Vạt đùi trước ngoài trong tạo hình che phủ các khuyết hổng phần mềm ở chi dưới: Nhận xét qua 4 trường hợp lâm sàng

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013 312 Phản biện khoa học: BSCKII. Phạm Đăng Nhật vạt ĐÙi trưỚc ngoài trong tạo hình che phỦ các KhuyẾt hổng phần mỀm Ở chi dưỚi: nhận XÉt Qua 4 trường hợp lâm sàng Le Hong Phuc, Tran Thiet Son, Le Nghi Thanh Nhan a case study report: anterolateral thigh flap in loWer limbs reconstruction AbstrAct Anterolateral thigh (ALT) flap has been introduced and used widely in plastic surgery in recent decades owing to its pedicle are long, constanly, relativly big diameter; especialy with the versatility in type of flap in using and the donor site minimal morbidity. From August- 2014, at the Hue Medical University Hospital four cases with complex soft tissue defect in lower limb has been anatomical reconstructed and covered with ALT flap. One distal based pedicle ALT flap for popliteal area coverage, one ALT as propeller flap for articular capsule and anterior surface of knee reconstructed. Two composite ALT flaps(ALT-TFL combined) for tendon reconstruction and surface coverage of the distal third of the shin with short-term results are excellent. Lê Hồng Phúc1, Trần Thiết Sơn2, Lê Nghi Thành Nhân1 1.ĐHYD Huế 2. BV Xanhpôn Hà Nội Email: lenhan_68 @yahoo.com.vn Ngày nhận: 05 - 9 - 2014 Ngày phản biện: 22 - 9 -2014 Ngày in: 08 - 10 - 2014 Vaït ñuøi tröôùc ngoaøi laø moät trong nhöõng vaït maïch xuyeân ñöôïc nghieân cöùu vaø söû duïng roäng raûi nhaát trong nhöõng thaäp nieân gaàn ñaây trong lónh vöïc taïo hình. Vôùi ñaëc ñieåm cuoáng maïch daøi, khaù haèng ñònh, ñöôøng kính cuoáng maïch töông ñoái lôùn vaø daïng söû duïng cuûa vaït cuûng raát phong phuù linh hoaït; hôn nöûa ít ñeå laïi di chöùng nôi cho vaït do ñoù vaït Ñuøi tröôùc ngoaøi ngaøy caøng ñöôïc môû roäng chæ ñònh trong taïo hình ôû caùc vuøng khaùc nhau cuûa cô theå töø ñaàu maët coå, thaân mình cho ñeán chi theå. Töø thaùng 8 naêm 2014, Taïi Beänh vieän Tröôøng Ñaïi hoïc Y Döôïc Hueá chuùng toâi ñaõ söû duïng 4 vaït ñuøi tröôùc ngoaøi döôùi caùc daïng khaùc nhau(cuoáng lieàn ngoaïi vi, daïng phöùc hôïp töï do) ñeå taïo hình che phuû cho caùc toån khuyeát phaàn meàm phöùc taïp ôû khoeo vaø caúng chaân böôùc ñaàu cho keát quaû toát caû veà chöùc naêng vaø thaåm myõ. Vieäc öùng duïng thaønh coâng vaït ñuøi tröôùc ngoaøi trong taïo hình che phuû caùc toån khuyeát phöùc taïp ôû chi döôùi giuùp chuùng toâi coù theâm vaät lieäu taïo hình raát phuø hôïp vaø linh hoaït; ñaëc bieät vieäc söû duïng vaït ñuøi tröôùc ngoaøi daïng phöùc hôïp töï do thaønh coâng giuùp chuùng toâi öùng duïng toát trong caùc phaãu thuaät taïo hình moät thì, giuùp giaûm thieåu soá laàn moå vaø phuïc hoài sôùm chöùc naêng vuøng chi cuûa beänh nhaân. Ñaây cuûng laø xu höôùng hieän nay trong phaãu thuaät taïo hình noùi chung. TÓM TẮT Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 313 i. TỔNG qUAN y vĂN Vạt đùi trước ngoài (ĐTN) là một trong những vạt động mạch xuyên được nghiên cứu và ứng dụng rộng rãi hiện nay. Song và cộng sự cũng báo cáo mô tả vạt lần đầu tiên vào năm 1984 như một vạt dựa trên nhánh xuyên cân da xuất phát từ nhánh xuống của động mạch mũ đùi ngoài để điều trị sẹo bỏng vùng đầu mặt cổ và vạt ngày càng được sử dụng rộng rải hơn trong Phẫu thuật tạo hình. Đặc biệt, vạt có rất nhiều ưu điểm là cuống mạch dài, khá hằng định, đường kính lòng mạch tương đối lớn và cho khối lượng tổ chức lớn lại it di chứng nơi cho vạt. Do tính chất sử dụng linh hoạt của vạt, nên ngày càng được mở rộng chỉ định trong tạo hình khắp các vùng của cơ thể với chức năng che phủ, độn hoặc dựng hình tái tạo những cơ quan phức tạp với nhiều hình thức sử dụng linh hoạt khác nhau: vạt có thể sử dụng dưới dạng tại chổ dưới dạng bán đảo hoặc đảo(chong chóng), hoặc có thể sử dụng dưới dạng tại chổ có cuống nuôi ngoại vi(dựa vào vòng nối với động mạch gối trên ngoài) hoặc trung tâm(nhánh xuống của động mạch mũ đùi ngoài). Ngoài ra, một hình thức sử dụng phổ biến và nhiều ứng dụng nhất hiện nay là sử dụng vạt dưới dạng tự do kinh điển hoặc dưới dạng làm mỏng, dạng chùm hay phức hợp. Đặc biệt, vạt có nhiều ưu điểm trong phẫu thuật tái tạo một thì đối với các tổn khuyết phức tạp; điều này giúp giảm số lần phẫu thuật, phục hồi sớm giải phẫu và chức năng các cơ quan. ii. TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Từ tháng 8 năm 2014 tại Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình - LN, Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Huế đã ứng dụng vạt đùi trước ngoài dưới 3 dạng sử dụng khác nhau để tạo hình che phủ các khuyết hổng phần mềm cho 4 trường hợp ở gối, khoeo, cẳng chân với các tổn thương bệnh lý khác nhau và vạt đùi trước ngoài dưới dạng sử dụng khác nhau: Bệnh án lâm sàng 1: Bênh nhân Nguyễn Xuân Ch, sinh năm 1994, bị khuyết hổng phần mềm rộng phức tạp, lộ gân vùng khoeo do bị bỏng Bô xe sau tai nạn giao thông. Trước đó, hơn 3 tuần Bệnh nhân bị tai nạ giao thông sau tai nạn Bệnh nhân bị Chấn Thương sọ não kèm theo Bỏng độ IV diện tích 1,5% ở Vùng khoeo. Bn được điều trị ổn định về Thần kinh, được cắt lọc làm sạch thương tổn vùng khoeo và hút áp lực âm để kích thích mọc tổ chức hạt, tuy nhiên sau hơn 3 tuần điều trị tổn khuyết vùng khoeo vẫn rộng, khuyết hổng vùng khoeo lộ gân cần che phủ sớn để phục hồi chức năng vùng gối sớm, tránh cứng khớp. Bệnh nhân được tạo hình che phủ tổn khuyết bằng Vạt Đùi Trước Ngoài da mở cuống ngoại vi kích thước 18x10cm. Vạt sống tốt sau mổ, Bệnh nhân xuất viện sau 6 ngày, vùng tổn khuyết được che phủ tốt, vạt có tính thẩm mỹ cao và tạo diều kiện để tập phục hồi chức năng vùng khớp sớm. Hình1.1: Khuyết hổng lộ gân vùng khoeo, siêu âm tìm mạch xuyên và thiết kế vạt Hình1.2: Phẫu tích vạt và mạch xuyên kẹp tạm thời cuống trung tâm để kiểm tra tưới máu vạt và Thắt cuống gần và di chuyển đến vùng nhận TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 314 Hình 1.3: Hình ảnh tái khám sau 1 tháng (vùng cho và nhận kết quả tốt). Hình 2.1: Hình ảnh khối Dị dạng mạch trước mổ Hình 2.2: Hình ảnh mạch xuyên được thiết kế và vạt được giải phóng các bờ dạng chong chóng không cân đối đưa đến che phủ vùng gối Bệnh án lâm sàng 2: Võ Đại L, 24 tuổi, đã mổ khối dị dạng mạch máu vùng đùi cách 6 năm, sau đó tái phát vào viện khám lâm sàng có hai vết mổ ở vùng mặt trước dọc giữa bánh chè 10cm, cạnh trong gối 7 cm, vùng da mặt trước gối dãn mỏng, khối ấn xẹp tăng lại kích thước sau ấn, Siêu âm, chụp mạch cho thấy khối dị dạng Tĩnh mạch ở 1/3 dưới đùi, mặt trong gối và 1/3 trên cẳng chân. Bệnh nhân được lập kế hoạch mổ cắt khối dị dạng, vùng da, bao khớp, phần mềm bị bệnh lý và che phủ tái tạo bằng Vạt đùi trước ngoài chong chóng không cân đối kích thước 8x25cm. Sau mổ 3 ngày vạt bị xung huyết ¼ đầu gần hư thượng bì; tuy nhiên vẫn đảm bảo được yêu cầu tái tạo bao khớp che phủ mặt trước gối và 1/3 dưới đùi cho vùng da bệnh lý đã được cắt bỏ. Bệnh nhân xuất viện sau 10 ngày. Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 315 Hình 3.1: Hình ảnh tổn khuyết và hình ảnh Siêu âm xác định mạch xuyên vạt Hình 3.2: vạt ĐTN phức hợp được phẫu tích ngược dòng bảo tồn cơ rộng ngoài Hình 3.3: vạt đùi trước ngoài phức hợp được cắt cuống và đưa đến tạo hình vùng nhận Bệnh án lâm sàng 3: Nguyễn Quốc Tr, 44 tuổi, bị rắn cắn cách ngày nhập viện 15 ngày, sau khi bị rắn cắn không được điều trị gì, nhập viện trong tình trạng toàn thân ổn định, cẳng chân trái 1/3 dưới mặt trược có vết loét nhiểm trùng, lộ gân kích thước 6x8cm, bệnh nhân được làm các xét nghiệm bổ sung cơ bản và đánh giá chức năng thận, đông chảy máu và các cơ quan trong giới hạn, chụp mạch không có bất thường về mạch máu; cấy khuẩn cho kết quả Pseudomonas. A. Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật cắt lọc rộng tổ chức và hút áp lực âm tự tạo và điều trị theo kháng sinh đồ. Sau hai tuần điều trị vùng loét có lên tổ chức hạt, cấy khuẩn không mọc, nhưng vẫn còn lộ gân nhiều vị trí, gân dính và nhão; vận động cổ chân hạn chế, cơ lực duỗi cổ chân 3 điểm. Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật lần hai với phươg pháp, cắt lọc tổ chức viêm, hoại tử của phần mềm, gân và sử dụng vạt đùi trước ngoài dạng phức hợp tự do nguồn nuôi từ nhánh xuống và hai nhánh xuyên(một nhánh cấp máu cho đảo da, một nhánh cấp máu cho cân căng mạc đùi) phần cân để tái tạo gân và phần da làm mỏng sơ cấp để che phủ bề mặt; trường hợp này chúng tôi sử dụng mạch nhận là bó mạch chày trước với miệng nối tận- tận. Sau mổ 9 ngày vết mổ khô, vùng cho và vùng nhận vết mổ liền tốt được xuất viện. TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 316 Hình 3.4: vạt sống tốt và vùng cho vạt vết mổ liền tốt sau 7 ngày Hình 4.1: hình ảnh tổn thương loét, mất bán phần gân gót trước và sau cắt lọc làm GPBL Bệnh án lâm sàng 4: Bệnh nhân Nguyễn Văn S, 52 tuổi, tiền sử bị vết thương hỏa khí vùng 1/3 giữa-dưới mặt sau cẳng chân đã 35 năm, không cso tiền sử gì đặc biệt về nội khoa. Trước nhập viện, bệnh nhân đi lại, sinh hoạt bình thường, cảm giác vận động vùng cẳng bàn chân bình thường; thỉnh thoảng bệnh nhân thấy ngứa, dị cảm vùng sẹo mặt sau cẳng chân. Cách ngày nhập viện 2,5 tháng bệnh nhân vị loét, nhiểm trùng đã được điều trị với chăm sóc thay băng tại chổ và dùng kháng sinh đường uống nhưng không khỏi. Vùng loét chảy mũ, vết loét rộng dần bệnh nhân nhập viện ngày 3 tháng 9 năm 2014 với tình trạng toàn thân ổn định, không có hội chứng nhiễm trùng, vùng mặt sau cẳng chân sẹo xấu từ 1/3 giữa đến vùng gót, vùng trung tâm có vết loát chảy mũ kích thước 5x3cm. Sẹo căng, dính vào tổ chức bên dưới. Bệnh nhân được chẩn đoán sẹo do hỏa khí xấu, dính gân gót loét mãn tính vùng mặt sau cảng chân. Được chỉ định làm các xét nghiệm cơ bản, cắt lọc-sinh thiết làm giải phẫu bệnh lý, chụp mạch cẳng chân. Kết quả các xét nghiệm không có gì bất thường, giải phẫu bệnh lý kết quả sẹo xơ mãn tính, chụp mạch máu cho thấy mạch máu vùng cảng chân mềm mại không có bất thường. Tổn thương sau cắt lọc để lộ gân gót, gân gót xơ dính vào tổ chức xùng quanh, mất bán phần gân gót theo mặt phẳng trước sau kích thước 4x7cm. Bệnh nhân được hút áp lực âm cải tiến hai liệu trình để làm sạch và lên kế hoạch mổ sử dụng vạt đùi trước ngoài phức hợp, vạt đùi trước ngoài dạng da mở làm mỏng sơ cấp(9x12cm) kết hợp với cân căng đùi(9x6cm) có cùng cuống mạch nuôi dạng chùm để tạo hình gân gót và che phủ bề mặt. Kết quả sau mổ vùng cho đóng trực tiếp dễ dàng, cơ và thần kinh vùng đùi được bảo tồn, vùng nhận gân gót được tái tạo để tăng sức mạnh và chống dính, bề mặt được che phủ với vạt đùi trước ngoài có làm mỏng sơ cấp đảm bảo khẩ năng che phủ, sức sống tốt và không thừa tổ chức. Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 317 Hình 4.2: hình nhánh xuyên ra da và cân dự kiến sử dụng Hình 4.3: thiết kế vạt đùi trước ngoại phức hợp Hình 4.4: gân gót được tạo hình tăng cường và phủ bề mặt Hình 4.5: kết quả ngay trong mổ và sau mổ 3 ngày TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 318 iii. BÀN LUẬN Vạt đùi trước ngoài không chỉ được cấp máu từ mạch xuyên của nhánh xuống ngoài thuộc động mạch mũ đùi ngoài mà còn được cấp máu bởi các nhánh từ động mạch gối trên ngoài của vòng mạch quanh gối nên đã đề xuất việc sử dụng vạt mạch xuyên đùi trước ngoài dưới dạng vạt cuống mạch ngoại vi (đầu xa) để che phủ những khuyết tổn từ 1/3 dưới đùi đến 1/3 trên cẳng chân, đặc biệt vùng quanh khớp gối. Nhiều bài báo của các tác giả Đài loan, Trung quốc, Nhật bản và Hàn quốc đã bước đầu đề cập đến việc sử dụng vạt đùi trước ngoài cuống mạch ngoại vi để che phủ những tổn khuyết do nhiều nguyên nhân khác nhau vùng 1/3 dưới đùi, gối, 1/3 trên cẳng chân; Năm 2007, Chen CY báo cáo trường hợp sử dụng vạt ngược dòng để che phủ khuyết vùng gối sau bỏng và Tác giả Zhao Y cũng sử dụng vạt này để tạo hình sẹo vùng gối và 1/3 trên cẳng chân. Thậm chí vạt đùi trước ngoài cuống mạch ngoại vi này còn được di chuyển để đóng khuyết da sau lấy vạt đùi trước ngoài cuống trung tâm tạo hình các vùng khác của cơ thể. Đối với trường howpj lâm sàng 1 chúng tôi đã sử dụng cuống ngoại vi với vòng nối của động mạch gối trên ngoài, trước khi thắt cuống trung tâm chúng tôi đã kẹp tạm thời để đánh giá khả năng cấp máu của cuống ngoại vi rất tốt nên chúng tôi không cần sử dụng thêm miệng nối vi phẫu đối với cuống gần để tăng súc sống của vạt. Và kết quả vạt đạt được yêu cầu che phủ đối với chùng nhận và thẩm mỹ và chức nưng tốt đối với vùng cho. Một dạng sử dụng Vạt đùi trước ngoài để che phủ các khuyết hổng phần mềm vùng đùi, gối và 1/3 trên cẳng chân là sử dụng dạng vạt da mở, da cân nhánh xuyên da của nhánh xuống dưới dạng vạt chong chóng bảo tồn cuống ngoài vi và trung tâm hoặc trong những trường hợp hoặc cuống ngoài vi hoặc cuống trung tâm bị thương tổn làm mất nguồn nuôi do đó không thể hy sinh thêm phần ngoại vi hoặc phần trung tâm để xoay vạt; với hình thức này thì ta có thể thiết kế đảo da lệch về phía trung tâm(nếu cần xoay ra ngoại vi) hoặc lệch ngoại vi(nếu cần xoay về trung tâm) so với vị trí xuyên da của nhánh xuyên qua đó vạt có thể tiếp cận vùng tổn khuyết để che phủ và tái tạo dễ dàng hơn. Đối với trường hợp trường hợp lâm sàng 2, do khối dị dạng mạch máu liên quan đến hệ thống mạng mạch quanh gối nên trong trường hợp này chỉ có thể sử dụng dưới dạng chong chóng để bảo tồn cuống trung tâm hoặc sử dụng dưới dạng tự do. Và kết quả cchúng tôi đã sử dụng vạt da cân chong chóng với thiết kế lệch về trung tâm so với vị trí xuyên da để giúp tăng khoảng cách tiếp cận với vùng ngoài vi ở mặt trước gối, phần cân chúng tôi đã sử dụng để tái tạo bao khớp. Với hình thức này vẫn đảm bảo được khả năng che phủ giúp cho phẫu thuật viên tạo hình có thêm lựa chọn nhất là trong trường hợp không thể áp dụng vi phẫu thuật hoặc có chống chỉ định. Với những tổn khuyết phần mềm cẳng bàn chân, hiện nay các phẫu thuật viên tạo hình cũng rất hay sử dụng vạt đùi trước ngoài. Chỉ định vạt dùng cho vùng này chỉ ít hơn vùng đầu mặt cổ. Tổn thương thường do bỏng, do u, đặc biệt là do chấn thương. Hơn nữa, do cấu trúc giải phẫu vùng cẳng bàn chân gân và xương nằm ngay dưới da, lại được nuôi dưỡng không tốt, tổn thương rất dễ lộ gân xương, khó lành và nguy cơ nhiễm trùng cao. Vì vậy, luôn cần những vạt che phủ lớn và được cấp máu tốt để trám bịt vào chỗ nhiễm trùng. Trong đa số trường hợp, vạt được sử dụng dưới dạng vạt tự do. Đặc biệt tính linh hoạt của vạt được thể hiện trong phẫu thuật tái tạo một thì; đặc biệt các tổn khuyết phức tạp nhiều thành phần thì trong những trường hợp này cần sử dụng những vạt phức hợp để vừa trám phủ bề mặt vừa để tái tạo tổ chức (gân, xương...). Trong lĩnh vực tạo hình vạt đùi trước ngoài phức hợp là một trong những vật liệu hiệu quả để tiến hành phẫu thuật tạo hình một thì nhất là đối với các tổn khuyết phức tạp ở cẳng- bàn chân như: tổn khuyết phần mềm kèm theo mất gân, xương sau chấn thương hay do các nguyên nhân viêm xương, u xương, sau cắt sẹo bỏng, các khối u mô mềm...Các bài báo riêng biệt về tình hình sử dụng vạt rước đùi ngoài dạng phức hợp trong trám phủ các tổn khuyết da kèm theo mất gân, xương ngày càng được phổ biến dần trong phẫu thuật tái tạo một thì. Năm 2000, Lee J.W và cộng sự đã đánh giá kết quả tái tạo gân Achille và che phủ phần mềm cho 3 trường hợp và Jeng Seng-Feng và cộng sự đã báo cáo 2 trường hợp khuyết hổng phần mềm bề mặt kèm theo gân Achille được phẫu thuật tái tạo một thì bằng vạt đù trước ngoài và cân cơ căng đùi kết quả theo dõi sau 9 tháng đến 2 năm đã cho kết quả tốt, thời gian điều trị được rút ngắn và chức năng vùng chi được phục hồi tốt. Năm 2012, Wong Chin-Ho và cộng sự đã báo cáo sử dụng vạt đùi trước ngoài kết hợp vạt đùi trước ngoài để trám phủ tổn khuyết phần mềm lớn kèm theo tổn thương xương sau chấn thương cho 7 trường hợp với kết quả tốt về lâu dài. Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 319 Đối với trường hợp chúng tôi đã áp dụng củng tương tự như tác giả Lee J.W(2000), hay tác giả năm 2012, Houtmeyers Ph và cộng sự đã báo cáo kết quả che phủ và tái tạo gân Achille và gân duỗi các ngón cho 6 trường hợp bằng vạt đùi trước ngoài kết hợp cân căng cân đùi tự do có cuống mạch nuôi. Với việc ứng dụng thành công các vạt phức hợp để tạo hình các tổn khuyết nhiều thành phần mô sẻ giúp giảm bớt số lần phẫu thuật, rút ngắn thời gian điều trị; qua đó giúp phục hồi lại giải phẫu và chức năng của chi thể sớm hơn; đây củng là xu hướng của phẫu thuật Tạo hình hiện nay đối với các tổn khuyết phức tạp. Tài liệu tham khảo 1. Trần Đăng Khoa, Trần Thiết Sơn, Phạm Đăng Diệu, Phạm Thị Việt Dung(2010), “Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu ứng dụng động mạch mũ đùi ngoài trên người Việt nam”, Tạp chí Y Học TP Hồ Chí Minh, Sô 14, tr 163-173. 2. Ngô Thái Hưng, Nguyễn việt Tiến, Lê Văn Đoàn, Nguyễn Thế Hoàng (2012), “Ứng dụng vạt đùi trươc ngoài tự do trong điều trị khuyết hổng phần mềm chi thể”, Tạp chí Chấn Thương Chỉnh Hình Việt Nam, Số Đặc Biệt, tr 272-276 3. Chih-Yuan Chen, Ching-Hua Hsieh, Yur-Ren Kuo, Seng- Feng Jeng (2007), “An Anterolateral Thigh Perforator Flap from the Ipsilateral Thigh for Soft Tissue Reconstruction around the Knee”, Plastic and Reconstructive Surgery, 120 (2), pp. 470-473. 4. Chrisovalantis Lakhiani, Michael R. Lee, Michel Saint- Cyr(2012), “Vascular Anatomy of the Anterolateral Thigh Flap: A Systematic Review”, Plastic and Reconstruction Surgery, 130(6), pp. 1254-1268. 5. Fu-Chan Wei, and Samir Mardini(2004), “Free-Style Free Flaps”, Plast. Reconstr. Surg, 114, pp. 910-916 6. Fu-chan Wei, Vivek Jain, Naci Celik, Hung-chi Chen, David Chwei-Chin Chuang and Chih-hung Lin(2003), “Have We Found an Ideal Soft-Tissue Flap? An Experience with 672 Anterolateral Thigh Flaps”, Plastic and Reconstructive Surgery, 109 (7), pp. 2219-2226 7. Houtmeyers Philippe et al(2012), “Reconstruction of the Achille Tendon and overlying Soft Tissue by Free Composite Anterolateral Thigh Flap with Vascularized Fascia Lata”, Journal of Reconstr Microsurgery, 28, pp. 205-210. 8. J Collins, O Ayeni, A Thoma(2012), “A systematic review of anterolateral thigh flap donor site morbidity”, Can J Plast Surg, 20(1), pp. 17-23. 9. O¨mer O¨ zkan, MD, O. Koray Cos¸kunfirat, MD, and H. Ege O¨ zgentas(2004), “The Use of Free Anterolateral Thigh Flap for Reconstructing Soft Tissue Defects of the Lower Extremities”, Annals of Plastic Surgery, 53, pp. 455–461 10. Wolff K.D, Hölzle. F.(2005), “Anterolateral Thigh/Vastus Lateralis Flap”, Raising of Microvascular Flaps, pp. 41-65 11. Yur-Ren Kuo, Seng-Feng Jeng, Mei-Hui Kuo, Mong-Na Lo Huang, Yi-Tien Liu, Yuan-Cheng Chiang, Ming-Chung Yeh, and Fu-Chan Wei(2001), “Free Anterolateral Thigh Flap for Extremity Reconstruction: Clinical Experience and Functional Assessment of Donor Site”, Plastic and Reconstructive Surgery, 107(7), pp. 1766-1779 12. Yur-Ren Kuo, Seng-Feng Jeng, Mei-Hui Kuo, Yi-Tien, Liu, Ping-Wen Lai(2002), “Versatility of the Free Anterolateral Thigh Flap for Reconstruction of Soft-Tissue Defects: Review of 140 Cases”, Annals of Plastic Surgery, 48 (2), pp. 161-166 13. Yur-Ren Kuo, Mei-Hui Kuo, Wen-Chieh Chou, Yi-Tien, Liu, Barbara S. Lutz, Seng-Feng Jeng(2003), “One-Stage Reconstruction of Soft Tissue and Achilles Tendon Defects Using a Composite Free Anterolateral Thigh Flap With Vascularized Fascia Lata: Clinical Experience and Functional Assessment”, Annals of Plastic Surgery, 50 (2), pp. 149-155. 14. Wong Chin-Ho, Ong Siang Yee, Wei F.C(2012), “The Anterolatero thigh- Vastus lateralis conjoint flap for complex defects of the lower limb”, Journal of Plastic, Reconstructive and Aesthetic surgery, 65, pp. 235-239.