Vai trò siêu âm trong chẩn đoán sỏi túi mật, viêm túi mật cấp có đối chiếu kết quả phẫu thuật và giải phẫu bệnh

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 466 VAI TRÒ SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN SỎI TÚI MẬT, VIÊM TÚI MẬT CẤP CÓ ĐỐI CHIẾU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT VÀ GIẢI PHẪU BỆNH Lê Thanh Toàn*, Hoàng Văn Thịnh* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá vai trò của siêu âm qua việc xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị tiên đoán dương và âm trong chẩn đoán sỏi túi mật, viêm túi mật cấp (đối chiếu với kế quả phẫu thuật, giải phẫu bệnh). Đối tượng - Phương pháp: Hồi cứu - Mô tả hàng loạt ca. Kết quả: Từ tháng 1 đến tháng 6 năm 2012, có 239 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu. Siêu âm chẩn đoán sỏi túi mật 184 bệnh nhân, viêm túi mật cấp 81 bệnh nhân. Sau mổ chẩn đoán sỏi túi mật 192 bệnh nhân, viêm túi mật cấp 95 bệnh nhân. Kết quả giải phẫu bệnh viêm túi mật cấp 39 bệnh nhân. Kết luận: +Siêu âm chẩn đoán Sỏi túi mật có độ nhạy 95,31%, độ đặc hiệu 98,87%, độ chính xác 95,81%, giá trị tiên đoán dương 99,46%, giá trị tiên đoán âm 83,64% (đối chiếu với kết quả phẫu thuật). Siêu âm có vai trò quan trọng trong phát hiện, chẩn đoán xác định sỏi túi mật. +Siêu âm chẩn đoán Viêm túi mật cấp có độ nhạy 87,18%, độ đặc hiệu 76,50%, độ chính xác 78,24%, giá trị tiên đoán dương 41,98%, giá trị tiên đoán âm 96,84% (đối chiếu với kết quả giải phẫu bệnh). Siêu âm có vai trò định hướng, chẩn đoán ban đầu viêm túi mật cấp. Từ khóa: siêu âm, sỏi túi mật, viêm túi mật cấp. ABSTRACT ULTRASONIC ROLE IN DIAGNOSIS THE GALLSTONES, ACUTE CHOLECYSTITIS COMPARED WITH THE RESULTS OF SURGERY AND PATHOLOGY Le Thanh Toan, Hoang Van Thinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 2 - 2014: 466-470 Objectives: Assess the role of ultrasound through the determination of the sensitivity, specificity, accuracy, positive and negative predictive value in the diagnosis of gallstones, acute cholecystitis (compared with the results of the surgery and the pathology). Methods: Retrospective - Described a case series. Results: From January to June 2012, 239 patients were included in the study. Ultrasound diagnosis were 184 patients with gallbladder stones, 81 patients with acute cholecystitis. Postoperative diagnosis were 192 patients with gallbladder stones, 95 patients with acute cholecystitis. Results of the pathology were 39 patients with acute cholecystitis. Conclusions: + Ultrasound diagnosis of gallbladder stones with a sensitivity of 95.31%, 98.87% specificity, 95.81% accuracy, positive and negative predictive value of 99.46% and 83.64% (compared with the results of surgery). Ultrasound plays an important role in the detection and diagnosis of gallstones. + Ultrasound diagnosis of acute cholecystitis had a sensitivity of 87.18% and a specificity of 76.50%, 78.24% accuracy, positive and negative predictive value of 41.98% and 96.84% (compared with the results of the pathology). Ultrasound role orientation and initial diagnosis of acute cholecystitis. Key words: Ultrasound, gallstones, cholecystitis. * Khoa Siêu âm, BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc ThS.BS.CKII. Lê Thanh Toàn; ĐT: 0913735345; Email: ck2hvqylethanh@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 467 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi túi mật (STM) là một bệnh phổ biến ở các nước phương Tây, tại Mỹ khoảng 20 triệu người có STM (chiếm khoảng 9-10% dân số), mỗi năm người ta lại phát hiện mới gần 1 triệu trường hợp(6). Ở độ tuổi 75 có khoảng 35% nữ giới và 20% nam giới bị STM. Ở Việt Nam, kết quả điều tra dịch tễ về STM trong 3 năm từ 2002 - 2005, tại thành phố Hồ Chí Minh nghiên cứu 981 người phát hiện STM 6,11% và tại Hà Nam nghiên cứu 935 người phát hiện 2,14% có STM(6). Từ những năm 90, siêu âm phát triển mạnh mẽ, nhanh chóng nhờ đó STM được phát hiện, chẩn đoán và điều trị ngày càng tăng so với trước(5). Bệnh lý viêm túi mật cấp (VTMC) là một biến chứng của STM, là một trong những cấp cứu ngoại khoa thường gặp. Việc chẩn đoán STM, VTMC, dựa trên các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm huyết học, xét nghiệm hình ảnh học bao gồm CT-scan, SA(5,6,8)... Hiện nay SA phát triển nhanh và rộng khắp ở Việt nam do giá thành trang bị máy ngày càng giảm, chi phí tiêu hao ít, không độc hại, cho hình ảnh tức thì (real time) đã góp phần quan trọng trong việc phát hiện các bệnh lý này. Hiện nay đã có một số nghiên cứu về SA trong các bệnh lý STM, VTMC ở trong và ngoài nước. Tuy nhiên để góp phần phong phú và chính xác hơn trong việc xác định vai trò của siêu âm trong chẩn đoán STM, VTMC, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu như sau: Xác định độ nhậy, độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị tiên đoán dương và âm của siêu âm trong chẩn đoán sỏi túi mật và viêm túi mật cấp. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Tiêu chuẩn chọn bệnh - Những bệnh nhân (BN) được siêu âm trước mổ, sau đó cắt túi mật, có kết quả phẫu thuật và kết quả giải phẫu bệnh. - Kết quả siêu âm: có hoặc không có STM, có hoặc không có VTMC. - Kết quả phẫu thuật: có hoặc không có STM, có hoặc không có VTMC. - Kết quả giải phẫu bệnh: có hoặc không có VTMC. Tiêu chuẩn loại trừ - Những trường hợp không có kết quả mô bệnh học, không có kết quả siêu âm trước mổ. - Những trường hợp có bệnh lý đường mật đi kèm: sỏi ống mật chủ, trong nhánh gan - Những trường hợp có bệnh lý khác: cắt túi mật cùng với u gan, u tụy, Phương pháp Hồi cứu, mô tả cắt ngang Thời gian Từ: 01/01/2012 đến 30/06/2012. Cách thức tiến hành - Các BN phù hợp với tiêu chuẩn chọn bệnh sẽ được thu thập số liệu theo mẫu thống nhất. - Kết quả mô bệnh học và kết quả phẫu thuật sẽ được đối chiếu theo từng nhóm với kết quả siêu âm trước mổ. Hình 1 và 2. Hình ảnh siêu âm: Sỏi túi mật, viêm túi mật cấp do sỏi túi mật - Chẩn đoán STM: thực hiện siêu âm bụng, với đầu dò tại vị trí dưới bờ sườn phải, liên sườn phải. Thấy được hình ảnh rõ ràng của túi mật. Phát hiện trong lòng túi mật có cấu trúc echo dày, có hình chữ C, có bóng lưng sạch và di động, đó chính là sỏi túi mật. Cần ghi nhận số lượng và kích thước sỏi(5,8). - Chẩn đoán VTMC: + Vách túi mật: > 3mm echo kém. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 468 + Túi mật có sỏi, có thể bỏ sót khi sỏi nhỏ và nhiều bùn túi mật. Tuy nhiên cũng có một số trường hợp VTMC không do sỏi. + Túi mật căng to (đường kính ngang >40mm và hoặc đường kính dọc >80mm). + Dịch quanh túi mật: có thể có(5,8). Đánh giá kết quả - Nhóm sỏi túi mật: đối chiếu kết quả siêu âm với chẩn đoán sau mổ. - Nhóm viêm túi mật cấp: đối chiếu kết quả siêu âm với chẩn đoán sau mổ, mô bệnh học. Xử lý số liệu Số liệu được thu thập thống nhất, được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ 01/01/2012 đến 30/06/2012 có 272 BN được cắt túi mật tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Quá trình thu thập dữ liệu có 33 BN bị loại , còn 239 BN được chọn vào nghiên cứu. Tuổi trung bình: 54,69 (14-89) Tỷ lệ nam/ nữ: có 84 BN nam (35,15%) và 155 BN nữ (64,85%) Đối chiếu Sỏi túi mật giữa Kết quả siêu âm và Chẩn đoán sau mổ. Kết quả siêu âm nhóm có sỏi túi mật 184 BN, không sỏi túi mật 55 BN. Trong khi đó qua tường trình phẫu thuật nhóm sỏi túi mật 192 BN, không sỏi túi mật 47 BN. Chúng tôi xây dựng được bảng sau: Bảng 1. So sánh kết quả siêu âm và chẩn đoán sau mổ về sỏi túi mật CĐ sau mổ KQ Siêu âm Sỏi túi mât (n) Không sỏi túi mật (n) Cộng (N) Sỏi túi mật 183 1 184 Không sỏi túi mật 9 46 55 Cộng 192 47 239 Ghi chú: CĐ là chẩn đoán. KQ là kết quả. Nhận xét: - Độ nhạy: 183/192 = 95,31% - Độ đặc hiệu: 46/47 = 98,87% - Độ chính xác: (183 + 46)/ 239 = 95,81% - Giá trị tiên đoán dương: 183/194 =99,46% - Giá trị tiên đoán âm: 46/55 = 83,64% Đối chiếu Viêm túi mật cấp giữa Kết quả siêu âm, Chẩn đoán sau mổ Kết quả siêu âm có viêm túi mật cấp: 81 BN, không viêm túi mật cấp: 158 BN. Dựa trên biên bản phẫu thuật, xác định về mặt đại thể của phẫu thuật viên, viêm túi mật cấp là 95 BN và không viêm túi mật cấp là 144 BN. Từ đó chúng tôi xây dựng được bảng sau: Bảng 2. So sánh kết quả siêu âm và chẩn đoán sau mổ về viêm túi mật cấp CĐ sau mổ KQ Siêu âm Viêm túi mật cấp (n) Không viêm túi mật cấp (n) Cộng (N) Viêm túi mật cấp 79 2 81 Không viêm túi mật cấp 16 142 158 Cộng 95 144 239 Nhận xét: - Độ nhạy: 79/95 = 83,16% - Độ đặc hiệu: 142/144 = 98,61% - Độ chính xác: (79 + 142) /239 = 92,47% - Giá trị tiên đoán dương: 79/81 = 97,53% - Giá trị tiên đoán âm: 142/158 = 89,87% Đối chiếu Viêm túi mật cấp giữa Kết quả siêu âm, Chẩn đoán mô bệnh học Kết quả siêu âm có viêm túi mật cấp: 81 BN, không viêm túi mật cấp: 158 BN. Dựa trên Kết quả giải phẫu bệnh do các bác sĩ chuyên khoa giải phẫu bệnh đọc mô học vi thể, viêm túi mật cấp là 39 BN và không viêm túi mật cấp là 200 BN. Từ đó chúng tôi xây dựng được bảng sau: Bảng 3. So sánh kết quả siêu âm và chẩn đoán giải phẫu bệnh về viêm túi mật cấp CĐ mô bệnh học KQ Siêu âm Viêm túi mật cấp (n) Không viêm túi mật cấp (n) Cộng (N) Viêm túi mật cấp 34 47 81 Không viêm túi mật cấp 5 153 158 Cộng 39 200 239 Nhận xét: - Độ nhạy: 34/39 = 87,18% - Độ đặc hiệu: 153/200 = 76,5% - Độ chính xác: (34+153)/239 = 78,24% Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 469 - Giá trị tiên đoán dương: 34/81 = 41,98% - Giá trị tiên đoán âm: 153/158 = 96,84% BÀN LUẬN Sỏi túi mật Qua phân tích ở phần kết quả ở bảng 1, chúng ta thấy siêu âm có thể chẩn đoán sỏi túi mật với độ nhạy 95,31%, độ đặc hiệu 98,87%, độ chính xác 95,81%, giá trị tiên đoán dương và âm là 99,46% và 83,64%. Các giá trị này đều rất cao. Trong số 239 BN thuộc nhóm nghiên cứu, chỉ có 8 BN được chụp CT-scan trước mổ. Điều đó cho thấy các phẫu thuật viên đánh giá cao vai trò, sự tin cậy của siêu âm trong chẩn đoán STM. Theo tác giả Carroll PJ, Gibson D, El-Faedy O và cộng sự (2013)(2) khi nghiên cứu về siêu âm tại giường đánh giá sỏi túi mật có kết luận: độ nhạy 96% và độ đặc hiệu 99%. Theo tác giả Eiber JP, Grantcharov TP, Eriksen JR và cộng sự (2008)(3) nghiên cứu vai trò của siêu âm trong khám cấp cứu cho bệnh nhân đau bụng cấp, đã kết luận siêu âm phát hiện sỏi túi mật có độ nhạy 96% và độ đặc hiệu 94%. Có thể thấy được các kết quả của chúng tôi tương đương với các báo cáo trước đây. Trong số 239 BN phẫu thuật cắt túi mật, có 192 BN có sỏi túi mật, chiếm tỷ lệ 80,33%. Điều này cho thấy sỏi túi mật là nguyên nhân hàng đầu khiến các BN phải nhập viện để phẫu thuật. Nhóm BN STM có 130 BN nữ (67,71%), 62 BN nam (22,29%), tuổi trung bình 55,86 tuổi (19-89), có 73 BN chẩn đoán sau mổ là VTMC và 27 BN có kết quả GPB là VTMC. Viêm túi mật cấp Trong phần kết quả chúng ta đã thấy kết quả siêu âm khi so sánh với kết quả phẫu thuật (những mô tả đánh giá tình trạng viêm túi mật cấp về đại thể của phẫu thuật viên) ở bảng 2, thì siêu âm có độ nhạy 83,16%, độ đặc hiệu 98,61%, độ chính xác 92,47%, giá trị tiên đoán dương 97,53%, giá trị tiên đoán âm 89,87% những giá trị này là khá cao. Tuy nhiên ở bảng 3 khi kết quả siêu âm so sánh với kết quả giải phẫu bệnh (mô tả đánh giá tình trạng viêm túi mật cấp về vi thể của bác sĩ chuyên khoa giải phẫu bệnh) thì siêu âm có độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị tiên đoán dương và âm chưa cao. Cụ thể là độ nhạy 87,18%, độ đặc hiệu 76,5%, độ chính xác 78,24%, giá trị tiên đoán dương 41,98%, giá trị tiên đoán âm 96,84%. Điều đó cho thấy đánh giá tình trạng viêm túi mật dựa trên siêu âm và mô tả đại thể của phẫu thuật viên chưa thực sự chính xác khi so sánh với kết quả giải phẫu bệnh tại khoa giải phẫu bệnh. Theo tác giả Irkorucu O, Reyhan E, Erdem H và cộng sự (2012) trong một nghiên cứu siêu âm về viêm túi mật cấp độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị tiên đoán dương của BS cấp cứu làm siêu âm là 84,2% - 91,2% - 90% - 94%, của BS Chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh là 92,3% - 85,9% - 87,1% - 98%. Từ đó đưa ra kết luận là cả hai đều có tỷ lệ chính xác cao trong chẩn đoán viêm túi mật cấp. Bảng 4. So sánh kết quả siêu âm viêm túi mật của các tác giả Chỉ tiêu Chúng tôi Irkocuru và cs (4) SA-KQPT SA-KQGPB BS cấp cứu BS siêu âm Độ nhạy 83,16% 87,18% 84,2% 92,3% Độ đặc hiệu 98,61% 76,50% 91,2% 85,9% Độ chính xác 92,47% 78,24% 90,0% 87,1% Tiên đoán (+) 97,53% 41,98% 94,0% 98% Nhóm 39 BN có kết quả giải phẫu bệnh là VTMC, BN nam 24 và BN nữ 15, sỏi túi mật 25 BN (64,1%), không sỏi túi mật 14 BN (35,9%). Có 5 BN không có ghi kích thước và độ dầy vách túi mật, 34 BN còn lại TM có kích thước trung bình là 41,6mm và 88,3mm vách 6,8mm, túi mật to 27 BN chiếm 79,4%, vách túi mật dầy 32 BN chiếm 94,1%. Về phần siêu âm, các bác sĩ khi khám siêu âm cần đo đạc, đánh giá chính xác kích thước, vách, sỏi túi mật để có cơ sở kết luận có hay không có viêm túi mật cấp. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 470 Theo tác giả Vũ Bích Hạnh, Lê Trung Hải (2011)(9) nghiên cứu 60 BN được phẫu thuật nội soi cắt túi mật có chẩn đoán GPB là VTMC thì sỏi túi mật chiếm tỷ lệ 100%, vách túi mật dầy 100% và túi mật to 93,3%. Theo tác giả Palvansalo M, Siniluoto T, Myllyla V, Kairaluoma MI, Kallioinen M (1987) [7]nghiên cứu các hình ảnh siêu âm của viêm túi mật cấp: vách túi mật dầy gặp trong 80%, túi mật to gặp trong 60%, sỏi túi mật 75%, bùn túi mật gặp trong 26% và khoảng 90% viêm túi mật cấp bệnh nhân có từ hai triệu chứng bất thường trở lên. Bảng 5. So sánh hình ảnh siêu âm trong viêm túi mật cấp của các tác giả Hình ảnh siêu âm Chúng tôi VB Hạnh(9) Palsansalo(7) Túi mật to 79,4% 93,3% 60% Vách dày 94,1% 100% 80% Sỏi túi mật 64,1% 100% 70% Theo tác giả Barie PS, Eachempati SR (2010)(1) nghiên cứu về viêm túi mật cấp, sỏi túi mật đã đưa ra kết luận sinh bệnh học của VTMC rất phúc tạp, đa yếu tố, siêu âm túi mật là chính xác nhất, CT-scaner có tỷ lệ chính xác tương đương nhưng có một vài ưu nhược điểm. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 239 BN được cắt túi mật chúng tôi nhận thấy: - Sỏi túi mật: Siêu âm chẩn đoán sỏi túi mật có độ nhạy 95,31% , độ đặc hiệu 98,87%, độ chính xác 95,81%, giá trị tiên đoán dương và âm là 99,46% và 83,64% (so sánh với kết quả sau mổ). Siêu âm có vai trò quan trọng trong phát hiện và chẩn đoán xác định sỏi túi mật - Viêm túi mật cấp: Siêu âm chẩn đoán có độ nhạy 87,18%, độ đặc hiệu 76,5% , độ chính xác 78,24%, giá trị tiên đoán dương và âm là 41,98% và 96,84% (so sánh với kết quả giải phẫu bệnh). Siêu âm có vai trò phát hiện và định hướng trong viêm túi mật cấp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Barie PS, Eachempati SR (2010), “Acute cholecystitis”, Gastroenterol Clin North Am 39(2), pp 343-357. 2. Carroll PJ, Gibson D, El-Faedy O, Dunne C, Coffey C, Hannigan A, Walsh SR (2013), “Surgeon-performed ultrasound at the bedside fo the detection of appendicitis and gallstones: systematic review and meta-analysis”, Am J Surg 205(1); 102-8. 3. Eiber JP, Grantcharov TP, Eriksen JR, Boel T, Buhl C, Jensen D, Pedersen JF, Schulze S (2008), “Ultrasound of the acute abdomen performed by surgeons in training”. Minerva Chir 63(1); 17-32. 4. Irkocuru O, Reyhan E, Erdem H, Centinkunar S, Deger KC, Yilmaz C (2012), “ Accuracy of Surgeon-Performaed Gallblader Ultrasound in Identification of Acute Cholecystitis”, J Invert Surg 28(2); 326-32. 5. Nguyễn Phước Bảo Quân (2006), “Đường mật” Siêu âm bụng tổng quát, Nhà xuất bản Y học, trang 235-304. 6. Nguyễn Tấn Cường (2011) “Viêm túi mật” trong Bệnh học Ngoại khoa tiêu hóa, Nhà xuất bản Y học, trang 141-154. 7. Palvansalo M, Siniluoto T, Myllyla V, Kairaluoma MI, Kallioinen M (1987), “ Ultrasound in acute and chronic cholecystitis”, Rofo 147 (1); 84-87. 8. Phạm Minh Thông (2011), “Siêu âm đường mật” trong Siêu âm bụng tổng quát, Nhà xuất bản đại học Huế, trang 123-158. 9. Vũ Bích Hạnh, Lê Trung Hải (2011) “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng – siêu âm và tổn thương bệnh lý trong viêm túi mât cấp do sỏi”. Tạp chí Y Dược học quân sự, tập 36, số 4, trang 139-142. Ngày nhận bài: 05/04/2013 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 18/08/2013 Ngày bài báo được đăng: 30/05/2014