Vai trò của nội soi ổ bụng trong chấn thương và vết thương bụng: Kinh nghiệm sau 10 năm

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 316 VAI TRÒ CỦA NỘI SOI Ổ BỤNG TRONG CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG BỤNG: KINH NGHIỆM SAU 10 NĂM Nguyễn Phước Hưng*, Trần Đình Quốc*, Nguyễn Tấn Cường* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi (PTNS) ổ bụng có thể được sử dụng an toàn và hiệu quả để chẩn đoán và điều trị các chấn thương - vết thương bụng, tránh phải mở bụng. Phương pháp: Từ 5/2001 đến 6/2010, 272 bệnh nhân chấn thương bụng huyết động ổn định nghi ngờ tổn thương tạng trong ổ bụng được phẫu thuật nội soi chẩn đoán và điều trị. Tuổi bệnh nhân từ 7 đến 78 (trung bình 24). Cơ chế chấn thương: 152 chấn thương bụng kín, 117 vết thương bụng và 3 vết thương đạn bắn. Tất cả phẫu thuật nội soi được thực hiện trong phòng mổ, bệnh nhân được gây mê. Ổ bụng được thám sát có hệ thống, ghi nhận các tổn thương tạng, xử trí thương tổn ở mức độ cho phép. Kết quả: Qua thám sát, 93 ca chỉ cần PTNS chẩn đoán, PTNS điều trị được thực hiện cho 163 bệnh nhân (59,9%) gồm đốt – khâu cầm máu gan (32), đốt – khâu cầm máu lách (18), khâu cầm máu tụy và dẫn lưu hậu cung mạc nối (4), khâu ruột non (16), cắt - nối ruột non (3), khâu ruột già (6), khâu – cầm máu thanh mạc và mạc treo ruột (35), khâu thành dạ dày (10), cắt túi mật (2), khâu bàng quang (50), khâu cơ hoành (13). PTNS toàn bộ được thực hiện cho 156 bệnh nhân, PTNS hỗ trợ cho 7 bệnh nhân. PTNS không bỏ sót tổn thương lớn nào của tạng, và không trường hợp nào phải mở bụng thám sát. Thời gian phẫu thuật trung bình 90 70 phút, thời gian nằm viện trung bình 4.8 ngày. Ba trường hợp (1,1%) biến chứng sau PTNS gồm 1 tụ dịch trong gan, 1 tụ dịch hậu cung mạc nối, và 1 xì vết khâu bàng quang, chỉ một thủng đại tràng bị bỏ sót trên bệnh nhân bị tổn thương cơ hoành – dạ dày – lách, không có tử vong do PTNS. Kết luận: Phẫu thuật nội soi là biện pháp khả thi, an toàn và hiệu quả để đánh giá và điều trị các bệnh nhân chấn thương bụng có huyết động ổn định, làm giảm tỉ lệ mở bụng không điều trị. Từ khóa: Chấn thương bụng, nội soi ổ bụng, mở bụng không điều trị, phẫu thuật nội soi nội soi chẩn đoán - điều trị. ABSTRACT THE ROLE OF LAPAROSCOPY IN ABDOMINAL TRAUMA Nguyen Phuoc Hung, Tran Dinh Quoc, Nguyen Tan Cuong *Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 316 - 327 Background: Instead of open laparotomy, laparoscopy can be used safely and effectively for the diagnosis and treatment of traumatic abdominal injuries. Methods: Between May 2001 and June 2010, 272 with suspicious abdominal injuries underwent diagnostic or therapeutic laparoscopy. The patients ranged in age from 7 to 78 years (median, 24 years). Of these patients, 152 were evaluated for blunt trauma, 117 had sustained a stab wound and 3 had a missile wound. All of the laparoscopic procedures were performed in the operating room with the patient under general anesthesia. The abdominal cavity was systemically examined, the hemoperitoneum aspirated, and the lesion causing the bleeding or spillage located. * Khoa Ngoại-gan-mật-tụy, BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Phước Hưng, ĐT: 01222012514, Email: nghety@yahoo.com. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 317 Results: On the basis of the laparoscopic findings, diagnostic laparoscopy was enough for 93 patients, and therapeutic laparoscopy was performed in 163 patients (59.9%) for hemostasis of liver (32), hemostasis of spleen (18), hemostasis of pancreas and drainage of collected fluid in omental sac (4), small bowel repair (16), small bowel resection-anastomosis (3), colon repair (6), ligation of bleeders or repair of the mesentery and serous membrane (35), gastric wall repair (10), cholecystectomy (2), bladder wall repair (50), diaphragm repair (13). Purely laparoscopic procedures were performed in 156 patients, and hand-assisted laparoscopic surgery in 7 patients. No significant abdominal injuries were missed as a result of laparoscopy, and no conversion to exploratory laparotomy was noted. The mean operation time was 90 70 min, and the mean hospital stay was 4.8 days. There were three cases (1.1%) of postoperative complications (1 collected fluid in liver, 1 collected fluid in omental sac, and 1 leakage of bladder), and only one large bowel wound was missed (patient had diaphragm – gastric - spleen injuries, as well) and no mortality. Conclusions: Laparoscopy is safe, feasible, effective for evaluation and treatment of hemodynamically stable patients with abdominal trauma, and it can reduce the number of nontherapeutic laparotomies performed. Keywords: abdominal trauma, laparotomy, nontherapeutic laparotomy, laparoscopic surgery. ĐẶT VẤN ĐỀ Trong chấn thương và vết thương bụng, mặc dù có nhiều phương pháp chẩn đoán khác nhau được sử dụng như chọc rửa ổ bụng, siêu âm bụng, chụp điện toán cắt lớp; việc đánh giá sự hiện diện và độ nặng của các sang thương trong ổ bụng vẫn khó khăn. Mở bụng thám sát là phương pháp an toàn và rõ ràng để xác định, đánh giá. Tuy nhiện, tỉ lệ tai biến, biến chứng có thể cao đến 40%, bao gồm 20% biến chứng sớm do phẫu thuật, 0 - 5% tử vong và 3% nguy cơ tắc ruột non sau này(23,24) Nghiên cứu này nhằm chứng minh PTNS ổ bụng có hiệu quả để đánh giá thương tổn của vết thương và chấn thương bụng. Thành công của phẫu thuật nội soi ổ bụng (1) giúp giảm tỉ lệ mở bụng trắng từ 23 – 54% số bệnh nhân(10,25,26). Ivatury và cs(11) khảo sát khả năng phẫu thuật nội soi ổ bụng để điều trị các vết thương bụng có quỹ đạo không rõ ràng, chỉ 30 – 40% các vết thương bụng cần phẫu thuật điều trị. (2) PTNS giúp can thiệp sớm và giảm tỉ lệ bỏ sót thương tổn trong ổ bụng. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Từ 5/2001 đến 6/2010, 272 bệnh nhân chấn thương bụng có huyết động ổn định có nghi ngờ có thương tổn tạng được phẫu thuật nội soi chẩn đoán và điều trị tại Khoa Cấp cứu BV Chợ Rẫy. Trong suốt thời gian nghiên cứu, khoảng 9.000 bệnh nhân được chẩn đoán chấn thương bụng, trong đó hơn 4000 có chỉ định phẫu thuật, chúng tôi chọn 272 bệnh nhân (152 chấn thương bụng kín và 120 vết thương bụng) có huyết động ổn định (huyết áp tối đa trên 100mmHg, HA tối thiểu trên 60mmHg, nhịp tim dưới 100l/p) để thực hiện phẫu thuật nội soi ổ bụng đánh giá. Đánh giá lâm sàng; công thức máu, sinh hóa máu; siêu âm bụng toàn bộ, Xquang bụng, ngực cổ điển; CT Scan bụng cho trường hợp CTBK; chọc dò ổ bụng trong một số trường hợp. Không có trường hợp nào chọc rửa ổ bụng. Chụp hệ niệu có cản quang được thực hiện cho các trường hợp nghi ngờ vỡ bàng quang. Một số vết thương bụng được thám sát vết thương thành bụng trước khi phẫu thuật nội soi. Loại trừ các chấn thương sọ não nặng, huyết động không ổn định, có bệnh lý nội khoa chống chỉ định bơm hơi ổ bụng, tiền căn mở bụng, viêm phúc mạc nặng, có vết thương bụng có dấu hiệu tổn thương tạng rõ ràng như nôn ra máu, tiêu – tiểu máu tươi. Kíp mổ phẫu thuật nội soi có kỹ năng và trình độ quyết định chỉ định phẫu thuật. Bệnh nhân được giải thích và đồng ý làm phẫu thuật nội soi ổ bụng và có thể bị mở bụng. Phẫu thuật được thực hiện tại phòng mổ lớn, gây mê nội khí quản. Bơm hơi ổ bụng bằng CO2 qua lỗ trocar dưới Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 318 rốn, vào bụng bằng kỹ thuật Hasson, quan sát ổ bụng bằng kính soi 30o. Hai trocar 5 - 10mm đưa vào ở ngang rốn, bờ ngoài cơ thẳng bụng. Áp lực bơm hơi ổ bụng điều chỉnh dưới 15mmHg. Sau khi khảo sát khoang bụng cẩn thận, hút sạch máu, dịch tiêu hóa, đánh giá các thương tổn thấy được. Nếu cần, trocar phụ được thêm vào, phụ thuộc vị trí thương tổn. Chuyển mở bụng khi thám sát ổ bụng không hoàn toàn đầy đủ, thương tổn quá lớn, quá khả năng phẫu thuật nội soi. Những trường hợp đang chảy máu phải được kiểm soát đầu tiên bằng đốt điện, kẹp clip, cột – khâu cột Để đánh giá ruột non và đại tràng, dùng kẹp ruột không gây sang chấn, kiểm tra ruột qua trocar hai bên thành bụng; kiểm tra ruột non bắt đầu từ góc hồi manh tràng, tiến về phía trên đến góc Treitz mỗi 4-8 cm cho đến hết chiều dài ruột. Các tổn thương ruột non và mạc treo được xử trí bằng khâu đơn giản bằng vicryl 3.0. Có thương tổn tạng đặc: chảy máu, lượng ít - vừa không ảnh hưởng huyết động, đốt – khâu cầm máu. Nếu thành công, kết thúc phẫu thuật và đặt dẫn lưu 15 Fr qua lỗ trocar hông phải. Nếu chảy máu nhiều, thay đổi huyết động trong mổ, chèn tạm một bấc dẫn lưu, ngưng nội soi và chuyển sang mổ hở kinh điển. Các tổn thương khác sử dụng phẫu thuật nội soi hỗ trợ; khi cần cắt đoạn ruột tổn thương nặng, chúng tôi đưa thương tổn ra ngoài ổ bụng qua vết rạch thành bụng 3-4cm, cắt bỏ – khâu nối ruột như trong mở bụng, sau đó đưa trở lại vào ổ bụng. Với các vết thương thấu bụng (VTTB), đóng vết thương trước khi bơm hơi ổ bụng và PTNS. Nếu không có dấu hiệu tổn thương tạng, làm sạch vết thương và không cần mở bụng. Trong vỡ cơ hoành, ngay khi đặt trocar rốn và bơm hơi dưới áp lực thấp (5mmHg), đặt thêm 1 trocar 10mm không có van ở gian sườn 5 trung đòn của bên lồng ngực bị tổn thương, một trocar 5mm ở thượng vị bên trái dây chằng liềm và 1 trocar 10mm ở hông trái; khâu cơ hoành qua nội soi bằng chỉ Prolene 1.0 mũi chữ U hoặc khâu liên tục. Kiểm tra các tạng trong bụng. Nếu có vỡ tạng rỗng, tiếp tục soi lồng ngực kiểm tra, đặt thêm 2 trocar 5mm và 10mm tưới rửa khoang màng phổi, đặt dẫn lưu khoang màng phổi qua lỗ trocar 10mm ở gian sườn 5 trung đòn. Hậu phẫu ghi nhận sinh hiệu, vết mổ, ổ bụng, ngày trung tiện, thời gian nằm viện. Làm thêm các xét nghiệm sinh hoá, chẩn đoán hình ảnh, truy tìm các biến chứng hậu phẫu cũng như tình trạng bỏ sót thương tổn trong ổ bụng. Tiêu chuẩn vàng để đối chứng - Kết quả tổn thương các tạng được khẳng định lại khi chuyển sang mổ hở vì một lý do nào đó như: quá khả năng can thiệp qua nội soi hay phẫu thuật nội soi hỗ trợ xử trí thương tổn. - Kết quả còn được khẳng định qua theo dõi hậu phẫu trong những trường hợp không chuyển mổ hở: được gọi là không tổn thương tạng khi diễn tiến lâm sàng không xuất hiện các triệu chứng của hội chứng viêm phúc mạc, xuất huyết nội, áp-xe tồn lưu hay rò tiêu hoá. KẾT QUẢ Từ 05/2001-6/2010, trong 4.000 bệnh nhân được phẫu thuật vì chấn thương bụng, 272 bệnh nhân (6,7%) có huyết động ổn định được chọn. Đặc điểm dân số nghiên cứu Tuổi trung bình 24, cao nhất 78, nhỏ nhất 7. Đa số còn trong tuổi lao động (21-40 tuổi), chiếm 72%. Giới: tỉ lệ Nam: Nữ = 4:1 (225 nam: 47 nữ). Cơ chế chấn thương: 152 CTBK (56,3%); 117 VTB, 3 vết thương hỏa khí (43,7%). Bảng 1: Thương tổn phối hợp ngoài ổ bụng CTBK VTB Chấn thương đầu 37 0 CT cột sống 5 0 CT ngực 23 26 Gãy khung chậu 42 0 Gãy xương dài 48 0 CT thận 25 0 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 319 Các chỉ số cận lâm sàng Siêu âm bụng Trong 152 ca CTBK, 140 ca (92%) phát hiện có dịch và 12 ca (8%) không phát hiện dịch. Trong 120 ca VTB, 91 ca (75,8%) có dịch và 29 ca (24,2%) không phát hiện dịch. Tỉ lệ phát hiện dịch là 85%. CT Scan bụng Bảng 2: Chụp điện toán cắt lớp bụng/CTBK CT bụng Không CT bụng Số lượng 122 30 Tỉ lệ % 80% 20% * Trong 120 ca VTB, chỉ 5 ca có chỉ định CT. Bảng 3: Cơ quan thương tổn qua CT bụng Số lượng Tụ máu sau phúc mạc 22 Gan 9 Lách 11 Tụy 3 Thận 19 Tạng rỗng 15 Vỡ cơ hoành 2 Vỡ bàng quang 28 Không phát hiện thương tổn 13 Chỉ định phẫu thuật nội soi ổ bụng Bảng 4: Chỉ định soi ổ bụng chẩn đoán Chỉ định CTBK VTB Nghi XH nội đang tiến triển 40 Nghi tổn thương tạng rỗng 65 Nghi vỡ tạng rỗng/vỡ bàng quang 45 Nghi tổn thương cơ hoành 2 26 Nghi vết thương thấu bụng 22 Nghi tổn thương tạng/VTTB 72 Trong mổ Bảng 5: Thương tổn tạng qua nội soi (CTBK) Thương tổn CTBK Tụ máu sau phúc mạc 54 Lách 15 Gan 11 Tụy 3 Ruột non 10 Thanh mạc ruột non 12 Mạc treo ruột non 13 Đại tràng 3 Thanh mạc đại tràng 6 Mạc treo đại tràng 3 Vỡ cơ hoành 2 Thương tổn CTBK Vỡ bàng quang 50 Bảng 6: Thương tổn tạng qua nội soi (VTB) Thương tổn Số lượng Vết thương thành bụng 25 VTTB không tổn thương tạng 32 Thủng gan 25 Thủng lách 7 Rách tụy 2 Thủng ruột non 12 Rách thanh mạc, mạc treo RN 4 Thủng đại tràng 5 Rách thanh mạc ĐT 5 Thủng dạ dày 13 Thủng túi mật 3 Rách mạch máu mạc nối lớn 2 Thủng cơ hoành 16 Chẩn đoán sau mổ Bảng 7: Nhóm “nghi XH nội đang tiến triển”: 40 ca Thương tổn Theo PTNS KQ sau cùng Tỉ lệ đúng Tụ máu sau PM 25 25 100% Vỡ gan 7 7 100% Vỡ lách 12 12 100% Vỡ tuỵ 2 2 100% Chấn thương thận 9 9 100% Rách thanh mạc RN 3 3 100% Rách mạc treo RN 7 7 100% Vỡ bàng quang 5 5 100% Không thương tổn 2 2 100% Bảng 8: Nhóm “nghi ngờ vỡ tạng rỗng” và “nghi ngờ vỡ tạng rỗng/bảo tồn chấn thương tạng đặc): 110 ca Thương tổn Theo PTNS KQ sau cùng Tỉ lệ đúng Tụ máu sau PM 39 39 100% Vỡ gan 4 4 100% Vỡ lách 3 3 100% Vỡ tuỵ 1 1 100% Vỡ ruột non 10 10 100% Rách thanh mạc RN 10 10 100% Rách/vỡ mạc treo RN 5 5 100% Vỡ đại tràng 3 3 100% Rách thanh mạc ĐT 6 6 100% Rách mạc nối lớn 1 1 100% Vỡ bàng quang 45 45 100% Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 320 Bảng 9: Nhóm “nghi vết thương thấu bụng”: 22 ca Thương tổn Theo PT NS KQ sau cùng Tỉ lệ đúng Vết thương thành bụng 13 13 100% VTTB không tt tạng 4 4 100% VTTB Rách gan 2 2 100% VTTB Thủng ruột non 1 1 100% VTTB có rách mạc nối 1 1 100% VTTB thủng gan+túi mật 1 1 100% Bảng 10: Nhóm “nghi tổn thương tạng/ VTTB”: 72 ca Thương tổn Theo nội soi KQ sau cùng Tỉ lệ đúng Vết thương thành bụng 5 5 100% Vết thương thấu bụng 27 27 100% Thủng gan 16 16 100% Thủng lách 4 4 100% Rách tụy 1 1 100% Thủng ruột non 11 11 100% Rách TMRN 2 2 100% Thủng ĐT 3 4 75% Rách TM ĐT 3 3 100% Thủng dạ dày 6 6 100% Thủng túi mật 3 3 100% Rách mạc nối 1 1 100% Thủng hoành 3 3 100% Bảng 11: Nhóm “Vết thương ngực - bụng”: 26 ca Thương tổn Theo nội soi KQ sau cùng Tỉ lệ đúng Không tổn thương 13 13 100% Thủng cơ hoành 13 13 100% Vết thương gan 6 6 100% Vết thương lách 3 3 100% Thủng dạ dày 5 5 100% Rách tụy 1 1 100% Rách TMRN 1 1 100% Bảng 12: Các thương tổn tạng qua phẫu thuật nội soi trước mở bụng điều trị và được xử trí bằng PTNS Thương tổn SL Xử trí qua PTNS Tụ máu sau phúc mạc 57 57 100,0% Tổn thương gan 36 32 88,9% Tổn thương lách 22 18 81,8% Tổn thương tụy 5 4 80,0% Tổn thương ruột non 22 19 86,4% Thương tổn SL Xử trí qua PTNS Tổn thương mạc treo RN 13 12 92,3% Tổn thương thanh mạc RN 16 16 100,0% Tổn thương đại tràng 8 6 75,0% Tổn thương thanh mạc ĐT 7 7 100,0% Tổn thương dạ dày 13 10 76,9% Tổn thương túi mật 3 2 66,7% Tổn thương cơ hoành 18 13 72,2% Tổn thương bàng quang 50 50 100,0% Mức độ can thiệp Mức độ can thiệp Số lượng (%) PTNS thám sát chẩn đoán 93 34,2% 94,1% PTNS điều trị 156 57,3% PTNS hỗ trợ 7 2,6% Mở bụng điều trị 16 5,9% Lý do mở bụng lớn: 16 ca - 3 ca vỡ gan độ 4. - 2 xuất huyết nội do vỡ lách độ 3-4 đang chảy máu, quá khả năng xử trí qua nội soi. - 1 vỡ nhiều tạng: gan vỡ độ 3 + rách nát mạc treo và thanh mạc ruột non. - 1 thủng ruột non nhiều nơi, dịch tiêu hoá và giả mạc nhiều. - 1 ca vỡ ruột non gần góc Treitz. - 1 ca VPM nặng do vỡ RN 2/3 khẩu kính cần rửa bụng và cắt nối ruột. - 2 ca vỡ hoành phức tạp. - 1 ca vết thương gan sâu, thủng túi mật. - 1 ca thủng dạ dày rộng và rách tuỵ. - 1 ca thủng cơ hoành, dạ dày, vỡ lách. - 1 ca thủng cơ hoành, dạ dày, vỡ lách và thủng đại tràng. - 1 ca thủng hoành phải kèm vết thương gan hạ phân thùy 7 – 8 không xử trí cầm máu được bằng PTNS. Thời gian mổ Ngắn nhất 20 phút. Dài nhất là 180 phút. Trung bình là 90  70 phút. Thời gian nằm viện và diễn tiến sau mổ Bảng 13: Thời gian nằm viện và diễn tiến sau mổ Ngày Trung tiện Ăn lại Nằm viện Trung bình 1,91 2,44 4,8 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 321 Biến chứng sau mổ (1,1%) 1 tụ dịch trong gan sau đốt cầm máu nhu mô gan qua nội soi. 1 ca áp xe tồn lưu ở hậu cung mạc nối (dò tụy) phải mổ bụng lại để dẫn lưu ổ tụy bằng dẫn lưu có gió (sump drain). 1 ca xì chỗ khâu bàng quang do phẫu thuật nội soi cần mở bụng. BÀN LUẬN Dù chấn thương hay vết thương bụng, các chỉ định kinh điển mở bụng là chảy máu ổ bụng ồ ạt làm thay đổi huyết động, có các bằng chứng khách quan cho thấy có thủng/vỡ tạng rỗng(9). Chúng tôi không đưa những trường hợp xuất huyết nội có huyết động không ổn định hoặc viêm phúc mạc nặng vào lô nghiên cứu vì hạn chế của PTNS trong kiểm soát chảy máu cũng như khả năng sửa chữa tổn thương lớn tạng rỗng, vì kéo dài thời gian phẫu thuật. Ngoài những tình huống rõ ràng trên, thực tế lâm sàng có rất nhiều trường hợp sau một thời gian theo dõi kết hợp các phương tiện chẩn đoán như Xquang bụng không sửa soạn, siêu âm bụng, CT san bụng, dung tích hồng cầu, nhiều trường hợp vẫn chưa tìm ra hướng điều trị thích hợp. Trong các tình huống này, luôn có sự cân nhắc giữa tiếp tục theo dõi, đợi khi các triệu chứng thật rõ ràng rồi mổ hay mở bụng thám sát nếu nghi ngờ có tổn thương tạng. Cả hai cách giải quyết đều có những ưu-khuyết điểm như: tỉ lệ biến chứng sau mổ cao hay tỉ lệ mở bụng không điều trị cao(1,22). Để làm giảm tỉ lệ biến chứng sau mổ cũng như giảm tỉ lệ mở bụng không điều trị, từ 1995 đến nay có nhiều tác giả áp dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng vào bệnh cảnh chấn thương – vết thương bụng. Cũng theo xu hướng chung, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này trong hoàn cảnh Việt Nam với các chỉ định được bàn luận sau: Chấn thương bụng Nghi ngờ tình trạng mất máu cấp trên lâm sàng là do thương tổn tạng ổ bụng: Bệnh nhân đa thương có đồng thời nhiều thương tổn có thể gây ra tình trạng mất máu trên lâm sàng, chúng tôi chọn những trường hợp phẫu thuật viên nghi ngờ chính thương tổn trong ổ bụng gây ra các thay đổi theo chiều hướng xấu dần trong quá trình theo dõi (Hct giảm, mạch-huyết áp xấu đi). Chúng tôi có 40 trường hợp (0) rơi vào chỉ định này, có 32 trường hợp kèm thương tổn ngoài ổ bụng, 3 bệnh nhân có thai 8 – 32 tuần. Tất cả đều được theo dõi lâm sàng, cận lâm sàng, hồi sức ban đầu trong thời gian trung bình là 12,1  4,1 giờ. 40 trường hợp này được chỉ định PTNS ổ bụng chẩn đoán thay thế cho mở bụng thám sát. Kết quả 38 trường có dịch và máu trong ổ bụng. Các thương tổn được mô tả trong 0. 35 trường hợp (87,5%) tránh được mở bụng. Những ca mở bụng do vỡ gan độ 3-4 (3 ca) trên bệnh nhân có thai hay kèm thương tổn khác, vỡ lách (2 ca) chảy máu nhiều. Các ưu điểm của nội soi Phương diện chẩn đoán: tốt về mức độ tổn thương tạng đặc và xác định tính chất và mức độ chảy máu. Siêu âm không đánh giá được mức độ thương tổn (Bernard Boulanger). CT tốt hơn siêu âm trong việc đánh giá mức độ thương tổn tạng đặc, nhưng không đánh giá hết được tính chất chảy máu của thương tổn dù có dùng cản quang tĩnh mạch(7,12,14). PTNS giúp chẩn đoán các thương tổn không gây chảy máu nhưng đe dọa tính mạng bệnh nhân nếu không được chẩn đoán kịp thời như vỡ bàng quang trong phúc mạc (5 ca) cũng như loại trừ các tổn thương khác. Không có thương tổn bị bỏ sót trong chỉ định này. Phương diện điều trị: thực hiện xử trí một số thương tổn từ nhẹ đến vừa: đốt – khâu cầm máu tạng đặc, cắt bỏ tạng, khâu ống tiêu hóa(4,6) nếu được trang bị đủ các dụng cụ hiện đại. Các nhược điểm của nội soi Vẫn là một phương pháp xâm lấn. Phải gây mê, mặc dù một số tác giả(2,511)thực hiện tê tại chỗ, nhưng chỉ áp dụng cho những bệnh nhân hợp tác tốt. Hiện chưa Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 322 sử dụng được gây tê tại chỗ do những hạn chế của gây mê hồi sức. Có thể gặp biến chứng do áp lực CO2 nếu không tuân thủ các nguyên tắc cài đặt áp lực. Như vậy hoàn toàn có thể áp dụng PTNS ổ bụng cho các trường hợp nghi ngờ có tình trạng mất máu cấp trên lâm sàng là do thương tổn tạng trong ổ bụng. Tuy nhiên, cần lựa chọn và tận dụng hết khả năng của các phương tiện chẩn đoán khác trước khi đề nghị PTNS để tránh lạm dụng nội soi quá mức như trong trường hợp vỡ gan có chảy máu trên CT scan bụng, có thể dùng DSA để làm TAE vì rất có hiệu quả. Nghi ngờ có tổn thương tạng rỗng hay một tình trạng VPM đang diễn ra: 110 ca (0) Hiện chưa có phương tiện nào có độ nhạy và đặc hiệu cao để loại trừ vỡ tạng rỗng, nhất là các trường hợp đang điều trị tổn thương tạng đặc bảo tồn. Chế độ thăm khám có hệ thống, nhắc lại nhiều lần là chìa khoá để chẩn đoán trong trường hợp vỡ tạng rỗng đơn thuần(5). Điều kiện tiên quyết trong điều trị bảo tồn không mổ cho tạng đặc là không có vỡ tạng rỗng kèm theo(12). Khi lâm sàng khó khăn, Xquang không chuẩn bị, siêu âm bụng, CT scan bụng là các phương tiện đã và đang được áp dụng nhằm hỗ trợ chẩn đoán. Nhiều công trình nghiên cứu giá trị các phương tiện này trong vỡ tạng rỗng. Chúng tôi nhận thấy không có phương tiện nào nói trên có giá trị cao để chẩn đoán loại trừ vỡ tạng rỗng, nhất là ruột non(1,4,13,19),. Nội soi ổ bụng cũng từng được xem là phương tiện có giá trị kém trong loại trừ thương tổn tạng rỗng(15,16,21). Nhờ sự tiến bộ của lĩnh vực nội soi và trình độ phẫu thuật viên được nâng cao trong những năm gần đây, chúng tôi mạnh dạn áp dụng nội soi cho những bệnh nhân này. Tất cả 65 trường hợp trên đều có dịch trên siêu âm, qua theo dõi, trung bình là 14  8 giờ, kể từ lúc nhập viện. Tuy không có những bằng chứng khẳng định vỡ tạng rỗng nhưng các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng phản ánh tình trạng nhiễm trùng trong ổ bụng. Một nguyên nhân nữa làm cho tình trạng ổ bụng trong nhóm này khó đánh giá là các thương tổn phối hợp ngoài ổ bụng (40%). Kết quả thu được rất khả quan, các thương tổn gan (4 ca), lách (3 ca) đều xử trí được bằng PTNS. 1 ca vỡ gan độ 3 kèm rách nát mạc treo và thanh mạc ruột non nhiều nên chuyển mở bụng. Các trường hợp tụ máu sau phúc mạc (39 ca) không có dấu hiệu tổn thương các cơ quan sau phúc mạc, chúng tôi không thực hiện thám sát thường quy. 3 trường hợp thủng đại tràng được khâu đơn giản (2 trường hợp) và khâu điều trị và làm hậu môn tạm (1 trường hợp) bằng PTNS hỗ trợ. 10 ca vỡ ruột non được khâu đơn giản (8 ca vỡ độ 1-3); 2 ca phải mở bụng do vỡ ruột non độ 3-4 có nhiều giả mạc và thức ăn trong ổ bụng. 45 ca vỡ bàng quang trong phúc mạc được khâu hai lớp bằng chỉ tan kèm thám sát ổ bụng, phát hiện thêm 2 ca có vỡ hổng tràng, 6 ca rách thanh mạc ruột non và 6 ca rách thanh mạc đại tràng; các thương tổn này cũng xử trí được bằng PTNS. Không thương tổn nào bị bỏ sót theo tiêu chuẩn vàng đã nêu. Như vậy, trong chỉ định này, chúng tôi đã thực hiện PTNS chẩn đoán và điều trị 107 trường hợp, tránh được mở bụng không cần thiết (97.3%). Chỉ định PTNS cho các trường hợp này là có lợi vì ngoài việc mang những ưu điểm chung của phẫu thuật ít xâm phạm, quan trọng là giúp phát hiện sớm những thương tổn trong ổ bụng, làm giảm tỉ lệ mở bụng không điều trị và những biến chứng của những phẫu thuật tưởng chừng như vô hại này(1,22). Nghi ngờ hay xác định vỡ cơ hoành bằng các phương tiện chẩn đoán khác Khi cơ hoành vỡ, các tạng trong ổ bụng thoát vị qua chỗ vỡ; Xquang bụng-ngực không sửa soạn, hình ảnh ngực-bụng dưới màn huỳnh quang, Xquang cản quang uống, CT scan ngực- bụng có thể phát hiện các tạng thoát vị lên lồng ngực. Đây là các phương tiện chẩn đoán hình ảnh kinh điển mà bệnh viện Chợ Rẫy thực hiện. Trong chỉ định này, chúng tôi có 2 trường hợp được PTNS xác định vỡ hoành bên trái, các tạng bị kéo lên lồng ngực qua chỗ vỡ; kéo nhẹ các tạng về ổ bụng sẽ thấy rõ đường vỡ. Qua chỗ vỡ, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 323 thấy được khoang màng phổi và nhu mô phổi. Cả 2 trường hợp này rất khó khăn để khâu được chỗ vỡ hoành vì vị trí vỡ sát chỗ bám của cơ hoành lên thành ngực khiến cho tầm nhìn bị khuất, góc thao tác bị hạn chế; cả hai đều phải mở bụng để xử trí thương tổn cơ hoành. Chúng tôi chưa có nhiều kinh nghiệm khâu tái tạo cơ hoành bằng PTNS. Vết thương bụng Chỉ định mở bụng thám sát thường quy cho vết thương thấu bụng hay nghi ngờ thấu bụng không còn được ủng hộ trên thế giới (22,25,9). Theo Mitsuhide (17), với chế độ theo dõi lâm sàng thích hợp, tỉ lệ mở bụng trắng có thể được hạ thấp xuống còn 11%. Tại BV Chợ Rẫy, con số này còn ở mức 35% (2008-2009). Vì thế chúng tôi lựa chọn bệnh nhân theo các tiêu chuẩn trên nhằm giảm số ca mở bụng không điều trị. Nghi ngờ vết thương thấu bụng: Đối với vết thương thành bụng trước, thám sát tính chất thấu bụng tương đối dễ dàng. Đối với vết thương tiếp tuyến, việc thám sát lại rất khó khăn do đường đi của vết thương xuyên thành bụng một đoạn dài. Vì thế chỉ định nội soi những trường hợp này nhằm xác định lá phúc mạc có bị tổn thương hay không và tìm tạng thương tổn. Trong 22 ca, PTNS cho thấy 13 ca không tổn thương lá phúc mạc. Chúng tôi chỉ cần 1 trocar ở rốn và ống soi 30o đủ cho phép thám sát toàn bộ lá phúc mạc và tình trạng chung ổ bụng. Hậu phẫu nhẹ nhàng, bệnh nhân có thể xuất viện sau 1 ngày. Thiết nghĩ cần triển khai rộng rãi nội soi ổ bụng cho chỉ định này. Còn lại 9 ca có thủng phúc mạc, thêm 2 trocar nữa để đánh giá chi tiết thương tổn; kết quả 4 ca không tổn thương tạng. 2 ca rách gan, 1 ca thủng ruột non, 1 ca rách gan kèm thủng túi mật và rách động mạch vị mạc nối phải đang chảy máu. Tất cả đều xử trí được bằng PTNS ngoại trừ ca rách gan sâu có thủng túi mật phải chuyển mở bụng. Tỉ lệ xử trí bằng PTNS là 21/22 ca (91%). Nghi ngờ tổn thương tạng ở bệnh nhân có bằng chứng vết thương thấu bụng Có 72 ca được chọn (0). Vết thương được gọi là thấu bụng khi có tổn thương phúc mạc thành, biểu hiện lâm sàng bằng các triệu chứng như lòi tạng ra ngoài vết thương, thám sát tại chỗ thấy thủng lá phúc mạc thành hay các dấu hiệu tổn thương tạng trong ổ bụng như nôn ra máu, tiêu – tiểu ra máu, tụt huyết áp hoặc có các biểu thấu bụng trên chẩn đoán hình ảnh như liềm hơi tự do trên Xquang bụng hay CT scan, dịch tự do trong ổ bụng trên siêu âm hay CT scan. Tuy nhiên, vết thương thấu bụng không có nghĩa là có tổn thương tạng. Chúng tôi chỉ chọn những ca thấu bụng có khả năng tổn thương tạng bụng hay thương tổn tương đối ổn định theo tiêu chuẩn đã chọn. Kết quả có 5 ca chỉ rách phúc mạc rất nhỏ, chủ yếu là tụ máu sau phúc mạc; 27 ca thủng phúc mạc nhưng tạng ổ bụng không bị tổn thương, nghĩa là 32 ca (44,4%) trong chỉ định này là đơn thuần là PTNS chẩn đoán. 40 ca có tổn thương tạng theo 0, tất cả đều xử trí được bằng PTNS trừ 4 trường hợp phải mở bụng: 1 ca thủng dạ dày rộng và rách tuỵ, thức ăn đổ vào ổ bụng nhiều; 1 thủng ruột non nhiều nơi, dịch tiêu hoá và giả mạc nhiều; 1 ca thủng cơ hoành, dạ dày, vỡ lách. Đặc biệt 1 ca thủng cơ hoành, thủng dạ dày, vỡ lách; mở bụng phát hiện thêm thủng đại tràng. Ngoài ra có 2 ca thủng ruột non và 2 ca thủng đại tràng cần PTNS hỗ trợ. Do đó tỉ lệ PTNS chẩn đoán và điều trị cho chỉ định này là 64/72 ca (88,8%). Thời gian nằm viện trung bình 4 ngày, chỉ một trường hợp tụ dịch trong gan sau PTNS được điều trị nội khoa ổn định. Không có biến chứng phẫu thuật và tử vong. Rõ ràng tính an toàn và chất lượng điều trị được đảm bảo. Không chỉ thế, kết quả 88,8% xử trí hoàn toàn bằng PTNS rút ngắn thời gian nằm viện, giảm số lượng mở bụng không điều trị. Sẹo mổ rất nhỏ cũng là một ưu điểm nổi bật của PTNS trong chỉ định này. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 324 Vết thương ngực – bụng nghi ngờ tổn thương cơ hoành Trước dây, nhiều tác giả khuyến cáo không nên sử dụng PTNS bơm CO2 vì lo ngại biến chứng tràn khí màng phổi áp lực. Nghiên cứu thực nghiệm của James E Wiederman(27) cho thấy nếu ta lưu ý đến vấn đề này, biến chứng này có thể tránh được. Sau tham khảo thành công của các tác giả khác(11,18), chúng tôi áp dụng PTNS cho các trường hợp vết thương ngực – bụng. 26 ca trong 0 trong chỉ định này, trong đó có 2 ca PTNS lồng ngực. Kết quả, 13 ca không thủng hoành, PTNS chỉ thám sát; còn lại 13 ca thủng hoành được tiến hành thám sát toàn thể ổ bụng. Chúng ta có thể hoàn toàn tin tưởng vào kết quả loại trừ qua PTNS đối với thương tổn cơ hoành(11,18). Các thương tổn kèm theo được phát hiện gồm 6 vết thương gan (thủng hoành phải), 3 vết thương lách, 5 thủng dạ dày, 2 thủng đại tràng, 1 vết thương tụy, 1 rách thanh mạc ruột non. Tất cả đều xử trí được bằng PTNS. 2 trường hợp cần phối hợp PTNS lồng ngực bên tổn thương để rửa dịch tiêu hóa và cầm máu khoang ngực. Chỉ duy nhất ca thủng hoành phải kèm vết thương gan hạ phân thùy 7 -8 sâu phải mở bụng xử trí. Tỉ lệ PTNS chẩn đoán và điều trị trong chỉ định này là 25/26 ca (96,1%) Giá trị xử trí thương tổn tạng bằng PTNS Đối với tạng đặc Gan Có 36 tổn thương gan, trong đó 11 vỡ gan độ 1- 3, 25 vết thương gan. Theo Leniot, Pilgrim, Usatoff(20), 50% vỡ gan độ 4 và 70% vỡ gan độ 5 có khả năng điều trị bảo tồn thất bại cần can thiệp lại, 10% bị mổ lại do dò dịch mật vào trong ổ bụng, dẫn lưu các ổ tụ dịch không đủ (40% thất bại) nên cần mở bụng dẫn lưu. PTNS rửa bụng và dẫn lưu sẽ hiệu quả, tránh được mở bụng lớn. 80% các trường hợp vỡ gan độ 1 – 3 tự cầm. Trong nghiên cứu có 5 trường hợp vỡ gan độ 1 – 2, đang chảy máu ít, chúng tôi cầm máu bằng dùng dao điện đốt điểm; 2 trường hợp vỡ gan độ 3 được cầm máu bằng khâu chỉ tan chậm 1.0. Theo chúng tôi, các trường hợp vỡ gan độ 1-3 có thể tự cầm, chỉ cần can thiệp cầm máu khi tổn thương vẫn đang chảy máu khi PTNS. Các thương tổn phân bố khắp các thùy gan nhưng hầu như các vị trí và tính chất chảy máu đều có thể quan sát qua nội soi rõ ràng. 4 trường hợp vỡ gan độ 3-4 chảy máu nhiều có hay không đang kèm rách thanh mạc ruột non phức tạp, không cầm máu qua nội soi được phải chuyển sang mổ kinh điển. Tất cả vết thương gan đều cần được xử trí vì vết thương thường sâu, rách ngang mạch máu, chảy máu hiếm khi tự cầm. Trong nghiên cứu 25 vết thương gan, qua PTNS chúng tôi đốt cầm máu và khâu vết thương gan thành công cho 23 ca (92%). Lách Lách khó quan sát hơn gan, đặc biệt bờ sau trên và mặt sau rốn nhưng các dấu hiệu gián tiếp như máu cục dưới hoành trái là chỉ điểm tốt thương tổn lách. Đặc điểm của tổn thương lách trong nghiên cứu của chúng tôi thường từ độ 1-3, chảy máu thường đã tự cầm hay rỉ rả nên khả năng can thiệp được bằng PTNS cao. 15 ca vỡ lách trong nghiên cứu: 7 ca vỡ độ 1-2 cầm máu được bằng đốt điện; 3 ca vỡ độ 2-3 cầm máu bằng khâu bằng chỉ PDS 3.0 qua PTNS. 5 ca vỡ lách độ 1-2 được thấy đã tự cầm, chúng tôi đặt thêm 1 mảnh Surgicell để “dán” lên tổn thương giúp tránh chảy máu lại. 7 ca vết thương lách, 5 vết thương lách được khâu cầm máu bằng chỉ PDS 3.0 qua PTNS. 2 vết thương lách còn lại có chỉ định mở bụng do tổn thương khác (cơ hoành, dạ dày). PTNS cắt lách cần nhiều thiết bị hiện đại như dao siêu âm, dao cắt và khâu nội soi, kẹp Bulldog khống chế bó mạch lách, dao Argon để cầm máu bề mặt cắt lách, máy lọc máu hoàn hồiVì vậy dù cắt lách chọn lọc (mổ chương trình), chúng tôi đã dùng PTNS cắt lách thành thạo nhưng chưa dùng cho cấp cứu. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 325 Tụy Tụy nằm sau phúc mạc cũng không nằm ngoài tầm kiểm soát của nội soi. Vào hậu cung mạc nối qua dây chằng vị đại tràng, tạo cửa sổ ở vùng vô mạch của dây chằng, sau đó dùng hai kẹp không sang chấn để nâng bờ cong lớn của dạ dày và cho ống soi vào hậu cung mạc nối qua cửa sổ này là có thể quan sát được toàn bộ mặt trước tụy. Chỉ kiểm tra hậu cung mạc nối khi nghi ngờ thương tổn tụy với các dấu hiệu gián tiếp ở phía trước như dạ dày bị đội lên cao ra phía trước (tư thế nằm), vảy nến hay có dịch máu trong bụng mà không phát hiện thương tổn nào khác. Như vậy hoàn toàn có thể chẩn đoán thương tổn tụy qua nội soi. Tuy vậy, do số lượng ít, chưa dám kết luận về độ nhạy và chuyên biệt trong chẩn đoán. Thường những chấn thương tụy độ 1-2 thường ít gây biến chứng nặng, có thể gây viêm tụy cấp hay nang giả về sau. Trong nghiên cứu, có 3 trường hợp dập tụy độ 1-2 được rửa dẫn lưu hậu cung mạc nối và 1 vết thương tụy khâu cầm máu và phòng ngừa rò tụy. 1 vết thương tụy phải mở bụng vì kèm vết thương lớn dạ dày gây viêm phúc mạc. Tuy nhiên sau PTNS tụy, 1 ca phải mở bụng do tụ dịch tụy trong hậu cung mạc nối. Chúng tôi không gặp tổn thương tụy độ 3-4 cần cắt tụy trong nghiên cứu. Đối với tạng rỗng Vì vấn đề này còn mới, chỉ chọn các lỗ thủng vỡ ống tiêu hoá có mép gọn và nhỏ hơn ½ khẩu kính. Đối với các thương tổn cần cắt đoạn hay nối ống tiêu hoá, chọn vị trí gần thành bụng, tạo một đường mổ nhỏ để đưa thương tổn ra ngoài xử lý; sau đó đưa lại vào trong ổ bụng cũng mang một ý nghĩa nhất định của nội soi. Đặc biệt, tất cả các vỡ bàng quang trong phúc mạc đều có thể xử trí tốt bằng nội soi. Ruột non 22 ca thương tổn ruột non (10 vỡ, 12 thủng). 8 ca vỡ và 11 thủng ruột non (86,4%) xử trí được bằng PTNS hay PTNS hỗ trợ. Xử trí bao gồm khâu đơn giản một lớp bằng vicryl 3.0 qua PTNS (16 ca) và đưa ruột non tổn thương ra ngoài qua vết rạch thành bụng 3 – 4 cm bờ ngoài cơ thẳng bụng, cắt nối ruột bằng vicryl 3.0 hoặc PDS 4.0, rồi đưa lại vào ổ bụng bằng PTNS có hỗ trợ (3 ca). 28/29 ca (96,6%) tổn thương thanh mạc hay mạc treo ruột non trong nghiên cứu được xử trí hoàn toàn bằng PTNS khâu bằng chỉ vicryl 3.0. Trong 28 ca này, có 1 ca sau khi khâu mạc treo, nghi ngờ thiếu máu nuôi thành ruột, PTNS được thực hiện lần 2 (sau 12 giờ) để kiểm tra, không ghi nhận bất thường của vùng ruột có liên quan. Ruột già 6/8 (75%) thương tổn ruột già xử trí được bằng PTNS hoặc PTNS hỗ trợ. PTNS (4 ca) thủng nhỏ (<2cm) sạch, được khâu ruột 1 lớp chỉ PDS 4.0. PTNS hỗ trợ cho 2 ca thủng lớn (>2cm), không sạch được làm hậu môn tạm. Tất cả tổn thương thanh mạc ruột già (7 ca) ngắn 2cm đến dài 10 cm đều khâu được bằng PDS 4.0 qua PTNS. Dạ dày 10/13 ca tổn thương dạ dày mặt trước hay sau khâu được qua PTNS. Kỹ thuật khâu mặt trước đơn giản 2 lớp bằng vicryl 3.0; mặt sau phải vào được hậu cung mạc nối qua ngả bờ cong lớn dạ dày thám sát và khâu 2 lớp bằng vicryl 3.0. Tổn thương dạ dày thường xử trí được bằng PTNS trừ khi tổn thương dài trên 3 cm, bẩn, hay nằm ở mặt sau gần tâm vị, hoặc vùng hang vị sát đầu tụy khiến khó tiếp cận để xử trí. Túi mật Nhờ kinh nghiệm cắt túi mật bằng PTNS, chúng tôi dễ dàng cắt túi mật bị tổn thương cho 2/3 ca tổn thương túi mật. Bàng quang 50/50 (100%) ca vỡ bàng quang trong phúc mạc được phẫu thuật viên niệu khoa khâu 2 lớp, chỉ vicryl 2.0 được bằng PTNS. Không cần mở bàng quang ra da, chỉ đặt thông tiểu. Can thiệp điều trị thương tổn cơ hoành Trong 272 ca nghiên cứu, chúng tôi đều thực Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 326 hiện kiểm tra cơ hoành trước khi kiểm tra các tạng khác. Kết quả 18 thương tổn cơ hoành được phát hiện, không thương tổn hoành nào bị bỏ sót, độ nhạy là 100%. Vết thương hoành thường ngắn, gọn nên có thể xử trí bằng PTNS. 13/16 vết thương hoành được khâu tốt bằng Prolene 1.0, mũi chữ X hoặc U. 3 vết thương hoành còn lại vẫn có thể xử trí bằng PTNS, nhưng phải mở bụng do tổn thương dạ dày, lách, gan. Nhưng theo Ivatury, Murray (11,18) giá trị tuyệt vời của nó được khẳng định nên chúng tôi không bàn đến vấn đề này nữa. Vỡ cơ hoành (2 ca) toác rộng, sát thành ngực không thể xử trí bằng PTNS. Biến chứng Nếu tính theo biến chứng liên quan PTNS, có 4 trường hợp (1,1%) - 1 tụ dịch trong gan sau mổ đốt cầm máu nhu mô gan qua nội soi. - 1 trường hợp chủ động PTNS lần 2 để kiểm tra thương tổn ruột sau khâu mạc treo. - 1 trường hợp mở bụng sửa chữa xì vết khâu bàng quang sau PTNS, tuy nhiên xì vết khâu là do ống thông tiểu bị tắc. Thời gian nằm viện Nhóm nội soi không có thương tổn tạng là 2,00  1,25 ngày, ngắn nhất là 1 ngày, dài nhất là 3 ngày. Nếu so sánh với thời gian nằm viện trung bình 7 ngày trong 256 ca mở bụng không điều trị của Feliciano thì khác biệt có ý nghĩa thống kê (độ tin cậy 95%). Tử vong Tử vong trong lô nghiên cứu không do tai biến hay biến chứng của nội soi mà do tình trạng chấn thương ngoài ổ bụng gây ra. KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi là biện pháp an toàn hiệu quả: - Không tai biến - biến chứng trong mổ: không biến chứng tắc mạch – hơi, không biến chứng tăng áp lực nội sọ, không biến chứng về hô hấp. - Không có chảy máu lớn cần truyền máu. - Không có xì bục chỗ khâu nối, không có viêm phúc mạc sau mổ. - Giảm mở bụng lớn cho 163 bệnh nhân có tổn thương cần xử trí (59,9%). - Thời gian mổ trung bình không quá dài. - Giảm chi phí điều trị. Những thương tổn có thể điều trị bằng phẫu thuật nội soi cấp cứu chấn thương bụng Tổn thương nông tạng đặc. Vỡ tạng rỗng chưa gây viêm phúc mạc nặng. Tổn thương cơ hoành không phức tạp. Các thương tổn hiện chưa xử trí bằng phẫu thuật nội soi cấp cứu Vỡ lớn tạng đặc có chảy máu nhiều (vỡ gan trên độ 3, vỡ lách trên độ 2, tổn thương tụy trên đô 2). Vỡ tạng rỗng phức tạp, vỡ tá tràng. Rách mạc treo phức tạp, chảy máu nhiều. Ổ bụng bẩn. Nhiều thương tổn tạng ổ bụng có khả năng kéo dài thời gian PTNS. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Amoroso TA, et al (1999). Evaluation of the patient with blunt abdominal trauma: an evidence based approach, Emergency Medicine Clinics of North America. Feb 17 (1): 63- 75. 2. Berci G (1991). Emergency laparo-scopy. Am J Surg. Mar; 161(3): 332 – 5. 3. Boulanger BR et al (1996). Emergent abdominal sonography as screening test in a new diagnostic algorithm for blunt trauma. J Trauma. Jun; 40 (6): 867 – 74. 4. Boulanger BR, Kearney PA, et al (2001). The routine use of sonography in penetrating torso injury is beneficial. Journal of trauma. 51: 320-325. 5. Bùi Văn Ninh (2003). Chấn thương và vết thương bụng, Bệnh học Ngoại Khoa, Nhà Xuất bản Y học TP HCM. 27 – 35. 6. Chol YB, Lim KS (2003). Therapeutic laparoscopy for abdominal trauma. Surg endosc. Mar; 17(3): 421-7. 7. Clancy TV, Ramshaw DG et al (1997). Management Outcomes in Splenic Injury. Annals of Surgery. Vol. 226, No. 1, 17-24. 8. Croce MA, Fabian TC, Menke PG, Waddle-Smith L, Minard G, Kudsk KA, Patton JH Jr, Schurr MJ, Pritchard FE (1995). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 327 Nonoperative management of blunt hepatic trauma is the treatment of choice for hemodynamically stable patients. Ann Surg. Jun; 221(6):744-53. 9. Fabian TC, Croce MA et al (1993). A Prospective Analysis of Diagnostic Laparoscopy in Trauma. Annals of Surgery. Vol. 217, No. 5, 557-565. 10. Forde KA, Treat MR (1992). The role of peritoneoscopy (laparoscopy) in the evaluation of the acute abdomen in critically ill patients. Surg Endosc. Sep-Oct; 6(5): 219-21. 11. Ivatury RR, Simon RJ, Stahl WN (1993). A critical evaluation of laparoscopy in penetrating abdominal trauma. J Trauma. Jun; 34(6):822-7. 12. Knudson MM, et al (1999). Non-operative management of solid organ injuries, past-present-future. Surgical Clinics of North America. Dec; 79(6):1357-71. 13. Kusminsky RE (1992). The potential value of endotoxin – amylase detection in peritoneal lavage. Am Surg. 48, 359 – 362. 14. Lang EK (1990). Intra-abdominal and retroperitoneal organ injury diagnosed on dynamic computed tomograms obtained for assessment of renal trauma. J. Trauma. 30: 1161 – 68. 15. Livingston DH (1992). The role of laparoscopy in ab. trauma. J Trauma. Sep; 33 (3): 471 – 5. 16. Lombardo G; Mastroianni Vao; Martelli S (1994). Indication for laparoscopy in the diagnosis and treatment of abdominal trauma. Minerva Chir. Jul-Aug; 49(7-8):613-8. 17. Mitsuhide K, Junichi S, Atsushi N, Masakazu D, Shinobu H, Tomohisa E, Hiroshi Y (2005). Computed tomographic scanning and selective laparoscopy in the diagnosis of blunt bowel injury: a prospective study. Journal of Trauma. 58(4), pp. 696-703. 18. Murray JA et al. (1997), Penetrating left thoraco-abdominal trauma. Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. October, Volume 43 (4): 624-626. 19. Otomo Y, Henmi H, Mashiko K, Kato K, Koike K, Koido Y, Kimura A, Honma M, Inoue J, Yamamoto Y (1998). New diagnosis peritoneal lavage criteria for diagnosis of intestinal injury, Journal of Trauma. Jun; 44(6):991-7 20. Pilgrim CH, Usatoff V (2006). Role of laparoscopy in blunt live trauma. ANZ J Surg. 76 (5): 403-406. 21. Ponsky JL; Marks GM (1996). Laparoscopic examination of the bowel in trauma patients. Gastrointest Endosc. Feb; 43(2 Pt 1):146-8. 22. Renz BM, Feliciano DV, et al (1995). Unnecessary laparotomies for trauma. A prospective study of morbidity. Journal of trauma. 38: 350-356. 23. Ross SE, Dragon GM, O’Malley KF, Rehm.CG (1995). Morbidity of negative coeliotomy in trauma. Injury. 26(6): 393- 394. 24. Shih HC, Wen YS, Ko. TJ, Wu. JK, Su. CH, Lee. CH (1999). Noninvasive Evaluation of Blunt Abdominal Trauma: Prospective Study Using Diagnostic Algorithms to Minimize Nontherapeutic Laparotomy. World J Surg. 23: 265-270. 25. Sosa JL, Baker M, Puente I, Sims D, Sleeman D, Ginzburg E, Martin L (1995). Negative laparotomy in abdominal gunshot wounds: potential impact of laparoscopy. J Trauma. Feb; 38(2): 194-7. 26. Trần Chánh Tín (2003). Nghiên cứu ứng dụng soi ổ bụng trong chấn thương – vết thương bụng. Luận văn tốt nghiệp BS nội trú. ĐHYD TP-HCM. 27. Wiedeman JE et al. (1998). Is tension pneumothoraxa threat in trauma laparoscopy? Journal of Trauma, Injury, Infection, and Critical Care. 45, 677 – 683.