Vai trò của thông khí áp lực dương không xâm lấn ở bệnh nhân phù phổi cấp do tim

225 VAI TRÒ CỦA THÔNG KHÍ ÁP LỰC DƯƠNG KHÔNG XÂM LẤN Ở BỆNH NHÂN PHÙ PHỔI CẤP DO TIM Nguyễn Tiến Đức*, Lê Đức Thắng**, Trần Văn Thi*** * Bệnh viện Nhân dân 115. ** Bệnh viện Thống Nhất *** Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: Ths. Nguyễn Tiến Đức ĐT: 0913.199.000 Email: duc137@yahoo.com.vn TÓM TẮT Mở ñầu: Vai trò của thông khí áp lực dương không xâm lấn ở bệnh nhân phù phổi cấp do tim. Mục tiêu nghiên cứu: Mục tiêu tổng quát: khảo sát hiệu quả của máy thở BiPAP ở bệnh nhân phù phổi cấp do tim tại BVTN. Mục tiêu chuyên biệt: Đánh giá cải thiện lâm sàng; Đánh giá cải thiện khí máu ñộng mạch; Tìm mối tương quan hồi quy giữa sinh hiệu và khí máu ñộng mạch. Đối tượng và phương pháp: - Đối tượng: Bệnh nhân chẩn ñoán phù phổi cấp do tim. - Phương pháp: Hồi cứu thống kê mô tả. Kết quả: Tổng số 42 bệnh nhân; Tuổi trung bình: 72,45, ñộ lệch chuẩn ± 9,28; Giới: nữ: 52,38% (22/42); Thời gian thở máy trung bình: 321,3 phút, ñộ lệch chuẩn ± 15,79 phút; Tỷ lệ thành công 97% (41/42), thất bại 2,38% (1/42). Kết luận: là một phương thức ñiều trị giúp cải thiện dấu hiệu sinh tồn và thăng bằng kiềm toan nhanh chóng ñưa bệnh nhân ra khỏi cơn nguy kịch; Thở máy BiPAP là phương tiện ñiều trị hỗ trợ an toàn, hiệu quả, dễ sử dụng, dễ di chuyển và ít tai biến. Từ khóa: thông khí áp lực dương không xâm lấn, phù phổi cấp do tim. ABSTRACT THE ROLE OF NONINVASIVE PRESSURE SUPPORT VENTILATION IN THE TREATMENT OF ACUTE CARDIOGENIC PULMONARY EDEMA Nguyen Tien Duc, Le Đuc Thang, Tran Van Thi The 115 People Hospital, Thong Nhat Hospital, Pham Ngoc Thach Medical University, VN Objectives: The role of bilevel positive airway pressure (BiPAP) ventilation in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema . Methods: We studies postpectively 42 patients with acute cardiogenic pulmonary edema, who were treated with bilevel positive airway pressure ventilation and all patients also received standard therapy according to the Advanced Cardiac Life Support Protocol. Our primary aim was to access the following : heart, respiratory rates, blood pressure, oxygen saturation and PaO2, PaCO2, pH, HCO3. We also accessed relation between vital signs and blood arterial gases from patients entering ED to patients recovering. 226 Result: A total of 42 patients (mean [±SD] age: 72,45 ±9.28; female sex 52,38%); were ventilating time( mean [±SD] 321,3 ±15.79 minute); and success 97% (41/42), failure: 2.38% (1/42). There was improvement in (before 128.57 vs after 96.2) heart rates (p< 0001); (before 36.1 vs after 24.36) respiratory rates (p<0.001); (before 179.76/101.9 vs after 127/73.68) blood pressure (p<0.001); (before 77.26% vs after 93.71%) oxygen saturate (p<0.001); (before 7.17 vs after 7.39) pH (p< 0001); (before 50.16 vs after 78.04) PaO2 (p<0.001); (before 51.41 vs after 38.08) PaCO2 (p<0.001); (before 17.37 vs after 22.3) HCO3 (p<0.001); Conclusions: Belevel positive airway ventilation is not only effective in the treatment acute cardiogenic pulmonary edema, accelerated the recovery of vital signs and blood gas data but also easy for using, safety well as. Keywords: Noninvasive pressure support entilation; Acute cardiogenic pulmonary edema. MỞ ĐẦU Phù phổi cấp (PPC) là một cấp cứu nội khoa, là hậu quả của nhiều bệnh lí tim mạch khác nhau. Mặc dù ñã có nhiều tiến bộ trong chẩn ñoán, nhưng bệnh cảnh PPC vẫn còn tồn tại như một vấn ñề nan giải, thu hút sư quan tâm của các thầy thuốc. Những năm gần ñây, nhờ sự tiến bộ trong lĩnh vực y học và sự am hiểu về nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, các nhà lâm sàng cũng ñã vận dụng một phương pháp ñiều trị mới là Thông Khí Áp Lực Dương Không Xâm Lấm (TKALDKXL) áp dụng vào phác ñồ ñiều trị hỗ trợ PPC do tim. Hiện nay, hai phương thức ñược sử dụng phổ biến nhất trên bệnh nhân PPC là CPAP và BiPAP. Đã có rất nhiều nghiên cứu so sánh tính hiệu quả trên hai phương thức này và cũng kết luận rằng tính hiệu quả ngang nhau [1], Đối với những trường hợp PPC có suy hô hấp nặng, bệnh nhân cần ñược hỗ trợ thông khí nhằm mang oxy ñến phế nang ñể trao ñổi không khí, vì vậy mà vai trò của thông khí hỗ trợ phải ñảm bảo không ñể các phế nang bị xẹp cũng như giúp mở lại (reopen) các phế nang ñã xẹp. Có rất nhiều ñề tài nghiên cứu TKALDKXL ñã ñược thực hiện tại nước ngoài. Kết quả ghi nhận TKALDKXL cải thiện dấu hiệu sinh tồn, giảm triệu chứng khó thở, cải thiện thăng bằng kiềm toan ,cũng như giảm tỷ lệ ñặt NKQ [2] , thời gian nằm viện, chi phí tốn kém[9] , ñặc biệt là giảm tỷ lệ tử vong . Từ các nghiên cứu ñã chứng minh lợi ích của TKALDKXL, nên Ủy Ban Chăm Sóc Chuẩn của Hội Lồng Ngực Anh 2002[10] và Hội Tim Mạch Châu Âu 2005 ñã ñồng thuận áp dụng TKALDKXL như là hướng dẫn (guidelines) cho ñiều trị PPC do tim (class IIA, mức ñộ chứng cứ A). Tuy nhiên việc nghiên cứu áp dụng TKALDKXL ở VN còn hạn chế. Do ñó việc nghiên cứu sử dụng TKALDKXL ở bệnh nhân PPC là rất cần thiết. Mục tiêu nghiên cứu 227 Mục tiêu tổng quát Khảo sát hiệu quả của máy thở BiPAP ở bệnh nhân PPC do tim. Mục tiêu chuyên biệt Đánh giá cải thiện lâm sàng; Đánh giá cải thiện khí máu ñộng mạch; Tìm mối tương quan giữa sinh hiệu và khí máu ñộng mạch; Ghi nhận các tai biến trong quá trình thở máy. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu thông kê mô tả. Thời ñiểm Thực hiện tại bệnh viện Thống Nhất, từ 1998 - 2003. Đối tượng nghiên cứu: - Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân vào khoa HSCC với chẩn ñoán PPC do tim ñươc xác ñịnh bởi tiêu chuẩn chẩn ñoán của Hội Tim Mạch Châu Âu. - Tiêu chuẩn loại trừ: BN có tai biến mạch máu não; Rối loạn chuyển hóa; BN bị nhồi máu cơ tim cấp; BN có chống chỉ ñịnh tuyệt ñối thở BiPAP . - Tiêu chuẩn thất bại: BN ñang thở BiPAP diễn tiến lâm sàng xấu hơn, bắt buộc phải ñặt NKQ; và BN bị hội chứng mạch vành cấp trong quá trình thở BiPAP. - Tiêu chuẩn thành công: BN ra khỏi cơn PPC Phương tiện nghiên cứu - Máy giúp thở không xâm lấn BiPAP S/T-D hãng RESPIRONICSINC USA. - Máy 238 pH/Blood Gas Analyzer của hãng CIBA CORNING. Phương pháp tiến hành - Tất cả bệnh nhân ñược mắc monitor theo dõi mạch, huyết áp, SpO2, nhịp thở và khám lâm sàng. - Điều trị thuốc kinh ñiển + Thở máy BiPAP ngay sau khi chẩn ñoán. - Thông số cài ñặt: áp lực hít vào (IPAP: 8-20cm nước), áp lực thở ra (EPAP: 2-10cm nước), Tần số thở (BR: 12-20 l/1’), Thể tích khí lưu thông (Vt: 8-15 ml/kg). - Thời gian thở máy: liên tục, cho bệnh nhân tạm ngưng khi ăn uống. Biến số nghiên cứu 228 - Theo dõi cải thiện sinh hiệu: mạch, huyết áp, nhịp thở, ñộ bão hòa oxy và khí máu ñộng mạch theo từng thời ñiểm ñã ñịnh sẳn 30 phút, 1h, 2h, 4h, 6h, 12h và 24 h. - Ghi nhận các tai biến trong và kết thúc quá trình thở máy. Thu thập, xử lí và phân tích số liệu - Xử lí số liệu bằng phần mềm thống kê y học SPSS phiên bản 11.5. - Kiểm ñịnh có ý nghĩa thống kê với p< .005, rất có ý nghĩa với p< 0.001. KẾT QUẢ - Tổng số 42 bệnh nhân. - Giới: nam: 47,62% (20/42), nữ : 52,38% (22/42). - Tuổi trung bình: 72,45, ñộ lệch chuẩn ± 9,28 - Thời gian thở máy trung bình: 321,3 phút, ñộ lệch chuẩn ± 15,79 phút. - Tỷ lệ thành công 97% (41/42), thất bại 2,38% (1/42). Cải thiện sinh hiệu - Sự cải thiện Mạch (trước: 128.57 l/p, sau: 96.2 l/p; P< 0,001). - Sự cải thiện HA (trước: 179.76/101.9, sau: 127.62/73.86mmHg; P< 0.001). - Sự cải thiện Nhịp thở (trước: 36.1 l/p, sau: 24.36 l/p; P< 0.001). - Sự cải thiện SpO2 (trước: 77.26 %, sau: 93.71 %; P< 0.001). Cải thiện KMĐM - Sự cải thiện pH (trước:7.17, sau: 7.39; P< 0.001). - Sự cải thiện PaO2 (trước: 50.16, sau: 78.04mmHg; P< 0.001). - Sự cải thiện PaCO2 (trước: 51.41, sau: 38.08mmHg; P< 0.001). - Sự cải thiện HCO3- (trước:17.37mmol/l, sau: 22.3mmol/l; P< 0.001). Tương quan giữa dấu hiệu sinh tồn và pH - Tương quan giữa SpO2 và Mạch có ý nghĩa thống kê Dấu hiệu Hệ số tương quan Phương trình hồi quy Giá trị P Biến phụ thuộc SpO2 R =- 0.44 SpO2= 113 – 0.2 M 0.04 Mạch - Tương quan giữa SpO2 và nhịp thở có ý nghĩa thống kê: Dấu hiệu Hệ số tương quan Phương trình hồi quy Giá trị P Biến phụ thuộc SpO2 R = -0.66 SpO2 = 114 – 0.83 x NT 0.001 Nhịp thở 229 - Tương quan giữa pH và Mạch có ý nghĩa thống kê Dấu hiệu Hệ số tương quan Phương trình hồi quy Giá trị P Biến phụ thuộc pH R = - 0.2 pH = 7.55 – 0.02 x M 0.05 Mạch - Tương quan giữa pH và Nhịp thở có ý nghĩa thống kê Dấu hiệu Hệ số tương quan Phương trình hồi quy Giá trị P Biến phụ thuộc pH R = - 0.47 pH = 7.65 – 0.01 x NT 0.02 Nhịp thở Tác dụng phụ và tai biến: Dấu hiệu Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ( %) Rò khí qua Mask 36 87.81 Khó chịu 12 28.6 Nhồi máu cơ tim 0 0 BÀN LUẬN Đặc ñiểm chung của nhóm nghiên cứu: - Do phải thỏa mãn ñiều kiện chọn mẫu như trên nên không thể ñại diện cho toàn bộ bệnh nhân PPC, mà chỉ có giá trị trong nghiên cứu bệnh nhân PPC do tim ñã ñược thở BiPAP. - Đối tượng nghiên cứu có ñộ tuổi trung bình là 72,45. Chính ñối tượng này có tỷ lệ bệnh tim mạch phổ biến nhất và là nguyên nhân tử vong hàng ñầu trong các bệnh lý nội khoa. Trong nghiên cứu, thời gian thở máy trung bình là 321 phút (5giờ 21phút), thời gian trung bình cải thiện sinh hiệu và khí máu là 2 giờ 30 phút, khoảng thời gian còn lại chúng tôi giảm dần các thông số máy thở ñến mức thấp nhất rồi ngưng, tránh PPC tái phát và ñủ thời gian các thuốc ñiều trị phối hợp phát huy tác dụng. Riêng trường hợp thất bại: thời gian thở máy là 20 phút, trong khoảng thời gian này chúng tôi theo dõi sát bệnh nhân và sau khi có kết quả KMĐM (pH= 6.90, PaO2 = 42mmHg). Dựa vào yếu tố tiên lượng thành công thấp[6] nên chúng tôi chủ ñộng ñặt NKQ. - Sự cải thiện dấu hiệu sinh tồn và khí máu ñộng mạch trong nghiên cứu phù hợp với hầu hết các tác giả nước ngoài[7]. Một số tác giả ghi nhận sự cải thiện sinh tồn và KMĐM có liên quan với nhau [8] , nhưng các tác giả này không chứng minh bằng hệ số tương quan (R). Do ñó chúng tôi ñi tìm hệ số tương quan và kiểm ñịnh rồi suy ra phương trình hồi quy tuyến tính như trên. Thông qua phương trình này chúng ta 230 có thể theo dõi và tiên lương bệnh nhân có ñáp ứng với ñiều trị hay không nếu phương tiện theo dõi khí máu còn hạn chế. - Một số tác giả ñã ghi nhận có tỷ lệ nhồi máu ở bệnh nhân PPC thở BiPAP [9], nhưng nguyên nhân thì chưa rõ. Phải chăng chính bệnh cảnh thiếu máu cơ tim ñã là diễn tiến xấu, khi kết hợp thêm PPC thì tỷ lệ nhồi máu gia tăng? Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào nhồi máu cơ tim cấp, có lẽ chúng tôi cài ñặt máy thở ban ñầu ở mức thấp nhất rồi tăng dần lên mục tiêu ñã ñịnh, ñể bệnh nhân thích nghi, tránh gây cho bệnh nhân lo lắng, hốt hoảng và tránh tụt huyết áp. Nhiều tác giả cũng ñưa ra giả thiết có thể do cài ñặt áp lực ñường thở quá cao (IPAP=20-30; EPAP 10-15cm nước), ñiều này dẫn tới giản tiền tải quá mức, tụt huyết áp và làm thiếu máu cơ tim nặng lên. - Tác dụng phụ rò khí qua mặt nạ của chúng tôi chiếm tỷ lệ 87.81% . Vì hệ thống thở không xâm lấn là hệ thống hở, chủ yếu rò khí qua mặt nạ nơi tiếp giáp với rãnh mũi miệng. Để khắc phục tình trạng này bằng cách chọn một mặt nạ phù hợp với mặt bệnh nhân hoặc chèn kín vùng hở bằng thắt chặt dây ñai mặt nạ, tuy nhiên việc thắt chặt dây ñai mặt nạ sẽ rất dễ gây tai biến hoại tử da sống mũi. Nên chúng tôi chấp nhận tác dụng phụ dò khí qua mặt nạ nhưng ở mức thấp nhất sao cho bệnh nhân dễ chịu và thông khí phổi tốt. KẾT LUẬN - Thở máy BiPAP trên BN PPC do tim là một phương thức ñiều trị mới, kết hợp trong ñiều trị PPC, giúp cải thiện dấu hiệu sinh tồn và thăng bằng kiềm toan nhanh chóng ñưa bệnh nhân ra khỏi cơn nguy kịch. - Thở máy BiPAP là phương tiện ñiều trị hỗ trợ an toàn, hiệu quả cao, dễ dung nạp, dễ sử dụng, dễ di chuyển và ít tai biến. - Thở BiPAP có thể ngăn ngừa và hạn chế việc ñặt NKQ. Hoặc trong tình huống lâm sàng việc ñặt NKQ còn ñang cân nhắc thì nên sử dụng BiPAP như là một chọn lựa ñầu tiên. - Dựa vào phương trình hồi quy giữa các yếu tố sinh hiệu và khí máu chúng ta có thể theo dõi diễn tiến bệnh và tiên lượng thành công hay thất bại. Đặc biệt ở những cơ sở y tế mà phương tiện ño KMĐM còn hạn chế. Nghiên cứu của chúng tôi chỉ là những kết quả ban ñầu, do ñó muốn khẳng ñịnh cần tiếp tục nghiên cứu tiền cứu có kiểm soát với cở mẫu lớn hơn và thực hiện ở ña trung tâm. Hy vọng rằng ñiều này sẽ thực hiện ñược trong tương lai gần nhằm rút ra ñược những kinh nghiệm có giá trị thực tiễn trong ñiều trị PPC do tim ./. Lời cảm ơn Tác giả xin trân trọng cám ơn các Giáo sư, Tiến sĩ, Bác sĩ và ñồng nghiệp ñã tận tình hướng dẫn, hỗ trợ tác giả trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu. 231 Xin gửi lời cám ơn chân thành ñến tập thể lãnh ñạo Bệnh viện Nhân dân 115, Bệnh viện Thống Nhất và Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch ñã tạo mọi ñiều kiện thuận lợi cho tác giả hoàn thành nghiên cứu. Tài liệu tham khảo [1] A M Cross, P Camaron, M Kierrce, M Ragg. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure: a randomised comparison of continuous positive airway pressure and bi-level positive airway pressure. Emerg Med J 2003; 20 531-534. [2] British Thoracic Society Standards Of Care Commettee: Baudouin S, Blumenthal S, Cooper B, et al. Noninvasive ventilationin acute respiratory failure. Thorax 2002, 57: 192-211. [3] Gropper MA. Hashimoto S. Acute Cardiogenic Pulmonary Edema Clin-chest. Med 1994 Sep. 15(3)501-15. [4] Hoffman B. Wetle T. The Use Of Noninvasive Pressure Support Ventilation For Severe Respiratory Insufficiency Due To Pulmonary Edema. Intensive Care Med 1999Jan;25(1):1-2. [5] Markku S. Nieminen (Finland), Michael Bohm (Germany), Martin R. Cowie (UK), Geracimos S. Filippatos (Greece), Guillaume Jondeau (France), Marco Metra (Italia). Guidelines for The Diagnosis And Treatment Of Acute Heart Failure. The task force for the diagnosis and treatment of acute heart failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:1115-1140. [6] Murray S. BiPAP and Acute Cardiogenic Pulmonary Oedema In The Emergency Department. Aust Crit Care 2002 May; 15(2): 51-63 [7] Parak Kale MD, James C. Jang MD . Devices in acute heart faiure. Crit Care Med 2008 vol. 36, No 1. [8] Sat Sharma. Ventilation, Noninvasive [9] Wigder HN. Pressure Support Noninvasive Positive Pressure Ventilation Treatment Of Acute Pulmonary Edema. Emergency Med 2001 May; 19(3): 179 - 181.