Vai trò của điều trị ngoại khoa trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên van tim tự nhiên

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 227 VAI TRÒ CỦA ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA TRONG VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN TRÊN VAN TIM TỰ NHIÊN Đoàn Văn Phụng*, Phạm Thọ Tuấn Anh* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát vai trò của điều trị ngoại khoa trong bệnh lý viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên van tim tự nhiên. Đối tượng và phương pháp: Mô tả hồi cứu các bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên van tim tự nhiên được phẫu thuật tại khoa Hồi sức Phẫu thuật tim bệnh viện Chợ Rẫy trong 3 năm từ 2009 đến 2011. Kết quả: Có tổng cộng 29 bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNT) trên van tim tự nhiên được phẫu thuật thay van tim cơ học, sửa van tim và các tổn thương bẩm sinh. Tuổi trung bình 29,55 tuổi, nam chiếm 68,9%. Tổn thương được đánh giá qua siêu âm trước mổ và trong lúc phẫu thuật gồm: van hai lá 15 bệnh nhân, van động mạch chủ 5, van động mạch chủ kèm thông liên thất 4,1 bệnh nhân tổn thương trên van ba lá kèm thông liên thất, 1 bệnh nhân tổn thương van động mạch phổi kèm còn ống động mạch, 2 bệnh nhân hở cả van hai lá và van động mạch chủ và 1 bệnh nhân hở, rách van ba lá. Có 27 bệnh nhân có sùi to ghi nhận lúc mổ và 5 bệnh nhân có áp xe vòng van động mạch chủ. Các bệnh nhân được phẫu thuật thay van hai lá, van động mạch chủ, sửa van ba lá, sửa van động mạch phổi và các tổn thương đi kèm phối hợp kháng sinh sau mổ. Kết quả sau mổ tốt với tỉ lệ tử vong là 8,9%, có 96,5% bệnh nhân trở về NYHA I- II, tỉ lệ cải thiện chức năng thất trái cao. Các biến chứng sớm và muộn chiếm tỉ lệ thấp. Kết luận: Qua nghiên cứu cho thấy cần can thiệp ngọai khoa sớm và đúng lúc các trường hợp VNTMNT trên van tim tự nhiên phối hợp kháng sinh sau mổ giúp loại bỏ được vi khuẩn, cải thiện tỉ lệ sống còn của bệnh nhân. Từ khóa: viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, van tim tự nhiên ABSTRACT THE ROLE OF SURGICAL TREATMENT IN NATIVE VALVE ENDOCARDITIS Doan Van Phung, Pham Tho Tuan Anh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 227 - 231 Background: Native valve endocarditis is considered a severe disease with high morbidity and mortality in acquired valvular patients. Objective: To evaluate the role of surgical treatment in native valve endocarditis. Material and methods: All patients who had native valve endocarditis underwent the surgical treatment in Cho Ray hospital during 3 years from 2009 to 2011. This was the observed retrospective study. Results: Twenty nine patients who had native valve endocarditis underwent valve replacements or repairing valve with congenital damages. The mean age 29.55 years, 68.9% men. These damages were diagnosed by echo cardiology and observed at operation: mitral valve 15 patients; aortic valve 5 patients; aortic valve with VSD 4 patients; 1 patient with tricuspid valve damage and VSD; 1 patient with pulmonary valve damage and PDA, 2 patients with both mitral valve and aortic valve and 1 patient with tearing tricuspid valve. In this study, we also * Khoa Hồi sức phẫu thuật tim - BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: ThS.BS. Đoàn Văn Phụng ĐT: 0918475300 Email: doanvanphung@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 228 found the mass of vegetation at the valve in 27 patients. Annulus abscess was seen around the aortic valve in 5 patients. The result of surgical treatment is good. The mortality rate after operation is 8.9%. The improvement of left ventricular function is high with 96.5% patients NYHA I-II. There are a low rate of early and late complications. Conclusion: We recommend to apply surgical therapy early and in time for the patient with native valve endocarditis to decrease the mortality rate of patient. Keywords: native valve, endocarditis MỞ ĐẦU Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là bệnh lý nặng có tỉ lệ tử vong cao(2,5,7). Trước kỷ nguyên kháng sinh, tỉ lệ tử vong trên bệnh nhân VNTMNT là 100%. Sự ra đời của kháng sinh đã cải thiện tỉ lệ sống còn cho các bệnh nhân này và là sự lựa chọn hàng đầu trong điều trị bệnh lý VNTMNT. Tuy nhiên, khi có sự xuất hiện của các biến chứng do VNTMNT gây nên như suy tim nặng, tổn thương van tim, thuyên tắc sự can thiệp của điều trị ngoại khoa tỏ ta hiệu quả và cải thiện tỉ lệ sống còn cho bệnh nhân(2,7,9). Mục tiêu của nghiên cứu này là đánh giá kết quả bước đầu trong điều trị ngoại khoa bệnh lý VNTMNT trên van tim tự nhiên tại BV Chợ Rẫy trong 3 năm từ 2009-2011. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Trong 3 năm từ 2009-1011 có 29 bệnh nhân bị VNTMNT trên van tim tự nhiên được phẫu thuật tại khoa Hồi sức phẫu thuật Tim bệnh viện Chợ Rẫy. Tuổi trung bình: 29,55 tuổi Nam 20 (68,9%) Tiền căn bệnh lý tim mạch trước đó: hở van 2 lá: 14 (48,27%) hở van ĐMC: 6 (20,6%); thông liên thất: 6 (20,6%); còn ống động mạch: 1 (3,4%),Tai biến mạch máu não: 1 (3,4%), Giang mai: 1 (3,4%), chích tĩnh mạch: 1 (3,4%), viêm cột sống: 1 (3,4%) Đánh giá lâm sàng: mức độ suy tim theo NYHA trước mổ Độ (II): 10 (58,6%); (III): 9 (31,3%); (IV): 3 (10,1%) Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Số bệnh nhân (%) Sốt 11 37,9 Khó thở 16 55,1 Đau ngực 9 31,3 Sụt cân 12 41,4 Mệt mỏi 27 93,1 Gan to 6 20,6 Ran phổi 3 10,3 Yếu liệt 1 3,4 Các biểu hiện cận lâm sàng Triệu chứng CLS Số bệnh nhân (%) Thiếu máu 10 34,5 Tăng bạch cầu trung tính 4 13,8 Tốc độ lắng máu tăng 12 41,4 Suy thận 7 24,1 Suy gan 5 17,2 Yếu tố dạng thấp RF (+) 7 24,1 Cặn Addis (+) 12 41,4 Soi đáy mắt (+) 2 6,9 Cấy máu: 4 (13,8%)trường hợp dương tính: trong đó 1 (3,4%) với Staphylococcus aureau; 1 (3,4%) với Stenotrophonomas maltophilia; 1 (3,4%) streptococcus sp; 1 (3,4%) Pseudomonas Sp XQ phổi: Bóng tim to CTR >0.6: 24 (82,8%) ECG: Rối loạn nhịp: 8 (27,5%) (rung nhĩ 03; block nhánh T không hoàn toàn 05) Dày thất trái: 517,2%) Siêu âm bụng: Lách to:2 (6,9%); bệnh lý chủ mô thận 3 (10,3%); tràn dịch màng phổi 2 (6,9%); tràn dịch màng bụng 2 (6,9%) CT Scan não: nhồi máu não 1 (3,4%) Siêu âm tim trước mổ giữ vai trò quan trọng trong chẩn đoán: Tổn thương Số BN % Hở van hai lá nặng, rách van + sùi Osler 15 51,7 Hở van động mạch chủ nặng, rách van + sùi Osler 5 17,2 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 229 Tổn thương Số BN % Hở, rách van động mạch phổi + Còn ống Động mạch + sùi Osler 1 3,4 Hở, rách van ba lá + thong liên thất phần màng + sùi Osler 1 3,4 Hở, rách van động mạch chủ+ Thông lien thất + sùi Osler 4 13,8 Hở cả van hai lá và van động mạch chủ +rách van + sùi osler 2 6,9 Hở rách van ba lá+ sùi osler 1 3,4 Các tổn thương khác trên siêu âm tim: Tổn thương khác Số bệnh nhân (%) Chức năng thất trái giảm 4 13,8 Dãn tim trái 26 89,7 Sùi to di động 27 93,1 Abcess vòng van 5 17,2 Tăng áp phổi 12 41,4 Tràn dịch màng tim 6 20,6 Hở van ba lá cơ năng 10 34,5 Dò xoang valsaval 1 3,4 Bong miếng vá VSD 1 3,4 Có 8 (27,6%) trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn đang hoạt động có điều trị kháng sinh trước mổ Phương pháp phẫu thuật Phương pháp Số bệnh nhân (%) Thay van hai lá cơ học 13 44,8 Thay van ĐMC cơ học 4 13,8 Thay van ĐMC cơ học + có kèm vá thông liên thất 4 13,8 Sửa van ba lá + vá thông liên thất 1 3,4 Sửa van ĐM phổi + cắt khâu ống động mạch 1 3,4 Sửa van ba lá cơ năng 10 34,5 Sửa van hai lá 2 6,9 Thay 2 van cơ học – van hai lá +van động mạch chủ 1 3,4 Vá VSD+ vá phình xoang valsava 1 3,4 Thay van động mạch chủ sinh học 1 3,4 93,1% các trường hợp thấy sùi Osler, Tái tạo vòng van động mạch chủ bằng màng ngoài tim 3 (10,3%) Sau mổ tất cả các bệnh nhân điều được điều trị kháng sinh Vancomycin và Amikacin đúng phác đồ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tử vong chu phẫu sau mổ: 01 trường hợp 3,4%, do suy tim nặng và suy đa cơ quan. Tử vong trong vòng 6 tháng sau mổ 01/18 trường hợp 5,5% viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn tái phát trên bệnh nhân có thay van động mạch chủ cơ học, suy tim nặng, sốc nhiễm khuẩn. Tỉ lệ tử vong chung sau mổ 2 trường hợp: 8,9% Cải thiện về lâm sàng theo NYHA Mức độ suy tim theo NYHA Trước mổ Sau mổ (30 ngày) Sau mổ (6 tháng) Độ I 0 (0%) 7 (24,1%) 14/18 (73,7%) II 17 (58,6%) 22 (75,9%) 3/18 (16,7%) III 9 (31,3%) 0 (0%) 0 IV 3 (10,3%) 1 (3,4%) tử vong 1/18 (5,5%) tử vong Cấy máu các trường hợp sau mổ không có trường hợp nào dương tính. Siêu âm tim sau mổ (30 ngày) Hở kẻ van động mạch chủ cơ học 4 (13,8%) trường hợp mức độ hở ¼ và 1,5/4 EF thấp < 50%: 7 (24,1%)trường hợp, tăng áp động mạch phổi sau mổ: 2 (6,9%) Dãn tim trái: 17 (58,6%) Siêu âm tim sau mổ (6 tháng) (18 trường hợp). EF thấp <50%: 1 (5,5%) Tràn dịch màng tim ít: 6 (33,3%) Hở van cơ học ĐM chủ nặng + sùi trên van cơ học 1 (5,5%) Tăng áp động mạch phổi 2 (11,1%) Dãn tim trái 7 (38,9%) Các biến chứng sớm sau mổ Biến chứng Số bệnh nhân (%) Tràn dịch màng phổi 6 20,6 Tràn dịch màng tim 8 27,6 Để hở xương ức 1 3,4 Chảy máu mổ lại 1 3,4 Suy thận cấp 3 10,3 Block nhánh trái 1 3,4 Tử vong 1 3,4 Suy gan 1 3,4 Nhồi máu não 1 3,4 Xuất huyết tiêu hóa 1 3,4 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 230 Các biến chứng trong vòng 6 tháng (18 bệnh nhân) Biến chứng Số bệnh nhân (%) Tử vong 1 5,5 Rối loạn động máu do thuốc kháng động 4 22,2 VNTMNT tái phát van cơ học 1 5,5 Tràn dịch màng tim ít 6 33,3 Hở van ĐMC cơ học 2 11,1 BÀN LUẬN Hiện nay thay van tim cơ học trong các trường hợp tổn thương van do VNTMNT là lựa chọn hàng đầu phối hợp với điều trị kháng sinh, mặc dù nhiều ý kiến cho rằng việc thay van tim cơ học như một chất liệu nhân tạo vào vùng nhiễm khuẩn sẽ làm tăng nguy cơ bệnh tật và nhiễm khuẩn tái phát. Tuy nhiên nhiều nghiên cứu trên thế giới ghi nhận có sự cải thiện tỉ lệ tử vong khi can thiệp ngọai khoa thay van cơ học hơn là chỉ điều trị nội khoa kháng sinh(2,3,8,9). Qua nghiên cứu trên 29 bệnh nhân này chúng tôi thấy tỉ lệ tử vong thấp với chu phẫu là 3,4%, và tỉ lệ tử vong chung là 8,9 % so với các nghiên cứu trên thế giới thì tỉ lệ tử vong dao động từ 18-30%(2,3,4,8). Ở nghiên cứu của chúng tôi thấy lứa tuổi mắc phải bệnh lý VNTMNT khá trẻ, đa số các trường hợp có bệnh lý van tim sẵn có trước đó. Tỉ lệ nam trội hơn so với nữ. Theo nghiên cứu của tác giả A. Dodge và Cs thì tuổi trung bình trong nghiên cứu của ông là 49 tuổi(2). Một số nghiên cứuở các nước phát triển ghi nhận bệnh lý này còn tăng theo lứa tuổi bởi VNTMNT xảy ra trên các bệnh lý van tim thoái hóa(4,7,8,9,10). Tổn thương van hai lá chiếm ưu thế, mặc dù theo một số tác giả trên thế giới thì van động mạch chủ chiếm tỉ lệ cao hơn(2,8). Có thể do nghiên cứu của chúng tôi với số mẫu ít, hay có thể do vùng địa lý của Việt Nam, bệnh van tim hậu thấp trên van hai lá chiềm tỉ lệ cao. Trong nghiên cứu này chúng tôi ghi nhận có 4 trường hợp VNTMNT trên van động mạch chủ trong đó có tồn tại thông liên thất, đây là bệnh lý nền trước đó là thông liên thất gây VNTMNT rồi tấn công vào van động mạch chủ. Theo dõi kết quả sau 30 ngày điều trị sau mổ và sau 6 tháng, chúng tôi nhận thấy có sự cải thiện đáng kể mức độ suy tim theo NYHA, đa số các trường hợp trở về NYHA I,II, siêu âm tim cũng cho thấy sự hồi phục về chức năng tâm thu thất trái, kích thước các buồng tim giảm đáng kể. Các biến chứng sớm và muộn với tỉ lệ thấp. Tỉ lệ bệnh nhân hồi phục cao sau mổ. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu này chúng tôi đề nghị thay van tim cơ học trong các trường hợp VNTMNT trên van tim tự nhiên van hai lá và van động mạch chủ, đặc biệt khi điều trị nội đầy đủ mà không khống chế được nhiễm khuẩn hoặc các biến chứng gây ra do VNTMNT như trong nghiên cứu của chúng tôi đã nêu. Điều trị ngoại khoa sớm kịp thời phối hợp với kháng sinh đủ liều cho phép cải thiện tỉ lệ tử vong và bệnh tật trên các bệnh nhân bị VNTMNT trên van tim tự nhiên. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Aksoy O, Sexton DJ, Wang A, Pappa PA, Kourany W, Chu V, Fowler VG Jr, Woods CW (2007): Early surgery in patient with infective endocarditis: a propensity score analysis.- Clin Infect Dis 44 (10) 1392-3. 2. Allen MD, Slachman F, Eddy AC, Cohen D, Otto CM, Pearlman AS (1991) Tricuspid valve repair of tricuspid valve endocarditis: tricuspid valve "recycling". Ann Thorac Surg 51: 593-598. 3. Đặng Vạn Phước (2005) Điều trị nội khoa bệnh lý viêm nội tâm mạc nhiễm trùng; Điều trị các bệnh lý nội khoa:67-69. 4. David TE, Bos J, Christakis GT, Brofman PR, Wang D, Fiendel CM (1990) Heart valve operations in patients with active infective endocarditis. Ann Thorac Surg 49:701-705 5. Dodge A, Hurni M, Ruchat P, Stumpe F, Fischer AP, Van Melle G, Sadeghi H (1995): Surgery in native valve endocarditis: Indications, results and risk factors, Ann Thorac Surgery. 45:330-334. 6. Hendren WG, Morris AS. Rosenkranz ER, Lytle BW, Taylor Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 231 PC, Stewart WJ, Loop FD, Cosgrove DM (1992) Mitral Valve Repair for Bacterial Endocarditis. J Thorac Cardiovasc Surg 103:124-129 7. Lalani T, Cabell CH, Benjamin DK, Lasca O (2010): Analysis of the impact of early surgery on in- hospital mortality of native valve endocarditis: Circulation 121 (8) 960-2. 8. Phạm Nguyễn Vinh (2003) Bệnh lý viêm nội tâm mạc nhiễm trùng- Siêu âm tim và các bệnh lý tim mạch tập II, 47-53. 9. Ting W, Sllverman NA, Arzouman DA, Levitzky S (1990) Splenic Septic Emboli in Endocarditis. Circulation 82 (IV): 105- 109. 10. Tornos MP, Permanyer-Miralda G, Olona M, GI1 M, Galve E., Almirante B, Soler-Soler J (1992) Long-Term Complications of Native Valve Infective Endocarditis m Non Addicts. Ann Intern Med 117:567-572.