Vai trò của siêu âm xuyên sọtrong chẩn đoán hẹp độngmạch nội sọ ở bệnh nhân nhồi máu não cấp trên lều

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Thần Kinh 251 VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM XUYÊN SỌ TRONG CHẨN ĐOÁN HẸP ĐỘNG MẠCH NỘI SỌ Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CẤP TRÊN LỀU Nguyễn Thị Bích Hường*, Lê Văn Tuấn** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Hẹp động mạch nội sọ là bệnh lý chiếm tỷ lệ cao trên thế giới và là một gánh nặng về tàn phế sau đột quỵ. Hiện nay có nhiều kỹ thuật để chẩn đoán. Siêu âm xuyên sọ là kỹ thuật đơn giản, rẻ tiền, không xâm lấn, có thể lặp lại nhiều lần và có thể làm tại giường. Nghiên cứu vai trò của siêu âm xuyên sọ trong chẩn đoán hẹp động mạch nội sọ giúp ứng dụng kỹ thuật này rộng rãi trong chẩn đoán, theo dõi bệnh lý mạch máu não. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Để khảo sát vai trò của siêu âm xuyên sọ chúng tôi tiến hành đánh giá độ chính xác của siêu âm xuyên sọ so với cộng hưởng từ mạch máu não trong chẩn đoán hẹp động mạch nội sọ ở tuần hoàn trước, đồng thời cũng xác định tỷ lệ hẹp động mạch nội sọ trong mẫu nghiên cứu. Nghiên cứu được tiến hành trên 120 bệnh nhân nhồi máu não cấp trên lều; siêu âm xuyên sọ (TCD) và cộng hưởng từ mạch máu não (MRA) được thực hiện sau 48 giờ từ lúc khởi bệnh và thời gian thực hiện giữa 2 kỹ thuật này không quá 24 giờ. Chúng tôi đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán âm, giá trị tiên đoán dương của TCD so với MRA và chỉ số Kappa. Kết quả: Tỷ lệ hẹp động mạch nội sọ là 48,3%. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm, chỉ số Kappa của siêu âm xuyên sọ so với cộng hưởng từ mạch máu lần lượt trên động mạch não giữa đoạn M1 là 82,86%, 97,97%, 82,86%, 97,07%, 0,799; đoạn M2 là 80%, 98,29%, 50%, 99,57%, 0,605; động mạch não trước là 40%, 99,57%, 66,67%, 98,73%, 0,49; và động mạch cảnh trong đoạn trong sọ là 68,42%, 99,55%, 92,86%, 97,35%, 0,773. Kết luận: Siêu âm xuyên sọ là kỹ thuật đơn giản, giá thành rẻ, độ chính xác chấp nhận được. Nên thực hiện siêu âm xuyên sọ ở tất cả các bệnh nhân nhồi máu não đặc biệt là nhồi máu não cấp trên lều để tầm soát nguyên nhân hẹp động mạch nội sọ. Từ khóa: Siêu âm xuyên sọ, hẹp động mạch nội sọ, nhồi máu não cấp trên lều. ABSTRACT ROLE OF TRANSCRANIAL ULTRASOUND IN THE DIAGNOSIS OF INTRACRANIAL ARTERY STENOSIS IN PATIENTS WITH ACUTE SUPRATENTORIAL ISCHEMIC STROKE. Nguyen Thi Bich Huong, Le Van Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 251 - 257 Background: Intracranial arterial stenosis is one of the most common causes of stroke worldwide and is a burden on disability after stroke. Nowadays, there are many techniques for diagnosis. Transcranial ultrasound is a simple, inexpensive, non-invasive technique, can be repeated many times and can do in bed. Research the role of transcranial ultrasound in the diagnosis of intracranial arterial stenosis help technique applied widely in the diagnosis and monitoring of cerebrovascular disease. Methodology: To explore the role of transcranial ultrasound we evaluated the accuracy of TCD compared with MRA in the diagnosis of intracranial artery stenosis in the anterior circulation, and also determine rate of intracranial artery stenosis in the study sample. The study was conducted on 120 patients with acute * Bệnh viên Nhân Dân 115 ** Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Thị Bích Hường ĐT: 0989689525 Email: bichhuong.medic@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 252 supratentorial ischemic stroke; TCD and MRA were performed after 48 hours from the time of onset and duration between the 2 techniques are not more than 24 hours. We assessed the sensitivity, specificity, negative predictive value, positive predictive value of TCD compared with MRA, and Kappa index. Results: The rate of intracranial artery stenosis was 48.3%. Sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value, Kappa index of transcranial ultrasound versus magnetic resonance imaging turn on middle cerebral artery M1 segment was 82.86%, 97.97%, 82.86%, 97.07%, 0.799; M2 segment was 80%, 98.29%, 50%, 99.57%, 0.605; anterior cerebral arteries was 40%, 99,57%, 66.67%, 98.73%, 0.49; and internal carotid artery segment in the skull is 68.42%, 99.55%, 92.86%, 97.35%, 0.773. Conclusion: Transcranial ultrasound is a simple, inexpensive, acceptable accuracy technique. Should transcranial ultrasound performed in all patients with cerebral infarction especially acute supratentorial cerebral infarction on screening the cause intracranial arterial stenosis. Key words: transcranial ultrasound, intracranial artery stenosis, acute supratentorial ischemic stroke. ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não đang là vấn đề thời sự ở cả các nước phát triển và đang phát triển bởi hậu quả tàn phế nặng nề và tử vong. Hẹp động mạch nội sọ do xơ vữa là bệnh chiếm tỷ lệ cao đáng kể trên thế giới, đồng thời là một trong những gánh nặng về tàn phế sau đột quỵ. Tỷ lệ nhồi máu não do xơ vữa động mạch lớn ở châu Âu chiếm khoảng 15,3%(6). Tỷ lệ này ở châu Á cao hơn, ước tính khoảng 33-50% ở Trung Quốc, 47% ở Thái Lan, 48% ở Singapore, và 10-25% ở Hàn Quốc(7). Hẹp động mạch nội sọ cũng là một trong những cơ chế gây đột quỵ phổ biến nhất, tỷ lệ tái phát cao khoảng 15-20% trong năm đầu sau đột quỵ thiếu máu não. Do đó việc chẩn đoán nguyên nhân này rất cần thiết. Hiện nay có nhiều phương pháp để chẩn đoán, trong đó siêu âm xuyên sọ (TCD) là một phương pháp rẻ tiền hơn, an toàn, không xâm lấn, có thể thực hiện được nhiều lần và có thể làm tại giường (đặc biệt đối với bệnh nhân cấp cứu, bệnh nhân phẫu thuật, bệnh nhân nặng không thể di chuyển được). Vai trò của siêu âm xuyên sọ cũng được một số nghiên cứu gần đây quan tâm. Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với với mong muốn xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán âm, giá trị tiên đoán dương của siêu âm xuyên sọ so với cộng hưởng từ mạch máu (MRA) trong chẩn đoán hẹp động mạch nội sọ ở tuần hoàn trước, và khảo sát tỷ lệ hẹp động mạch nội sọ trong mẫu nghiên cứu. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu cắt ngang mô tả hàng loạt ca Một trăm hai mươi bệnh nhân nhồi máu não cấp trên lều nhập bệnh viện Nhân dân 115 từ tháng 6/2013 đến tháng 12/2013 được đưa vào nghiên cứu. Tất cả các bệnh nhân nhập vào khoa được hỏi bệnh sử, khám lâm sàng và chụp CT scan não. Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn mẫu sẽ được làm TCD và MRA với khoảng cách thời gian giữa 2 kỹ thuật này không quá 24h và cả 2 kỹ thuật được thực hiện ở thời điểm sau 48 giờ từ lúc khởi bệnh. Các trường hợp CT scan não có hình ảnh xuất huyết, bệnh nhân được điều trị tiêu sợi huyết, không có cửa sổ thái dương 1 hoặc 2 bên trên siêu âm xuyên sọ đều bị loại ra khỏi nghiên cứu. Tất cả bệnh nhân được chụp cộng hưởng từ mạch máu não và siêu âm xuyên sọ. Siêu âm xuyên sọ được thực hiện bởi các bác sĩ khoa Bệnh lý mạch máu não. Các bác sĩ siêu âm được làm mù về kết quả MRA mạch máu não. MRA mạch máu não thực hiện bởi máy cộng hưởng từ Seimen 1.5 Tesla. Nhiều chuỗi xung được thực hiện: T1 sagittal, Flair axial, T2 GRE axial, Diffusion, ADC (Axial apparent diffusion coefficient map), T2 coronal, MRA. Các bác sĩ đọc MRA cũng được làm mù về kết quả siêu âm xuyên sọ. Thu thập các dữ liệu về lâm sàng (tuổi, giới, điểm NIHSS (thang điểm về đột quỵ của viện sức khỏe Hoa Kỳ) lúc nhập viện, các yếu tố nguy cơ mạch máu: tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, tiền Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Thần Kinh 253 sử cơn thoáng thiếu máu não hay đột quỵ trước đó, bệnh lý tim mạch), các dữ liệu cận lâm sàng (đường huyết, lipid máu siêu âm mạch máu ngoài sọ) và các dữ liệu từ TCD (tốc độ dòng chảy trung bình từng động mạch, hình dạng sóng, vị trí tắc hẹp và mức độ hẹp), MRA (vị trí tắc hẹp, mức độ hẹp). Hẹp động mạch nội sọ trên MRA đánh giá theo phương pháp đánh giá trong nghiên cứu WASID «warfarin và aspirin trong hẹp động mạch nội sọ có triệu chứng»: % hẹp = (1- d1/d2)x 100%(10). Trong đó, d1: đường kính đoạn hẹp nhất, d2: đường kính động mạch bình thường. d2 có 3 lựa chọn: (1) đường kính đoạn gần động mạch, (2) nếu đoạn gần động mạch bị bệnh thì vị trí được chọn là đoạn động mạch xa ở vị trí có đường kính lớn nhất, (3) đường kính của động mạch nuôi, nếu toàn bộ động mạch đều bị bệnh. Đối với động mạch não giữa, nếu mất hoàn toàn tín hiệu dòng chảy ở M1, M2 và không thấy được các nhánh xa thì được xem như tắc hoàn toàn. Tín hiệu flow void khu trú thấy được được xem như là hẹp nặng Độ hẹp động mạch nội sọ trên MRA được đo bằng phần mềm PACS trên máy tính, phân loại các mức độ hẹp: (0) Không hẹp hoặc hẹp dưới 50%, (1) hẹp từ 50% đến 90%, (2) hẹp nặng 90 – 99 %, (3) tắc hoàn toàn 100%. Mức độ hẹp mạch máu trên TCD được chẩn đoán dựa vào tiêu chuẩn Alexandrov về vận tốc và hình dạng sóng, và được phân loại như sau: (0) không hẹp; (1) hẹp mức độ trung bình 50% đến 70% khi vận tốc trung bình của động mạch não giữa lớn hơn 100 cm/s, động mạch não trước và động mạch cảnh đoạn trong sọ hơn 90 cm/s, các động mạch còn lại vận tốc lớn hơn 80 cm/s hoặc dạng sóng doppler TIBI 4; (2) hẹp nặng 70% đến 99% khi vận tốc trung bình lớn hơn 119 cm/s hoặc giảm hơn 30% so với đối bên hoặc dạng sóng doppler là TIBI 1, 2, 3;(3) tắc hoàn toàn động mạch khi không phát hiện được tín hiệu dòng chảy trong khi đó vẫn ghi nhận được tín hiệu của các động mạch khác cùng bên(1,2,11). Hình 1 : Phân độ TIBI Phương pháp thống kê Dữ liệu được phân tích bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0. Phân tích mối liên quan giữa biến độc lập và biến phụ thuộc bằng phép kiểm t và phép kiểm chi bình phương. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán âm, giá trị tiên đoán dương, tỷ số khả dĩ âm, tỷ số khả dĩ dương, chỉ số Kappa được tính theo công thức sau, dựa vào bảng 2x2: MRA (+) MRA(-) Tổng TCD (+) a b p1 TCD (-) c d q1 Tổng p2 q2 N= a+b+c+d Độ nhạy = a/(a+c) Độ đặc hiệu = d/ (b+d) Giá trị tiên đoán dương = a/ (a+b) Giá trị tiên đoán âm = d/(c+d) Tỷ số khả dĩ dương (LR+)= độ nhạy /(1 – độ đặc hiệu) Tỷ số khả dĩ âm (LR-) = (1- độ nhạy)/ độ đặc hiệu Chỉ số KAPPA được dùng để đánh giá sự phù hợp chẩn đoán của 2 kỹ thuật, và được tính theo công thức sau : Với Pr(a) = ( số đối tượng quan sát được thống nhất giữa 2 kỹ thuật). Chỉ số K dao động từ 0 đến 1 và giá trị chỉ số Kappa được chia làm 5 phân loại (Atman 1991): < 0,20 : phù hợp rất yếu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 254 0,21 – 0,40 :phù hợp yếu 0,41 – 0,60 : phù hợp vừa 0,61 – 0,80 : phù hợp cao 0,81 – 1,0 : phù hợp rất cao KẾT QUẢ Mẫu nghiên cứu gồm có 120 bệnh nhân, có 85% là nam, 15% là nữ, tuổi trung bình là 51,64 tuổi ( 18 – 82) được thực hiện TCD và MRA ở thời điểm sau 48 giờ từ lúc khởi bệnh. Thời gian trung bình giữa 2 kỹ thuật là 6 giờ 30 phút ( 6 phút – 23 giờ 15 phút). Bảng 1 : Các đặc điểm của mẫu nghiên cứu Tuổi Trung bình : 51,64 ± 12,745 Giới Nam : 85% Nữ :15% Thời gian cách nhau giữa 2 kỹ thuật Trung bình : 6 giờ 30 phút Tỷ lệ hẹp động mạch nội sọ MRA : 48,3% TCD : 42,5% Tăng huyết áp 80% Đái tháo đường 19,17% Rối loạn lipid máu 80% Bệnh tim 10% Uống rượu 37,5% Hút thuốc lá 25,83% Tiền căn TIA hoặc NMN 21,67% Kết quả TCD đã phát hiện được 51 trường hợp có tắc hẹp động mạch nội sọ ở tuần hoàn trước ( 42,5%): đoạn M1 MCA ( 14,59%), đoạn M2 MCA (3,33%), đoạn ACA (1,25%), và ICA (5,84%). Trong khi đó tỷ lệ hẹp động mạch nội sọ phát hiện trên MRA là 48,3%. Khi so sánh với MRA, giá trị chẩn đoán của TCD trên từng động mạch được trình bày trong bảng 2. Bảng 2: Tóm tắt giá trị chẩn đoán của TCD so với MRA M1 MCA M2 MCA ACA ICA Độ nhạy 82,86% 80% 40% 68,42% Độ đặc hiệu 97,07% 98,29% 99,57% 99,55% Giá trị tiên đoán dương 82,86% 50% 66,67% 92,86% Giá trị tiên đoán âm 97,07% 99,57% 98,73% 97,35% Chỉ số KAPPA 0,799 0,605 0,49 0,773 Khi khảo sát trên đoạn M1 động mạch não giữa, TCD đã phát hiện được 9 trường hợp hẹp trung bình, 22 trường hợp hẹp nặng và 4 trường hợp tắc hoàn toàn. Trong 8 trường hợp tắc hoàn toàn trên MRA, siêu âm xuyên sọ ghi nhận 2 trường hợp tắc hoàn toàn, không có dòng chảy, MFV =0; và 6 trường hợp còn lại hẹp nặng, chiếm tỷ lệ 17,14%. So sánh với MRA, TCD cho kết quả 29 trường hợp dương tính thật, 6 trường hợp dương tính giả và 6 trường hợp âm tính giả ( độ nhạy là 82,86%, độ đặc hiệu 97,07%, giá trị tiên đoán dương 82,86%, giá trị tiên đoán âm 97,07% và chỉ số Kappa là 0,799). Độ chính xác chung của kỹ thuật là 95%. Nếu ta loại những trường hợp có tắc hẹp động mạch cảnh ngoài sọ thì độ nhạy của TCD là 84,62%, độ đặc hiệu 97,71%. Trên đoạn M2 động mạch não giữa TCD ghi nhận 2 trường hợp hẹp trung bình, 4 trường hợp hẹp nặng và 2 trường hợp tắc hoàn toàn. Có 4 trường hợp dương tính giả, TCD ghi nhận có hẹp nhưng kết quả MRA không có tắc hẹp. Trong đó, cả 4 trường hợp động mạch não giữa đoạn M2 bên chẩn đoán hẹp có vận tốc trung bình thấp hơn 30% so với đối bên. TCD cho kết quả 4 trường hợp dương tính thật, 4 trường hợp dương tính giả và 1 trường hợp âm tính giả ( độ nhạy là 80%, độ đặc hiệu 98,29%, giá trị tiên đoán dương 50%, giá trị tiên đoán âm 99,57%, chỉ số Kappa là 0,605, độ chính xác chung là 97,92%). Nếu ta loại những trường hợp có tắc hẹp mạch máu ngoài sọ thì độ nhạy của TCD là 80%, độ đặc hiệu 98,48%, giá trị tiên đoán dương 57,14%. Ở động mạch não trước, TCD phát hiện được 2 trường hợp hẹp động mạch nội sọ trong tổng số 5 trường hợp. Độ nhạy của TCD là 40%, độ đặc hiệu là 99,57%, giá trị tiên đoán dương 66,67%, giá trị tiên đoán âm 98,73%, chỉ số Kappa là 0,49, độ chính xác chung là 98,33%. Đối với đoạn trong sọ của động mạch cảnh trong, TCD phát hiện được 13 trường hợp có hẹp hoặc tắc động mạch. So sánh với cộng hưởng từ mạch máu, độ nhạy của siêu âm xuyên sọ là 68,42 %, độ đặc hiệu 99,55%, giá trị tiên đoán dương 92,86%, giá trị tiên đoán âm là 97,35% và Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Thần Kinh 255 chỉ số Kappa là 0,773, độ chính xác chung là 97,08%. Nếu như ta loại những trường hợp có tắc hẹp mạch máu ngoài sọ đi kèm thì độ nhạy, độ đặc hiệu khi đánh giá động mạch cảnh trong đoạn trong sọ lần lượt là 75%, 99,94%. BÀN LUẬN Tỷ lệ tắc hẹp động mạch nội sọ Nghiên cứu cho thấy được hẹp động mạch nội sọ là nguyên nhân chiếm tỷ lệ cao ở các bệnh nhân nhồi máu não cấp (48,3%), tỷ lệ này cũng tương đương với tần suất lưu hành của bệnh ở khu vực Châu Á(33-50% ở Trung Quốc, 47% ở Thái Lan và 48% ở Singapore)(7). Kết quả này tương đương với trong nghiên cứu CICAS thực hiện ở Trung Quốc (46,6%)(13). Khi phân tích riêng từng vị trí động mạch cả trên MRA và TCD đều cho thấy M1 động mạch não giữa là nơi có tỷ lệ tắc hẹp cao nhất, tiếp theo đó là động mạch cảnh trong đoạn trong sọ. Theo y văn, trong dân số chung vị trí xơ vữa động mạch thường gặp nhất là ở động mạch cảnh trong, sau đó mới đến động mạch não giữa, động mạch não trước. Tuy nhiên đối với chủng tộc da đen, người Trung Quốc, Nhật Bản thì bệnh của động mạch não giữa thường gặp hơn động mạch cảnh trong(4). Vì vậy đã có nhiều công trình tập trung nghiên cứu bệnh của động mạch não giữa(3,5,8). Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện tại Việt Nam trên chủng tộc châu Á, do đó kết quả của chúng tôi tỷ lệ tắc hẹp động mạch não giữa cao nhất so với các vị trí khác là phù hợp. Động mạch não trước trong nghiên cứu này có tỷ lệ tắc hẹp thấp nhất 2,08% phát hiện trên cộng hưởng từ và 1,25% khi chẩn đoán bằng siêu âm xuyên sọ. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm TCD tương đối chính xác so với MRA trong chẩn đoán hẹp động mạch nội sọ ở tuần hoàn trước, đặc biệt là đoạn gần động mạch não giữa. Chúng tôi nhận thấy siêu âm xuyên sọ có độ đặc hiệu khá cao, độ nhạy tương đối chấp nhận được với vai trò là một xét nghiệm sàng lọc ban đầu. Gía trị chẩn đoán cao nhất là ở động mạch não giữa, nhất là đoạn M1 với độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán âm, giá trị tiên đoán dương khá cao 82,86%, 97,97%, 82,86%, 97,07%; giá trị của TCD thấp nhất trên động mạch não trước trong nghiên cứu này. Đối với những trường hợp TCD cho kết quả dương tính giả, TCD không phát hiện được dòng chảy hoặc dòng chảy có vận tốc rất thấp nên người làm siêu âm kết luận là hẹp nặng hoặc có tắc mạch. Ở những trường hợp này chúng tôi nhận thấy có thể do cửa sổ xương khảo sát không tốt (suboptimal window), do kỹ thuật của người làm siêu âm không lấy được góc doppler nhỏ nhất, nơi đó dòng chảy có vận tốc tối đa dẫn đến việc lầm tưởng không có cửa sổ xương và không phát hiện được dòng chảy do tắc động mạch; cửa sổ khảo sát không tốt làm cho việc xác định vận tốc dòng chảy không đạt được tối đa. Có một số trường hợp âm tính giả, TCD bỏ sót chẩn đoán. Lý do TCD không phát hiện được trong những trường hợp này có thể giải thích do tuần hoàn bàng hệ tốt ở những bệnh nhân này; đối với những trường hợp động mạch ngoằn ngoèo, dòng chảy cuộn xoáy, hẹp nhiều nơi trên cùng động mạch (tandem stenosis), độ phát hiện của TCD không cao. Đặc biệt trong trường hợp có tắc hoặc hẹp động mạch cảnh trong đi kèm, khi mức độ hẹp > 70% sẽ dẫn đến giảm vận tốc, lưu lượng mạch máu nội sọ, do đó TCD cho giá trị vận tốc động mạch nội sọ là bình thường thay vì tăng vận tốc như thông thường. Khi loại bỏ những trường hợp có tắc hẹp mạch máu ngoài sọ đi kèm, giá trị chẩn đoán của TCD tăng lên ở động mạch cảnh trong (độ nhạy 75%) và động mạch não giữa (đoạn M1: độ nhạy 84, 62%, đoạn M2: giá trị tiên đoán dương 57,14%). Một số trường hợp sai lệch giữa 2 kỹ thuật được giải thích là có thể có liên quan đến sự tái thông tự phát của dòng máu não. Tỷ lệ tái thông tự phát cao nhất xảy ra trong 7 ngày đầu, đặc biệt trong vòng 24-48 giờ(12). Theo một nghiên cứu tổng hợp của Joung-Ho Rha và Jeffrey LS tỷ lệ này là 24,1% trong 24 giờ đầu(9). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 256 Trong nghiên cứu của tác giả Bùi Thị Quỳnh Châu thực hiện tại bệnh viện Nhân dân 115, tỷ lệ tái thông tự nhiên chủ yếu cao trong thời điểm 24 – 48 giờ, tỷ lệ tái thông tự nhiên động mạch não giữa là 46,08%(3). Mặc dầu trong thiết kế nghiên cứu của chúng tôi đã cố gắng thực hiện 2 kỹ thuật với thời gian chênh lệnh trung bình là 6 giờ 30 phút, nhưng không thể hoàn toàn tránh khỏi sai lệch kết quả do yếu tố này. Chỉ số Kappa cao nhất là ở động mạch não giữa, động mạch cảnh trong, thấp nhất ở động mạch não trước. Điều này chứng tỏ sự phù hợp về chẩn đoán giữa 2 phương pháp TCD và MRA cao nhất ở động mạch não giữa và động mạch cảnh trong. Tóm lại, siêu âm xuyên sọ là một kỹ thuật có nhiều ích lợi trong đánh giá và theo dõi bệnh nhân nhồi máu não. Đây là một phương tiện không xâm lấn, có thể lặp lại nhiều lần giúp theo dõi diễn tiến bệnh, diễn tiến của việc ly giải cục huyết khối, tình trạng tái tắc hẹp. Như vậy nếu như có cửa sổ xương tốt, với độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm đã nói ở trên, siêu âm xuyên sọ là một kỹ thuật có thể thực hiện nhanh chóng, tiện lợi trong điều kiện cấp cứu, nó có thể đánh giá vận tốc dòng máu não, cung cấp thông tin về tình trạng mạch máu não. Điều này rất quan trọng trong quyết định can thiệp điều trị và theo dõi. Đặc biệt đối với những trung tâm y tế không có điều kiện thực hiện cộng hưởng từ mạch máu trong điều kiện cấp cứu, những trường hợp bệnh nhân có chức năng thận bất thường, dị ứng với thuốc cản quang, siêu âm xuyên sọ có nhiều ưu điểm. KẾT LUẬN Hẹp động mạch nội sọ là nguyên nhân đột quỵ chiếm tỷ lệ cao. Siêu âm xuyên sọ là kỹ thuật đơn giản, giá thành rẻ, độ chính xác chấp nhận được. Nên thực hiện siêu âm xuyên sọ ở tất cả các bệnh nhân nhồi máu não đặc biệt là nhồi máu não cấp trên lều để tầm soát nguyên nhân hẹp động mạch nội sọ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alexandrov AV, Sloan MA, Tegeler CH, Newell DN, Lumsden A, et al. (2012). Practice standards for transcranial Doppler (TCD) ultrasound. Part II. Clinical indications and expected outcomes. Journal of Neuroimaging, 22 (3), pp. 215- 224. 2. Alexandrov AV, Neumyer MM (2004). Diagnostic criteria for cerebrovascular ultrasound, In: Alexandrov AV (Ed). Cerebrovascular Ultrasound in Stroke prevention and Treatment, 1st edition, pp. 81 – 132. Blackwell, New York,. 3. Bùi Thị Quỳnh Châu, Nhị Vũ Anh (2010), Đánh giá khả năng tái tưới máu ở bệnh nhân nhồi máu não động mạch não giữa bằng doppler xuyên sọ. Y học TP Hồ Chí Minh, 14 (1), pp. 359. 4. Caplan LR (2009), Basic Pathology, Anatomy, and Pathophysiology of Stroke. In: Caplan LR ( Ed). Stroke a clinical approach, Saunders Elsevier, USA, 4th edition, pp 102 - 103. 5. Kaps M, Damian MS, Teschendorf U, Dorndorf W (1990), Transcranial Doppler ultrasound findings in middle cerebral artery occlusion". Stroke, 21 (4), pp. 532-537 6. Kolominsky-Rabas PL, Weber M, Gefeller O, Neundoerfer B, Heuschmann PU (2001). Epidemiology of ischemic stroke subtypes according to TOAST criteria: incidence, recurrence, and long-term survival in ischemic stroke subtypes: a population-based study. Stroke, 32(12), pp. 2735 - 2740. 7. Mohammad Y, Qattan M, Prabhakaran S (2010). Epidemiology and pathophysiology of intracranial large artery stenosis. The Open Atherosclerosis & Thrombosis Journal, 3, pp. 3-7. 8. Navarro Jose C, Lao Annabelle Y, Sharma Vijay K, Tsivgoulis Georgios, Alexandrov Andrei V (2007). The accuracy of transcranial Doppler in the diagnosis of middle cerebral artery stenosis. Cerebrovascular diseases, 23 (5-6), pp. 325-330. 9. Rha JH, Saver JL (2007). The impact of recanalization on ischemic stroke outcome a meta-analysis. Stroke, 38 (3), pp. 967-973. 10. Samuels OB, Joseph GJ, Lynn MJ, Smith HA, Chimowitz MI (2000). A standardized method for measuring intracranial arterial stenosis. American journal of neuroradiology, 21 (4), pp. 643-646. 11. Valdueza JM, Schreiber SJ, Roehl JE, Klingebiel R (2008). Vascular Pathology. In: José M Valdueza, et al. (Eds). Neurosonology and neuroimaging of stroke, Thieme, New York, 1st edition, pp. 81 – 85. 12. Vang C, Dunbabin D, Kilpatrick D (1999). Effects of spontaneous recanalization on functional and electrophysiological recovery in acute ischemic stroke. Stroke, 30 (10), pp. 2119-2125. 13. Wang Y, Zhao X, Liu L, Soo YO, Pu Y, et al. (2014). Prevalence and Outcomes of Symptomatic Intracranial Large Artery Stenoses and Occlusions in China. Stroke, 45 (3), pp. 663 – 669. Ngày nhận bài báo: 14/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/10/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2015