Vi phẫu tiêm mỡ, cân tự thân vào dây thanh điều trị bệnh hở thanh môn qua nội soi ống cứng

268 VI PHẪU TIÊM MỠ, CÂN TỰ THÂN VÀO DÂY THANH ĐIỀU TRỊ BỆNH HỞ THANH MÔN QUA NỘI SOI ỐNG CỨNG Trần Việt Hồng* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của vi phẫu thanh quản qua nội soi ống cứng, tiêm mỡ, cân vào dây thanh điều trị hở thanh môn giúp phục hồi giọng nói. Phương pháp nghiên cứu: Cỡ mẫu 30 bệnh nhân bị hở thanh môn. Một nghiên cứu tiền cứu được thực hiện tại khoa TMH bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Mỡ, cân được lấy từ vùng bụng bệnh nhân tiêm vào dây thanh bị liệt và teo bằng soi treo thanh quản và quan sát qua ống nội soi cứng. Kết quả: Có 20 bệnh nhân bị liệt dây thanh, 6 bệnh nhân bị teo dây thanh, 4 bệnh nhân S.VER. Theo dõi sau mổ 1 – 6 tháng không có biến chứng nào. Hiệu quả điệu trị phục hồi giọng nói thành công sau 1 – 3 tháng là 90%; sau 3 – 6 tháng là 86,6%. Trong đó liệt dây thanh thành công 95%; teo dây thanh 83%; S.VER là 75%. Kết luận: Tiêm mỡ, cân tự thân vào dây thanh điều trị hở thanh môn là phương pháp an toàn, chi phí thấp và hiệu quả, trong đó cao nhất là bệnh nhân bị liệt dây thanh. Đây là phương pháp có thể áp dụng ở Việt Nam. Tuy nhiên nó đòi hỏi cơ sở phải có đủ phương tiện và phẫu thuật viên có kinh nghiệm. Từ khóa: Mỡ tự thân, dây thanh, hở thanh môn. ABSTRACT AUTOGENOUS FAT, FASCIA INJECTION INTO VOCAL CORD FOR GLOTTIC INSUFFICIENCY USING RIGID LARYNGOSCOPE Tran Viet Hong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 6 - 2009: 268 - 272 Objective: To investigate the effect of laryngoscopic autogenous fat, fascia injection in glottic insufficiency treatment. Method: The study sample comprised 30 patients of glottic insufficiency. A prospective analysis was performed at ENT Department of Nhan Dan Gia Dinh Hospital. The Fat, fascia graft was obtained from lower abdomen, was then injected into the diseased vocal cord using rigid laryngoscope. Result: There were 20 patients of vocal cord paralysis, 6 patients of vocal cord atrophy, 4 patients of sulcus vergeture. Follow –up 1-6 months after operation, there was no complication. The result of treatment to have the better voice was 90% after 1-3 months, 86.6% after 3-6 months. The outcome were successful in 95% of vocal cord paralysis cases, 83% of vocal fold atrophy cases, 75% of sulcus vergeture cases. Conclusion: Laryngoscope autogenous fat, fascia injection in glottic insufficiency treatment is safe, cheap and effective, especially in vocal cord paralysis treatment. This technique can be applied in Vietnam. However, this requires sufficient instruments and experienced surgeon. Keywords: Autogenous fat, vocal cord, glottic insufficiency. 269 ĐẶT VẤN ĐỀ Thanh quản là cơ quan phát âm, âm thanh giọng nói của con người chịu ảnh hưởng trực tiếp bởi sinh lý phát âm của thanh quản, quan trọng nhất là sự khép mở của thanh môn rung động “sóng niêm mạc” của dây thanh. Thanh môn bị hở khi phát âm sẽ gây khàn tiếng thiều thào, rối loạn giọng nói. Hở thanh môn có rất nhiều nguyên nhân, những nguyên nhân thường gặp nhất là liệt dây thanh một bên tư thế trung gian hay đường ngoài, liệt cơ khép và căng dây thanh, teo dây thanh và khuyết lõm niêm mạc dọc dây thanh (sulcus vergeture: S.VER). Có nhiều phương pháp phẫu thuật để điều trị bệnh lý hở thanh môn như: Thyroplasty type I, tiêm bơm vật liệu vào dây thanh qua nội soi. Tất cả các phương pháp đều mục đích đẩy dây thanh vào đường giữa cùng phối hợp dây thanh bên đối diện làm cho thanh môn được khép kín khi phát âm. Phương pháp thyroplasty type I cũng có hiệu quả nhưng đòi hỏi chất liệu cấy (silastic- implant), vấn đề mở đường ngoài ảnh hưởng thẩm mỹ ở bệnh nhân trẻ và không thể xác đinh được chính xác kích thước vị trí trước phẫu thuật. Phương pháp bơm vật liệu ngoại lai vào dây thanh như Telflon, collagen hay cấy silastic sẽ có những biến chứng tạo mô hạt do phản ứng miễn dịch dị ứng, nhiễm trùng, thải ghép và nhất là khi bị sai lầm trong điều trị thì không sửa chữa được, cộng với giá thành của các vật liệu trên rất đắt tiền. Tiêm vật liệu tự thân như mỡ, cân vào dây thanh là an toàn và hiệu quả, rẻ tiền. Tiêm mỡ tự thân vào dây thanh để điều trị liệt dây thanh một bên đầu tiên được báo cáo bởi Mikaelian năm 1991 (5). Nhiều tác giả báo cáo kết quả rất tốt sau khi tiêm mỡ vào dây thanh. Tiêm mỡ tự thân vào dây thanh cho kết qủa tức thì và ta có thể tiên lượng được kết quả điều trị tốt hơn so với tiêm telflon và collagen ngoại lai. Tại khoa TMH bệnh viện Nhân Dân Gia Định chúng tôi đã tiến hành bơm mõ, cân vào dây thanh điều trị hở thanh môn bắt đầu từ năm 2006 và từ đó đến nay chúng tôi đã làm thường qui hơn. Mặc dù mở tự thân là chất liệu cấy hiệu quả và được dùng để điều trị hở thanh môn trước đây ở trên thế giới. Ở Việt Nam, có một số tác giả làm một vài bệnh nhân nhưng chưa có báo cáo chính thức trên mẫu lớn và nghiên cứu một cách tỉ mỉ, theo dõi lâu dài, đó cũng là lý do chúng tôi tiến hành nghiên cứu phương pháp này ở Việt Nam. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả bệnh nhân bị khàn tiếng thều thào, hụt hơi khi phát âm đến khám tại phòng khám Tai Mũi Họng bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Bệnh nhân được xác định chẩn đoán bằng nội soi thanh quản ống mềm, cứng, soi hoạt nghiệm thanh quản có ghi hình (Video-stroboscope) bị hở thanh môn do liệt dây thanh, teo dây thanh, S.VER. - Bệnh nhân được ghi âm giọng nói trước và sau mổ. - Được đánh giá tình trạng chất lượng giọng nói qua bảng câu hỏi trước và sau mổ. * Khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Địa chỉ liên lạc: ThS Trần Việt Hồng ĐT: 0913.904.736 Email: bshong_lam_21@yahoo.com.vn 270 Tiêu chuẩn loại trừ Các bệnh lý hở thanh môn do khối u, do chấn thương, viêm và các bệnh lý mạn tính nặng. Phương tiện nghiên cứu Bộ máy nội soi ống cứng, ống mềm (Karl-Storz; Olympus). Máy nội soi hoạt nghiệm thanh quản (Stroboscopie). Bộ máy phẫu thuật nội soi ống cứng gồm các ống nội soi (Karl-Storz) 0o, 30o, 70o, 120o đường kính 5mm (5.0) dài 24cm, kèm theo máy camera Video, máy in printer. Phòng máy ghi âm. Bộ soi treo thanh quản tự chế cải tiến. Dụng cụ vi phẫu thanh quản: kéo; pine, súng bơm mỡ, bơm tiêm, kim tiêm mỡ và dụng cụ xử lý mỡ và cân. Phươn gpháp tiến hành Kỹ thuật lấy mỡ, cân tự thân Mỡ cân được lấy từ vùng bụng cạnh rốn, rạch da dài 1-2cm bóc tách lấy mỡ và cân vùng dưới da bụng sau đó được xử lý và ly tâm để tạo thành chất dịch sệt, có tế bào mỡ nguyên và sợi cân (collagen). Kỹ thuật soi treo tiêm mỡ, cân vào dây thanh qua nội soi Bệnh nhân được soi treo thanh quản bộc lộ dây thanh, và thanh môn qua ống nội soi ống cứng quan sát trên màn hình Ti Vi nhìn rõ dây thanh được tiêm mỡ và thanh môn. Mỡ sau khi được xử lý cho vào bơm tiêm và kim tiêm mỡ, sau đó lắp vào súng bơm mỡ, quan sát trên màn hình Ti Vi tiêm vào 1/3 ngoài, giữa và sau cơ giáp phễu của dây thanh cần bơm. Tùy theo bệnh lý của dây thanh mà tiêm sâu và lượng mỡ, cân bơm vào tùy đánh giá của phẫu thuật viên qua soi stroboscopie trước phẫu thuật. Bệnh nhân nằm một ngày hay xuất viện trong ngày, hạn chế nói một tuần. Đánh giá hiệu quả điều trị Bệnh nhân được đánh giá hiệu quả điều trị sau khi tái khám một tuần, một tháng, ba tháng, sáu tháng để theo dõi bằng nội soi, stroboscopie, ghi âm giọng nói và đánh giá chất lượng giọng nói của bệnh nhân qua trả lời các câu hỏi về sự cải thiện giọng nói của mình. Kết quả phân loại “tốt” là hài lòng cao với kết quả phẫu thuật; “cải thiện” là bệnh nhân thấy tốt hơn so với trước phẫu thuật, “thất bại” là giọng nói vẫn như trước khi mổ hoặc cải thiện < 50%. Theo các tác giả nước ngoài “thất bại” được xem như mỡ bị hấp thu hoàn toàn hoặc bơm mỡ chưa đủ, chưa đúng kỹ thuật, “ cải thiện” và “tốt” được diễn giải là mỡ sau khi bơm còn ở dây thanh, lượng mỡ bơm đủ. Chúng tôi xem “cải thiện” và “tốt” chung một nhóm bệnh nhân thành công sau khi tiêm mỡ và cân vào dây thanh. KẾT QUẢ Từ 12/2006 đến 10/2008 có 30 bệnh nhân (16 nam;14 nữ) tuổi từ 21- 61 (trung bình:37), bao gồm: - Liệt dây thanh một bên: 20 bệnh nhân (14 ca liệt (T), 6 ca liệt (P)). 271 - Teo dây thanh 2 bên : 6 bệnh nhân; - Sulcus vergature(SVER): 4 bệnh nhân. Nguyên nhân bệnh Sau phẫu thuật ở vùng cổ, sọ não và ngực: 16 bệnh nhân (9 bệnh nhân sau mổ tuyến giáp, 7 bệnh nhân mổ u thần kinh, u ở cổ, ngực, sọ não). Không rõ nguyên nhân: 10 bệnh nhân. Viêm dính niêm mạc và bẩm sinh: 4 bệnh nhân. Kết quả sau mổ: (1-3 tháng) Việc kiểm tra đánh giá hiệu quả sau mổ được xác định qua các dấu hiệu khách quan và chủ quan của bệnh nhân. Đánh giá khách quan bằng nội soi, stroboscopie, ghi âm giọng nói, ghi nhận độ khép kín của thanh môn, độ lớn của dây thanh và rung động “sóng niêm mạc” của dây thanh so sánh trước mổ và sau mổ. Đánh giá chủ quan bằng hỏi bệnh về đánh giá cải thiện giọng nói của bệnh nhân so sánh với trước và sau mổ. Bảng 1: Kết quả theo dõi 1-3 tháng Chẩn ñóan Số BN thất bại Số BN cải thiện Số BN tốt Liệt dây thanh 1 5 14 Teo dây thanh 1 2 3 S.VER 1 1 2 Tổng số 3 (10%) 8 (26,6%) 19(63,4%) Sau mổ từ 1 tháng đến dưới 3 tháng tỉ lệ thành công gồm cải thiện và tốt là 90%, thất bại là 10%. Theo dõi thời gian dài hơn từ 3-6 tháng sau mỗ để đánh giá hiệu quả lâu dài của phương pháp này trên từng lọai bệnh cho thấy hiệu quả còn thành công 86,6% (Bảng 2). Có một bệnh nhân bị teo dây thanh, giọng nói lại bị rối loạn và gần giống như trước khi mổ, kiểm tra lại dây thanh bơm mỡ còn lớn nhưng không đủ để khép dây thanh kín khi phát âm. Bảng 2: Kết quả theo dõi sau > 3-6 tháng Chẩn ñóan Số BN thất bại Số BN cải thiện Số BN tốt Liệt dây thanh 1 5 14 Teo dây thanh 2 1 3 S.VER 1 1 2 Tổng số 4 (13,4%) 7 (23,3%) 19 (63,3%) BÀN LUẬN Tiêm mỡ vào dây thanh qua nội soi cho BN hở thanh môn là thủ thuật thành công cả về mặt chủ quan và khách quan. Tính hiệu quả cao: dễ áp dụng, đáp ứng sinh học tốt, chi phí thấp, rất ít có biến chứng so với Telflon, Silicon và Collagen, đã góp phần đưa kỹ thuật này dùng phổ biến cho bệnh nhân hở thanh môn. Tuy nhiên ý kiến thống nhất về kết quả lâu dài vẫn chưa được giải đáp. Trong các báo cáo trước đây những bệnh nhân hở thanh môn được tiêm mỡ có kết quả rất tốt. Shaw và cộng sự(7) đã điều trị 22 bệnh nhân (11 liệt dây thanh, 11 hở thanh môn do nguyên nhân khác ). Các so sánh chủ quan và khách quan được thực hiện với thời gian theo 272 dõi trung bình 12 tháng cả 22 bệnh nhân đều cho kết quả tốt. Năm 2004, Hsiung và cộng sự(4) báo cáo kết quả cho 101 bệnh nhân hở thanh môn đạt tỉ lệ thành công sau 1 tháng theo dõi là 95% (96/101) và sau 1 năm là 85,7%, trong đó bệnh nhân bị liệt dây thanh là hiệu quả cao nhất và bền vững nhất. Theo tác giả trên 101 bệnh nhân không có biến chứng nào như khó thở, nhiễm trùng, phản ứng dị ứng hay tử vong. Vì vậy theo tác giả tiêm mỡ được chọn là phương pháp điều trị hở thanh môn. Vấn đề chính yếu là ta không thể tiên lượng được có bao nhiêu phần trăm mỡ bị hấp thu sau đó. Kết quả lý tưởng là bệnh nhân hài lòng với giọng nói của mình sau phẫu thuật. Sự thành công hay thất bại của thủ thuật tiêm mỡ có liên quan mật thiết với kinh nghiệm của phẩu thuật viên trong việc xử lý mỡ, kỹ thuật tiêm lượng mỡ vào dây thanh tùy theo lọai bệnh. So với kết quả của chúng tôi trên 30 bệnh nhân theo dõi sau 1-3 tháng có 20 bệnh nhân bị liệt dây thanh 1 bên kết quả thành công là 19/20 (95%), teo dây thanh 5/6 (83,3%); S.VER 3/4 (75%). Chung cho 30 bệnh nhân thành công 27/30 (90%): 1 bệnh nhân bị liệt dây thanh thất bại là do kỹ thuật bơm mỡ chưa đủ và ở bệnh nhân,mà chúng tôi mới làm 1 vài lần đầu trên bệnh nhân sau xạ trị vùng cổ, việc soi treo khó khăn do không há được miệng lớn; 1 bệnh nhân bị teo dây thanh, thanh môn bị hở quá rộng không thể bơm nhiều mỡ cùng một lúc 2 bên dây thanh sợ bệnh nhân khó thở, bệnh nhân chờ một thời gian bơm thêm lần 2; 1 bệnh nhân bị S.VER bơm mỡ không tách được dính niêm mạc vào cơ giáp phễu nên dây thanh không phồng to được và rung “sóng niêm mạc” kém hơn. Qua các trường hợp thất bại, rút ra một điều là kỹ thuật bơm mỡ và lượng mỡ bơm chưa đạt. Cũng như kết quả tiêm mỡ của một số tác giả trên trên thế giới, nhóm thành công nhất là bệnh nhân bị liệt dây thanh, kém nhất là nhóm S.VER. Theo tác giả thế giới cũng như kinh nghiệm của chúng tôi khi tiêm mỡ, cân vào cơ giáp phễu cần tiêm nhiều hơn một chút để bù lại lượng mỡ có thể bị hấp thu (chú ý không quá nhiều sẽ làm hẹp thanh môn gây khó thở) do đó mỡ dư này sẽ đi vào khỏang Reinke tạo ra hiệu quả giống như tiêm mỡ vào khoang này (giống như của Salatoff(6)) làm mềm sẹo dây thanh. Vì vậy dù mỡ bị hấp thu nhưng vẫn còn một ít mỡ ở trong lớp lamina propria trên cùng làm cho dây thanh vẫn có được tính mềm mại và đàn hồi. Có những bằng chứng ghi nhận rằng mỡ và cân được tiêm vào cơ giáp phễu tồn tại lâu dài trên vật thí nghiệm và người; Theo báo cáo trước đây của một số tác giả trên thế giới(7). Những bệnh nhân liệt dây thanh khi theo dõi lâu dài tỉ lệ thành công không hằng định khỏang 75,8% (từ 58-100%). Theo tác giả giải thích rằng thứ nhất dựa vào tỉ lệ hấp thu mỡ vùng đầu mặt cổ thay đổi từ 20-90% nên khó xác định hấp thu mỡ ở trong dây thanh, ở bệnh nhân không có teo cơ tiến triển thì lượng mỡ hấp thu rất ít và khi trương lực cơ còn một ít và với độ lớn của dây thanh được bơm tiêm mỡ chất lượng giọng nói được tốt duy trì lâu dài. Nhưng điều không thể phủ nhận trong tất cả các báo cáo trước đây và nhất là một báo cáo của Hsiung và cộng sự(4) với số mẫu lớn 101 bệnh nhân thì kết quả cải thiện giọng nói cho bệnh nhân bị hở thanh môn và nhất là do liệt dây thanh một bên hiệu quả rất cao và duy trì được lâu dài về mặt đánh giá chủ quan của bệnh nhân cũng như khách quan qua các khám lâm sàng. KẾT LUẬN Tiêm mỡ và cân tự thân vào dây thanh điều trị hở thanh môn phục hồi giọng nói là phương pháp an toàn, hiệu quả và dễ thực hiện. Nghiên cứu cho ta thấy kết quả bơm mỡ và 273 cân tự thân hiệu quả cao nhất là bệnh nhân bị liệt dây thanh một bên tư thế trung gian, đường ngoài, hiệu quả thấp ở bệnh nhân S.VER. Kết quả điều trị phụ thuộc nhiều yếu tố trong đó bao gồm chẩn đoán bệnh, kinh nghiệm của phẫu thuật viên trong cách xử lý và kỹ thuật bơm lượng mỡ vào dây thanh. Đây là phương pháp có thể làm phổ biến thường qui để điều trị hở thanh môn phục hồi giọng nói cho bệnh nhân áp dụng ở bất kỳ cơ sở nào có điều kiện trang thiết bị và phẫu thuật viên chuyên sâu có kinh nghiệm với vi phẫu thanh quản. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Boyce RG, Nuss DW, Kluka EA (1994): The use of autologous fat, fascia, and nonvascularized muscle grafts in the head and neck. Otolaryngol Clin North Am; 27: 39-68. 2. Brandenburg JH, Kirkham W, Kroshkee D (1992): Vocal cord Augmentation with autogenous fat. Laryngoscope 102: 495- 500. 3. Ford CN, Bless DM (1986): Clinical experience with injectable collagen for vocal ford augmentation. Laryngoscope 96: 863- 869. 4. Hsiung MW, Pai Lu (2006): “Autogenous fat injection for glottic insufficiency: Analysis of 101 cases and correlation with patients, self-assessment” Acta Oto-Laryngologica; 126: 191-196 5. Mikaelian DO, Lowry LD, Sataloff RT (1991): Lipoinjection for unilateral vocal cord paralysis. Laryngoscope;101:465-468. 6. Sataloff RT, SpiegelJR, Hawkshaw M, Rosen DC, Heuer RJ (1997): Autologous fat implantation fopr vocal ford scar: a preliminary report. J voice ;11:238-246. 7. Shaw GY, Szewczyk MA, Searle J, Woodroof J (1997). Autologous fat injection into the vocal fold: technical considerations and long –term follow up. Laryngoscope;107: 177-186. 8. Trần Việt Hồng, Huỳnh Khắc Cường (2001): “Ứng dụng kỹ thuật nội soi ống cứng vào vi phẫu thanh quản”, y học TP HCM phụ bản số 4, tập 5 – 2003