Vai trò của máy khâu nối vòng trong phẫu thuật ung thư trực tràng có bảo tồn cơ thắt

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 304 VAI TRÒ CỦA MÁY KHÂU NỐI VÒNG TRONG PHẪU THUẬT UNG THƯ TRỰC TRÀNG CÓ BẢO TỒN CƠ THẮT Bùi Chí Viết*, Vương Nhất Phương*, Nguyễn Bá Trung*, Diệp Bảo Tuấn*, Đặng Huy Quốc Thắng*, Huỳnh Bá Tấn* TÓM TẮT Mục tiêu: Xác ñịnh vai trò của máy khâu nối vòng nhằm bảo tồn cơ thắt trong phẫu thuật ung thư trực tràng. Phương pháp: Nghiên cứu loạt ca, gồm 116 bệnh nhân ung thư trực tràng ñược phẫu trị tận gốc tại Bệnh viện Ung bướu Tp Hồ Chí Minh, từ tháng 1/2009 ñến tháng 06/2010. Kết quả: Tuổi trung bình là 57, tỉ lệ nam/nữ = 0,81, vị trí bướu thường gặp cách bờ hậu môn trên 5 cm (81,1). Triệu chứng lâm sàng nổi bật nhất là ñi cầu ra máu (91,3%), khám trực tràng là thủ thuật ñơn giản nhưng có giá trị cao (71,5% sờ ñược bướu khi khám). Nội soi trực tràng giúp chẩn ñoán xác ñịnh bệnh và xác ñịnh giải phẫu bệnh. %), giai ñoạn lâm sàng khá trễ, bướu thường ñã xâm lấn thanh mạc hoặc di căn xa (Dukes B2: 23,3%, Dukes C2: 54,3%). Cắt trước thấp ñược chỉ ñịnh với sự hỗ trợ của máy khâu nối vòng. Kết luận: Phẫu thuật cắt trước (cao và thấp) ngày càng ñược thực hiện nhiều (59,6%) do có sự ra ñời của máy khâu nối vòng, giúp bảo tồn ñược cơ thắt vòng, mang lại chất lượng sống cao cho bệnh nhân. Từ khóa: Ung thư trực tràng, máy khâu nối vòng. ABSTRACT THE ROLE OF CDH STAPLER IN SPHINCTER PRESERVING SURGERY OF RECTAL CANCER Bui Chi Viet, Vuong Nhat Phuong, Nguyen Ba Trung, Diep Bao Tuan, Dang Huy Quoc Thang, Huynh Ba Tan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 304 - 317 Objectives: To establish the role of CDH stapler in sphincter preserving surgery of rectal cancer. Methods: Case sery study of 116 rectal cancer patients who were undergone radical surgery at Cancer Hospital of Ho Chi Minh city from 01/2009 to 06/2010. Results: Mean age is 57. Male/female ratio: 0.81. The most common clinical symptom is the hematochezia and melena (91.3%). The tumors frequently located at 5cm from anal verge. Digital rectal examination, combined with proctoscopy can determine the morphology of the lesion, the percentage of the rectal circumference involveed (71.5%), and the biopsy is required to confirm the histologic type. The Dukes classification is too late, 54.3% of case is classified Dukes C2 stage. Low anterior resection is procedure indicated with using the CDH stapler. Conclusion: CDH stapler causes a big change in radical sugery of rectal cancer. Most of cases (59.6%) were done low or high anterior resection with using CDH stapler. Hartmann procedure is done less and less. Key words: Rectal cancer, CDH stapler. MỞ ĐẦU Ung thư trực tràng là một trong những bệnh ung thư thường gặp trên thế giới. Theo ghi nhận ung thư quần thể tại TP. Hồ Chí Minh năm 1998, ung thư ñại trực tràng ñứng hàng thứ ba ở nữ, thứ tư ở nam, và thứ năm ở cả hai giới (chiếm 9,5%). Xuất ñộ chuẩn theo tuổi là 10,8/100.000 dân. Tại Hoa Kỳ, ung thư trực tràng là bệnh ác tính ñứng hàng thứ 5 ở cả hai giới, năm 2000 có 130.200 ca ung thư ñại trực tràng mới ñược ghi nhận, 84% ung thư trực tràng ñược ñiều trị bằng phẫu thuật. Tại Pháp, ung thư trực tràng chiếm 12% trong tổng số ung thư các loại, ñứng hàng thứ hai ở cả nam và nữ. Ung thư trực tràng là bệnh dễ chẩn ñoán sớm qua thăm khám trực tràng, xét nghiệm tìm máu trong phân và siêu âm vùng bụng. Đây là bệnh ung thư có thể chữa khỏi nếu phát hiện ở giai ñoạn sớm. Phẫu thuật vẫn là phương thức chủ yếu ñiều trị ung thư trực tràng. Bên cạnh ñó, việc phối hợp với xạ * Bệnh viện Ung bướu TPHCM Địa chỉ liên lạc: BS. Bùi Chí Viết. Email: buichiviet@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 305 trị và hóa trị làm tăng khả năng trị khỏi, giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ. Hiện nay, với sự phát triển của công nghệ, việc sử dụng máy khâu nối ruột (Stapler CDH) hỗ trợ trong phẫu thuật ung thư trực tràng cho phép rút ngắn thời gian phẫu thuật, tăng cường khả năng bảo tồn cơ vòng hậu môn, mà trước ñây khi chưa có máy nối, ña số bệnh nhân bị ung thư trực tràng ñoạn giữa (bướu cách bờ hậu môn từ 6 - 12 cm) ñều phải ñưa ruột ra da làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn sau khi cắt bỏ bướu và ñoạn trực tràng mang bướu theo phương pháp phẫu thuật Harmann. Hơn nữa, phương pháp này giúp bệnh nhân ít chịu ñau sau phẫu thuật và vết thương mau chóng hồi phục, cải thiện chất lượng sống cho người bệnh mà không ảnh hưởng ñến thời gian sống còn. Bệnh viện Ung Bướu thành phố Hồ Chí Minh là một trong những cơ sở y tế có ñiều trị ung thư trực tràng. Công tác ñiều trị ở ñây gặp nhiều thuận lợi hơn trong việc phối hợp các mô thức ñiều trị vì có ñủ 3 vũ khí chính: Phẫu trị, xạ trị, hóa trị. Trong ñó, phẫu trị nói chung và phẫu trị ñiều trị ung thư trực tràng nói riêng ñã có nhiều bước tiến ñáng kể do áp dụng những kỹ thuật mổ tiên tiến như phẫu thuật nội soi phối hợp với những thiết bị, dụng cụ mới giúp cho việc phẫu thuật ñược thuận lợi ñồng thời ñem lại cho người bệnh dễ chịu và thoải mái. Cụ thể ñó là sử dụng máy khâu nối ruột Stapler CDH trong ñiều trị phẫu thuật ung thư trực tràng. Trên cơ sở ñó, chúng tôi thực hiện ñề tài này nhằm các mục tiêu sau: Mục tiêu tổng quát: Đánh giá ích lợi của việc sử dụng máy khâu nối ruột trong ñiều trị ung thư trực tràng tại Bệnh viện Ung bướu Thành phố Hồ Chí Minh. Mục tiêu chuyên biệt: Khảo sát các phương tiện chẩn ñoán ung thư trực tràng. Khảo sát các phương pháp phẫu thuật ñiều trị tận gốc ung thư trực tràng. Khảo sát vai trò của thiết bị khâu nối ruột trong phẫu thuật ñiều trị tận gốc ung thư trực tràng. Đánh giá hiệu quả của máy khâu nối ruột trong việc ñiều trị bảo tồn cơ vòng hậu môn tại Bệnh viện Ung Bướu TP. Hồ Chí Minh. ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 116 bệnh nhân ung thư trực tràng ñược chẩn ñoán xác ñịnh bằng giải phẫu bệnh và phẫu thuật tận gốc tại Bệnh viện Ung bướu TPHCM từ 01/2009 ñến 06/2010. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu loạt ca, dựa trên những ghi nhận ở hồ sơ bệnh án của bệnh nhân. Số liệu ñược xử lý bằng phần mềm SPSS 10.0. KẾT QUẢ Trong 1,5 năm từ tháng 1/2009 ñến tháng 06/2010, chúng tôi ghi nhận ñược 116 bệnh nhân ñược chẩn ñoán ung thư trực tràng ñược ñiều trị phẫu thuật tại khoa ngoại 2 Bệnh viện Ung Bướu TPHCM. Đặc ñiểm bệnh nhân Tuổi Nhỏ nhất 29 tuổi, lớn nhất 89 tuổi. Tuổi trung bình 57 tuổi. Bảng 1. Phân bố theo tuổi Khoảng tuổi Số trường hợp Tỉ lệ % 20 – 29 1 0,9 30 – 39 8 6,9 40 – 49 16 13,8 50 – 59 36 31 61 – 69 26 22,4 70 – 79 22 18,9 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 306 > 80 7 6,1 Số bệnh nhân trên 50 tuổi là 78,4%. Lứa tuổi mắc bệnh nhiều nhất là từ 50-69. Giới tính Bảng 2. Giới tính Giới tính Số bệnh nhân Tỉ lệ % Nam 52 44,9 Nữ 64 55,1 Chúng tôi ghi nhận nữ mắc bệnh nhiều hơn nam. Tỉ lệ nam/nữ: 0,81. Phân bố theo chỗ ở Bảng 3. Nơi cư trú Nơi cư trú Số bệnh nhân Tỉ lệ % Tp Hồ Chí Minh 20 17,2 % Các tỉnh 96 82,8 % Đa số các bệnh nhân ở tỉnh. Lý do nhập viện Chủ yếu là tiêu máu: 91,3%. Bảng 4. Lý do nhập viện Lý do nhập viện Số bệnh nhân Tỉ lệ % Tiêu ra máu 106 91,3 Đau vùng tầng sinh môn 4 3,4 Mót rặn 4 3,4 Táo bón 4 3,4 Điều trị trước Có 5/116 bệnh nhân (4,3%) có ñiều trị trước khi nhập viện. Bảng 5. Tình hình ñiều trị trước khi nhập viện Điều trị Số bệnh nhân Tỉ lệ % Phẫu thuật (HMNT) 4 80 Trĩ 1 20 Chẩn ñoán Triệu chứng lâm sàng Bảng 6. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Số bệnh nhân Tỉ lệ % Tiêu máu 106 91,3 Mót rặn 29 25 Đau vùng tầng sinh môn 23 19,8 Bón 4 3,4 Ba triệu chứng lâm sàng ghi nhận nhiều nhất là ñi cầu ra máu (91,3%), mót rặn (25%), và ñau vùng tầng sinh môn (19,8%). Chỉ số ñánh giá thể trạng theo KPS Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 307 Bảng 7. Chỉ số thể trạng KPS KPS Số bệnh nhân Tỉ lệ % 80 66 56,9 90 50 43,1 Đa số bệnh nhân có chỉ số thể trạng tốt KPS ≥ 80 Thời gian phát hiện bệnh Từ lúc có triệu chứng ñến khi bệnh nhân ñến khám bệnh ñược ghi nhận như sau: Ngắn nhất 1/2 tháng, dài nhất 48 tháng. Bảng 8. Thời gian phát hiện bệnh Thời gian Số bệnh nhân Tỉ lệ % ≤ 1 tháng 2 1,7 1 - 6 tháng 88 75,8 6 - 12 tháng 16 13,8 > 12 tháng 10 8,7 Khám trực tràng Bảng 9. Khám trực tràng Chạm bướu 83 71,5% Không chạm bướu 33 28,5% Chúng tôi ghi nhận ña số các trường hợp sờ chạm ñược bướu khi thăm khám trực tràng (71,5%). Khoảng cách từ bướu ñến bờ hậu môn (trong lúc khám trực tràng) Có 116 bệnh nhân ñược ghi nhận, kết quả như sau: Bảng 10. Khoảng cách từ bướu ñến bờ hậu môn 1 – 3 cm 22 18,9% 4 – 6 cm 43 37% 7 – 8 cm 19 16,4% > 8 cm 32 27,3% Khoảng cách từ bướu ñến bờ hậu môn (qua nội soi trực tràng-ñại tràng sigma) Tất cả 116 bệnh nhân ñược chỉ ñịnh nội soi trực tràng-ñại tràng sigma. Bảng 11. Khoảng cách từ bướu ñến bờ hậu môn (qua nội soi trực tràng) Vị trí bướu Số trường hợp Tỉ lệ % 2 – 3 cm 13 11,2 4 – 6 cm 41 35,3 7 – 9 cm 23 19,8 10 – 12 cm 26 22,4 12 – 15 cm 9 7,7 16 – 18 cm 3 3,6 Đa số bướu cách bờ hậu môn trên 3cm (88,8%). Kích thước bướu Có 81 trường hợp ñược ghi nhận kích thước bướu khi mổ. Kết quả ghi nhận như sau: Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 308 Bảng 12. Kích thước bướu Kích thước (cm) Số ca Tỉ lệ % 1 – 3 cm 12 14,8 4 – 6 cm 50 61,7 7 – 9 cm 10 12,3 10 – 12 cm 8 9,9 13 – 15 cm 1 1,3 Đa số bướu có kích thước trên 3 cm (85,2%%). Kết quả giải phẫu bệnh Chúng tôi ghi nhận như sau: Bảng 13. Kết quả giải phẫu bệnh và ñộ mô học Giải phẫu bệnh grad 1 grad 2 grad 3 Tổng cộng Carcinôm tuyến 27 (23,2%) 84 (72,4%) 5 (4,4%) 116 (100%) Chúng tôi ghi nhận loại carcinôm tuyến grad 2 chiếm nhiều nhất (72,4%). Xét nghiệm giúp chẩn ñoán giai ñoạn bệnh Chúng tôi thường sử dụng các phương tiện chẩn ñoán hình ảnh sau ñể chẩn ñoán giai ñoạn bệnh. Bảng 14. Xét nghiệm giúp chẩn ñoán giai ñoạn bệnh Phương tiện chẩn ñoán Số bệnh nhân Tỉ lệ % CTscan bụng chậu 28 79,6% X.quang trực tràng- ñại tràng cản quang 35 9,5% Nội soi bàng quang 116 4,8% Siêu âm bụng 116 2,2% Kháng nguyên carcinôm phôi (CEA) Chúng tôi ghi nhận có 116 bệnh nhân ñược làm CEA (100%). Kết quả như sau: Bảng 15. Kết quả ñịnh lượng CEA trước mổ CEA (ng/ml) Số bệnh nhân Tỉ lệ % < 5 75 64,6 ≥ 5 41 35,4 Dung tích hồng cầu Có 116 (100%) bệnh nhân ñược thử dung tích hồng cầu. Bảng 16. Dung tích hồng cầu Hct (%) Số bệnh nhân Tỉ lệ % ≤ 30 28 24,1 > 30 88 75,9 Tỉ lệ bệnh nhân thiếu máu thấp (24,1%). Xếp hạng lâm sàng theo Dukes (biến ñổi) Có 116 bệnh nhân ñược xếp hạng lâm sàng theo Dukes. Kết quả như sau: Bảng 17. Xếp hạng lâm sàng theo Dukes (biến ñổi) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 309 Giai ñoạn Số bệnh nhân Tỉ lệ % A 1 0,9 B1 10 8,6 B2 27 23,3 C1 7 5,9 C2 63 54,4 D 7 5,9 Chúng tôi ghi nhận Dukes B2 và C2 chiếm ña số (23,3% và 54,4%), chứng tỏ ña số các trường hợp bướu ñã xâm lấn thanh mạc, có di căn hạch. Phẫu thuật Loại phẫu thuật Tất cả 116 bệnh nhân ñược phẫu thuật tận gốc. Trong ñó, 81 bệnh nhân ñược mổ hở, 35 bệnh nhân ñược mổ nội soi. Bảng 18. Các loại phẫu thuật tận gốc Loại phẫu thuật Số bệnh nhân Tỉ lệ % Miles 40 34,4 Hartmann 7 6 Cắt trước nối tay 9 7,7 Cắt trước nối máy 60 51,9 Phẫu thuật cắt trước chiếm nhiều nhất (59,6%) trong các loại phẫu thuật tận gốc. Bướu cách bờ hậu môn thấp nhất cắt trước nối máy thực hiện ñược là 4 cm, cắt trước nối tay là 8 cm. Mối tương quan giữa vị trí bướu và phương pháp phẫu thuật Phẫu thuật Vị trí bướu cách bờ hậu môn Miles 2 – 10 cm Hartmann 5 – 8 cm Cắt trước nối tay 8 – 17 cm Cắt trước nối máy 4 – 18 cm Kỹ thuật làm HMNT Có 61 bệnh nhân ñược làm HMNT. Chúng tôi ghi nhận như sau: Bảng 19. Kỹ thuật làm HMNT HMNT Số bệnh nhân Tỉ lệ % Trong phúc mạc 7 6,4 Ngoài phúc mạc 44 93,6 Hồi tràng (bảo vệ miệng nối) 10 14,4 Đa số các trường hợp làm phẫu thuật Miles và hartmann, bệnh nhân ñược làm HMNT ngoài phúc mạc. Tất cả các trường hợp có chỉ ñịnh làm HMNT bảo vệ miệng nối, chúng tôi chọn hồi tràng. Phương pháp khâu nối ruột Trong 69 trường hợp có khâu nối ruột, chúng tôi ghi nhận như sau: Bảng 20. Kỹ thuật khâu nối ruột Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 310 Kỹ thuật Số ca Tỉ lệ % Mũi rời 9 13 Stapler 60 87 Tổng cộng 69 100 Khâu nối ruột bằng Stapler CDH ñược thực hiện nhiều nhất (87%). Tai biến trong lúc mổ Có 1/116 trường hợp (0,8%) ñược ghi nhận cắt ñứt niệu quản phải (phẫu thuật nội soi), ñã ñược xử trí bằng nối niệu quản phải kết hợp ñặt ống JJ vào lòng niệu quản. Ống JJ ñược rút sau một tháng. Biến chứng trong giai ñoạn hậu phẫu Chúng tôi ghi nhận có 12 trường hợp có biến chứng trong giai ñoạn hậu phẫu: Bảng 21. Các biến chứng thường gặp trong giai ñoạn hậu phẫu Loại biến chứng Số trường hợp Tỷ lệ % Chảy máu (mạc treo ruột non) 1 8,4 Viêm phúc mạc do xì dò miệng nối 5 41,6 Tắc ruột 2 16,6 Nhiễm trùng vết mổ 3 25 Dính gạc tầng sinh môn 1 8,4 Bờ phẫu thuật Bờ diện cắt phía trực tràng gần nhất là 3cm, xa nhất là 5 cm. Không có trường hợp nào còn mô bướu. Bờ diện cắt phía trực tràng sigma gần nhất là 10 cm, xa nhất là 15 cm. Có một trường hợp còn mô bướu. BÀN LUẬN Đặc ñiểm bệnh nhân Tuổi Tuổi trung bình 57. Lứa tuổi mắc bệnh nhiều nhất từ 50 - 69 tuổi. Tỉ lệ mắc bệnh sau 50 tuổi là 78,4%. So sánh với các tác giả khác: Davis Schottenfeld tỉ lệ ung thư tăng sau 40 tuổi với 90% > 50 tuổi. Robert C. Kurtz khảo sát 481 bệnh nhân có 7.5% < 50 tuổi. Nguyễn Chấn Hùng: Độ tuổi thường gặp là 40 – 69 tuổi. Khảo sát của chúng tôi ghi nhận 78,4% bệnh nhân > 50 tuổi. Bảng 22. So sánh tuổi trung bình và tuổi thường gặp Tác giả Tuổi trung bình Độ tuổi thường gặp Võ Tấn Long 53,4 Nguyễn Đăng Phấn 54 ± 4 50 - 89 Nguyễn Bá Trung 55 ± 15 41 - 70 Khảo sát này 57 50 - 69 Qua khảo sát này, chúng tôi ghi nhận tuổi trung bình 57 và lứa tuổi thường gặp 50 - 69 không khác với y văn trong nước. Số bệnh nhân > 50 tuổi cũng tương tự. Giới tính Theo y văn, tỉ lệ nam/nữ mắc bệnh ung thư trực tràng khá khác biệt giữa các tác giả. So sánh với các tác giả khác. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 311 Bảng 23. Tỉ lệ nam/nữ Tác giả Số bệnh nhân Tỉ lệ Nguyễn Chấn Hùng 288 0,75 Võ Tấn Long 190 1,3 Nguyễn Đăng Phấn 451 1,2 Nguyễn Bá Trung 390 0,87 Khảo sát này 116 0,81 Nguyễn Sào Trung ghi nhận tỉ lệ này là 2. Davis M. Ota ghi nhận là 1.73. Qua khảo sát này, chúng tôi ghi nhận tỉ lệ nam/nữ ≤ 1 tương tự các tác giả khác. Chỗ ở Chúng tôi ghi nhận ña số bệnh nhân cư trú ở các tỉnh (70.3%). So sánh với các tác giả khác. Bảng 24. So sánh về nơi cư trú Tác giả Tỉnh Tp Hồ Chí Minh Võ Tấn Long (177) 93% (13) 7% Nguyễn Đăng Phấn (268) 59,5% (183) 40,5% Nguyễn bá Trung (274) 70,3% (107) 27,4% Khảo sát này (96) 82,8% (20) 17,2% Qua khảo sát này, chúng tôi ghi nhận ña số bệnh nhân ở các tỉnh, tương tự Võ Tấn Long. Tiền căn ñiều trị trước Điều trị trĩ: Lê Huy Hòa ghi nhận 20%, trong khi chúng tôi chỉ ghi nhận 1 trường hợp có ñiều trị bệnh trĩ. Điều này chứng tỏ kiến thức về căn bệnh này của các bác sĩ ñã ñược nâng cao. Điều trị phẫu thuật trước: Đa số ñược phẫu thuật trước là làm hậu môn nhân tạo (thường ở các bệnh viện tuyến tỉnh), sau ñó bệnh nhân ñược chuyển lên tuyến trên ñiều trị tiếp. Qua khảo sát này, chúng tôi nhận thấy tiền căn ñiều trị trước của bệnh nhân cũng tương tự y văn. Chẩn ñoán Triệu chứng cơ năng Bảng 25. Triệu chứng cơ năng Tác giả Tiêu máu Đau bụng Mót rặn Nguyễn Văn Hiếu 96,6% 25,6% Lê Huy Hòa 80,7% 46,0% 33% Nguyễn Đăng Phấn 67% Khảo sát này 91,3% 19,8% 25% Ba triệu chứng nổi bật là tiêu máu, ñau bụng và mót rặn. Trong ñó triệu chứng tiêu máu ñược các tác giả ghi nhận nhiều nhất (67 - 96%). Đây cũng là triệu chứng khiến bệnh nhân ñến khám bệnh tại bệnh viện. Tuy nhiên, ñây cũng là triệu chứng có thể gặp ở các bệnh khác như kiết lỵ, viêm ñại tràng nên bệnh nhân thường ñược chẩn ñoán trễ vì mất một khoảng thời gian ññiều trị nội khoa như “trĩ, kiết lỵ”. Do ñó, ñứng trước một trường hợp ñi cầu ra máu, ñặc biệt là tình trạng máu bao phân, khám trực tràng bằng ngón tay là một thủ thuật ñơn giản nhưng quan trọng góp phần chẩn ñoán sớm ung thư trực tràng. Robert C. Kurtz ghi nhận triệu chứng chủ yếu là ñi cầu ra máu, thay ñổi thói quen ruột (táo bón, phân dẹt), ñau bụng dạng co cứng. Qua khảo sát này, chúng tôi ghi nhận triệu chứng lâm sàng không khác với y văn. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 312 Khám trực tràng Nguyễn Chấn Hùng: Khám trực tràng là chìa khóa của chẩn ñoán ung thư trực tràng, khoảng phân nửa số ung thư của ñại trực tràng có thể phát hiện bằng ngón tay. Ira J. Kodner: Có thể khám tới 8 cm cách bờ hậu môn, phát hiện ñến 50% các trường hợp. Trong khảo sát này, chúng tôi khám trực tràng cho tất cả các bệnh nhân, trong ñó có 83 (71,5%) bệnh nhân sờ chạm bướu, vị trí từ 0 → 8 cm. Qua khảo sát này, chúng tôi nhận thấy nên khám trực tràng cho tất cả bệnh nhân nghi ngờ ung thư trực tràng vì có cơ may sờ chạm bướu cao (71,5%). Nếu khám không thấy bướu thì có thể cho bệnh nhân nội soi trực tràng kiểm tra. Xét nghiệm giúp chẩn ñoán và ñánh giá giai ñoạn bệnh Nội soi trực tràng Theo Wayer J.D, soi trực tràng là phương pháp rất có giá trị trong chẩn ñoán bệnh lý trực tràng vì khả năng quan sát trực tiếp toàn bộ trực tràng. Một bác sĩ nội soi có ít kinh nghiệm cũng có thể thực hiện tốt soi trực tràng. Qua nội soi trực tràng, các pôlíp có thể ñược cắt bỏ và các sang thương nghi ngờ ung thư có thể sinh thiết ñể có giải phẫu bệnh. Theo Roediger, 4% bệnh nhân có nhiều ổ ung thư cùng lúc. Theo Nguyễn Thúy Oanh nghiên cứu trên 1015 bệnh nhân, tỉ lệ có cùng lúc hai sang thương là 2,27%. Qua khảo sát này, chúng tôi nhận thấy nội soi trực tràng là phương tiện chẩn ñoán xác ñịnh ung thư trực tràng. Siêu âm Chúng tôi thực hiện một cách thường quy, tuy nhiên theo y văn, siêu âm có ít có giá trị chẩn ñoán xác ñịnh, nó chỉ nhằm mục ñích xác ñịnh xem có di căn hay không (di căn gan, dịch ổ bụng. Hiện nay, các tác giả ñề cập nhiều ñến siêu âm qua ngã trực tràng (TRUS: Transrectal ultrasound). Xét nghiệm này có giá trị cao trong việc chẩn ñoán giai ñoạn của bệnh ung thư trực tràng, sang thương ở gần hậu môn (≤ 10 cm). Qua khảo sát này, chúng tôi nhận thấy siêu âm qua ñường bụng chỉ có giá trị trong chẩn ñoán ung thư trực tràng di căn gan hay lan tràn trong ổ bụng. Siêu âm qua ngã trực tràng có giá trị chẩn ñoán bệnh giai ñoạn sớm nhưng chưa ñược áp dụng nhiều. X quang trực tràng cản quang Khác với ung thư ñại tràng, trong ung thư trực tràng, vì sang thương ña số ở vị trí thấp (82,7% ≤ 8 cm) do ñó có khó khăn khi chụp Xquang trực tràng cản quang, ña số bệnh nhân không giữ ñược nước. Bảng 26. So sánh về chụp X quang trực tràng cản quang Tác giả Số bệnh nhân Tỉ lệ % Nguyễn Đăng Phấn 451 53% Nguyễn Bá Trung 22/356 6,2% Khảo sát này 35/116 30,1% Xquang trực tràng cản quang giúp ñánh giá nguy cơ tắc ruột, cho bác sĩ thêm thông tin trước khi chuẩn bị ruột cho bệnh nhân. Theo Nguyễn Chấn Hùng, Xquang có chỉ ñịnh khi có chứng thiếu máu thiếu sắt, có tiêu máu ñỏ mà không thấy rõ vị trí chảy máu ở trực tràng, hậu môn. Xquang còn ñược dùng ñể tìm thêm các pôlíp khác sau khi ñã tìm thấy pôlíp trực tràng. Tỉ lệ chụp Xquang trực tràng của Nguyễn Đăng Phấn cao hơn chúng tôi có thể vì trong khảo sát của tác giả 79% bướu ở trực tràng giữa và cao nên thuận lợi cho chụp Xquang. Qua khảo sát này, chúng tôi nhận thấy chụp Xquang ñại tràng cản quang chỉ thuận lợi khi bướu khu trú ở 1/3 giữa và 1/3 trên trực tràng. Xét nghiệm này giúp chẩn ñoán bệnh, số lượng bướu, và ñáng giá khả năng gây tắc ruột. CT Scan Nhằm mục ñích khảo sát tình trạng tại chỗ và di căn xa (di căn gan). Đây là xét nghiệm nên ñược sử dụng một cách thường quy. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 313 Ira J. Kodner: Làm thường quy trước mổ ñể ñánh giá ổ bụng, tình trạng di căn xa (gan, thượng thận, buồng trứng). Ngoài ra CT Scan còn có giá trị trong phát hiện tái phát di căn khi CEA tăng sau mổ. Lavery CT Scan giúp phát hiện di căn xa (thường là gan) cũng như mức ñộ xâm lấn tại chỗ của bướu nghuyên phát, tuy nhiên khả năng phát hiện hạch di căn của CT thường kém. Chúng tôi ghi nhận chỉ có 28 bệnh nhân (24,1%) thực hiện xét nghiêm này. Kết quả ghi nhận chủ yếu ñánh giá cơ quan lân cận và di căn trong ổ bụng, ít có giá trị chẩn ñoán ung thư trực tràng. Qua khảo sát này, chúng tôi ghi nhận CT Scan bụng ít làm thường quy ñể chẩn ñoán ung thư trực tràng. Soi bàng quang Trong trường hợp bướu ở vị trí thấp (≤ 7 cm) chúng tôi chỉ soi bàng quang ở các bệnh nhân nam vì lý do bàng quang là cơ quan ở cạnh trực tràng, và chúng tôi soi bàng quang ở tất cả các trường hợp bướu > 7 cm. Tuy nhiên ñối chiếu với kết quả ghi nhận sau mổ, chúng tôi thấy soi bàng quang ít có giá trị chẩn ñoán xâm nhiễm bàng quang. Nguyễn Bá Trung ghi nhận không có trường hợp nào phát hiện xâm nhiễm bàng quang qua soi bàng quang. Các tác giả khác trong nước không ñề cập tới soi bàng quang trong chuẩn bị trước mổ. Qua khảo sát này, chúng tôi nhận thấy soi bàng quang thường quy phát hiện xâm lấn vào bàng quang với tỉ lệ rất thấp. Xét nghiệm giúp ñáng giá thể trạng và tiên lượng bệnh Dung tích hồng cầu (Hct) Tỉ lệ bệnh nhân thiếu máu thấp, loạt nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có 24,1% bệnh nhân có Hct < 30%. Nguyễn Đăng Phấn: Ghi nhận có 8% bệnh nhân có thiếu máu (Hct < 30%). Tuy triệu chứng tiêu máu ñược ghi nhận nhiều nhất nhưng không ảnh hưởng ñến tổng trạng chung. Qua khảo sát này, chúng tôi nhận thấy tỉ lệ thiếu máu không ñáng kể. Kháng nguyên carcinôm phôi (CEA) Trong khảo sát này chúng tôi ghi nhận có 100% bệnh nhân ñược làm CEA. So sánh nồng ñộ CEA trước mổ CEA (%) Tác giả ≤ 5 > 5 Nguyễn Đăng Phấn 46 54 Nguyễn Bá Trung 49.3 50,7 Khảo sát này 64,6 35,4 Chúng tôi ghi nhận khoảng phân nửa bệnh nhân có nồng ñộ CEA trước mổ cao hơn 5 ng/ml, tương tự các tác giả khác. Nguyễn Chấn Hùng: Nồng ñộ CEA trước mổ phù hợp với xếp loại Dukes và có ý nghĩa tiên lượng. Nguyễn Bá Trung thấy có mối liên quan giữa giai ñoạn bệnh và nồng ñộ CEA trước mổ. Tabbarah H.J.: Lượng CEA cao trước mổ tương hợp với grad mô học cao, giai ñoạn lâm sàng trễ và tình trạng di căn xa. Qua khảo sát này chúng tôi nhận thấy kết quả tương tự y văn, phân nửa số bệnh nhân có CEA trước mổ ≥ 5 ng/ml. Bệnh học Vi thể Bảng 28. So sánh về loại giải phẫu bệnh Tác giả Carcinôm tuyến Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 314 Nguyễn Văn Hiếu 93.2% Nguyễn Chấn Hùng 85% Nguyễn Đăng Phấn 100% Nguyễn Bá Trung 97,9% Khảo sát này 100% Các tác giả ñều ghi nhận carcinôm tuyến chiếm ña số. Nguyễn Thị Thanh Thảo qua nội soi ñại trực tràng ghi nhận carcinôm tuyến chiếm ña số 97,9% (tính chung luôn cho cả ñại trực tràng). Gần như ung thư ñại trực tràng phát triển từ pôlíp tuyến, tác giả ñề nghị cắt pôlíp sớm ñể ngăn ngừa ung thư. Nguyễn Thúy Oanh cũng ghi nhận carcinôm tuyến chiếm 96% qua nội soi ñại trực tràng. Qua khảo sát này, chúng tôi ghi nhận carcinôm tuyến chiếm ña số (100%), tương tự y văn. Kích thước bướu Bảng 29. Kích thước bướu Tác giả Kích thước (cm) Trung bình (cm) Nguyễn Bá Trung 1→ 20 5.9 Khảo sát này 1 → 15 4-6 Võ Tấn Long ghi nhận 57,4% bướu ≤ 5 cm. Khảo sát của chúng tôi ghi nhận 55% bướu ≤ 5 cm. Qua khảo sát này, chúng tôi nhận thấy kết quả tương tự y văn. Đa số trường hợp bướu có kích thước từ 4 – 6 cm. Vị trí bướu Chúng tôi ghi nhận vị trí bướu cách bờ hậu môn trên 3 cm chiếm 81,1%. Qua ñó, chúng tôi nhận thấy phần lớn các trường hợp ung thư trực tràng có thể ñược phẫu thuật bảo tồn cơ thắt. Xếp giai ñoạn theo Dukes Bảng 30. So sánh xếp giai ñoạn theo Dukes Xếp giai ñoạn theo Dukes (%) Tác giả A B C D Nguyễn Văn Hiếu 22 26,3 31,7 16,1 Võ Tấn Long 3,2 35,3 14,7 46,8 Nguyễn Bá Trung 2 50 24 24 Khảo sát này 0,9 31,9 60,3 6,9 Các tác giả ñều ghi nhận Dukes B, C và D nhiều chứng tỏ ña số bệnh nhân ñến ñiều trị ở giai ñoạn bệnh tiến triển (bướu xâm nhiễm lớp cơ, có di căn hạch và di căn xa). Giai ñoạn Dukes A thì tỉ lệ của loạt khảo sát này tương tự Nguyễn Bá Trung, Võ Tấn Long. Riêng Nguyễn Văn Hiếu ở Hà Nội thì ghi nhận nhiều hơn (22%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,000). Qua loạt khảo sát này, chúng tôi nhận thấy kết quả của chúng tôi cũng tương tự y văn trong nước. Phẫu thuật Lựa chọn phương pháp ñiều trị triệt ñể Theo quan niệm cũ, ung thư trực tràng có thể ñiều trị khỏi bằng cách cắt rộng khối bướu và nối ngay mà không cần làm HMNT dù là tạm thời nếu bờ dưới sang thương cách bờ hậu môn > 8 cm nếu ở nữ hoặc > 9 - 10 cm nếu ở nam. Các loại phẫu thuật ñược chọn lựa: Bướu ở 1/3 dưới trực tràng thì các phẫu thuật cắt nối ñại tràng – hậu môn bằng ñường xuyên hậu môn, xuyên cơ vòng hoặc cạnh xương cùng, phẫu thuật Miles (cắt cụt trực Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 315 tràng qua ñường bụng và tầng sinh môn). Các loại phẫu thuật khu trú bao gồm: Cắt rộng bướu, cắt ñốt ñiện hoặc laser, xạ trị tiếp cận. Bướu ở 1/3 giữa hoặc 1/3 trên có thể ñiều trị bằng phẫu thuật cắt nối sau khi ñã di ñộng ñược trực tràng. Việc chọn lựa phương pháp phẫu thuật tùy thuộc kinh nghiệm của phẫu thuật viên, thể trạng của bệnh nhân, ñộ rộng của khung chậu và tình trạng bệnh lý của ñại tràng kèm theo. Ngày nay, với sự xuất hiện của máy khâu nối vòng, cũng như các nghiên cứu chứng minh diện cắt an toàn chỉ cần cách bờ bướu 3 cm, ñã làm thay ñổi hẳn việc chọn lựa phẫu thuật trong ñiều trị ung thư trực tràng. Một nghiên cứu của Phạm Hùng Cường cho thấy vị trí bướu (khoảng cách từ bờ dưới bướu ñến hậu môn) là yếu tố quyết ñịnh việc chọn lựa phương pháp phẫu thuật. Việc chọn lựa phương pháp phẫu thuật không phụ thuộc vào giới, tuổi, kích thước, mức ñộ xâm lấn của bướu, vi thể. Giai ñoạn lâm sàng cũng không ảnh hưởng ñến lựa chọn phẫu thuật, ngay cả khi bệnh nhân ñã có di căn xa. Khảo sát của chúng tôi Dukes D vẫn có 9 phẫu thuật Miles, 7 phẫu thuật Hartmann, 6 phẫu thuật cắt trước Phẫu thuật trong trường hợp này không mang ý nghĩa ñiều trị tận gốc, nhưng nó nhằm giảm thiểu triệu chứng tại chỗ như tiêu máu, ñau vùng chậu, mót rặn thường xuyên, qua ñó cải thiện chất lượng sống cho người bệnh. Bảng 31. So sánh về phương pháp mổ Phương pháp mổ (%) Tác giả Miles Hartmann Cắt trước Đoạn chậu HMNT Lê Huy Hòa 33,4 2,5 10,2 3,8 33,6 Võ Tấn Long 23,2 18,4 4,7 Nguyễn Bá Trung 41,1 11,3 9,1 4 29,9 Nguyễn Đăng Phấn 33 8,8 11,3 46,1 Khảo sát này 34,4 6 59,6 0 0 Qua bảng trên, chúng ta nhận thấy các phẫu thuật có ý nghĩa ñiều trị tận gốc bệnh ung thư trực tràng như: Phẫu thuật Miles, cắt trước, Hartmann, ñoạn chậu ñược áp dụng trong ñiều trị bệnh ung thư trực tràng. Trong ñó phẫu thuật Miles ñược áp dụng nhiều nhất. Điều này phù hợp với ghi nhận của nhiều tác giả trong cả nước. Sở dĩ phẫu thuật Miles còn ñược áp dụng nhiều vì ña số sang thương khu trú ở 1/3 dưới trực tràng. Tuy nhiên, khảo sát của chúng tôi cho thấy phẫu thuật triệt ñể ñược lựa chọn nhiều nhất là phẫu thuật cắt trước (nối bằng máy khâu nối vòng hoặc chỉ khâu). Điều này cho thấy vai trò to lớn của việc áp dụng máy khâu nối vòng trong phẫu thuật bảo tồn cơ thắt vòng, giúp nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân và giúp cho họ hòa nhập vào xã hội dễ dàng. Tỉ lệ cắt trước tăng lên chứng tỏ khuynh hướng phẫu thuật bảo tồn cơ vòng ngày càng nhiều. Với tiến bộ của khoa học, việc phát minh ra dụng cụ nối ruột làm thay ñổi những chỉ ñịnh phẫu thuật. Qua khảo sát này, chúng tôi nhận thấy việc lựa chọn phẫu thuật tùy thuộc vào vị trí bướu, các phẫu thuật ñược lựa chọn nhiều nhất là phẫu thuật cắt trước và phẫu thuật Miles. Phẫu thuật Hartmann ngày càng ít ñi và trong tương lai sẽ không còn nữa vì sự xuất hiện của máy khâu nối vòng. Vấn ñề bảo tồn cơ vòng Trước ñây, ung thư trực tràng ở 1/3 dưới, với diện cắt an toàn 5 cm, phẫu thuật duy nhất ñược lựa chọn là phẫu thuật Miles. Đây là phẫu thuật lớn, tàn phá, kèm theo HMNT vĩnh viễn, khiến cho nhiều bệnh nhân ngần ngại, không chấp nhận ñiều trị. Từ 1980, hội nghị về bảo tồn cơ vòng trong ung thư trực tràng ở Paris, ranh giới cắt cách u 3 cm ñược coi là an toàn. Sau ñó, các nhà nghiên cứu Deddish, William rút khoảng cách an toàn xuống còn 2 cm (97,5% không còn ung thư). Thậm chí với u ít tiến triển (T1, T2, T3-N0), giới hạn này chỉ còn 1 cm. Tuy nhiên, theo nghiên cứu của Lê Huy Hòa có 75% trường hợp xâm nhiễm cách u 1 cm trở lên. Mức ñộ xâm nhiễm càng cao nếu u là dạng xâm nhiễm cứng, giải phẫu bệnh là loại carcinôm tuyến tiết nhầy. Do ñó cần thận trọng trong việc lựa chọn phẫu thuật. Nguyễn Hoàng Bắc cũng ghi nhận 1 trường hợp còn tế bào ung thư ở diện cắt cách 2 cm. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 316 Khảo sát của chúng tôi, diện cắt cách bướu 3 cm là an toàn. Phạm Hồng Khoa, Đoàn Hữu Nghị báo cáo ñiều trị bảo tồn cho 256 bệnh nhân với các loại phẫu thuật như Park, cắt bướu qua ngã hậu môn (51 ca chiếm tỉ lệ 19,9%) so với 205 ca cắt ñoạn trực tràng (80,1%). Kết quả cho thấy ở nhóm bảo tồn cơ vòng tỉ lệ tái phát là 0% so với 2,8% ở phẫu thuật cắt ñoạn trực tràng. Đoàn Hữu Nghị báo cáo 73 ca bảo tồn cơ vòng với các phẫu thuật như cắt trực tràng ñường bụng (44 ca), Park (14 ca), Babcok-Bacon (5 ca), cắt bướu qua ngã hậu môn (10 ca). Kết quả: tử vong = 0, bục, viêm phúc mạc = 0, dò miệng nối = 0, tỉ lệ bảo tồn cơ thắt tốt = 85%. Tỉ lệ tái phát di căn không cao hơn so với nhóm phá hủy cơ vòng. Tỉ lệ còn tế bào ung thư dưới bướu 3 cm là 4,8%. Kết quả sau 3 năm là: Bảng 32. Kết quả ñiều trị bảo tồn cơ vòng Phẫu thuật Sống ổn ñịnh Tái phát-Di căn Chết Tổng cộng Cắt cụt trực tràng 30 27 16 73 Bảo tồn cơ vòng 8 4 4 16 Qua bảng trên chúng tôi nhận thấy tỉ lệ tái phát – di căn và chết ở cả 2 nhóm tương tự nhau. Qua khảo sát này, chúng tôi nhận thấy tỉ lệ thực hiện phẫu thuật bảo tồn cơ thắt vòng ngày càng cao. Khâu nối ruột Chúng tôi ghi nhận ña số trường hợp ñược nối ruột bằng dụng cụ (60/69 trường hợp). Kỹ thuật và dụng cụ cắt nối máy ñầu tiên áp dụng trong phẫu thuật ñược Humer Hultl giới thiệu tại Budapest năm 1908. Đến thập niên 50, những nhà phẫu thuật Xô Viết phát triển các dụng cụ phẫu thuật này. Những năm cuối thập niên 60, kỹ thuật này ñược giới thiệu ở Mỹ. Dụng cụ khâu nối này làm giảm thời gian phẫu thuật một cách ñáng kể. Dụng cụ khâu nối máy ñược một số bệnh viện trong thành phố như Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Bình Dân, Bệnh viện Đại học Y Dược sử dụng. Võ Tấn Long so sánh nối máy và nối tay trong ñiều trị ung thư trực tràng ñoạn từ 6 → 10 cm, ñánh giá kết quả tốt, an toàn, tránh làm phẫu thuật Hartmann. Biến chứng sau mổ: Xì miệng nối trong nối máy ít gặp hơn so với nối tay. Nguyễn Hoàng Bắc không sử dụng máy nối khi có thể nối bằng tay ñược. Qua khảo sát này, chúng tôi sử dụng máy khâu nối nhiều vì có thể an toàn, giúp bảo tồn ñược cơ thắt vòng, dể thao tác, và giá cả chấp nhận ñược cho nhiều bệnh nhân. HMNT HMNT ngoài phúc mạc (một ñầu sau mổ cắt trực tràng) nhằm làm giảm biến chứng như: Sa HMNT, thóat vị qua chân HMNT, dò phân vào ổ bụng gây viêm phúc mạc. Văn Tần, so sánh 2 kiểu làm HMNT trong và ngoài phúc mạc, kết luận là HMNT ngoài phúc mạc tránh ñược các biến chứng kể trên. Qua khảo sát này, kết quả của chúng tôi cũng tương tự y văn. Chúng tôi làm HMNT ngoài phúc mạc một cách thường quy trong phẫu thuật Miles và Hartmann. Ngoài ra, chúng tôi còn làm HMNT kiểu quai ở hồi tràng ñể bảo vệ miệng nối trong những trường hợp phẫu thuật cắt trước có nguy cơ xì dò miệng nối cao. Biến chứng trong lúc mổ Chảy máu trước xương cùng là một biến chứng tuy hiếm gặp nhưng rất nguy hiểm vì rất khó cầm máu. Lê Huy Hòa ghi nhận 1 ca (1,3%), Nguyễn Văn Hiếu ghi nhận 1 ca (0,58%). Nguyễn Đăng Phấn ghi nhận 1 ca và ca này tử vong vì không cầm máu ñược. Ngoài ra còn các biến chứng khác như ñứt niệu ñạo. Qua khảo sát này, chúng tôi ghi nhận một trường hợp cắt ñứt niệu quản phải khi làm phẫu thuật Miles nội soi. Không có trường hợp chảy máu trước xương cùng ñược ghi nhận. Biến chứng hậu phẫu Theo Libutti S.K, các biến chứng của khâu nối ñại trực tràng là rò miệng nối và bục miệng nối hoặc hẹp miệng nối. Tỉ lệ bục miệng nối thay ñổi từ 4 - 18% và tử vong có thể xảy ra cao ñến 30% trường hợp. Rò miệng nối ở mức ñộ không biểu hiện lâm sàng có thể lên ñến 35% trường hợp. Tỉ lệ hẹp miệng nối khoảng 2 - 5% trường hợp. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 317 Khảo sát của chúng tôi ghi nhận nhiễm trùng vết mổ là 2,6%. Có 5 trường hợp viêm phúc mạc (7,2%) do rò miệng nối. Các trường hợp này xảy ra vào ngày hậu phẫu 4 ñến 6. Một bệnh nhân tiên lượng tử vong do sốc nhiễm trùng nhiễm ñộc (bệnh nhân xin xuất viện). Một trường viêm phúc mạc toàn bộ ñược rửa ổ bụng, dẩn lưu và làm HMNT ở ñại tràng ngang. Ba trường hợp viêm phúc mạc khu trú vùng chậu ñược dẫn lưu vùng chậu và làm HMNT ở hội tràng. Tất cả 4 trường hợp này ñược ñóng HMNT sau ñó 1 tháng. Chúng tôi còn ghi nhận một trường hợp chảy máu sau mổ ở mạc treo ruột non, một trường hợp dính gạc ở vùng tầng sinh môn do mô hạ, và hai trường hợp tắc ruột non do dính. KẾT LUẬN Qua khảo sát 116 bệnh nhân ung thư trực tràng ñược phẫu trị tận gốc tại Bệnh viện Ung bướu TP Hồ Chí Minh, từ tháng 1/2009 ñến tháng 06/2010 với các ñặc ñiểm: Tuổi trung bình là 57, tỉ lệ nam/nữ = 0,81, vị trí bướu thường gặp cách bờ hậu môn trên 3cm (81,1%), giai ñoạn lâm sàng khá trễ, bướu thường ñã xâm lấn thanh mạc hoặc di căn xa (Dukes B2: 23,3%, Dukes C2: 54,3%). Chúng tôi nhận ñịnh như sau: 1- Để chẩn ñoán ung thư trực tràng: Triệu chứng lâm sàng nổi bật nhất là ñi cầu ra máu (91,3%), khám trực tràng là thủ thuật ñơn giản nhưng có giá trị cao (71,5% sờ ñược bướu khi khám). Nội soi trực tràng giúp chẩn ñoán xác ñịnh bệnh và cung cấp kết quả giải phẫu bệnh. Các xét nghiệm khác như CEA, Xquang trực tràng cản quang, CT Scan, siêu âm bụng giúp ñáng giá giai ñoạn và tiên lượng bệnh. Siêu âm qua ngã trực tràng ñược ñánh giá cao nhưng chưa ñược áp dụng nhiều. 2- Trong ñiều trị: Phẫu thuật cắt trước (cao và thấp) ngày càng ñược thực hiện nhiều (59,6%) do có sự ra ñời của máy khâu nối vòng, giúp bảo tồn ñược cơ thắt vòng, mang lại chất lượng sống cao cho bệnh nhân.g TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bùi Đức Hiền, Mai Hồng Hòang, Nguyễn Chấn Hùng, Phó Đức Mẫn (1995), “Nguyên nhân ung thư ”. Cẩm nang Ung bướu học lâm sàng. Nhà xuất bản Y học chi nhánh Tp Hồ Chí Minh lần 6 tập 1 tr 71-120. 2. Diop M., Parrette B., Tatu L., Vuillier F., Brunelle S., Monnier G. (2003), “Mesorectum”: the Surgical value of an antomical approach”. Surg Radiol Anat vol 25 pp 290-304. 3. Đoàn Hữu Nghị (2003), “Phẫu thuật bảo tồn cơ thắt trên 73 bệnh nhân ung thư trực tràng tại Bệnh viện K”. Hội thảo chuyên ñề hậu môn ñại trực tràng. Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh tr 181-182. 4. Haskell C. M., Lavey R. S., Ramming K. P. (1995), “Colon and Rectum”. In Haskell C.M, Cancer treatment. 4th edition. W.B. Saunders Company, USA pp 469-493. 5. Kodner I. J., Fry R. D., Fleshman J. W., Birnbaum E. H. and Read T. E. (1999), “Colon, Rectum and Anus”. In Schwartz S.I, Principles of Surgery. Mac Graw Hill. Singapore pp 1265-1382. 6. Kurtz R. C. (1995), “Diagnostic Approach to the Sympthomatic Patient”. In Cohen A.M, Winawer S.J, Cancer of Colon, Rectum and Anus. Mc Graw- Hill, USA pp 371-375. 7. Lavey I. C. (1995), “Preoperative evaluation”. In Cohen A.M, Winawer S.J,Cancer of Colon, Rectum and Anus. Mc Graw- Hill, USA pp 425-429. 8. Lê Huy Hòa (2000), “Đánh giá chẩn ñoán và ñiều trị phẫu thuật ung thư trực tràng tại Bệnh viện Đa khoa Cần thơ 1994-1999”. Tạp chí Y học. Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh số ñặc biệt chuyên ñề ung bướu học tập 4(4) tr 234-240. 9. Lê Huy Hòa (2003), “Nghiên cứu sự xâm nhiễm của ung thư ñại trực tràng”. Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học. Khoa Ung bướu Bệnh viện Đa khoa Cần Thơ tr 167-180. 10. Lê Phúc Thịnh, Nguyễn Chấn Hùng, Nguyễn Mạnh Quốc, Đỗ Bình Minh (1995), “Tầm soát và phát hiện sớm”. Cẩm nang Ung bướu học lâm sàng.. Nhà xuất bản Y học chi nhánh Tp Hồ Chí Minh lần 6 tập 1 tr 160-184. 11. Libutti S. K., Forde K. A. (1995), “Surgical consideration bowel anastomosis”. In Cohen A.M, Winawer S.J, Cancer of Colon, Rectum and Anus. Mc Graw- Hill, USA pp 443-453 12. Minsky B. D. (1995), “Clinical pathologic selection issues for local therapy”. In Cohen A.M, Winawer S.J, Cancer of Colon, Rectum and Anus. Mc Graw- Hill, USA pp 533-537. 13. Nelson H., Petrelli N., Carlin A., Couture J., Fleshman J., Guillem J., Miedema B., Ota D., Sargent D. (2001), “Guidelines 2000 for Colon and Rectal Cancer Surgery”. Journal of the National Cancer Institude Vol 93(8) pp 583-596. 14. Nguyễn Bá Trung (2005), ”Ung thư trực tràng: chẩn ñoán và ñiều trị”, Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa 2 chuyên khoa Ung thư học. Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh. 15. Nguyễn Chấn Hùng (1986), Ung thư học lâm sàng. Trường Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh tập2 tr 167-181. 16. Nguyễn Đăng Phấn, Văn Tần và cs (2002), “Ung thư trực tràng: dịch tễ học, ñịnh bệnh và kết quả phẫu thuật”. Tạp chí Y học. Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh số ñặc biệt chuyên ñề ung bướu học tập 5(4) tr 189-199. 17. Nguyễn Duy Sinh (2003), “Xạ trị sau mổ ung thư trực tràng”. Luận văn tốt nghiệp Nội trú chuyên khoa Ung thư học. Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh. 18. Nguyễn Hòang Bắc, Đỗ Minh Đại (2003), “Phẫu thuật nội soi cắt ñại trực tràng”. Hội thảo chuyên ñề hậu môn ñại trực tràng. Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh tr 160-165. 19. Nguyễn Hòang Bắc, Đỗ Minh Đại, Từ Đức Hiếu, Nguyễn Trung Tín, Lê Quan Anh Tuấn (2003), “Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng bằng phẫu thuật nội soi”. Hội thảo chuyên ñề hậu môn ñại trực tràng. Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh tr 229-233. 20. Nguyễn Mạnh Quốc, Vũ Văn Vũ, Nguyễn Chấn Hùng (2004), ”Dịch tễ học ung thư, ñại cương về phương pháp ghi nhận ung thư quần thể”. Ung bướu học nội khoa. Nhà Xuất bản Y học chi nhánh Tp Hồ Chí Minh, tr 15-20. 21. Nguyễn Quang Quyền (1986), “Ruột già”, Bài giảng Giải phẫu học. Nhà Xuất bản Y học chi nhánh Tp Hồ Chí Minh tập 2 tr 121-131. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 318 22. Nguyễn Sào Trung, Nguyễn Chấn Hùng (1992), Bệnh học ung bướu cơ bản. Trung tâm Đào tạo và bồi dưỡng Cán bộ Y tế Tp Hồ Chí Minh tr 79-89. 23. Nguyễn Thị Thanh Thảo, Phạm Chí Toàn, Châu Quốc Sử, Lê Quang Nhân, Trần Hiệp Trí (2001), “Ung thư ñại trực tràng phát hiện qua nội soi tại Trung tâm Medic trong 10 năm (1991-2000), ñề xuất phương pháp tầm soát ung thư ñại trực tràng”. Tạp chí Y học. Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh số ñặc biệt chuyên ñề ung bướu học tập 5(4) tr 136-141. 24. Nguyễn Thuý Oanh (2001), “Nhận xét về ñặc ñiểm của ung thư ñại trực tràng qua 1015 trường hợp nội soi bằng ống soi mềm”. Tạp chí Y học. Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh số ñặc biệt chuyên ñề ung bướu học tập 5(4) tr 168-174. 25. Nguyễn Thúy Oanh (2003), “Bước ñầu nghiên cứu siêu âm qua nội soi trưc tràng trong ung thư”. Hội thảo chuyên ñề hậu môn ñại trực tràng. Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh tr 296-298. 26. Nguyễn Thúy Oanh, Nguyễn Thanh Phong (2003), “Chuẩn bị ñại tràng trước soi bằng polyethylène glycol (PEG)”. Tạp chí Y học- chuyên ñề Ngoại khoa. Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh tập 7(1) tr 144-147. 27. Nguyễn Văn Hiếu (2003), “Kết quả ñiều trị phẫu thuật của 205 bệnh nhân ung thư trực tràng tại Bệnh viện K từ 1994-2000”. Hội thảo chuyên ñề hậu môn ñại trực tràng. Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh tr 191-199. 28. Nichol R.L., Homes J. Wm. (1995), “Intestinal preparation before Colorectal surgery”. In Cohen A.M, Winawer S.J, Cancer of the Colon, Rectum and Anus. Mc Graw- Hill, USA pp 437-442. 29. Ota D. M. (1995), “Surgical consideration”. Cancer of Colon, Rectum and Anus. Mc Graw- Hill, USA pp 431-435. 30. Phạm Hồng Khoa, Đoàn Hữu Nghị (2004), “Kết quả bảo tồn cơ tròn trong ñiều trị ung thư trực tràng tại Bệnh viện K”. Tạp chí Y học thực hành. Bộ Y tế số 489 tr 102-110. 31. Phạm Hùng Cường, Bùi Chí Viết, Diệp Bảo Tuấn, Đào Đức Minh (2004), “Kiểm soát tai biến chảy máu từ ñám rối tĩnh mạch trước xương cùng bằng cách ñốt ñiện gián tiếp qua một mẫu cơ (nhân 1 trường hợp)”. Tạp chí Y học. Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh, số ñặc biệt chuyên ñề ung bướu học, tập 8(4) tr 219-224. 32. Phạm Hùng Cường, Vương Nhất Phương (1999), “Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng tại Trung tâm Ung bướu Tp Hồ Chí Minh”. Tạp chí Y học. Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh số ñặc biệt chuyên ñề ung bướu học tập 3(4) tr 216-225. 33. Phạm Quốc Đạt, Đoàn Hữu Nghị (2003), “Đánh giá kết quả xạ trị trước mổ kết hợp phẫu thuật trong ung thư trực tràng thấp”. Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học. Khoa Ung bướu Bệnh viện Đa khoa Cần Thơ tr 181-186. 34. Roediger W.E.W (1995), “Ung thư ñại tràng, trực tràng và hậu môn”. Cẩm nang Ung bướu học lâm sàng. Nhà xuất bản Y học chi nhánh Tp Hồ Chí Minh lần 6 tập 2 tr 475-491. 35. Schottenfeld D. (1995), “Epidemiology”. In Cohen A.M, Winawer S.J, Cancer of Colon, Rectum and Anus. Mc Graw- Hill, USA pp 11-24. 36. Skibber J. M., Hoff P. M., Minsky B. D. (2001), “Cancer of the rectum”. In DeVita V.T, Principle and Practice of Oncology, 6th Edition. Lippincott Williams & Wilkin. CD rom 37. Staniunas R. J., Coller J. A. (1995), “Treatment of rectal cancer by local excision”. In Cohen A.M, Winawer S.J, Cancer of Colon, Rectum and Anus. Mc Graw- Hill, USA pp 539-546. 38. Tabbarah H. J. (1995), “Gastrointestinaltract cancer”. Manual of Clinical Oncology, 3rd edition. Little, Brown and Company, pp 152-164. 39. Trần Nguyên Hà, Võ Ngọc Đức,Đoàn Hữu Nam, Bùi Chí Viết, Phạm Hùng Cường, Phạm Lương Giang (2004), “Hóa trị ung thư hệ tiêu hóa”. Ung bướu học nội khoa. Nhà xuất bản Y học chi nhánh Tp Hồ Chí Minh tr 262-274. 40. Văn Tần (2001), “Hậu môn nhân tạo sau phúc mạc- kỹ thuật- kết quả”. Tạp chí Y học. Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh số ñặc biệt chuyên ñề ung bướu học tập 5(4) tr 149-153. 41. Võ Tấn Long, Lê Quang Uy, Lê Châu Hòang Quốc Chương, Trần Phùng Dũng Tiến, Bùi Văn Ninh (2003), “So sánh kỹ thuật cắt nối máy với nối tay trong ñiều trị K trực tràng ñoạn thấp”. Hội thảo chuyên ñề hậu môn ñại trực tràng. Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh tr 185-187. 42. Võ Tấn Long, Nguyễn Văn Luân, Đỗ Quang Huy, Phan Tường Hưng (1998), “Kết quả ñiều trị phẫu thuật ung thư trực tràng tại Bệnh viện Chợ rẩy”. Tạp chí y học. Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh, số ñặc biệt chuyên ñề Ung bướu học tập 2 (3) tr 181-186. 43. Waye J.D. (1995), “Colonoscopy and Polypectomy”, In Cohen A.M, Winawer S.J, Cancer of the Colon, Rectum and Anus. Mc Graw- Hill, USA pp 303-318. 44. Yeatman T. J., Bland K. I. (1995), “Sphinter- saving procedures for operable rectal cancer”. In Cohen A.M, Winawer S.J, Cancer of Colon, Rectum and Anus. Mc Graw- Hill, USA pp 571-577.