Về công tác xây dựng, áp dụng tiêu chuẩn, kiểm tra chất lượng và xây dựng định mức trang thiết bị y tế

Công tác xây dựng và á p dụng tiêu chuẩn Trang thiết bị y tế là loại hàng hóa đặc biệt, ứng dụng các thành tựu mới nhất của các ngành khoa học công nghệ cao và yêu cầu khắt khe về tính ổn định và an toàn nên công tác xây dựng và áp dụng tiêu chuẩn đã rất được quan tâm, chú trọng. Trong nhiều năm qua, Bộ Y tế đã phối hợp chặt chẽ với Trung tâm Tiêu chuẩn chất lượng (Bộ Khoa học và Công nghệ) xây dựng và ban hành các tiêu chuẩn ngành (TCN) và tiêu chuẩn Việt Về CÔNG TáC XÂY DựNG, áP DụNG TIÊU CHUẩN, KIểM TRA CHấT LƯợNG Và XÂY DựNG ĐịNH MứC TRANG THIếT Bị Y Tế 1 ThS. Nguyễn Minh Tuấn - Tầng I: Luật - Tầng II: Các văn bản pháp quy kỹ thuật bao gồm các văn bản pháp lệnh, nghị định, quyết định của Chính phủ và Bộ chuyên ngành-quy định nhiệm vụ, chức năng, quyền hạn... của các tổ chức hoạt động trong lĩnh vực Trang thiết bị y tế. - Tầng III: Các Tiêu chuẩn Quốc gia - Tầng IV: Các Quy chuẩn quốc gia - Tầng V: Các Tiêu chuẩn cơ sở Cho đến nay, Bộ Y tế đã xây dựng, công bố và ban hành các Tiêu chuẩn lĩnh vực trang thiết bị y tế nhằm đáp ứng yêu cầu của hoạt động sản xuất, kinh doanh, đầu tư khai thác sử dụng và quản lý trong giai đoạn hiện nay. Đã xuất bản bộ tuyển tập tiêu chuẩn TCVN-TCN về trang thiết bị y tế phục vụ cho các đơn vị, cơ sở y tế. Nam (TCVN) trong lĩnh vực trang thiết bị y tế. Những loại trang thiết bị có cấp số đăng ký, có tiêu chuẩn đã được sản xuất, cung ứng và sử dụng trong ngành y tế, các cơ sở sản xuất trang thiết bị y tế đều có tiêu chuẩn cơ sở cho từng loại sản phẩm, kể cả sản phẩm thiết bị bệnh viện. Hệ thống tài liệu kỹ thuật phục vụ trong công tác quản lý chất lượng, tiêu chuẩn được xây dựng trên các cơ sở cấu trúc pháp lý và theo các quy định mới: Quy chuẩn quốc gia I II III IV V Luật Các văn bản pháp quy kỹ thuật Tiêu chuẩn quốc gia Tiêu chuẩn cơ sở Các tiêu chuẩn (TCN-TCVN) đã được phổ biến á p dụng kịp thời cho tất cả các đối tượng có liên quan: nhà sản xuất, kinh doanh; cơ sở y tế sử dụng và các đơn vị quản lý trong mạng lưới y tế toàn quốc thông qua các Hội nghị phổ biến tiêu chuẩn, Hội nghị bảo vệ quyền lợi người tiêu dùng hàng năm. Việc thông tin, phổ biến áp dụng kịp thời này đã tạo được mối thống nhất giữa các cơ quan quản lý, các nhà sản xuất và người sử dụng trong phạm vi toàn quốc. Trên cơ sở đó, các nhà sản xuất đã bám sát các tiêu chuẩn để sản xuất ra các sản phẩm đạt tiêu chuẩn kỹ thuật, có chất lượng đưa vào lưu thông; các cơ sở y tế, bệnh viện có căn cứ để mua được các trang thiết bị đúng yêu cầu kỹ thuật, có tính 1 Vụ trưởng Vụ Trang thiết bị và Công trình Y tế 40 Diễn đàn chính sách y tế năng tác dụng phù hợp với điều kiện sử dụng và giá cả hợp lý; hoạt động sản xuất, kinh doanh và đầu tư mua sắm, sử dụng trang thiết bị y tế đi vào nề nếp, đúng quy định. Công tác kiểm định hiệu chuẩn và kiểm tra chất lượng trang thiết bị y tế Công tác kiểm định, hiệu chuẩn máy thiết bị y tế cũng đã được triển khai tại nhiều cơ sở y tế, thực hiện với sự uỷ quyền của cơ quan có thẩm quyền thuộc Bộ Khoa học và Công nghệ. Thực hiện việc kiểm tra chất lượng trang thiết bị y tế lưu thông trên thị trường trong nước và hàng hoá nhập khẩu được thực hiện theo Quyết định số 50/2006/QĐ-TTg ngày 07/03/2006 của Thủ tướng Chính phủ, Bộ Y tế đã xây dựng các tiêu chí kỹ thuật theo yêu cầu và tổ chức thực hiện. Đã kiểm định được nhiều chủng loại thiết bị: máy X-quang các loại; hệ thống chụp cắt lớp vi tính CT-scanner; máy điện tim và nhiều thiết bị y tế khác như máy thở, máy gây mê, máy làm giàu oxy, máy siêu âm... Trong nhiều năm qua, Bộ Y tế đã chỉ đạo, giao nhiệm vụ cho Viện Trang thiết bị và Công trình y tế (TTB&CTYT) làm đầu mối trong công tác kiểm tra, kiểm định, hiệu chuẩn thiết bị y tế cũng đã được triển khai tại nhiều cơ sở y tế do Viện TTB&CTYT thực hiện dưới sự uỷ quyền của cơ quan có thẩm quyền thuộc Bộ Khoa học và Công nghệ. Tuy nhiên, công tác kiểm định và hiệu chuẩn TTBYT vẫn còn nhiều khó khăn do chưa được đầu tư đúng mức về cả đội ngũ con người và thiết bị. Phòng kiểm chuẩn thuộc Viện TTB&CTYT không thể đáp ứng yêu cầu của cả nước, nhất là trong điều kiện số lượng và chủng loại TTBYT được đầu tư ngày một tăng, nguồn nhập khẩu TTBYT đến từ nhiều nước. Theo Chỉ thị số 01/2003/CT-BYT ngày 13/06/2003 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc tăng cường công tác quản lý TTBYT, đơn vị được phép dành từ 5 đến 7% kinh phí thưòng xuyên được cấp hàng năm cho hoạt động mua sắm tài sản cố định để thực hiện công tác kiểm chuẩn, bảo hành, bảo dưỡng và sửa chữa trang thiết bị y tế tại các đơn vị. Song hoạt động này tại nhiều cơ sở y tế gần như chưa được quan tâm, thủ trưởng các đơn vị chưa chỉ đạo trong việc sử dụng đúng mục đích và chọn các cơ sở dịch vụ kỹ thuật thiết bị y tế đủ năng lực và có chức năng hành nghề để thực hiện các hoạt động bảo dưỡng, sửa chữa thiết bị, đảm bảo thiết bị đã được trang bị hoạt động tốt, an toàn cho bệnh nhân và người sử dụng thiết bị, đảm bảo kết quả chính xác trong chẩn đoán và điều trị bệnh. Để củng cố và phát triển Viện Trang thiết bị và Công trình y tế, Bộ Y tế đã chỉ đạo Viện xây dựng đề án chuyển đổi sang hoạt động theo mô hình Nghị định 115 của Chính phủ, phát triển đội ngũ cán bộ, năng lực để tự chủ đảm đương nhiệm vụ chính trị: phối hợp xây dựng các quy trình, quy chuẩn kỹ thuật; kiểm định, kiểm chuẩn TTBYT; chuyển giao ứng dụng công nghệ TTBYT... và khẩn trương xây dựng đề án phối hợp với Tổng Cục Tiêu chuẩn Đo lường chất lượng (Bộ Khoa học và Công nghệ) hình thành, phát triển thêm một số cơ sở đủ khả năng, cơ sở vật chất, thiết bị, con người và được uỷ quyền thực hiện công tác kiểm định, kiểm chuẩn TTBYT, trước mắt tại TP. Hồ Chí Minh và Đà Nẵng để phục vụ cho khu vực phía Nam và các tỉnh miền Trung, Tây Nguyên. Xây dựng định mức, danh mục trang thiết bị y tế Triển khai Quyết định 47/2008/QĐ-TTg ngày 02/04/2008 của Thủ tướng Chính phủ, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 3333/QĐ-BYT ngày 08/09/2008 và Quyết định số 437/QĐ- BYT ngày 20/02/2002 ban hành danh mục trang thiết bị y tế thiết yếu phục vụ triển khai đề á n đầu tư xây dựng cải tạo nâng cấp bệnh viện đa khoa huyện, bệnh viện đa khoa khu vực liên huyện, phòng khám đa khoa khu vực sử dụng trái phiếu Chính phủ và các nguồn vốn hợp pháp khác giai đoạn 2008-2010 với các quy mô giường bệnh khác nhau để hướng dẫn các đơn vị làm căn cứ xây dựng định mức đầu tư, phát huy hiệu quả sử dụng thiết bị tại cơ sở. Hiện nay Bộ Y tế đang phối hợp với các đơn vị liên quan rà soát, sửa đổi quy định về danh mục trang thiết bị y tế các tuyến và chuẩn bị ban hành để hướng dẫn các đơn vị áp dụng cho phù hợp với giai đoạn hiện nay. 41 Chính sách - Số 7/2011 Y tế Tạp chí o với các nước đang phát triển khác có cùng Smức thu nhập đầu người, Việt Nam đã đạt được những thành tựu to lớn trong lĩnh vực điều trị cũng như y tế dự phòng. Tỷ lệ tử vong mẹ đã giảm rõ rệt từ 200/100.000 trẻ đẻ sống năm 1990 xuống còn 115/100.000 trẻ đẻ sống vào năm 2006. Hơn 90% phụ nữ sinh con được hỗ trợ bởi các cán bộ y tế, 91% trẻ Việt Nam dưới 5 tuổi đã được tiêm chủng (Bộ Y tế, 2007). Những thành tựu đó đã cho thấy chúng ta đã thực hiện thành công các chính sách, các chương trình y tế của Chính phủ cũng như hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu đã hoạt động hiệu quả chức năng, giúp cho phần lớn người dân tiếp cận được các dịch vụ y tế. (Nguyễn Minh và cộng sự, 1998). Sự thay đổi nhanh chóng về kinh tế - xã hội theo định hướng kinh tế thị trường từ cuối những năm 1980 đã đặt ra nhiều thách thức cho ngành y tế. Mặc dù mục tiêu hàng đầu là để mọi người dân có thể tiếp cận với các dịch vụ y tế có chất lượng, nhưng việc chuyển đổi nền kinh tế cũng như việc cho phép y tế tư nhân hoạt động đã góp phần tạo ra chi phí “thảm họa” về y tế cho các hộ gia đình và gây nên tình trạng mất công bằng trong tiếp cận các dịch vụ khám chữa bệnh (Khê và cộng sự., 2003; Dao và cộng sự., 2008; Nguyen và cộng sự., 2010). Điều này dẫn đến sự chênh lệch lớn về chỉ số sức khỏe và độ bao phủ giữa các vùng miền, các nhóm thu nhập và nhóm dân tộc khác nhau (Bộ Y tế 2004, Bộ Y tế 2007). Hệ thống y tế Việt Nam có 4 tuyến: tuyến là Bộ Y tế và các bệnh viện trung ương, tuyến tỉnh là Sở Y tế và Bệnh viện tỉnh, tuyến huyện là Hệ THốNG CHĂM SóC SứC KHỏE BAN ĐầU ở VIệT NAM - CảI CáCH Để ĐạT MụC TIÊU TOàN DÂN ĐƯợC KHáM CHữA BệNH TS. Ngô Đức Anh Trung tâm y tế huyện và Bệnh viện huyện, tuyến xã là Trạm y tế xã. Mạng lưới chăm sóc sức khỏe ban đầu được hình thành sau năm 1954 ở miền Bắc và 1975 ở miền Nam nhằm “đưa dịch vụ y tế đến từng thôn bản” để cung cấp dịch vụ miễn phí cho mọi người dân. Trạm y tế xã được thành lập ở tất cả các xã và là đơn vị y tế cơ sở của hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu. Cả nước có khoảng 11.000 trạm y tế xã có nhiệm vụ phòng bệnh và khám chữa bệnh cho người dân địa phương. Từ năm 1986, đường lối đổi mới nền kinh tế theo hướng “mở cửa” của Việt Nam đã có tác động đến hệ thống y tế. Chính phủ đã bỏ các quy định cấm hành nghề y tế tư nhân vốn đã tồn tai trong một thời gian dài để hình thành hệ thống y tế công - tư kết hợp. Kết quả là số lượng các cơ sở y tế tư nhân đã tăng lên nhanh chóng, ngày càng cạnh tranh với hệ thống y tế công (Tuấn và cộng sự, 2005). Hơn nữa, chính phủ Việt Nam cũng bắt đầu thực hiện chính sách thu viện phí thay vì miễn phí như thời gian trước. Người bệnh có thể đến thẳng các bệnh viện công ở tuyến trên mà không cần phải có giấy chuyển viện của tuyến dưới. Vì thế nếu người bệnh có khả năng chi trả thì họ có thể có nhiều sự lựa chọn. Trong khi chính sách viện phí thường được áp dụng ở các bệnh viện huyện, tỉnh và bệnh viện trung ương thì các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu ở trạm y tế xã lại được nhà nước bao cấp toàn bộ hoặc một phần. Do nguồn lực có hạn mà khả năng đầu tư cơ sở vật chất và nguồn nhân lực của các trạm y tế xã bị hạn chế. Cơ chế 42 Diễn đàn chính sách y tế bao cấp áp dụng tại tuyến xã đã dẫn đến tình trạng trạm y tế xã (TYTX) chỉ chú ý đến việc đặt chỉ tiêu về số lượng người sử dụng dịch vụ mà ít chú ý đến việc tuân thủ các quy định chuyên môn và đáp ứng nhu cầu khách hàng. Kết quả là, dịch vụ của TYTX được cho là có chất lượng thấp do trình độ cán bộ có hạn, trang thiết bị lạc hậu, và thuốc men không đầy đủ (Bộ Y tế, Tổ chức Y tế Thế giới, 2007). Điều này dẫn đến tình trạng nhiều bệnh nhân, kể cả những người chỉ mắc các bệnh thông thường cũng phải tìm đến các cơ sở y tế tư nhân hoặc tới các cơ sở y tế tuyến trên thay vì đến trạm y tế xã. Hai cuộc điều tra mức sống toàn quốc năm 2004 và 2006 cho thấy tỉ lệ bệnh nhân ngoại trú thấp nhất ở trạm y tế xã (22.1% năm 2004, 23.4% năm 2006) so với bệnh viện nhà nước (25.2% năm 2004, 29.9% năm 2006) hoặc các phòng khám tư nhân (42.8% trong 2004, 34.6% trong 2006) (Tổng cục Thống kê, 2007). Tình trạng tự mua thuốc điều trị cũng rất phổ biến (Khê và cộng sự, 2002). Tất cả những yếu tố trên dẫn đến dịch vụ CSSKBD tại TYTX ít được sử dụng. Chính sách tự do hóa nền kinh tế và cho phép y tế tư nhân hoạt động đã gặp phải một số vấn đề do mong đợi của người dân vào một nền y tế có chất lượng tốt hơn và yêu cầu hỗ trợ cho người nghèo và cận nghèo. Mô hình chăm sóc sức khỏe ban đầu mà không chú ý đến việc nâng cao chất lượng dù miễn phí cũng không còn là sự lựa chọn của nhiều người dân nữa. Nhu cầu về chăm sóc sức khỏe có chất lượng (không phải chờ đợi, thầy thuốc giỏi, có nhiều lựa chọn về công nghệ và điều trị) ngày càng tăng lên. Người dân ít sử dụng dịch vụ tại TYTX ở gần bệnh viện là do họ có thể tự đi khám chữa bệnh ở bệnh viện mà không cần giấy chuyển viện của TYTX. Sự sẵn có các dịch vụ y tế cơ bản ở mọi tuyến có thể làm người bệnh có nhiều sự lựa chọn hơn. Tuy nhiên, yêu cầu về chất lượng đang dẫn đến việc lạm dụng kỹ thuật cao với chi phí đắt đỏ hơn mức cần thiết tại các cơ sở y tế. Chi phí này vượt quá khả năng chi trả của nhiều người, nhất là người nghèo, làm giảm sự tiếp cận của họ với dịch vụ y tế. Nguồn lực khan hiếm đã gây ra mâu thuấn giữa yêu cầu tăng độ bao phủ và cải thiện chất lượng. Với việc tiếp cận với các dịch vụ y tế thấy thế làm giảm nhu cầu dịch vụ tại TYTX, lựa chọn dịch vụ phù hợp cho TYTX là cần thiết. Sự bao phủ cần phải được đánh giá lại theo nhu cầu của từng địa phương cụ thể. Những trạm y tế xã nào hoạt động kém (chẳng hạn không đảm bảo an toàn và vệ sinh cho người bệnh) cần phải được nâng cấp ngay, đặc biệt là ở vùng sâu, vùng xa nơi mà người dân vẫn phụ thuộc vào trạm y tế xã (Nguyên và cộng sự, 2009). Việc để cho cơ sở y tế tuyến trên cạnh tranh với các cơ sở CSSKBĐ rõ ràng là không hiệu quả, và các trạm y tế gần bệnh viện cần phải được bảo vệ bởi chế độ khám chữa bệnh theo tuyến hoặc là sát nhập vào bệnh viện gần đó. Các nghiên cứu trước đây đã cho thấy việc chi trả viện phí cho trạm y tế xã sẽ ảnh hưởng tiêu cực tới việc sử dụng những trạm y tế này và gây ra gánh nặng tài chính cho người nghèo những người vẫn đến khám chữa bệnh ở đây (Khê và cộng sự., 2002; Dao và Waters, 2008). Dù sao, coi việc cung cấp các dịch vụ miễn phí như là công cụ để đẩy mạnh quá trình chăm sóc sức khỏe toàn dân mà không đi đôi với nâng cao chất lượng đã gây ra những tác động tiêu cực. Bệnh nhân không coi trọng dịch vụ chất lượng thấp “miễn phí” mà ngày càng quan tâm tới chất lượng dịch vụ. (Ngô và cộng sự, 2009a; Ngô và cộng sự, 2009b). Thời gian chờ đợi kéo dài, kê đơn thuốc không phù hợp và điều trị không hiệu quả không những làm người bệnh không hài lòng, làm giảm lòng tin của người bệnh vào trạm y tế xã mà còn gây ra những tác hại về mặt tâm lý cho người bệnh nếu họ không được điều trị hoặc điều trị không đầy đủ. Trên thực tế, nhiều bệnh nhân đi khám ở bác sĩ tư khi mắc các bệnh mà TYTX có thể xử lý được cho thấy thu một phần phí dịch vụ nằm trong khả năng chi trả để nâng cao chất lượng dịch vụ có thể đáp ứng tốt hơn nhu cầu người dân, những người không có khả năng chi trả cho dịch vụ ở bệnh viện hoặc phòng khám tư. 43 Chính sách - Số 7/2011 Y tế Tạp chí Các nhà hoạch định chính sách cần thấy rằng việc đẩy mạnh khả năng tiếp cận với các dịch vụ khám chữa bệnh phải song hành với nâng cao chất lựong. Việc cắt giảm bao cấp của nhà nước phải đi đôi với việc xây dựng một phương thức chi trả cho các trạm y tế xã để lấy kinh phí nâng cao chất lượng dich vu. Cần phải mở rộng Bảo hiểm y tế để đảm bảo kinh phí cho việc đảm bảo chất lượng dịch vụ. Hơn nữa, nên lựa chọn thu viện phí ở một mức có thể chấp nhận được nhằm đảm bảo chất lượng dịch vụ. Mô hình Nhượng quyền xã hội trong y tế đã được thử nghiệm tại một số TYTX ở Đà Nẵng và Khánh Hòa và đã thành công trong việc làm tăng sử dụng dịch vụ nhờ các chương trình tiếp thị xã hội, cải thiện chất lượng phục vụ, xây dựng khung phí dịch vụ, và thực hiện chế độ khen thưởng cho cán bộ (Ngô và cộng sự, 2010; Ngô và cộng sự, 2009a). Trong bất cứ trường hợp nào, đầu tư vào cơ sở hạ tầng, thiết bị y tế, phát triển nguồn nhân lực trong giai đoạn ban đầu sẽ luôn là điều cần làm trước khi trạm y tế có thể sử dụng kinh phí từ nguồn thu viện phí để nâng cao chất lượng dịch vụ. Hệ thống y tế hiện nay khá đa dạng, trong đó tình trạng tự điều trị, tự mua thuốc ở hiệu thuốc vẫn phổ biến và vẫn không được kiểm soát. Sự gia tăng số lượng các cơ sở y tế tư nhân cho thấy yêu cầu trước mắt phải có những quy định đối với khu vực tư nhân nhằm quản lý chất lượng khám chữa bệnh ở khu vực này. Trong một hệ thống y tế đáp ứng, nó không chỉ giải quyết chi phí thảm họa mà còn tránh được nhưng chi phí không cần thiết do việc sử dụng thuốc và các xét nghiệm đắt tiền tại các phòng khám tư không được kiểm soát chặt chẽ (Tuấn và cộng sự, 2005). Các nhà hoạch định chính sách cần duy trì những thành tựu đã đạt được và đổi mới tư duy để cải tổ hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu theo hướng xã hội hóa dịch vụ y tế để đáp ứng mong đợi ngày càng tăng của người dân, kể cả những người nghèo. Đây cũng chính là một thách thức lớn đối với mục tiêu toàn dân được chăm sóc sức khỏe ở Việt Nam trong giai đoạn tới. TàI LIệU THAM KHảO 1. Bertrand JT, Hardee K, Magnani RJ, et al. 1995. Access, quality of care, medical barriers in family planning program. International Family Planning Perspectives 21: 64-74. 2. Dao HT, Waters H, Le QV. 2008. User fees and health service utilization in Vietnam: How to Protect the Poor? Public Health 122: 1068-78. 3. Duong DV,Lee AH, Binns CW. 2005. Measuring preferences for delivery services in rural Vietnam. Birth 32: 194-202. 4. Fritzen S. 2007. Legacies of primary healthcare in an age of health sector reform: Vietnam's commune clinics in transition. Social Science & Medicine 64: 1611-23. 5. General Statistics Office. (2007). Results of the Vietnam household living standards survey 2006. Statistics Publishing House: Hanoi 6. Khe D, Xuan L, Eriksson B, et al. 2002. Primary health concept revisited: Where do people seek healthcare in a rural area of Vietnam. Health Policy 61: 95-109. 7. Ministry of Health. 2002. National Standards and Guidelines for Reproductive Healthcare Services. Hanoi; Ministry of Health. 44 Diễn đàn chính sách y tế 8. Ministry of Health. 2002. The National Strategy for Reproductive Health for the 2001-2010 Period. Hanoi; Ministry of Health. 9. Ministry of Health. 2004. Vietnam 2003 National Health Survey. Hanoi; Ministry of Health. 10. Ministry of Health. 2007. Health Statistics Yearbook, 2006. Hanoi; Ministry of Health. 11. Ministry of Health,WHO. 2007. Policy Options for the Renovation and Improvement of the Health System towards Equity, Efficiency and Development. Hanoi. 12. Montagu D. 2002. Franchising of Health Services in Low-Income Countries. Health Policy and Planning 17: 121-30. 13. Ngo A, Alden D, Pham V, et al. 2010. The Impact of Social Franchise on the Use of Reproductive Health and Family Planning Services at Commune Health Stations in Vietnam. BMC Health Services Research. In press 14. Ngo A, Phan H, Pham V, et al. 2009a. Impacts of a Government Social Franchise Model on Perceptions of Service Quality and Client Satisfaction at Commune Health Stations in Vietnam. Journal of Development Effectiveness 1: 413-429. 15. Ngo AD, Alden D, Dinh N, et al. 2009b. Developing and Launching a Government Social Franchise Model of Reproductive Healthcare Service Delivery in Vietnam. Social Marketing Quarterly 15: 71-89. 16. Nguyen Minh T, Johnson BR, Landry E, et al. 1998. Client perspectives on quality of reproductive health services in Viet Nam. Asia-Pacific Population Journal 13: 33-54. 17. Nguyen P, Hanh D, Lavergne MR, et al. 2009. The Effect of a Poverty Reduction Policy and Service Quality Standards on Commune-Level Primary Healthcare Utilization in Thai Nguyen Province, Vietnam. Health Policy and Planning. Advanced access. 18. Rama Rao S,Mohanam R. 2003. The Quality of Family Planning Programs: Concepts, Measurements, Interventions and Effects. Studies in Family Planning 34: 227-48. 19. Tuan T, Dung VT, Neu I et al. 2005. Comparative Quality of Private and Public Health Services in Rural Vietnam. Health Policy and Planning 20: 319-27. 45 Chính sách - Số 7/2011 Y tế Tạp chí