Viêm màng não – não thất do Acinetobacter Baumannii đa kháng thuốc: Một trường hợp điều trị thành công

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 76 VIÊM MÀNG NÃO – NÃO THẤT DO ACINETOBACTER BAUMANNII ĐA KHÁNG THUỐC: MỘT TRƯỜNG HỢP ĐIỀU TRỊ THÀNH CÔNG Lê Quốc Hùng*, Nguyễn Đức Viễn** TÓM TẮT Một bệnh nhân (BN) nam 20 tuổi, được chẩn đoán xác định rò dịch não tủy (DNT), viêm phổi , viêm màng não – não thất do Acinetobacter baumannii đa kháng thuốc (MDRAB) sau phẫu thuật lấy máu tụ dưới màng cứng thái dương trái do tai nạn giao thông. Colistin là kháng sinh duy nhất còn nhạy với tác nhân gây bệnh. Một liệu trình điều trị 21 ngày với phương pháp bơm trực tiếp 10mg colistin/ngày vào não thất qua ống dẫn lưu não thất (EVD) kết hợp truyền tĩnh mạch (TTM) 02 kháng sinh colistin liều 6 triệu đơn vị/ngày và meropenem liều 6g/ngày. Bệnh nhân hết sốt sau 7 ngày, DNT cải thiện và sạch vi trùng sau 03 và 14 ngày điều trị. Vết mổ vùng thái dương T lành tốt, hết rò dịch não tủy. Không có tác dụng phụ nào được phát hiện trong quá trình điều trị. Trường hợp điều trị thành công của chúng tôi góp phần cho thấy tính hiệu quả và an toàn của phương pháp bơm thuốc kháng sinh colistin trực tiếp vào não thất trong điều trị nhiễm trùng hệ TKTW do MDRAB. Từ khóa: Acinetobacter baumannii đa kháng thuốc, colistin, polymycin E, viêm màng não, viêm não thất, bơm thuốc vào não thất/ kênh tủy. ABSTRACT MULTIDRUG-RESISTANT ACINETOBACTER BAUMANNII MENINGITIS AND VENTRICULITIS: A SUCCESSFUL TREATMENT CASE Le Quoc Hung, Nguyen Duc Vien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 2 - 2014: 75-79 A 20-year-old male was diagnosed to be suffering from leakage of cerebrospinal fluid (CSF), pneumonia, and meningitis/ventriculitis caused by multidrug-resistant Acinetobacter baumannii (MDRAB) after having a surgery to remove subdural hematoma at the left temporal due to traffic accident. Colistin is the only antibiotic, which is still sensitive with the pathogen. A 21-days treatment course was applied by using intraventricular administration of 10 mg colistin/day through the ventricular drain, plus intravenous transfusion of colistin dose 6 million units/day and meropenem dose 6g/day. After 7 days of treatment, the patient’s conditions were improved. No fever, surgery wound heal perfectly and stop having CSF leakage. Also, CSF become better and had no bacteria at the 3rd and 14th day. Furthermore, no side effect had been observed during the treatment time. The success of this case has contributed to the efficacy and safety of colistin intraventricular administration method for central nervous system infection caused by MDRAB. Key words: Multidrug resistant Acinetobacter baumannii, colistin, polymycin E, ventriculitis, meningitis, intraventricular/ intrathecal admistration. GIỚI THIỆU Nhiễm trùng hệ TKTW do MDRAB đã và đang là thách thức lớn cho các nhà điều trị. Bệnh lý này thường gặp ở những bệnh nhân nội viện và thứ phát sau chấn thương hở sọ, phẫu thuật sọ não, và phẫu thuật vùng tai mũi họng(1,4,5,6,10). MDRAB có khả năng kháng hầu hết các loại kháng sinh phổ rộng như cephalosporin, amikacine hay carbapenem. Colistin là một loại * Khoa Bệnh Nhiệt Đới – BV Chợ Rẫy, ** Khoa Ngoại thần kinh BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS.BS. Lê Quốc Hùng; ĐT: 0918030343; Email: hung64vien@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 77 kháng sinh có hoạt tính kháng khuẩn tốt đối với trực khuẩn Gram âm đa kháng thuốc và khoảng 98% các chủng MDRAB(6,7), tuy nhiên khả năng xâm nhập hệ TKTW của colistin rất kém khi dùng đường TTM là một rào cản lớn đối với các bác sĩ lâm sàng(4,6,7,8). Một số báo cáo các trường hợp gần đây cho thấy hiệu quả điều trị của thuốc này khá tốt khi được đưa trực tiếp vào hệ TKTW đã thúc đẩy việc sử dụng nó trong trường hợp BN của chúng tôi. BỆNH ÁN Bệnh nhân nam sinh năm 1992, có tiền sử khỏe mạnh, là sinh viên đại học, hiện cư ngụ tại Diên Điền - Diên Khánh - Khánh Hòa. Ngày 27/09/2012 BN được đưa nhập bệnh viện tỉnh Khánh Hòa với chẩn đoán máu tụ dưới màng cứng bán cầu trái trái T và được phẫu thuật lấy máu tụ, để hở xương sọ vùng thái dương T. Sau phẫu thuật 1 tháng BN còn mê sâu, sốt xuất hiện và gia tăng, rò DNT qua vết mổ lấy máu tụ. BN được chuyển tới bệnh viện Chợ Rẫy ngày 08/11/2012. Chẩn đoán viêm màng não mủ do Klebsiella ozaenae, rò DNT/ hậu phẫu lấy máu tụ vùng thái dương T do tai nạn giao thông được xác định sau hai ngày nhập viện Chợ Rẫy. Hình ảnh CT scan đầu cùng ngày nhập viện cho thấy phù não bán cầu T, thoát vị não bán cầu T qua vùng khuyết sọ, dãn hệ thống não thất (hình 1). Xét nghiệm DNT phù hợp với chẩn đoán viêm màng não mủ (bảng 1). BN được đặt ống dẫn lưu tủy sống thắt lưng nhằm giải quyết vấn đề làm giảm áp lực nội sọ trong viêm màng não và góp phần điều trị rò DNT. Phác đồ phối hợp 3 loại kháng sinh gồm: vancomycin 2g TTM/ ngày, ceftazidim 6g tiêm mạch (TM)/ ngày và metronidazol 1,5g TTM/ngày được dùng kéo dài 33 ngày. Tình trạng lâm sàng và cận lâm sàng cải thiện chậm trong giai đoạn đầu. Sau 21 ngày điều trị sốt tái phát và tăng cao dần, vết mổ lấy máu tụ căng phồng, tụ mủ ngoài da và còn rò DNT. BN mê sâu hơn, tăng tiết đàm và tăng nhu cầu thở oxygen. Cấy DNT và cấy đàm định lượng phân lập được A. baumannii chỉ còn nhạy với colistin (bảng 1). Hình ảnh CTscan đầu lần 2 (hình 2) biểu hiện thoát vị não bán cầu T nhiều hơn, toàn bộ các não thất dãn rộng hơn, tăng quang các rãnh vỏ não và thành não thất bên, đường giữa bị đẩy lệch sang T. Kết quả hội chẩn giữa khoa Ngoại Thần Kinh và Bệnh Nhiệt Đới thống nhất chẩn đoán: “viêm màng não-não thất, viêm phổi do MDRAB, rò dịch não tủy/hậu phẫu lấy máu tụ dưới màng cứng vùng thái dương T”. Một phương thức điều trị được quyết định gồm: Hình 1: CT scan đầu ngày 8/11/2012: Dãn não thất, Thoát vị nhu mô não qua vùng khuyết sọ. Hình 2: CT scan đầu ngày 19/11/2012: Dãn não thất, thoát vi nhu mô não qua vùng khuyết sọ. Tăng quang thành não thất bên, vách liên thất và các rãnh vỏ não. Đýờng giữa bị đẩy lệch sang T. Ngoại khoa Phẫu thuật đặt ống dẫn lưu não thất (EVD) vào sừng trán não thất bên bên phải. Ống EVD được nối với hệ thống dẫn lưu DNT kín, vô trùng (Hình 3). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 78 Hình 3: sơ đồ vị trí đặt ống dẫn lưu và hệ thống dẩn lưu não thất Nội khoa dùng phác đồ điều trị: mỗi ngày bơm một liều duy nhất 10mg colistin vào não thất qua ống EVD và truyền tĩnh mạch 6 triệu đơn vị colistin (chia 3 lần), 6g meropenem (chia 3 lần). Liệu trình điều trị kéo dài 21 ngày. Cần chú ý một số điểm sau: 1/ trên 03 ml DNT phải được lấy ra trước mỗi khi bơm thuốc vào để tránh làm tăng áp lực nội sọ do bơm thuốc. 2/ bơm 1 – 2 ml Nacl 0,9% qua ống EVD ngay sau khi bơm thuốc để đảm bảo toàn bộ số lượng thuốc được đưa vào não thất. 3/ sau khi hoàn tất thủ thuật, ống EVD thất phải đảm bảo được đóng kín tối thiểu 1 giờ để tránh thất thoát thuốc ra ngoài. Kết quả điều trị Bảng 1: kết quả một số xét nghiệm DNT của bệnh nhân từ 08/11/2012 – 05/01/2013 Biến số 08/11/12 4/12/12 11/12/2012 14/12/12 20/12/12 24/12/12 05/01/13 Thuốc điều trị Vancomycin + ceftazidim + metronidazol Colistin + meropenem Màu sắc Ánh vàng Trong Cam Ánh vàng Đục Trong Trong Bạch cầu/ml 148 11 2283 470 360 29 24 Tỷ lệ BCĐNTT % 66 20 100 82 84 06 16 Đạm mg% 391 87 1850 151 118 126 148 Đường mg% 10 30 01 5 23 27 44 Clo mEq/L 101 110 120 100 103 Cấy DNT Klebsiella ozaenae A. baumannii A. baumannii Âm tính Âm tính Âm tính Đường huyết mg% 120 133 80 DNT cải thiện sau 3 ngày và trở về gần bình thường sau 15 ngày điều trị (bảng 1). BN hết sốt vào ngày thứ 8, tình trạng hô hấp cải thiện tốt, vết mổ lấy máu tụ nội sọ xẹp dần, hết rò DNT, CT scan đầu lần 3 cho thấy đường giữa hết bị đẩy lệch sang T. Sau 21 ngày điều trị tình trạng bệnh ổn định hoàn toàn ngoại trừ tri giác chưa cải thiện tốt. Ống EVD được rút bỏ và BN xuất viện ngày 08/01/2013. BÀN LUẬN Colistin: đường dùng, liều và thời gian điều trị Colistin là một loại kháng sinh được tìm thấy năm 1949 nhưng sau đó ít được sử dụng do có độc tính với thận và thần kinh khá cao. Trong giai đoạn hiện nay, khi mà đại đa số các kháng sinh đều bị A. baumannii đề kháng thì colistin được tái sử dụng do có khả năng diệt được phần lớn các vi trùng Gram âm đa kháng thuốc kể cả A. baumannii. Colistin thường được dùng dưới dạng colistin methanesulfonate (CMS) là dạng không hoạt động nhưng các gốc methanesulfonate sẽ được chuyển đổi thành colistin qua quá trình thủy phân. Colistin là dạng hoạt động có tính kháng khuẩn cả trong in vitro và in vivo. Nhiễm trùng hệ TKTW do A. baumannii đa kháng kháng sinh ngoại trừ colistin là một thách thức to lớn cho các nhà điều trị do khả năng colistin thấm qua hàng rào máu não rất kém dẫn đến không đạt nồng độ diệt khuẩn trong mô não(6,8,10). Một nghiên cứu được công bố vào tháng 8/2012 của Roberto Imbertl cho thấy hình ảnh khá rõ nét về dược động học và dược lực Hệ thống dẫn lưu não thất ra Giải phẫu dẫn lưu não Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 79 học của colistin dùng đường TTM và đường bơm vào não thất(10). Trong nghiên cứu của mình Roberto chứng minh được colistin khi dùng đường TTM gần như không làm thay đổi nồng độ thuốc trong DNT(10). Kết quả này phù hợp với kết quả của một số nghiên cứu trước đó cho rằng colistin thấm vào dịch não tủy rất hạn chế ở cả bệnh nhân không có hay có bị viêm màng não(6,8). Một số báo cáo khác cũng cho thấy sự thất bại khi sử dụng colistin đường TTM để điều trị nhiễm trùng TKTW do MDRAB(9,1). Do đó cách dùng colistin hợp lý nhất trong điều trị nhiễm trùng hệ TKTW do MDRAB có lẽ là bơm thuốc trực tiếp vào não thất/tủy sống (BTNTTS). Nhiều kết quả báo cáo cho thấy liều dùng colistin BTNTTS rất khác nhau, biến thiên từ 1.6mg đến 20mg mỗi ngày(9,4,10). Nghiên cứu của Roberto đã xác định được rằng khi dùng colistin đường BTNTTS với liều ≥ 5.5mg sẽ đảm bảo nồng độ thuốc trên MIC trong suốt 24 giờ(10). Tuy vậy để tránh không đạt được liều điều trị do thất thoát thuốc trong quá trình thủ thuật và dẫn lưu DNT tác giả vẫn khuyến cáo nên dùng liều 10mg colistin mỗi 24 giờ theo khuyến cáo của Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ năm 2004(2). Cũng qua kết quả nghiên cứu này cho thấy việc BTNTTS chỉ cần thực hiện mỗi ngày một lần duy nhất để hạn chế khả năng nhiễm trùng mới khi thực hiện thủ thuật nhiều lần. Thời gian duy trì BTNTTS phụ thuộc vào nhiều yếu tố nhưng có lẽ quan trọng nhất là bằng chứng sạch vi trùng trong DNT. Trong một báo cáo của John N. năm 2006, tác giả đã tóm tắt 16 trường hợp điều trị thành công bệnh viêm màng não – não thất do MDRAB cho thấy thời gian duy trì BTNTTS biến thiên từ 3 tới 42 ngày(9,1). Không một nghiên cứu nào xác định được thời gian cần thiết duy trì BTNTTS trong một đợt điều trị hay thời gian cần thiết duy trì bơm thuốc sau khi sạch vi trùng trong DNT. Kết quả cấy DNT ở BN của chúng tôi đã âm tính vào ngày thứ 15 của đợt điều trị, nhưng các chỉ số xét nghiệm khác của DNT chưa cải thiện tốt do đó việc BTNTTS chỉ được quyết định ngưng sau ngày 21 khi kết quả xét nghiệm DNT đã tốt hơn nhằm đảm bảo điều trị thành công. Phối hợp kháng sinh Trong trường hợp bệnh nhân của chúng tôi cùng lúc bị viêm phổi và viêm màng não-não thất bởi cùng một tác nhân là MDRAB do vậy không thể chỉ dùng colistin BTNTTS đơn độc mà còn cần phối hợp dùng colistin đường truyền tĩnh mạch để điều trị viêm phổi. Meropenem là một kháng sinh thuộc nhóm carbapenem. Khi mới được đưa vào sử dụng, nó cũng là một trong những kháng sinh được chọn lựa để điều trị MDRAB. Tuy nhiên chỉ sau vài thập kỷ mức độ đề kháng meropenem của MDRAB đã gia tăng đáng kể(7,3). Mặc dù kết quả kháng sinh đồ cho thấy meropenem đã bị MDRAB kháng ở BN của chúng tôi, tuy nhiên phác đồ kết hợp meropenem với colistin TTM vẫn được dùng do những lý do sau: 1/ meropenem thấm vào dịch não tủy tốt. 2/ meropenem kết hợp với colistin cho hiệu quả hiệp đồng làm tăng khả năng diệt khuẩn của kháng sinh. 3/ nhằm tránh tạo khả năng vi khuẩn kháng colistin – một loại kháng sinh duy nhất hiện nay còn nhạy với phần lớn vi khuẩn Gram âm đa kháng thuốc – nhiều tác giả khuyến cáo không nên dùng colistin đơn độc. 4/ không ít kháng sinh bị vi khuẩn kháng khi sử dụng đơn độc nhưng khi kết hợp với một hay nhiều loại kháng sinh khác lại có khả năng diệt khuẩn tốt. Tác dụng phụ Mặc dù đã kéo dài BTNTTS 7 ngày sau khi cấy DNT âm tính nhưng các chỉ số xét nghiệm DNT vẫn chưa hoàn toàn trở về bình thường ở BN của chúng tôi. Điều này không thể loại trừ khả năng bệnh nhân của chúng tôi bị viêm màng não vô trùng do chính colistin gây ra khi được BTNTTS. Trong báo cáo của John N. có tới 03 trong 05 BN bị mắc viêm màng não vô trùng do colistin(9). Để xác minh điều này có xảy ra ở BN của chúng tôi hay không, có lẽ một mẫu DNT trước khi xuất viện cần phải được kiểm tra. Đáng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 80 tiếc điều này không được thực hiện, do vậy không đủ bằng chứng xác định BN đã bị viêm màng não vô trùng. Những tác dụng phụ khác của colistin(9,5) đã không được phát hiện ở bệnh nhân của chúng tôi. Điều này cũng góp phần chứng minh tính an toàn của phương pháp điều trị. Một số vấn đề có liên quan Bên cạnh MDRAB, hiện nay ngày càng có nhiều loại vi trùng đa kháng thuốc gây nhiễm trùng hệ TKTW trong quá trình bệnh nhân nằm viện và có lẽ phương pháp BTNTTS là phương pháp duy nhất hiện nay có hiệu quả điều trị. Tuy nhiên không phải cơ sở y tế nào cũng thực hiện được phương pháp này. Mặt khác việc dẫn lưu DNT ra ngoài cơ thể có nhiều nguy cơ gây nhiễm trùng hệ TKTW do các tác nhân gây bệnh mới. Do vậy công tác chống nhiễm khuẩn bệnh viện nói chung và nhiễm trùng hệ TKTW hậu phẫu nói riêng cần được chú trọng nhiều hơn. Việc quản lý, sử dụng kháng sinh hợp lý cũng là vấn đề cần thực hiện chặt chẽ hơn nhằm tránh làm gia tăng tình trạng vi trùng đa kháng thuốc. KẾT LUẬN Một trường hợp nhiễm trùng hệ TKTW và viêm phổi do MDRAB được điều trị thành công bằng phương pháp bơm trực tiếp colistin vào não thất kết hợp với phác đồ điều trị phối hợp colistin - meropenem đường toàn thân. Kết hợp với nhiều báo cáo khác đã được đăng tải trên các tạp chí y khoa cho thấy đây là một phương pháp hiệu quả, an toàn để điều trị bệnh nhân bị viêm màng não/não thất do MDRAB. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Al Shirawi N.,Memish ZA., Cherfan A., Al Shimemeri A. (2006). Post-neurosurgical meningitis due to multidrug- resistant Acinetobacter baumanii treated with intrathecal colistin: case report and review of the literature. Journal of Chemotherapy, 18 (5): 554-8. 2. Allan R. et al (2004). Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. IDSA Guidelines, CID 2004: 39 (1 November): 1280 3. Baumgart AM. ,Molinari MA., Silveira AC. (2010). Prevalence of carbapenem resistant Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii in high complexity hospital. The Brazillian Journal Infectious Diseases. 14 (5): 433-6. 4. Cascio A., et al (2010). Post-neurosurgical multidrug-resistant Acinetobacter baumannii meningitis successfully treated with intrathecal colistin. A new case and a systematic review of the literature. Int J Infect Dis. 572-9. 5. Falagas ME., Bliziotis IA., Tam VH. (2007). Intraventricular or intrathecal use of polymyxins in patients with Gram-negative meningitis: a systematic review of the available evidence. Int. J. Antimicrob. Agents, 29:9 – 25. 6. Jiménez-Mejías ME., et al (2002). Cerebrospinal fluid penetration and pharmacokinetic/ pharmacodynamic parameters of intravenously administered colistin in a case of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii meningitis. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., 21: 212 – 214. 7. Kim BN, Peleg AY, Lodise TP, et al (2009). Management of meningitis due to antibiotic-resistant Acinetobacter species. Lancet Infectious Diseases, 9:245-55. 8. Markantonis SL., et al (2009). Penetration of colistin into cerebrospinal fluid. Antimicrob. Agents Chemother., 53:4907– 4910. 9. Ng J., Gosbell IB., Kelly JA., Boyle MJ., Ferguson JK. (2006). Cure of multiresistant Acinetobacter baumannii central nervous system infections with intraventricular or intrathecal colistin: case series and literature review. J. Antimicrob. Chemother, 58: 1078 –1081. 10. Roberto I., et al (2012). Pharmacokinetics of Colistin in Cerebrospinal Fluid after Intraventricular Administration of Colistin Methanesulfonate. Antimicrob. Agents Chemother., 56 (8):4416. Ngày nhận bài báo: 11/02/2013 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 16/08/2013 Ngày bài báo được đăng: 30/05/2014