Viêm loét dạ dày tá tràng do helicobacter pylori ở trẻ em: Đặc điểm lâm sàng, nội soi và hiệu quả tiệt khuẩn của phác đồ OAC

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ - Trẻ Em 294 VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO HELICOBACTER PYLORI Ở TRẺ EM: ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỘI SOI VÀ HIỆU QUẢ TIỆT KHUẨN CỦA PHÁC ĐỒ OAC. Nguyễn Cẩm Tú*, Phạm Thị Ngọc Tuyết*, Nguyễn Anh Tuấn** TÓM TẮT Mục tiêu. Viêm loét dạ dày tá tràng do Helicobacter pylori (HP) ở trẻ em có những điểm khác so với người lớn. Nghiên cứu này nhằm mô tả những biểu hiện lâm sàng, bất thường trên nội soi và bước đầu khảo sát hiệu quả tiệt khuẩn của phác đồ đầu tay OAC (omeprazole, amoxicilline, clarithromycin) ở trẻ em. Đối tượng và phương pháp. 99 trẻ gồm 46 nam và 53 nữ được chẩn đoán viêm loét dạ dày tá tràng bằng nội soi, xác định HP bằng urease test, sinh thiết có vi khuẩn và có kháng nguyên HP trong phân sẽ được hỏi bệnh, khám lâm sàng và điều trị bằng phác đồ OAC. Sau 2 tuần ngưng thuốc hoàn toàn, các biểu hiện lâm sàng và HP trong phân được đánh giá lại. Kết quả. Triệu chứng thường gặp nhất là đau bụng (92,9%). Hơn 50% trẻ có người thân đau dạ dày, đa số là ba mẹ. Nội soi biểu hiện viêm dạ dày 64,6%, viêm cả dạ dày và tá tràng 25,3%, loét tá tràng 10%. Viêm dạng nốt và sung huyết thường gặp nhất. Đa số trẻ cải thiện triệu chứng sau điều trị. Tiệt trừ HP với phác đồ OAC đạt 51,5%. Kết luận. Viêm loét dạ dày tá tràng do HP ở trẻ em biểu hiện triệu chứng không đặc hiệu. Sau điều trị bằng phác đồ OAC, 48,5% trẻ vẫn còn nhiễm HP. Từ khóa. Helicobacter pylori, viêm loét dạ dày tá tràng, tiệt khuẩn HP. ABSTRACT HELICOBACTER PYLORI INDUCED GASTRITIS AND PEPTIC ULCER DISEASE IN CHILDREN: CLINICAL FEATURES, ENDOSCOPIC FINDINGS AND EFFICACY OF OAC REGIMEN IN ERADICATION THERAPY Nguyen Cam Tu Pham Thi Ngoc Tuyet Nguyen Anh Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 294 - 301 Objectives. There are many different features in Helicobacter pylori induced gastritis and peptic ulcer disease between children and adults. The aim of this study was to describe the clinical presentation, endoscopic abnormalities and preliminary evaluation of the efficacy of the first-line therapy in HP eradication in children. Methods. A total of 99 children (46 boys and 53 girls) were diagnosed by upper endoscopy to have gastritis and peptic ulcer disease. HP determination based on positive rapid urease test, histologic findings. All these children were treated by OAC regimen. Stool antigen was tested before starting therapy and 2 weeks after removal of medication. Clinical features, medical history, family history, major pre- and post-treatment symptoms and endoscopic findings were recorded. Results. The most frequent symptom is abdominal pain (92,9%). More than 50% children have a positive family history of epigastric pain, especially parents. Endoscopy reveal gastritis 64,6%, gastritis associated with duodenitis 25,3%, duodenal ulcer 10%. Nodular and erythematous gastritis are common in children. Major * Khoa Tiêu Hóa – Bệnh Viện Nhi Đồng 2 ** Bộ Môn Nhi – Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: Email: mikamiyds@yahoo.com.vn; ĐT: 0909556063 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 295 symptoms are improved after treatment. The HP eradication rate with OAC regimen is 51.5%. Conclusions. Clinical manifestations of HP induced gastritis and peptic ulcer disease in children are unspecific. 48,5% patients were still infected by HP after treatment. Keyword. Helicobacter pylori, gastritis, peptic ulcer disease, HP eradication. ĐẶT VẤN ĐỀ HP hiện diện trong dạ dày trên 50% dân số thế giới đa số nhiễm từ nhỏ hay ở tuổi thành niên. Tại các nước đang phát triển tần suất nhiễm HP khá cao. Ở Việt Nam hơn 70% dân số người lớn khỏe mạnh nhiễm HP chưa có nghiên cứu nào tầm soát tỉ lệ nhiễm HP ở trẻ em. Về điều trị phác đồ kinh điển đầu tay trong viêm loét dạ dày tá tràng do HP ở trẻ em bao gồm 3 thuốc phối hợp: 2 kháng sinh và 1 kháng tiết acid trong đó thường dùng nhất là Omezprazole Amoxicillin và Clarithromycin. Gần đây nhiều nghiên cứu cho thấy thất bại điều trị với phác đồ trên đang ngày càng cao hiệu quả tiệt khuẩn HP từ 80% còn 60% (16 27). Tại Việt Nam theo nghiên cứu của Phạm Trung Dũng năm 1996 – 1997 tỉ lệ viêm loét dạ dày tá tràng ở trẻ em có biểu hiện triệu chứng đường tiêu hóa trên là 396% trong đó 444% nhiễm HP (30). Năm 2004 một nghiên cứu khác của Nguyễn Văn Bàng cho thấy tỉ lệ nhiễm HP ở trẻ có triệu chứng tiêu hóa trên là 667% trong đó tỉ lệ nhiễm HP ở trẻ có tổn thương dạ dày qua nội soi là 70% ở trẻ có tổn thương tá tràng là 952% (29). Những nghiên cứu khác gần đây ở trẻ em đề cập đến đặc điểm giải phẫu học (2003) (28) giá trị các xét nghiệm chẩn đoán (2006) (24) biến chứng xuất huyết tiêu hóa ở trẻ nhiễm HP (2008) (26) so sánh hiệu quả phác đồ điều trị (2006) (27) đau bụng mãn và nhiễm HP (2009) (14) nhưng chưa có nghiên cứu nào mô tả đặc điểm lâm sàng cũng như tình hình hiệu quả điều trị HP trong viêm loét dạ dày tá tràng ở trẻ em. Từ thực trạng nêu trên nghiên cứu này được tiến hành nhằm khảo sát đặc điểm lâm sàng sang thương đại thể trên nội soi và hiệu quả tiệt khuẩn của phác đồ OAC trong viêm loét dạ dày tá tràng do HP ở trẻ em nhập viện từ 01/2009 đến 09/2009 tại bệnh viện Nhi Đồng 2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiền cứu mô tả hàng loạt ca. Dân số nghiên cứu Bệnh nhi viêm loét dạ dày tá tràng do HP nhập khoa Tiêu Hóa bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/2009 đến 09/2009. Tiêu chuẩn chọn mẫu - Bệnh nhi có biểu hiện viêm loét dạ dày tá tràng xác định qua nội soi. - Mô học mẩu sinh thiết niêm mạc dạ dày có HP. - Kháng nguyên HP trong phân (HPSA) dương tính. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhi đã được chẩn đoán và điều trị nhiễm HP trước đó. - Bệnh nhi đã được điều trị kháng sinh ức chế bơm proton anti H2 thuốc NSAIDs hay aspirin trong 4 tuần trước nội soi. - Không được điều trị phác đồ OAC. Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn sẽ được hỏi bệnh khám lâm sàng điều trị theo phác đồ OAC và được đánh giá lại lâm sàng và kiểm tra HP trong phân sau 2 tuần ngưng thuốc hoàn toàn. Thu thập dữ liệu và xử lý bằng phần mềm Stata 10. KẾT QUẢ Đặc điểm bệnh nhân Từ 01 – 09/2009 tại bệnh viện Nhi Đồng 2 có hơn 200 trẻ nội soi chẩn đoán viêm loét dạ dày tá tràng do HP. Tuy nhiên chỉ có 99 trẻ đủ tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu. 99 bệnh nhi gồm 46 nam (465%) và 53 nữ (535%) được nội soi chẩn đoán điều trị và theo dõi đầy đủ với độ tuổi trung bình 75 tuổi lớn nhất 15 tuổi nhỏ nhất 3 tuổi. Đa số bệnh nhi đến từ TPHCM Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ - Trẻ Em 296 (636%) còn lại từ các tỉnh thành rải rác (363%) chủ yếu là Đồng Nai và Bình Dương. Bảng 1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu (N = 99). Đặc điểm chung Số trẻ Tỷ lệ % Tuổi < 5 tuổi 21 21,1 5 – 10 tuổi 66 66,7 >10 tuổi 12 12,1 Giới Nam 46 46,5 Nữ 53 53,5 Địa chỉ TPHCM 63 63,6 Tỉnh khác 36 36,3 Lý do nhập viện và thời gian bệnh: Đa số bệnh nhi nhập viện vì đau bụng. 81 12 5 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Số ca Đau bụng Xuất huyết tiêu hóa trên Khác Lý do nhập viện Biểu đồ 1. Lý do nhập viện. 18 52 29 0 10 20 30 40 50 60 Số ca < 1 tháng 1 tháng ‐ 12 tháng > 12 tháng Thời gian bệnh Biểu đồ 2. Thời gian bệnh. Tiền căn: Số người sống chung nhà với trẻ trung bình 468 người nhiều nhất là 12 người. > 50% có người trong gia đình cùng sống đau dạ dày nhiều nhất là mẹ kế đến là ba. Đa số không có bệnh mạn tính đi kèm. Biểu hiện lâm sàng Bảng 2. Các triệu chứng lâm sàng trước và sau điều trị (n=99). Số trẻ (tỉ lệ %) Đặc điểm Trước điều trị Sau điều trị p Đau bụng 92 (92,9) 42 (42,4) <0,001 Ói 46 (46,5) 9 (9,2) <0,001 Ói máu 13 (13,3) 0 Buồn nôn 32 (32,3) 3 (3,0) <0,001 Ợ hơi 47 (47,5) 7 (7,0) <0,001 Chán ăn 39 (39,4) 10 (10,1) <0,001 Tiêu phân đen 20 (20,2) 4 (4,0) <0,001 Tiêu chảy kéo dài 9 (9,1) 0 Táo bón 50 (50,5) 8 (8,1) <0,001 Thiếu máu 16 (16,2) Không thống kê Trẻ thường đau bụng vị trí thượng vị (4646%) và quanh rốn (3939%) thời điểm đau thay đổi có khi cả ngày (196%) có khi mơ hồ không rõ khi nào (185%) và thường liên quan đến bữa ăn (652%). Tổn thương trên nội soi Bảng 3. Phân bố vị trí tổn thương (N=99). Vị trí tổn thương Số trẻ Tỷ lệ % Dạ dày 64 64,5 Dạ dày và tá tràng 35 35,5 Bảng 4. Phân bố tổn thương tại dạ dày (N= 99). Vị trí tổn thương Số trẻ Tỷ lệ % Phình vị 31 31,3 Thân vị 57 57,6 Hang môn vị 98 96,99 Số vùng tổn thương Bảng 5. Phân bố số vùng tổn thương (N=99). Số vùng tổn thương Số trẻ Tỷ lệ % 1 30 30,3 2 31 31,3 3 23 23,2 4 15 15,2 Loại sang thương Bảng 6. Phân bố mức độ tổn thương (N=99). Loại sang thương Số trẻ Tỷ lệ % Viêm dạ dày 64 64,6 Viêm dạ dày và tá tràng 25 25,3 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 297 Loại sang thương Số trẻ Tỷ lệ % Loét dạ dày 0 0 Loét tá tràng 0 0 Viêm dạ dày và loét tá tràng 8 8,1 Loét dạ dày tá tràng 2 2,0 Các dạng tổn thương đại thể trên nội soi Bảng 7. Phân bố tổn thương đại thể trên nội soi. Dạng tổn thương Phình vị (n) Thân vị (n) Hang môn vị (n) Hành tá tràng (n) Bình thường 68 42 1 64 Sung huyết 14 15 42 5 Dạng nốt 2 30 46 13 Phù nề 5 8 5 3 Viêm trợt 2 2 3 4 Chấm xuất huyết 8 1 1 0 Loét 0 1 1 10 Tổng cộng 99 99 99 99 Tiệt trừ HP Sau điều trị có 48/99 (485%) trẻ còn HP trong phân. Bảng 8. Mối liên quan giữa tiệt trừ HP và biểu hiện lâm sang. HPSA dương tính (n) HPSA âm tính (n) Chi bình phương P Đau bụng 29 13 12,35 < 0,001 Ói 7 2 3,53 0,006 Ợ hơi 3 4 0,095 0,757 Chán ăn 5 5 0,01 0,919 Tiêu phân đen 3 1 1,173 0,279 Táo bón 6 2 2,45 0,118 Buồn nôn 2 1 0,409 0,522 BÀN LUẬN Có nhiều nghiên cứu cho rằng tần suất viêm loét dạ dày tá tràng ở trẻ em đang có khuynh hướng tăng dần trong những năm gần đây. Ở Việt Nam chưa có những nghiên cứu dịch tễ về số mới mắc và hiện mắc ở trẻ em. Năm 2002 tại BV Nhi Đồng 1 có 237 ca nội soi tiêu hóa trên nhưng chỉ có 41 trường hợp viêm loét dạ dày tá tràng do HP(28). Một nghiên cứu gần đây cho thấy trong vòng 8 tháng (09/2007-05/2008) ở 2 bệnh viện Nhi Đồng 1 và Nhi Đồng 2 có 110 trường hợp trẻ viêm loét dạ dày tá tràng do HP có xuất huyết tiêu hóa(26). Nghiên cứu khác tại Nhi Đồng 1 năm 2007-2008 có 84 trẻ viêm loét dạ dày tá tràng có đau bụng mạn (14). Nghiên cứu của chúng tôi trong vòng 09 tháng đầu năm 2009 tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 đã có đến hơn 200 trường hợp chẩn đoán viêm loét dạ dày tá tràng do HP. Điều đó có thể do kỹ thuật nội soi tiêu hóa ở trẻ em phổ biến và an toàn hơn số lượng bệnh nhi được chỉ định nội soi rộng rãi hơn đồng thời cũng cho thấy có khả năng tần suất viêm loét dạ dày tá tràng ở trẻ em thực sự không hiếm gặp. Nhiễm HP đa số xảy ra từ nhỏ có thể 50% trước 5 tuổi và 90% khi đến tuổi thành niên. Trong một nghiên cứu trên 569 trẻ Bangladesh từ 2 đến 10 tuổi tỉ lệ nhiễm HP hiện mắc là 42% lúc 2 tuổi và tăng nhanh 67% lúc 10 tuổi. Những kết quả tương tự được báo cáo tại các nước Peru Gambia và Trung Quốc(19). Trong nghiên cứu của chúng tôi trẻ viêm loét dạ dày tá tràng do HP có độ tuổi trung bình là 75 tuổi tập trung nhiều từ 5-10 tuổi (58 ca) nhỏ nhất là 3 tuổi. Nhóm trẻ < 5 tuổi chiếm 21 ca (21%). Có thể vì dân số nghiên cứu của chúng tôi là trẻ có triệu chứng và được nội soi chẩn đoán xác định viêm loét dạ dày tá tràng nên có sự khác biệt về phân bố tuổi. Tuy nhiên sự khác biệt về giới không có ý nghĩa tương tự như y văn(2325). Đa số trẻ sống ở thành phố (63%) còn lại 36% phân bố rải rác các tỉnh thành. Có lẽ vì trẻ sống ở TP thuận tiện cho việc theo dõi khi tái khám mặc dù trong những nghiên cứu ở Úc Bỉ so sánh tần suất nhiễm HP giữa thành thị và vùng nông thôn xa cho thấy tỉ lệ tương ứng là 754% và 723%(1). Một nghiên cứu khác trên dân số người lớn ở Hà Nội và Hà Tây cho thấy nguy cơ nhiễm HP ở người dân Hà Tây (40%) thấp hơn người Hà Nội(9). Hầu hết trẻ viêm loét dạ dày tá tràng do HP không có những triệu chứng đặc hiệu. Trong nhiều nghiên cứu triệu chứng thường gặp nhất là đau bụng (633%). Trên 90% trẻ có tổn thương loét trên nội soi biểu hiện đau bụng và trên 55% trong số đó đau bụng là triệu chứng duy nhất(18). Trong nghiên cứu của chúng tôi có 9293% trẻ đau bụng và thường Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ - Trẻ Em 298 đau kéo dài trung bình 39 tháng có 293% ca đau trên 1 năm. Đây cũng chính là lý do nhập viện thường gặp nhất. Sau điều trị 4 tuần 505% trẻ không còn đau bụng sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0001). Điều này cũng được ghi nhận trong y văn và các báo cáo về viêm loét dạ dày tá tràng ở trẻ em(31823 25). Mặc dù có nhiều bằng chứng cho thấy không có mối liên hệ giữa đau bụng mạn và nhiễm HP nhưng có những bàn cãi giữa nhiễm HP và đau thượng vị ở trẻ em có và không có kèm viêm loét dạ dày tá tràng(22). Thống kê ở trẻ em nhiễm HP đa số không triệu chứng(522). Tuy nhiên những trường hợp viêm dạ dày tá tràng nói chung có thể do HP hay do nguyên nhân khác như thuốc stress hay hội chứng Zollinger Ellison đều có biểu hiện đau thượng vị nôn ói hay xuất huyết tiệu hóa trên(32325). Dân số nghiên cứu của chúng tôi là những trẻ bệnh do đó đau bụng ở những trẻ này có khả năng do viêm loét dạ dày tá tràng có thể có và không có liên quan đến vai trò của HP. Viêm loét dạ dày tá tràng có thể gây xuất huyết tiêu hóa rõ ràng hay tiềm ẩn có thể kèm đau bụng hoặc không. Ở trẻ em xuất huyết tiêu hóa thường liên quan đến loét tá tràng. Một số nghiên cứu cho thấy 1/4 trẻ loét tá tràng có xuất huyết tiêu hóa tiềm ẩn(23). Mẫu chúng tôi có 333% trẻ có biểu hiện xuất huyết tiêu hóa trên (ói máu và tiêu phân đen) và 166% trẻ có thiếu máu. Đây cũng là biến chứng thường gặp nhất trong bệnh viêm loét dạ dày tá tràng(3). Kết quả này cũng tương tự nghiên cứu của Ngô Thị Kim Loan về xuất huyết tiêu hóa trên ở trẻ viêm loét dạ dày tá tràng do HP(26). Một điểm đáng chú ý trong nghiên cứu của chúng tôi là có 50 trẻ viêm loét dạ dày tá tràng do HP có biểu hiện táo bón (505%) và triệu chứng này cải thiện sau điều trị (505% so với 81%) sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0001). Trong y văn cũng như các nghiên cứu về HP táo bón ít được đề cập tới như một triệu chứng bệnh mà thường liên quan đến tác dụng phụ của các thuốc phối hợp điều trị hơn. Những biểu hiện khác như buồn nôn ói chán ăn ợ hơi tiêu chảy có tần suất tương tự như trong y văn và các nghiên cứu khác(3222325). Nghiên cứu của Phạm Trung Dũng tỉ lệ viêm loét dạ dày tá tràng ở trẻ em có biểu hiện triệu chứng đường tiêu hóa trên là 396%(30). Ngoài ra hầu hết các triệu chứng này đều cải thiện sau điều trị (p<0001). Điều này khác với một số nghiên cứu chỉ có khoảng 33% trẻ cải thiện triệu chứng sau điều trị và thường cải thiện chủ yếu trong loét tá tràng(325). Về tiền căn gia đình Roma và cs báo cáo 57% trẻ nhiễm HP có viêm loét dạ dày tá tràng thường có người thân thế hệ thứ nhất mắc bệnh dạ dày(20). Nhiều tác giả khẳng định nhiễm HP ở trẻ từ ba mẹ nguy cơ cao nhất từ mẹ sang con(21). Nghiên cứu của chúng tôi có 707% bệnh nhi có ít nhất một người sống chung biểu hiện đau dạ dày nhiều nhất là mẹ kế đến là ba. Số người sống cùng với trẻ trung bình 468 người. Từ đó cần chú ý những trẻ có biểu hiện triệu chứng tiêu hóa có khả năng viêm loét dạ dày tá tràng một khi ba mẹ đã mắc bệnh trước đó. Tổn thương trên nội soi thường ở vùng hang vị. Trong một nghiên cứu có 44% viêm loét dạ dày HP tổn thương tại hang vị. Những tác giả khác cũng có cùng nhận xét(3252628). Chúng tôi nhận thấy trong 99 trẻ khảo sát tổn thương dạ dày chiếm ưu thế (646%) trong đó chủ yếu vùng hang môn vị (989%) còn lại tổn thương cả dạ dày và tá tràng (354%) không có trường hợp nào tổn thương đơn độc tại tá tràng. Tổn thương có thể khu trú một hay nhiều nơi phối hợp với tỷ lệ tương đương nhau (30%) riêng nhóm bệnh nhi có 4 tổn thương phối hợp bao gồm viêm có hay không kèm loét toàn bộ dạ dày và tá tràng chiếm 15%. Trong nhiễm HP biểu hiện trên nội soi có thể bình thường viêm sung huyết phù nề viêm trợt viêm chấm xuất huyết loét và đặc biệt viêm dạng nốt(23). Viêm dạng nốt thường gặp ở trẻ em hơn người lớn và được báo cáo từ 30 - 90%(132328). Nhiều nghiên cứu cho thấy tổn thương này đặc hiệu cho HP (985%) và có giá trị tiên đoán Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 299 dương đến 917%(13). Nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận viêm dạng nốt thường gặp nhất (371% ở hành tá tràng 469% ở hang môn vị 526% ở thân vị và 64% ở phình vị). Những nghiên cứu về vị trí tổn thương loét thấy rằng 1/3 trẻ loét ở dạ dày chủ yếu vùng hang vị trong khi đó có đến ¾ trẻ loét ở hành tá tràng(23). Tỷ lệ loét ở nghiên cứu chúng tôi không nhiều chỉ có 2/99 (202%) trường hợp loét ở dạ dày (thân vị hang môn vị) và 10/99 (101%) trẻ loét tá tràng gần giống với những báo cáo ở các vùng Bắc Mỹ Châu Âu và Úc (18-5%)(23). Nghiên cứu đa trung tâm ở châu Âu trên 1200 trẻ có triệu chứng tiêu hóa và nhiễm HP tổn thương loét chiếm 35% ở trẻ < 6 tuổi 46% trẻ từ 6 – 11 tuổi và 104% trẻ trên 12 tuổi(12) trong khi nghiên cứu tại Nhật tỷ lệ này gần 20%(11). Ngược lại viêm dạ dày do HP ở trẻ em thường gặp hơn. Nghiên cứu trên trẻ đau bụng mạn có nhiễm HP được nội soi tác giả Hoàng Thị Thanh Thủy ghi nhận 422% có viêm dạ dày 352% viêm loét tá tràng(14). Khác với chúng tôi viêm dạ dày chiếm đa số 64/99 (644%) 25/99 (253%) viêm dạ dày và tá tràng chỉ có 2 trường hợp loét cả dạ dày và tá tràng và không có trường hợp nào loét tá tràng đơn độc. Vấn đề đặt ra là chẩn đoán sớm những trẻ viêm dạ dày tá tràng trước khi tiến triển thành loét và có biến chứng. Chúng tôi thu thập những dữ liệu lâm sàng bằng cách hỏi bệnh sử xét nghiệm tìm HP trong phân ghi nhận lại trước và sau điều trị. Rất nhiều nghiên cứu trước đây khẳng định xét nghiệm tìm kháng nguyên trong phân đơn giản ít xâm lấn và khả thi cho tất cả trẻ với độ nhạy và đặc hiệu khá cao trên 95%(824) nên chúng tôi chọn HP trong phân để đánh giá tiệt khuẩn sau điều trị. Những nghiên cứu trước đây báo cáo tỷ lệ tiệt trừ HP với phác đồ OAC 75-80%(47). Gần đây nhiều nghiên cứu đề cập đến tình trạng kháng thuốc tăng dần(10). HP kháng clarithromycin và metronidazole được báo cáo nhiều nhất(212). Một khảo sát đa trung tâm ở châu Âu cho thấy tỉ lệ kháng clarithromycin ở trẻ em và thanh niên cao hơn nhiều so với tuổi khác(17). Một nghiên cứu khác đánh giá mức độ kháng thuốc ở trẻ em châu Âu châu Mỹ và Nhật dựa trên điều trị tiệt khuẩn cho thấy tỷ lệ kháng clarithromycin dao động từ 10-45% trong đó ở Nhật là 29%(6). Gần đây một nghiên cứu ngẫu nhiên mù đôi trên 240 trẻ em từ 3-15 tuổi tại Viện Nhi Trung Ương sử dụng amoxicillin clarithromycin và lanzoprazole nhận thấy tỷ lệ tiệt trừ HP là 547%(15). Trong 99 ca chúng tôi theo dõi sau điều trị có 48 (48%) trẻ còn HP trong phân. Nguyên nhân thất bại điều trị chủ yếu do các chủng HP kháng thuốc và không tuân thủ điều trị. 96/99 trẻ được khảo sát đều tuân thủ điều trị(17). Do đó mặc dù nghiên cứu của chúng tôi không phải mù đôi có nhóm chứng mà chỉ dựa vào quan sát lâm sàng và sự biến mất kháng nguyên HP trong phân nhưng kết quả trên vẫn gợi ý khả năng kháng thuốc ngày càng cao và đòi hỏi cần có những nghiên cứu chuyên biệt quy mô lớn hơn để đánh giá. Như đã đề cập ở trên các triệu chứng lâm sàng đều cải thiện sau điều trị 4 tuần phác đồ OAC. Khi phân tích những trẻ vẫn còn triệu chứng chúng tôi nhận thấy có mối liên quan giữa triệu chứng đau bụng và tiệt trừ HP (p < 0001) trong khi những triệu chứng còn lại như buồn nôn nôn ói ợ hơi chán ăn tiêu phân đen táo bón đều không liên quan. Điều này cũng được ghi nhận trong nhiều nghiên cứu trước đây: tiệt trừ HP có thể cải thiện đau bụng ở trẻ(20). Do đó ở những trẻ vẫn còn đau bụng sau điều trị phác đồ đầu tay khả năng cần tiếp tục điều trị tiệt trừ HP khi có bằng chứng còn nhiễm. KẾT LUẬN Viêm loét dạ dày tá tràng do HP ở trẻ em thường gặp ở trẻ từ 5 – 10 tuổi với những biểu hiện triệu chứng tiêu hóa không đặc hiệu thường nhất là đau bụng kéo dài nôn ói ợ hơi và táo bón. Đa số triệu chứng cải thiện sau điều trị. Tổn thương nội soi nhiều nhất là viêm dạ dày và hoặc viêm tá tràng dạng nốt. Điều trị Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ - Trẻ Em 300 kinh điển bằng phác đồ OAC có 48/99 (485%) bệnh nhi vẫn còn HP gợi ý đến khả năng thất bại tiệt khuẩn ngày càng tăng đang được đề cập đến trong những năm gần đây và đòi hỏi những nghiên cứu chuyên sâu quy mô lớn hơn để đánh giá. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Aguemon B. D. M. J. Struelens A. Massougbodji E. M. Ouendo (2005) "Prevalence and risk-factors for Helicobacter pylori infection in urban and rural Beninese populations". Clin Microbiol Infect 11 (8) 611-7. 2. Cameron E. A. K. U. Powell L. Baldwin P. Jones G. D. Bell S. G. Williams (2004) "Helicobacter pylori: antibiotic resistance and eradication rates in Suffolk UK 1991-2001". J Med Microbiol 53 (Pt 6) 535-8. 3. Costantino De Giacomo (2004) Helicobacter pylori gastritis and peptic ulcer disease. IN Stefano Guandalini (Ed.) Textbook of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. Taylor & Francis 4. Courillon-Mallet A. (2008) "(Treatment of Helicobacter pylori infection)". Presse Med Traitement de l'infection a Helicobacter pylori. 37 (3 Pt 2) 535-8. 5. Daugule I. M. Rowland (2008) "Helicobacter pylori infection in children". Helicobacter 13 Suppl 1 41-6. 6. Dupont C. N. Kalach J. Raymond (2003) "Helicobacter pylori and antimicrobial susceptibility in children". J Pediatr Gastroenterol Nutr 36 (3) 311-3. 7. Egan B. J. L. Marzio H. O'Connor C. O'Morain (2008) "Treatment of Helicobacter pylori infection". Helicobacter 13 Suppl 1 35-40. 8. Gisbert J. P. F. de la Morena V. Abraira (2006) "Accuracy of monoclonal stool antigen test for the diagnosis of H. pylori infection: a systematic review and meta-analysis". Am J Gastroenterol 101 (8) 1921-30. 9. Hoang T. T. C. Bengtsson D. C. Phung M. Sorberg M. Granstrom (2005) "Seroprevalence of Helicobacter pylori infection in urban and rural Vietnam". Clin Diagn Lab Immunol 12 (1) 81-5. 10. Kalach N. M. Bergeret P. H. Benhamou C. Dupont J. Raymond (2001) "High levels of resistance to metronidazole and clarithromycin in Helicobacter pylori strains in children". J Clin Microbiol 39 (1) 394-7. 11. Kato S. Y. Nishino K. Ozawa M. Konno S.-i. Maisawa S. Toyoda H. Tajiri S. Ida T. Fujisawa K. Iinuma (2004) "The prevalence of Helicobacter pylori in Japanese children with gastritis or peptic ulcer disease". Journal of Gastroenterology 39 (8) 734-738. 12. Koletzko S. F. Richy P. Bontems J. Crone N. Kalach M. L. Monteiro F. Gottrand D. Celinska-Cedro E. Roma- Giannikou G. Orderda S. Kolacek P. Urruzuno M. J. Martinez-Gomez T. Casswall M. Ashorn H. Bodanszky F. Megraud (2006) "Prospective multicentre study on antibiotic resistance of Helicobacter pylori strains obtained from children living in Europe". Gut 55 (12) 1711-6. 13. Luzza F. L. Pensabene M. Imeneo M. Mancuso A. Contaldo L. Giancotti A. M. La Vecchia M. C. Costa P. Strisciuglio C. Docimo F. Pallone S. Guandalini (2001) "Antral nodularity identifies children infected with Helicobacter pylori with higher grades of gastric inflammation". Gastrointestinal Endoscopy 53 (1) 60-64. 14. Mỹ H. T. T. T. L. T. (2009) "Đặc điểm bệnh nhân đau bụng mãn có chỉ định nội soi dạ dày xác định nhiễm Helicobacter pylori tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2007-2008". Y học TP Hồ Chí Minh. Hội nghị nhi khoa Việt Nam lần thứ XIX Vol 13 188-194. 15. Nguyen V. B. G. K. Nguyen D. C. Phung K. Okrainec J. Raymond C. Dupond O. Kremp N. Kalach G. Vidal- Trecan (2006) "Intra-familial transmission of Helicobacter pylori infection in children of households with multiple generations in Vietnam". Eur J Epidemiol 21 (6) 459-63. 16. Oderda G. P. Shcherbakov P. Bontems P. Urruzuno C. Romano F. Gottrand M. J. Gomez A. Ravelli P. Gandullia E. Roma S. Cadranel C. De Giacomo R. B. Canani V. Rutigliano E. Pehlivanoglu N. Kalach P. Roggero D. Celinska-Cedro B. Drumm T. Casswall M. Ashorn S. N. Arvanitakis (2007) "Results from the pediatric European register for treatment of Helicobacter pylori (PERTH)". Helicobacter 12 (2) 150-6. 17. Malfertheiner P F. M. C O’Morain F BazzoliE El-Omar D Graham R HuntT Rokkas N Vakil E J Kuipers and The European Helicobacter Study Group (2007) "Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report". Gut 56 772-781. 18. Quinn S. M. Rowland B. Drumm (2003) "Peptic ulcer disease in children". Current Paediatrics 13 (2) 107-113. 19. Robert W F. J. John Clemens (2003) "Helicobacter in developping country". Microbe and infection 5 705–713. 20. Roma E. Y. Kafritsa J. Panayiotou R. Liakou A. Constantopoulos (2001) "Is peptic ulcer a common cause of upper gastrointestinal symptoms?". European Journal of Pediatrics 160 (8) 497-500. 21. Rothenbacher D. M. Winkler T. Gonser G. Adler H. Brenner (2002) "Role of infected parents in transmission of helicobacter pylori to their children". Pediatr Infect Dis J 21 (7) 674-9. 22. Spee L. A. A. M. B. Madderom M. Pijpers Y. van Leeuwen M. Y. Berger "Association Between Helicobacter pylori and Gastrointestinal Symptoms in Children". Pediatrics 125 (3) e651-669. 23. Sullivan P. B. (2010) "Peptic ulcer disease in children". Paediatrics and Child Health 20 (10) 462-464. 24. Trần Thị Thanh Tâm P. T. N. T. Nguyễn Thị Thu Hương Nguyễn Thúc Bội Ngọc Mai Văn Bôn (2008) "Giá trị của xét nghiệm kháng nguyên HP trong phân trong chẩn đoán nhiễm Helicobacter pylori có triệu chứng ở trẻ em". Y Hoc TP. Ho Chi Minh 12 (109-113). 25. Blanchard SS Czinn SJ (2007) Peptic ulcer disease in children. IN Kliegman (Ed.) Nelson's Textbook of Pediatrics. 18th ed. Saunders 26. Ngô Thị Kim Loan (2008) "Đặc điểm xuất huyết tiêu hóa ở trẻ viêm loét dạ dày tá tràng do Helicobacter pylori tại khoa Tiêu Hóa Bệnh Viện Nhi Đồng 1 và 2.". Luận văn Thạc sỹ y khoa. 27. Nguyễn Thị Việt Hà Lê Thị Lan Anh Phan Thu Minh Nguyễn Gia Khánh (2008) "Đánh giá kết quả thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mù đôi so sánh hai phác đồ sử dụng metronidazole hoặc clarithromycin điều trị nhiễm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 301 Helicobacter pylori ở trẻ em Việt Nam.". Y học TP Hồ Chí Minh. Hội nghị nhi khoa Việt Nam lần thứ XIX 12 (4). 28. Nguyễn Trọng Trí (2003) "Đặc điểm nhiễm Helicobacter pylori tại Bệnh viện Nhi Đồng 1". Luận văn Thạc sỹ y khoa. 29. Nguyễn Văn Bàng (2004) "Nhiễm Helicobacter và bệnh lý dạ dày tá tràng ở trẻ em". Tạp chí nghiên cứu y học 30. Phạm Trung Dũng, Đào Thị Lý "Loét dạ dày tá tràng ở Việt Nam tại Bệnh viện Nhi Đồng 1". Thời sự y dược học 137- 139.