang và hình T1W sau tiêm tĩnh mạch Gadolinium liều 0.1mmol/kg ở các mặt cắt ngang, ñứng dọc và ñứng ngang. Độ dày lát cắt 5mm với khoảng cách lát cắt 2,5mm, trường nhìn 24cm và ma trận 128 x 256 ñược dùng cho tất cả các lát cắt, tổng cộng 19 lát cắt. Xung khuếch tán sử dụng kỹ thuật ñiểm vang ñồng phẳng ñiểm vang spin một phát (EPI) với b =0, b=500 và b =1000 giây/mm2. Vì tính chất không ñẳng hướng của mô não nên khuynh ñộ (gradient) khuyết tán ñược dùng trong 3 hướng trực giao ñể tổng hợp ra một hình khuyết tán ñẳng hướng cuối cùng, hình ñể phân tích hình ảnh. Độ dày lát cắt 5mm với khoảng cách lát cắt 2,5mm, trường nhìn 24cm và ma trận 128 x 256 ñược dùng cho tất cả các lát cắt, tổng cộng 19 lát cắt. Thời gian chụp khoảng 40 giây. KẾT QUẢ Phân tích ñặc ñiểm hình ảnh vỏ bao tổn thương trên CHT thường quy không và có tiêm thuốc tương phản từ cho thấy: ñường bờ tổn thương mỏng (≤3mm) và ñều trong nhóm áp xe não (78,9% và 84,2%) có tỷ lệ nhiều hơn có ý nghĩa thống kê (p<0,05) so với nhóm u não hoại tử hoặc dạng nang (27,3% và 54,5%); ñặc tính thành tổn thương phía não thất mỏng hơn phía vỏ não của nhóm áp xe não có 31,6% trong khi nhóm u não hoại tử hoặc dạng nang không có trường hợp nào; tín hiệu vỏ bao cao nhẹ trên T1W và thấp trên T2W của nhóm áp xe não (47,4% và 84,2%) cao hơn có ý nghĩa thống kê (p<0,05) so với nhóm u não hoại tử hoặc dạng nang (18,2% và 45,5%). Trên CHT khuyết tán, tất cả trường hợp áp xe não ñều có tín hiệu cao trên hình trọng khuyết tán, thấp trên bản ñồ ADC và giá trị ADC thấp (giá trị ADC trung bình 0,67 +/- 0,2 x 10 -3 mm2 / giây, tỷ số ADC = 0,94) so với nhóm u não hoại tử hoặc dạng nang có 90,9% có tín hiệu thấp trên hình trọng khuyết tán, cao trên bản ñồ ADC và giá trị ADC cao (2,45 +/- 0,57 x 10 -3 mm2/giây, tỷ số ADC = 3,19) sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê cao (p<0,05). Tuy nhiên, trong nhóm u não hoại tử hoặc dạng nang có 1 trường hợp ung thư biểu mô tuyến phế quản di căn não có tín hiệu cao trên hình trọng khuyết tán, thấp trên bản ñồ ADC và giá trị ADC thấp (0,98 x 10-3 mm2 / giây). Kết quả phân tích ñường cong ROC dự báo áp xe não ở giá trị ADC có ñộ nhạy 100%, ñộ ñặc hiệu 90,9%, giá trị dự Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 406 báo dương 90,5%, giá trị dự báo âm 100%, ở ñiểm ngưỡng giá trị ADC ≤ 1,1 x 10 -3 mm2/giây. Biểu ñồ 1: Đường cong ROC dự báo áp xe não dựa vào giá trị ADC. BÀN LUẬN Các ñặc tính vỏ bao tổn thương trên CHT thường quy không và có tiêm thuốc tương phản từ: ñộ dày thành tổn thương mỏng (≤3mm), ñều, bờ tổn thương phía não thất mỏng hơn phía vỏ não, thành tổn thương tín hiệu cao nhẹ trên T1W và giảm tín hiệu trên T2W giúp gợi ý chẩn ñoán áp xe não, nhưng có phần trùng lấp cao với u não hoại tử hoặc dạng nang và không phải lúc nào cũng gặp trong áp xe não nên trong nhiều trường hợp khó chẩn ñoán phân biệt áp xe não với các u não hoại tử hoặc dạng nang trên CHT thường qui. Hình 1: Bệnh nhân nữ 62 tuổi, áp xe não vùng ñính phải, trên phim CHT thường qui không tiêm thuốc tương phản, vỏ bao áp xe có tín hiệu thấp trên T2W (hình trái) và tín hiệu cao nhẹ trên T1W (hình phải). Ứng dụng CHT khuyết tán trong chẩn ñoán áp xe não với u não hoại tử hoặc dạng nang ñã ñược báo cáo là hữu ích nhưng số trường hợp nghiên cứu còn giới hạn. Ebisu lần ñầu tiên báo cáo, năm 1996, áp xe não có hạn chế khuyết tán trong khoang áp xe, có tín hiệu cao trên hình khuyết tán và giá trị ADC thấp 0,31 x 10 -3 mm2/giây. Mủ trong khoang áp xe não sền sệt, nhày, dịch vàng lục, axít, chứa các tế bào viêm, vi khuẩn, mô hoại tử và tiết dịch protein với ñộ nhớt cao. Với dịch có ñộ nhớt cao này, vận tốc dịch chuyển ñại thể của chất dịch và cả mức chuyển ñộng khuyết tán vi thể của các phân tử nước giảm rõ. Trái lại, khoang hoại tử hoặc nang của u não thường chứa các mảnh mô u hoại tử, một vài tế bào viêm ít hơn ápxe não và dịch huyết thanh trong hơn mủ. Do ñó cường ñộ tín hiệu của mủ trong khoang áp xe não có tín hiệu cao trên CHT khuyết tán do sự khuyết tán hạn chế, ngược lại thành phần hoại tử hoặc thoái hóa nang của u não không có sự khuyết tán hạn chế nên có tín hiệu thấp trên CHT khuyết tán. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 407 Hình 2: Bệnh nhân nữ 62 tuổi, áp xe não vùng ñính phải, kích thước = 25mm. Bắt thuốc tương phản từ dạng viền trên hình T1W sau tiêm thuốc (hình bên phải), bờ ñều trơn láng, thành không dày #3mm, tăng tín hiệu ñồng nhất trên hình CHT khuếch tán, b= 1000 giây/mm2 (hình bên trái) và giảm tín hiệu ñồng nhất trên bản ñồ ADC (hình giữa), giá trị ADC = 0,55 x 10 -3 mm2/giây. Hình 3: Bệnh nhân nữ 24 tuổi, u vùng chẩm (T) kích thước # 65mm, thành dày không ñều, bắt thuốc tương phản từ dạng viền trên phim T1W sau tiêm thuốc (hình bên trái), tín hiệu thấp ñồng nhất trên hình khuyết tán b=1000 giây/mm2 (hình bên phải) và cao ñồng nhất trên bản ñồ ADC, giá trị ADC = 2,82 x 10 -3 mm2/giây. Kết quả giải phẫu bệnh lý u tế bào ống nội tủy (WHO ñộ II ). Độ tăng tín hiệu khác nhau (tăng rõ, tăng nhẹ hoặc không ñồng nhất) hoặc giá trị ADC khác nhau trong nhóm áp xe não trên CHT khuyết tán giữa các bệnh nhân có thể lý giải là do mức ñộ tập trung khác nhau của các tế bào viêm, mảnh mô hoại tử, vi khuẩn. Do ñó, khác nhau về ñộ nhớt dịch áp xe não, ngoài ra có thể phụ thuộc vào tuổi của ổ áp xe, nguyên nhân nhiễm trùng và ñáp ứng miễn dịch của cơ thể. Trong nhóm u não hoại tử hoặc dạng nang của nghiên cứu chúng tôi có 1 trường hợp tăng tín hiệu trên CHT khuyết tán và giá trị ADC thấp (0,98 x 10 -3 mm2/giây), ñó là trường hợp bệnh nhân nam 75 tuổi di căn não từ ung thư biểu mô tuyến phế quản (hình 4). Trường hợp này cũng bắt gặp trong nghiên cứu của Holtas(10), theo lý giải của nghiên cứu thì hạn chế khuyết tán là do hoại tử sớm kèm phù tế bào của tổn thương, chưa qua giai ñoạn hóa dịch lỏng của mô hoại tử; nghiên cứu của Park(13) cũng báo cáo 2 trường hợp di căn não có tín hiệu cao trên CHT khuếch tán và kết quả sau mổ thành phần nang ñó chứa chất hoại tử dạng sệt, mịn giống với mủ của áp xe. Ngoài ra Hartmann(9); Tung(16) trong nghiên cứu của họ cũng có trường hợp u di căn não có khuyết tán hạn chế, ñược lý giải là do thành phần hoại tử hóa lỏng vô khuẩn chứa chất dạng kem mịn giống mủ với nhiều bạch cầu ña nhân. Sau khi hút thành phần hoại tử hóa lỏng này ra nhìn ñại thể rất giống mủ, cũng có báo cáo của Monabali(12) cho rằng thành phần hoại tử của u não và di căn rất giống với viêm cả về ñại thể lẫn vi thể, tuy nhiên nhiễm trùng sinh mủ rất hiếm phát triển ở các u não nguyên phát. Trong nghiên cứu của Chang (2) cũng có 1 trường hợp tăng tín hiệu trên CHT khuyết tán và giá trị ADC thấp 0,44 x 10 -3 mm2/giây nhưng không phải u di căn não như trên mà là u sao bào dạng tơ ñộ thấp (fibrillary low grade astrocytoma), sau mổ thì thấy thành phần dịch không phải huyết thanh mà giống dạng nhớt mịn. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 408 Ngoài ra theo báo cáo của Hakyemez(8), có 6 trường hợp u nguyên bào thần kinh ñệm hạn chế khuyết tán trong thành phần hoại tử của u và giá trị ADC thấp 1,06 +/- 0,17 x 10-3 mm2/giây. Hạn chế khuyết tán có thể ñược quy cho hoại tử hóa lỏng vô khuẩn, bội nhiễm và các vi xuất huyết trong u. Tuy trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi tất cả các trường hợp ápxe não ñều hạn chế khuyết tán, tuy nhiên có báo cáo của tác giả Lee(11) có một trường hợp áp xe não có khuyết tán tăng, ñiều này ñược tác giả lý giải có lẽ là do ñáp ứng miễn dịch tế bào kém ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch và mủ vô trùng. Hình 4: Bệnh nhân nam 74 tuổi, ung thư biểu mô tuyến phế quản di căn não thùy trán (P), kích thước 33mm. Tổn thương có tín hiệu thấp trên T1W (hình D) và cao trên T2W (hình B), FLAIR (hình C), kèm phù não xung quanh. Vỏ bao ñồng tín hiệu trên T1W (hình D) và có tín hiệu thấp trên T2W (hình B), tổn thương bắt thuốc tương phản từ dạng viền trên hình T1W sau tiêm thuốc (hình F). Tín hiệu cao không ñồng nhất trên hình CHT khuếch tán, b=1000 giây/mm2 và thấp không ñồng nhất trên bản ñồ ADC (hình E), giá trị ADC = 0,98 x 10 -3 mm2/giây. KẾT LUẬN CHT thường qui có ứng dụng giới hạn và CHT khuyết tán là một phương pháp tốt ñể chẩn ñoán phân biệt áp xe não với u não hoại tử hoặc dạng nang. Tuy nhiên, trong một số ít trường hợp như phân tích ở trên cần kết hợp thêm CHT phổ sẽ tăng ñộ ñặc hiệu hơn cho chẩn ñoán. TÀI LIỆU THAM KHẢO. 1. Atlas SW (1996). Intra-axial Brain Tumors and Intracranial Infection. In: Magnetic resonance imaging of the brain and spine, 2nd edition, pp 315-423; 707 - 773. Lippincott – Raven, Philadelphia 2. Chang, SC. et al (2002). Diffusion-weighted MRI features of brain abscess and cystic or necrotic brain tumors Comparison with conventional MRI. Journal of Clinical Imaging, 26: 227-236. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 409 3. Clarisse J, Phạm Ngọc Hoa và Nguyễn Thi Hùng (2008). Nhiễm trùng. In: Hình ảnh học sọ não, pp 218-31. Nhà xuất bản Y học, TpHCM. 4. Ebisu et al. (1996). Discrimination of brain abscess from necrotic or cystic tumors by diffusion-weighted echo planar imaging. Magn Reson Imaging, 14: 1113-1116. 5. Ekholm TM, and Westesson PL (2005). Basics of Diffusion Measurements by MR. In: Diffusion-Weighted MR Imaging of the Brain, 1 st edition, pp 1 - 6. Springer, NewYork. 6. Haaga JR. and Lanzieri CF (2003). Brain and Meninges. In: Computed tomography and magnetic resonance imaging of the whole body, Vol. 1, 4th edition, pp124-431. Mosby. 7. Hagmann et al. (2006). Understanding Diffusion MR Imaging Techniques: From Scalar Diffusion-weighted Imaging to Diffusion Tensor Imaging and Beyond. RadioGraphics, 26: 205-223. 8. Hakyemez et al. (2005). Glioblastoma multiforme with atypical diffusion-weighted MR findings. The British Institute of Radiology, 78: 989-992. 9. Hartmann M, Jansen O, Heiland S, Sartor K (2000). The enigma of ring-enhancing brain lesions. American Society of Neuroradiology, 81-82. 10. Holtas S, Geijer B, et al (2000). A ring-enhancing metastasis with central high signal on diffusion-weighted imaging and low apparent diffusion coefficients. Neuroradiology, 42: 824 - 827. 11. Lee et al. (2006). Unusual findings in cerebral abscess: report of two cases. The British Journal of Radiology, 79: 156 - 161. 12. Monabati, A et al., (2000). Intraoperative cytodiagnosis of metastatic brain tumors confused clinically with brain abscess: a report of three cases. Acta Cytol, 44: 437-441. 13. Park Sh, Chang Kh, et al. (2000). Diffusion weighted MRI in cystic or necrotic intracranial lesions. Neuroradiology, 42: 716– 721. 14. Pronin, V. N. Kornienko (2009). Bacterial infection. In: Diagnostic Neuroradiology, 1st edition, pp 946 - 963.:Springer, Moscow. 15. Trần Đức Quang (2007). Nguyên lý trọng khuếch tán. In: Nguyên lý và kỹ thuật chụp cộng hưởng từ, pp 149-54. Đại học quốc gia TpHCM, TpHCM. 16. Trương Daniel, Lê Đức Hinh và Nguyễn Thi Hùng (2004). Áp xe não. In: Thần Kinh Học Lâm Sàng, pp 267-273. NXB Y học, TpHCM. 17. Tung Ga, Evangelista P, Rogg Jm, and Al (2001). Diffusion-weighted MR imaging of rim-enhancing brain masses: is markedly decreased water diffusion specific for brain abscess?. AJR, 177: 709–712. 18. Võ Văn Nho, Trương Văn Việt (2001). Áp xe não. In: Chuyên ñề ngoại thần kinh, pp 166-82. Hồ Chí Minh. 19. Vũ Anh Nhị (2001). Nhiễm trùng mủ hệ thần kinh trung ương. In: Thần kinh học lâm sàng và điều trị, pp 411-421. Nhà xuất bản Mũi Cà Mau.