Vai trò của nội soi ổ bụng trong chẩn đoán báng bụng chưa rõ nguyên nhân

185 VAI TRÒ CỦA NỘI SOI Ổ BỤNG TRONG CHẨN ĐOÁN BÁNG BỤNG CHƯA RÕ NGUYÊN NHÂN Võ Thị Mỹ Ngọc*, Phan Minh Trí** TÓM TẮT Trong thực hành lâm sàng cũng như trên y văn có nói về báng bụng không rõ nguyên nhân sau khi tất cả những phương tiện chẩn đoán không xâm lấn đã được thực hiện. Mục tiêu: Đánh giá vai trò của phẫu thuật nội soi trong chẩn đoán nguyên nhân báng bụng mạn tính. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu, mô tả, cắt ngang, người bệnh bị báng bụng mạn tính chưa xác định được nguyên nhân được phẫu thuật nội soi ổ bụng để quan sát ổ bụng và sinh thiết thương tổn nghi ngờ. Kết quả: Từ 2002-2008 có 19 trường hợp phẫu thuật nội soi vì báng bụng chưa rõ nguyên nhân, trong đó có 13 trường hợp (68,4%) lao phúc mạc, 2 trường hợp (10,5%) ung thư và 4 trường hợp (21,1%) viêm mạn tính, Tỉ lệ biến chứng sớm của phẫu thuật là 0%. Kết luận: Phẫu thuật nội soi là phương tiện an toàn và chính xác giúp chẩn đoán nguyên nhân báng bụng mạn tính. Từ khóa: Nội soi ổ bụng chẩn đoán. ABSTRACT THE ROLE OF LAPAROSCOPIC SURGERY TO DIAGNOSE CASES OF UNKNOWN ORIGIN ASCITES Vo Thi My Ngoc, Phan Minh Tri * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 6 - 2009: 185- 188 With respect to the medical literature and experience of clinicians, unknown origin ascites were defined as ascites was not been able to diagnose by noninvasive methods, Objectives: To evaluate the role of laparoscopic surgery in order to diagnose unknown origin ascites. Patients and method: Cross sectional, descriptive retrospective studys, Patients with unknown origin ascites were performed laparoscopically biopsy suspicious tissue in the abdominal cavity. Results: From 2002 to 2008, there were 18 cases underwent diagnostic laparoscopic surgery due to unknown origin ascites, Among them, they were 13 (68,4%) cases of peritoneal tuberculosis, 2 (10,5%) cases of cancer and the rest of chronic inflammation. Conclusion: Unknown origin ascites can be diagnosed safely and precisely by laparoscopic biopsy. Key words: Diagnostic laparoscopy ĐẶT VẤN ĐỀ Báng bụng là tình trạng có nhiều dịch trong khoang phúc mạc. Đây là hậu quả của nhiều nguyên nhân nội khoa và ngoại khoa như: bệnh gan mất bù, bệnh tụy, bệnh thận hay của hệ nội tiết, dưỡng chấp, lao hay ung thư. Chọc dò ổ bụng để làm các xét nhiệm sinh hoá và tế bào chỉ có thể cho biết báng bụng dịch tiết hay báng bụng dịch thấm. Hiện nay, có nhiều phương pháp chẩn đoán nguyên nhân của báng bụng. Chụp cắt lớp và cộng hưởng từ là hai phương tiện được sử dụng nhiều nhất hiện tại. Tuy nhiên chẩn đoán hình ảnh có một số nhược điểm cơ bản như: không khảo sát được sang thương bề mặt phúc mạc, không giúp đưa đến một quyết định điều trị vì 186 không có chẩn đoán giải phẫu bệnh. Vì vậy chúng tôi muốn đánh giá khả năng quan sát và sinh thiết của nội soi ổ bụng trong việc tìm ra nguyên nhân của báng bụng mạn tính. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Bệnh nhân có báng bụng nhưng chưa xác định được nguyên nhân bằng các phương tiện như: xét nghiệm tổng quát, siêu âm, chọc dò dịch báng. Phương pháp Báo cáo hàng loạt ca. Thời gian Từ 2002 đến 2008 Tiêu chuẩn loại trừ Báng bụng do bệnh lý cấp tính. Xơ gan báng bụng. Chống chỉ định bơm hơi ổ bụng. Kỹ thuật Tất cả các bệnh nhân có dấu hiệu của báng bụng chưa có chẩn đoán rõ ràng trên lâm sàng và cận lâm sàng sẽ được soi ổ bụng. Chuẩn bị bệnh nhân như một cuộc mổ thông thường. Phương pháp vô cảm là mê nội khí quản. Trocar 10 mm đầu tiên được đặt ngay dưới rốn theo phương pháp mở. Qua trocar này, ống soi 10 mm được đưa vào để quan sát sơ khởi toàn ổ bụng và để chọn vị trí cho trocar kế tiếp. Sau đó vào thêm 2 trocar 5 mm cho dụng cụ kẹp ruột hoặc dụng cụ sinh thiết. Ghi nhận số lượng, màu sắc dịch, hình ảnh đại thể mạc nối lớn và các cơ quan trong ổ bụng. Sinh thiết 1-3 mẫu bệnh phẩm kích thước tối thiểu mỗi mẫu là 5 mm. Bảng 1: Tiền căn của bệnh nhân Tiền căn Tần suất (%) Lao phổi 10,5 Bệnh lý gan, thận 0 Ung thư ổ bụng 0 Bệnh lý tụy 0 Chấn thương 0 Trong thời gian 6 năm, dựa trên tiêu chuẩn chọn bệnh chúng tôi ghi nhận có 19 trường hợp báng bụng được nội soi chẩn đoán và sinh thiết, chủ yếu các trường hợp được thực hiện từ năm 2005 đến nay. Trong đó có 10 nam và 9 nữ. Độ tuổi trung bình là 41 tuổi, cao nhất là 80, thấp nhất là 18 tuổi. Chỉ có 2 (10,5%) trường hợp ghi nhận có bệnh lao trước đó và đã điều trị khỏi. Không có trường hợp nào có bệnh lý gan hay thận trước đó, không tiền căn chấn thương cũ, Không ai có thói quen hút thuốc lá hay dùng rượu lâu năm. Khi nghiên cứu các nguyên nhân của báng bụng, xơ gan là nguyên nhân chủ yếu của các trường hợp báng bụng, sau đó là lao phúc mạc. Báng tụy và dưỡng chấp cũng có gặp nhưng xác xuất thấp hơn. Trường hợp lao phúc mạc có thể nằm trong bệnh cảnh lao phổi hay lao toàn thân. Trong tiền sử bệnh của nhóm nghiên cứu, chỉ có 10,5% có tiền căn lao phổi. Tuy nhiên 2 trường hợp này đã điều trị lao theo phác đồ đúng hơn 2 năm. Không ghi nhận có yếu tố nguy cơ bệnh lý gan hay thận hoặc tụy. 187 Bảng 2: Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân. Lâm sàng Tần suất(%) Bụng to 100 Sốt 52,6 Suy sụp tổng trạng 100 Hạch ngoại vi 0 Cận lâm sàng IDR 32% VS tăng cao 86,7 Lao phổi/X-quang ngực 26,3 Rivalta dịch báng (+) 92,3 Đa số các trường hợp nhập viện vì thấy bụng to dần kèm theo mệt mỏi và sốt ớn lạnh. Thời gian phát hiện bệnh nhanh nhất là 1 tuần (15,9%), chậm nhất là 3 tháng (10,5%). Có 14 trường hợp được làm IDR, kết quả có 6 trường hợp dương tính (46,2%). Có 15 trường hợp được làm tốc độ máu lắng (78,9%). Chỉ có 1 trường hợp được làm xét nghiệm tìm vi khuẩn lao trong đàm. Có 26,3%(5) các trường hợp có chụp x quang ngực và ghi nhận có hình ảnh lao phổi. Còn lại không có biểu hiện bệnh lý ở phổi. Trên các thăm dò chức năng và xét nghiệm cận lâm sàng, không biểu hiện bệnh lý đặc hiệu. Nhìn sơ bộ có thể nghĩ đến bệnh lý nhiễm lao chung nhưng trong 6 trường hợp IDR (+). Chúng tôi không làm xét nghiệm trùng hợp men PCR dịch báng để chẩn đoán lao Chỉ có 1 trường hợp lấy dịch làm phản ứng trùng hợp men (PCR) thì kết quả làm âm tính. Về các chẩn đoán hình ảnh học đi tìm nguyên nhân gây báng bụng, chủ yếu dựa vào siêu âm bụng và chụp cắt lớp. Các yếu tố khảo sát là dịch báng, hạch ổ bụng và biểu hiện thâm nhiễm phúc mạc. Bảng 3: Các yếu tố dịch, hạch ổ bụng và dày phúc mạc theo các phương tiện chẩn đoán hình ảnh. Dịch ổ bụng Hạch ổ bụng Dày phúc mạc Siêu âm 12 (62,3%) 2 (10,5%) 2 (10,5%) Chụp cắt lớp 1 (5,3%) 0 3 (15,8%) Cả 2 phương tiện 5 (26,3%) 1 (5,3%) 2 (10,5%) Không phát hiện 1 (5,3%) 16 (84,2%) 12 (63,2%) Chỉ có 36,8% tìm được dấu hiệu dày phúc mạc, đây là biểu hiện của thâm nhiễm phúc mạc, gợi ý sang thương lao hay ung thư di căn. Với kết quả như vậy, chúng ta vẫn chưa đưa ra phương pháp điều trị nếu như chưa biết giải phẫu bênh lý. Dù các nghiên cứu đã cho rằng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh mới ra đời làm giảm việc dùng phẫu thuật nội soi để chẩn đoán báng bụng. Tuy nhiên sinh thiết qua phẫu thuật nội soi giúp việc chẩn đoán báng bụng chưa rõ nguyên nhân hiệu quả và chính xác hơn Error! Bookmark not defined.(1). Kết quả Rivalta dương tính chỉ nói lên dịch trong ổ bụng là dịch tiết, không phải dịch báng của bệnh lý xơ gan có tăng áp tĩnh mạch cửa. Có 17 trường hợp thử albumin trong máu, Albumin trong máu trung bình là 34g/l, nhỏ nhất là 16g/l, cao nhất là 42g/l. Chỉ có 3 trường hợp có albumin máu dưới 30g/l. Không có yếu tố của suy dinh dưỡng và giảm chức năng gan. Các xét nghiệm khảo sát đều không chứng minh được bản chất bệnh. Những trường hợp này được chỉ định nội soi ổ bụng để sinh thiết mô trong khoang bụng. Thời gian mổ trung bình là 42 phút, nhanh nhất là 15 phút, dài nhất là 90 phút. Có 12 trường hợp mất dưới 45 phút cho cuộc mổ. Tất cả đều không có tai biến trong khi mổ. Theo một số các tài liệu thì tỷ lệ thất bại là 15%. Có nhiều nguyên 188 nhân như không vào được trocar hay không thực hiện sinh thiết được. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 13 trường hợp (68,4%) cần 3 trocar, còn lại chỉ cần 2 trocar. Mẫu sinh thiết đa số là mạc nối lớn và phúc mạc thành bụng. Diện tích mẫu sinh thiết khoảng 1 x 2cm. Hầu hết lấy 1 hay 2 mẫu mô. Trước khi lấy mẫu, bác sĩ đánh giá sang thương bằng mắt để không lấy nhầm vào nơi không biểu hiện sang thương. Lượng dịch trong ổ bụng đa số vàng trong nhiều và có nhiều nốt lấm tấm trắng khắp khoang bụng. Chỉ có 2 trường hợp dịch hồng, nhưng giải phẫu bệnh 2 trường hợp này là viêm lao. Có 1 trường hợp dịch đỏ loãng: kết quả thử mô là ung thư di căn. Không có trường hợp nào bị biến chứng nhiễm trùng hay chảy máu vị trí sinh thiết phải can thiệp trở lại. Tổng kết có 13 trường hợp (68,4%) có kết quả giải phẫu bệnh là lao phúc mạc, 2 (10,5%) là ung thư và 4 (21,1%) là viêm mạn tính. Như vậy, tỷ lệ các trường hợp được nội soi có kết quả bệnh lý rõ ràng là 78,9%, 4 trường hợp viêm mạn sau đó người bệnh được xuất viện. Chúng tôi không thấy trường hợp nào trong 4 bệnh nhân này trở lại bệnh viện vì báng bụng. Phẫu thuật nội soi là kỹ thuật thích hợp để đánh giá các trường hợp báng bụng. Nên chỉ định cho thám sát nội soi để xác định nguyên nhân của báng bụng khi các xét nghiệm thường qui thất bại khi tìm nguồn gốc báng bụng, đánh giá nhiều nguyên nhân của việc hình thành báng bụng, xác định mô bệnh học của ác tính trong khoang phúc mạc. Một vài báo cáo cũng cho thấy hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong chẩn đoán ung thư lan tràn phúc mạc. lao phúc mạc hay xơ gan không nghĩ trước(2). Kết quả của chúng tôi khác so với những nghiên cứu trên thế giới. Lao phúc mạc là nguyên nhân gây báng bụng ở hầu hết những bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu. một bệnh lý có thể chẩn đoán không cần phẫu thuật. Trong khi đó. đa số bản chất bệnh mà các nghiên cứu khác đạt được là ung thư di căn ổ bụng. tiếp đến là xơ gan cùng bệnh gan khác và lao phúc mạc. Theo các báo cáo khác. nguyên nhân gần nhất của báng bụng là ung thư giai đoạn cuối. Dù chỉ chiếm 10% các trường hợp báng bụng nhưng tiên lượng của nó rất xấu. Báng bụng do thận và nội tiết thì hiếm gặp hơn. chủ yếu do giảm áp lực keo của máu. liên quan đến nồng độ Albumin máu(3,4). KẾT LUẬN Hầu hết các trường hợp chẩn đoán thành công nguyên nhân bệnh. Đa số nguyên nhân báng bụng là lao phúc mạc. Yếu tố gợi ý sang thương ung thư di căn là dịch báng màu hồng hay màu đỏ. Không có trường hợp nào không thực hiện được phẫu thuật nội soi sinh thiết. Mặc dù có nhiều phương tiện mới giúp đỡ nhưng phẫu thuật noi soi vẫn là đích nhắm hiệu quả khi các trường hợp báng bụng không tìm được nguyên nhân rõ ràng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Han CM và cs (2008). Diagnostic laparoscopy in ascites of unknown origin: Chang Gung Memorial Hospital 20-year experience. Chang Gung Med; 31(4):378-83. 2. Inadomi JM. Kapur S. Kinkhabwala M. Cello JP (2001). The laparoscopic evaluation of ascites. Gastrointest Endosc Clin N Am; 11(1):79-91. 3. Milingos S và cs. (2007). Laparoscopy in the evaluation of women with unexplained ascites: an invaluable diagnostic tool. J Minim Invasive Gynecol; 14(1):43-8. 4. Porcel A và cs. (1996). Value of laparoscopy in ascites of undetermined origin. Rev Esp Enferm Dig; 88(7): 485-9. 189