Viêm phổi mắc phải cộng đồng

193 VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Chẩn ñoán – Xác ñịnh yếu tố nguy cơ – Đánh giá mức ñộ nặng COMMUNITY-ACQURIED PNEUMONIA Diagnosis – Identify of risk factors – Assessment of Severity ThS.BS. Ngô Thanh Bình – Bộ môn Lao và Bệnh Phổi – Đại Học Y Dược TP. HCM ĐTCQ: (08) 8536139 ĐTDĐ: 0908955945 Trong phần tổng quan này, chúng tôi tập trung ñề cập ñến chẩn ñoán, xác ñịnh các yếu tố nguy cơ và ñánh giá mức ñộ nặng các trường hợp viêm phổi mắc phải cộng ñồng (VPMPCĐ) theo tiêu chuẩn của Fine và PORT (Pneumonia Outcomes Research Team). Từ ñó, có những chỉ ñịnh cụ thể nhằm ñưa ra quyết ñịnh chính xác cho những trường hợp viêm phổi mắc phải cộng ñồng (VPMPCĐ) có cần nhập viện ñiều trị cũng như những trường hợp cần nhập khoa săn sóc ñặc biệt hay không. 1. CHẨN ĐOÁN VPMPCĐ 1. 1. Triệu chứng lâm sàng 1.1.1. Triệu chứng toàn thân Bệnh khởi phát ñột ngột hoặc từ từ. + Sốt cao hoặc rét run hoặc chỉ ớn lạnh. + Môi khô, lưỡi dơ, mệt mỏi, chán ăn, nhức ñầu, sụt cân, + Đau cơ, ñau họng, buồn nôn hoặc tiêu chảy. + Ở giai ñoạn bệnh nặng có thể có rối loạn ý thức. 1.1.2. Triệu chứng cơ năng + Ho khan hoặc khạc ñàm hôi (mủ hoặc vướng máu). + Đau ngực kiểu màng phổi. + Khó thở: có hoặc không tuỳ mức ñộ nặng của bệnh 1.1.3. Triệu chứng thực thể + Hội chứng ñông ñặc: có thể có hoặc không tùy giai ñoạn bệnh. + Nghe ñược ran bệnh lý (ran nổ, ran ẩm, ran ngáy) vùng tổn thương (có thể có hoặc không) Nói chung, bệnh nhân VPMPCĐ có tương ñối ñầy ñủ các triệu chứng hô hấp như ho, khạc ñàm và khó thở, kèm sốt và các triệu chứng khác. Ho là biểu hiện thường gặp nhất lên ñến 80% trường hợp, nhưng lại ít gặp ở bệnh nhân lớn tuổi, mắc bệnh ñi kèm nặng, hoặc sống trong nhà dưỡng lão. Bệnh nhân lớn tuổi thường ít có biểu hiện triệu chứng hô hấp hơn so với người trẻ. Sự thiếu vắng triệu chứng hô hấp quan trọng và một tình trạng không sốt (afebril status) là những yếu tố tiên lượng tử vong cao, ñiều này có thể ñược lý giải là do ñáp ứng miễn dịch suy yếu. Đôi khi sự thiếu vắng các triệu chứng hô hấp giúp tăng cao sự chú ý ñến tình trạng bệnh. Đau ngực kiểu màng phổi cũng thường gặp ở bệnh nhân VPMPCĐ, và sự thiếu vắng triệu chứng này ñược xem như là một tiên lượng xấu. Ở bệnh nhân lớn tuổi, biểu hiện viêm phổi có thể là các triệu chứng khác không phải hô hấp như lo lắng, suy kiệt, suy nhược, ñang mắc bệnh nặng ñi kèm (như suy tim sung huyết). Những triệu chứng thực thể của viêm phổi bao gồm thở nhanh, nghe có ran bệnh lý, các dấu hiệu của hội chứng ñông ñặc (gõ ñục, âm thở phế quản, và tiếng be be (egophony)). Bệnh nhân cũng nên ñược thăm khám nhằm phát hiện dấu hiệu của tràn dịch màng phổi. Ngoài ra, các dấu hiệu ngoài phổi biểu hiện tại các cơ quan bị nhiễm trùng do vi trùng gieo rắc theo ñường máu ñến (như viêm khớp, viêm nội tâm mạc, viêm màng ngoài não). Phát hiện các dấu hiệu nghi ngờ do nhiễm vi trùng không ñiển hình (chẳng hạn, M. pneumoniae hoặc C. pneumoniae) như viêm màng nhĩ bóng nước, ñỏ da, viêm màng ngoài tim, viêm gan, thiếu máu tán huyết, và viêm não màng não. Một trong những phần quan trọng nhất trong khám lâm sàng ở những bệnh nhân nghi ngờ viêm phổi là ño tần số thở. Ở người lớn tuổi, tần số thở tăng là dấu hiệu ñầu tiên của viêm phổi, kế ñến là các triệu chứng lâm sàng khác xảy ra 1 ñến 2 ngày sau. Mặc dù dấu hiệu này không ñặc hiệu, nó không xuất hiện ở bệnh nhân không nhiễm trùng ñường hô hấp, nhưng nó là một chỉ ñịnh rất nhạy ở những trường hợp nhiễm trùng ñường hô hấp. Thở nhanh là biểu hiện thường gặp nhất ở bệnh nhân lớn tuổi bị viêm phổi (chiếm hơn 60% trường hợp), và thường xảy ra ở bệnh nhân lớn tuổi hơn bệnh nhân trẻ bị viêm phổi. Đo tần số thở không chỉ có giá trị trong chẩn ñoán mà còn có ý nghĩa về mặt tiên lượng. Trong ñánh giá bệnh nhân VPMPCĐ, tần số thở tăng trên 30 lần/phút là một trong vài yếu tố liên quan ñến tăng nguy cơ tử vong. Bảng 1: Đặc ñiểm lâm sàng của VPMPCĐ Dấu hiệu Ý nghĩa Sốt, rét run Có thể không xảy ra ở những bệnh nhân lớn tuổi hoặc suy giảm miễn dịch (bao gồm bệnh nhân ñang ñiều trị corticoid) 194 Khó thở Hiện diện trong 70% trường hợp Suy kiệt Thường gặp bệnh nhân lớn tuổi Ho và khạc ñàm mủ Ho xảy ra trong 80% và khạc ñàm mủ chiếm 50% trường hợp. Biểu hiện của ñàm luôn luôn không thể giúp phân biệt nhiễm vi trùng với nhiễm trùng không do vi trùng. Thời gian biểu hiện triệu chứng Có khuynh hướng kéo dài hơn ở bệnh nhân lớn tuổi Không có các triệu chứng về hô hấp Liên quan ñến gia tăng tỉ lệ tử vong, ñặc biệt là không có triệu chứng ñau ngực kiểu màng phổi Bệnh tim phổi, có ñiều trị kháng sinh gần ñây, > 65 tuổi Nhiều khả năng bị nhiễm phế cầu kháng thuốc và vi trùng gram âm ñường ruột Tri giác kém, nuốt kém Những yếu tố hít sặc, cần ñược xem xét ở những bệnh nhân viêm phổi tái phát nhiều lần Tần số thở Trên 30 lần/phút làm gia tăng nguy cơ tử vong Am thở phế quản hoặc tiếng be be (egophony) Gợi ý ñông ñặc phổi Hội chứng 3 giảm Tràn dịch màng phổi kèm theo Đỏ da S. aureus, P. aeruginosa, M. tuberculosis, nấm, Aspergillus, Varicella-zoster virus, herpes simplex virus, M. pneumoniae Tăng chức năng gan S. pneumoniae, S. aureus, P. aeruginosa, M. tuberculosis, Legionella, H. influenzae, C. immitis, Aspergillus, Varicella- zoster virus, herpes simplex virus, C. burnetii, M. pneumoniae, C. psittaci 1.2. Triệu chứng cận lâm sàng: Khoảng 50% trường hợp VPMPCĐ chưa xác ñịnh ñược nguyên nhân gây bệnh, mặc dù ñã làm tương ñối ñầy ñủ các xét nghiệm chẩn ñoán. Không có xét nghiệm ñơn lẻ nào có thể xác ñịnh tất cả các tác nhân gây bệnh và mỗi xét nghiệm có những hạn chế riêng. Hình ảnh tổn thương trên X-quang phổi, ngoại trừ một vài trường hợp ngoại lệ, ít có giúp bác sĩ lâm sàng hướng ñến tác nhân gây bệnh ñặc hiệu. Vì ñàm thường bị tạp nhiễm vi trùng vùng hầu họng nên ñể xác ñịnh chắc chắn tác nhân gây bệnh cần phải cấy các mẫu thử từ vị trí vô trùng hoàn toàn như máu hoặc dịch màng phổi. Những dấu hiệu lâm sàng và X-quang phổi không ñặc hiệu kèm với những hạn chế của các xét nghiệm chẩn ñoán dẫn ñến thường phải bắt ñầu ñiều trị theo kinh nghiệm. 1.2.1. X-quang phổi: là phương tiện cận lâm sàng quan trọng hàng ñầu trong các bệnh lý viêm phổi. Hình ảnh tổn thương trên X-quang phổi của VPMPCĐ, ñược chia làm 4 dạng: (1) Hình ảnh tổn thương phế nang: hình mờ tương ñối ñồng nhất chiếm một thùy hoặc phân thùy phổi và có hình ảnh ñường hơi phế quản ở bên trong (hình ảnh viêm phổi thùy ñiển hình). Các trường hợp ít ñiển hình hơn cho thấy các hình mờ này không chiếm một thùy hoặc phân thùy hoặc có thể kèm theo xẹp phổi do tắc nghẽn các phế quản do dịch tiết. (2) Hình ảnh tổn thương phế quản phổi: hình mờ lốm ñốm không ñồng nhất, những ñám mờ này có thể chồng lên nhau tạo thành những hình mờ ñậm hơn. (3) Hình ảnh tổn thương mô kẻ: hình ảnh mờ dạng lưới hoặc lưới nốt khắp cả hai phổi, ñôi khi tiến triển thành những hình mờ lốm ñốm thường xuất hiện ở thùy dưới. (4) Thâm nhiễm dạng nốt: hình mờ tròn giới hạn rõ với ñường kính lớn hơn 1 cm trên phim x-quang phổi, cần phân biệt với u lao hoặc viêm phổi do nấm. Trong một số trường hợp hình ảnh X-quang phổi kết hợp với lâm sàng và yếu tố dịch tễ học có thể giúp ñịnh hướng cho ñiều trị trong thời gian chờ ñợi kết quả vi trùng học. Mặc dù có nhiều dạng tổn thương trên X-quang phổi có thể gặp trong viêm phổi, nhưng cũng có nhiều trường hợp không phát hiện tổn thương trên X-quang phổi, lúc ñó, nếu bệnh nhân có những triệu chứng lâm sàng và dấu hiệu thực thể khu trú gợi ý thích hợp thì vẫn có thể nghĩ ñến viêm phổi. Trong trường hợp không phát hiện tổn thương trên X-quang phổi lần ñầu tiên thì có thể tiến hành chụp X-quang phổi lần thứ hai sau 24 – 48 giờ. Mặc dù những dấu hiệu trên X-quang phổi không thể dùng ñể tiên ñoán tác nhân gây bệnh, nhưng có một số dạng tổn thương liên quan ñến tác nhân gây bệnh ñặc hiệu. Hình ảnh ñông ñặc khu trú có thể thấy trong viêm phổi hít (ñặc biệt là các thùy, phân thùy dưới) do nhiễm pneumococci, Klebsiella, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, M. pneumoniae, hoặc C. pneumoniae. Hình ảnh thâm nhiễm mô kẽ có thấy trong viêm phổi do siêu vi, M. pneumoniae, C. 195 pneumoniae, Chlamydia psittaci, và Pneumocystis jiroveci. Phì ñại hạch trung thất rốn phổi kèm tổn thương mô kẽ có thể gặp trong viêm phổi do Bacillus anthracis, Francisella tularensis, và Chlamydia psittaci, ngượi lại phì ñại hạch có thể gặp trong lao phổi, viêm phổi do nấm, và viêm phổi do vi trùng. Hình ảnh hang có thể gặp trong áp xe phổi do hít sặc hoặc do nhiễm S. aureus, vi trùng gram âm hiếu khí (bao gồm P.aeruginosa), M. tuberculosis, nấm, Nocardia, và Actinomyces. Tràn dịch màng phổi có gặp trong viêm phổi, thường là tràn dịch màng phổi một bên. Cần phân biệt tràn mủ màng phổi với tràn dịch màng phổi cạnh viêm phổi. Nếu xuất hiện tràn dịch màng phổi hai bên, có thể ñược xem như là một yếu tố tiên lượng tử vong trong thời gian ngắn của viêm phổi. Viêm phổi do phế cầu thường có biến chứng tràn dịch màng phổi (chiếm 36 – 57% trường hợp), nhưng những tác nhân khác cũng gây tràn dịch màng phổi là H. influenzae, M. pneumoniae, Legionella, và M. tuberculosis. 1.2.2. Soi nhuộm gram ñàm: a. Mẫu ñàm có thể chứa các vi trùng thường trú vùng hầu họng của ñường hô hấp trên. Một mẫu ñàm chuẩn ñể thực hiện nhuộm gram (là mẫu ñàm ñó phải chứa > 25 bạch cầu ña nhân và < 5 – 10 tế bào thượng bì vẩy/mm3) sẽ cho chẩn ñoán với ñộ nhạy từ 60 – 85%, và có giá trị trong ñánh giá ban ñầu ñối với bệnh nhân VPMPCĐ. Điều này vẫn còn chưa chắc chắn. i. Sự hiện diện duy nhất một loại hình thái vi trùng trên nhuộm gram thì gợi ý ñến tác nhân gây bệnh. Tuy nhiên, ñộ nhạy và ñộ ñặc hiệu của nhuộm gram trong tiên ñoán tác nhân phế cầu qua cấy ñàm ở bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng ñồng có thay ñổi lớn trong vài nghiên cứu. Do ñó, hiệu quả của nhuộm gram ở bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng ñồng chưa chắc chắn. ii. Một nhuộm Gram ñàm ñủ có thể thất bại trong việc ñánh giá các tác nhân ghi ngờ gây bệnh như Staphylococci và vi trùng Gram âm nếu bệnh nhân ñã dùng kháng sinh vài ít nhất vài ngày trước ñó. Những tác nhân gây bệnh như M. pneumoniae, C. pneumoniae và siêu vi gây bệnh hô hấp không ñược phát hiện qua soi nhuộm gram ñàm. b. Một số tác nhân gây bệnh khác không thể phát hiện qua nhuộm gram như: i. Mycobacterium spp. (acid fast stain) ii. Nấm (nhuộm bạc Methenamin) iii. Pneumocystis jiroveci (Nhuộm bạc or kháng thể huỳnh quang trực tiếp) iv. Legionella spp. (Kháng thể huỳnh quang trực tiếp) 1.2.3. Cấy ñàm tìm vi trùng thường qui: Cấy ñàm có thể xác ñịnh tác nhân gây bệnh nhưng ñộ nhạy và ñộ ñặc hiệu kém. Nếu vi trùng mọc trong môi trường cấy tương ứng với vi trùng qua nhuộm gram thì có thể kết luận tác nhân gây viêm phổi. Phát hiện những tác nhân gây bệnh không phải là những vi trùng thường trú vùng hầu họng thì rất có ý nghĩa trong xác ñịnh chẩn ñoán. Cấy ñàm và kết quả kháng sinh ñồ có thể không ñánh giá bất cứ vi trùng nào hoặc có thể ñánh giá vi trùng ñề kháng thuốc ở bệnh nhân ñang dùng kháng sinh tại thời ñiểm ñó. Đàm nên ñược cấy ñối với Mycobacteria, Legionella, và nấm chỉ khi biểu hiện lâm sàng thích hợp (bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ ñi kèm) 1.2.4. Cấy máu: không chỉ ñịnh ñối với bệnh nhân VPMPCĐ ngoại trú. Nếu nghi ngờ bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết nên cho bệnh nhân nhập viện. 1.2.5. Số lượng bạch cầu: ít có khả năng thay ñổi ñiều trị và không cần ñạt ñược một cách thường qui ở người khỏe mạnh. Số lượng bạch cầu tăng không bao giờ ñược dùng xác ñịnh chẩn ñoán, và khi bạch cầu > 15.000/mm3 gợi ý nhiều hơn ñến nhiễm trùng. Số lượng bạch cầu thấp có thể là do bệnh lý cơ bản, hoặc do các cytokin hoặc các hóa chất trung gian khác tác ñộng ức chế lên sự sinh sản của tế bào gốc tại tủy xương. Số lượng bạch cầu rất thấp có thể là yếu tố tiên lượng rất xấu. Giảm bạch cầu có thể gây ra do thuốc ức chế miễn dịch, nhiễm HIV, hoặc suy dinh dưỡng. 1.2.6. Thiếu máu: có thể là một biểu hiện của bệnh lý cơ bản hoặc là hậu quả của một trong vài bệnh nhiễm trùng hoặc thuốc kháng sinh gây phản ứng tán huyết. Các Agglutinin lạnh (Cold agglutinins) có thể gặp trong trường hợp nhiễm Mycoplasma, cũng như Legionella, adenovirus, influenza virus, và các tình trạng nhiễm trùng và không nhiễm trùng khác. 1.2.7. Sinh hóa máu: Hạ natri máu và tăng chức năng gan, trước ñây ñược xem xét như là một chỉ ñịnh của viêm phổi do tác nhân không ñiển hình, ñặc biệt là nhiễm Legionella pneumophila. Ngày nay, những ñặc ñiểm như vậy thường gặp trong viêm phổi gây ra do nhiều tác nhân gây bệnh. Hạ natri máu có thể gây ra do sự khử nước hoặc do hội chứng hormone kháng bài niệu không thích hợp (the syndrome of inappropriate antidiuretic hormone, SIADH). Ngược lại, tăng natri máu (tăng tỉ lệ ure máu/creatinine máu), và bicarbonate tăng có thể ñược tìm thấy ở bệnh nhân VPMPCĐ và cô ñặc máu. 1.2.8. Xét nghiệm huyết thanh học: ñối với những tác nhân ñặc biệt thì không có ích trong ñánh giá ban ñầu những bệnh nhân VPMPCĐ và không nên thực hiện một cách thường qui. 196 1.2.9. Đo kháng nguyên Legionella trong nước tiểu: phát hiện kháng nguyên serotype nhóm 1 của L. pneumophila và hữu ích vì kết quả nhanh dễ làm, sẵn có, và có ñộ nhạy từ 80 – 90% và ñộ ñặc hiệu là 99%. Vì L. pneumophila gây ra 70 – 90% các trường hợp bệnh Legionnaires. Xét nghiệm này rất hữu ích trong chẩn ñoán các bệnh nhân nghi ngờ nhiễm L. pneumophila. 1.2.10. CT scan ngực: ñặc biệt ñược chỉ ñịnh ñối với những trường hợp không phát hiện tổn thương trên X- quang phổi nhưng lâm sàng gợi ý nhiều ñến viêm phổi. CT scan lồng ngực giúp phát hiện các tổn thương thâm nhiễm mới khu trú mà không thể phát hiện trên X-quang phổi thẳng và nghiêng. CT Scan lồng ngực còn giúp ích xác ñịnh vị trí tổn thương ñể tiến hành thực hiện các thủ thuật chẩn ñoán như chọc dò màng phổi, chọc hút-sinh thiết xuyên thành ngực, các thủ thuật qua nội soi phế quản (như rửa phế quản phế nang, chọc hút-sinh thiết xuyên thành phế quản, ) 1.2.11. Chọc dò khoang màng phổi: nên ñược thực hiện ở những bệnh nhân có tràn dịch màng phổi ñi kèm. Lấy dịch màng phổi làm xét nghiệm sinh hóa (ñạm, Lactate dehydrogenase-LDH), ñếm tế bào và hình dạng tế bào, soi nhuộm gram và cấy tìm vi trùng gây bệnh. Cần thiết ño pH dịch màng phổi vì cũng giúp ích trong chẩn ñoán và ñiều trị. 1.2.12. Soi phế quản: kết hợp rửa phế quản phế nang những vùng phổi bị tổn thương, ñặc biệt là những trường hợp nhiễm trùng phổi có tắc nghẽn khu trú. Thu hồi dịch rửa làm xét nghiệm soi nhuộm gram và cấy tìm vi trùng; soi AFB và cấy tìm vi trùng lao; và soi tìm nấm. Tuy nhiên kỹ thuật này cũng gây tạp nhiễm bởi ñường ñi của ống soi. Ngoài ra, qua soi phế quản có thể thực hiện một số thủ thuật khác như chọc hút sinh thiết bằng kim xuyên thành khí quản, phế quản; sinh thiết chải niêm mạc phế quản, ñể lấy mẫu thử xác ñịnh nguyên nhân gây bệnh. 1.2.13. Chọc hút sinh thiết bằng kim xuyên thàng ngực, sinh thiết phổi qua nội soi lồng ngực ñể chẩn ñoán, mở lồng ngực thám sát: rất hiếm khi có chỉ ñịnh, trừ những trường hợp rất khó khăn trong chẩn ñoán. 2. XÁC ĐỊNH CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA VPMPCĐ THEO TIÊU CHUẨN CỦA FINE VÀ PORT: Cách tính ñiểm theo tiêu chuẩn của Fine và PORT là dựa trên các ñặc ñiểm về dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng. Từ ñó, tính ñiểm cụ thể cho từng bệnh nhân VPMPCĐ. Kế tiếp là phân nhóm nguy cơ cho từng bệnh nhân dựa trên tổng số ñiểm. Có tổng cộng 3 mức ñộ nguy cơ (thấp, trung bình và cao) và 5 nhóm nguy cơ (nhóm I, II, III, IV, và V). Tùy theo từng mức ñộ và phân nhóm nguy cơ mà bệnh nhân ñược quyết ñịnh nhập viện ñiều trị hoặc ñiều trị ngoại trú. Đồng thời qua từng phân nhóm cụ thể có thể tiên ñoán tỉ lệ tử vong trong 30 ngày ñầu tiên. 2.1. Các bước xác ñịnh phân nhóm nguy cơ: gồm 2 bước: Bước 1: Bệnh nhân thuộc nguy cơ thấp (nhóm I) dựa trên bệnh sử và khám lâm sàng và không ở nhà dưỡng lão là bệnh nhân ≤ 50 tuổi và không mắc bệnh ñi kèm hoặc không có các dấu hiệu thực thể ñược liệt kê trong bước 2. Bước 2: Tính ñiểm nguy cơ nhóm II ñến nhóm V Bảng 2: Cách tính ñiểm nguy cơ nhóm II ñến nhóm V Đặc ñiểm bệnh nhân Điểm quy ñịnh Điểm của bệnh nhân Các yếu tố cơ ñịa Tuổi (số năm) Nam Số tuổi Nữ Số tuổi – 10 Sống trong nhà dưỡng lão +10 Đang mắc bệnh ñi kèm Bệnh lý ác tính +30 Bệnh gan +20 Suy tim sung huyết +10 Bệnh mạch máu não +10 Bệnh thận +10 Dấu hiệu lâm sàng lúc khám ñầu tiên Trạng thái tâm thần thay ñổi +20 Nhịp thở ≥ 30 lần/phút +20 Huyết áp tâm trương < 90 mm Hg +20 Thân nhiệt <350C hoặc ≥ 400C +15 197 Nhịp mạch ≥ 125 lần/phút +10 Xét nghiệm cận lâm sàng ñầu tiên (nếu không làm thì cho 0 ñiểm) pH < 7,35 +30 Urê máu +20 Na+ <130 meq/L (130 mmol/L) +20 Đường máu ≥ 250 mg% (13,9 mmol/L) +10 Hematocrit < 30% +10 PaO2 < 60 mm Hg hoặc SaO2 < 90% +10 Tràn dịch màng phổi +10 Tổng số ñiểm bệnh nhân * Lưu ý: Cách ñánh giá các bệnh ñi kèm: + Bệnh ung thư: bất kỳ ung thư nào, ngoại trừ ung thư tế bào vẩy hay ung thư tế bào ñáy của da, hiện tại hay trong vòng một năm. + Bệnh gan: xơ gan trên lâm sàng hay chẩn ñoán mô học; viêm gan mãn thể hoạt ñộng. + Suy tim sung huyết: xác ñịnh bằng bệnh sử, khám thực thể và các dấu hiệu trên X-quang lồng ngực, siêu âm tim. + Bệnh mạch máu não: chẩn ñoán lâm sàng ñột quỵ hay cơn thoáng thiếu máu não; hoặc ñột quỵ chứng minh bằng CT hay MRI. + Bệnh thận: Bệnh thận mãn hay creatinin bất thường. 2.2. Xác ñịnh nhóm nguy cơ - mức ñộ - chỉ ñịnh ñiều trị và tiên ñoán tỉ lệ tử vong trong vòng 30 ngày của VPMPCĐ theo tiêu chuẩn của Fine và PORT: Bảng 3: Kết quả thang ñiểm Fine và PORT Điểm Bệnh nhân Nhóm nguy cơ Mức ñộ nguy cơ Chỉ ñịnh ñiều trị Tiên ñoán tỉ lệ tử vong 0 ≤ 70 71 – 90 91 – 130 > 130 I II III IV V Thấp Thấp Thấp Trung bình Cao Ngoại trú Ngoại trú Ngoại trú Nội trú Nội trú 0,1 % 0,6 % 0,9 – 2,8 % 8,2 – 9,3 % 27 – 29,2 % + Nhóm I, II, III (mức nguy cơ thấp) có thể cho bệnh nhân ñiều trị ngoại trú + Nhóm IV, V (mức nguy cơ trung bình và cao) cần cho bệnh nhân nhập viện ñiều trị và cần ñược chăm sóc ñặc biệt. 3. CHỈ ĐỊNH NHẬP VIỆN VÀ CHĂM SÓC ĐẶC BIỆT CỦA VPMPCĐ: 3.1 Chỉ ñịnh nhập viện: Quyết ñịnh quan trọng nhất ñược thầy thuốc lâm sàng ñưa ra trong suốt thời gian ñánh giá, ñiều trị và theo dõi bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng ñồng là khi nào cho bệnh nhân nhập viện. Đây là câu hỏi ñược ñặt ra nhưng chưa có câu trả lời một cách chính xác vì hiện nay cũng chưa có một hướng dẫn cụ thể và rõ ràng về vấn ñề này mà còn tùy thuộc vào quan ñiểm khác nhau của nhiều tác giả trên thế giới. Nhưng nói chung, mức ñộ nặng của bệnh sẽ quyết ñịnh ñưa bệnh nhân nhập viện. Khi bệnh nhân ñang mắc bệnh mãn tính nặng trầm trọng; ñòi hỏi nhiều phương tiện ñiều trị như thở oxy, truyền dịch, tiêm tĩnh mạch, theo dõi tim mạch; hoặc có nhiều yếu tố nguy cơ xảy ra ñều ñược xem xét nhập viện. Các yếu tố nguy cơ bao gồm: tần số thở > 30 lần/phút; huyết áp tâm thu < 90 mm Hg; huyết áp tâm trương < 60 mm Hg; tổn thương viêm phổi ở nhiều thùy; lo lắng, bứt rứt; Ure máu > 19,6 mg/dL; PaO2 50 mm Hg; toan chuyển hóa hoặc toan hô hấp; dấu hiệu nhiễm trùng hệ thống. Theo Hội lồng ngực Anh (BTS) cho rằng chỉ cần bệnh nhân viêm phổi có tối thiểu 2 trong số 4 tiêu chuẩn sau là nguy cơ tử vong tăng gấp 9 – 12 lần: (1) Tần số thở > 30 lần/phút (2) Huyết áp tâm trương < 60 mm Hg (3) Ure máu > 19,6 mg/dL (4) Lo lắng, bứt rứt Theo nhóm nghiên cứu kết quả viêm phổi (PORT) ñã ñưa ra qui luật tiên ñoán tử vong ñể phân nhóm cho tất cả bệnh nhân viêm phổi vào một trong 5 nhóm sau theo thứ tự từ nhóm I ñến nhóm V, mỗi nhóm có nguy cơ tử vong khác nhau. Tính ñiểm nguy cơ tử vong ñể hướng dẫn ñưa ra quyết ñịnh nhập viện cho mỗi bệnh nhân. Theo hướng dẫn của Hiệp hội bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ (IDSA), bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng ñồng ñược ñề nghị nhập viện khi có các tiêu chuẩn của Fine và PORT (bảng 3). 198 3.2 Chỉ ñịnh chăm sóc sóc ñặc biệt: Không có tiêu chuẩn ñặc biệt nào ñể quyết ñịnh bệnh nhân viêm phổi nhập khoa hồi sức cấp cứu (ICU). Nhưng nói chung, bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng ñồng nhập khoa ICU chiếm ñến 10% số trường hợp, và dân số này có tỉ lệ tử vong tối thiểu là 30%, so với tỉ lệ tử vong 12% của tất cả trường hợp nhập viện và 1 – 5% số trường hợp tử vong của bệnh nhân ngoại trú. Vào năm 1993, ATS ñưa ra 10 tiêu chuẩn ñể xác ñịnh bệnh nhân cần nhập ICU. Tuy nhiên, khi 10 tiêu chuẩn này ñược sử dụng và chỉ cần bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng ñồng có một trong số các tiêu chuẩn này ñược xem là viêm phổi nặng và cần nhập ICU nhưng cách xác ñịnh này là quá mức. Có hơn 65% trường hợp viêm phổi mắc phải cộng ñồng (không cần nhập ICU) có một trong các tiêu chuẩn trên. Theo Ewig S. et al, ñã ñưa ra tiêu chuẩn xác ñịnh nhập ICU của bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng ñồng khi có 2 trong 3 “tiêu chuẩn phụ” hoặc 1 trong 2 “tiêu chuẩn chính” nhập viện. * Tiêu chuẩn phụ: (1) Huyết áp tâm thu < 90 mm Hg (2) PaO2/FiO2 < 250 (3) Tổn thương nhiều thùy trên X-quang phổi * Tiêu chuẩn chính: (1) Yêu cầu thông khí cơ học (2) Biểu hiện sốc nhiễm trùng TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. American Thoracic Society (2007), “Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention”, Am. J. Respir. Crit. Care Med., (163), pp.1730-1754. 2. Andreas H.D. and Chris T.B. (2004), “Pleural Thoracentesis and Biopsy”, Pleural disease, pp.131-152. 3. Bartlett J.G. et al (1995), “Community-acquired pneumonia”, N. Engl. J. Med., (333), pp.1618-1624. 4. Bartlett J.G., Dowell F., Mandell A. et al. (2000), “Practice guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults”, Clin. Infect. Dis., (31), pp.347-382. 5. Boerner D.F. et al (1982), “The value of the sputum Gram’s stain in community-acquired pneumonia”, J.A.M.A., (247), pp.642-645. 6. Campbell D. (1994), “Overview of community-acquried pneumonia: prognosis and clinical features”, Med. Clin. North. Am., (78), pp.1035 – 1048. 7. Davies C.W.H. et al (2003), “BTS Guidelines for the Management of Pleural infection”, Thorax, (58), ii18. 8. De Lassence A. et al (1995), “Alveolar hemorrhage, diagnostic criteria and results in 194 immunocompromised hoats”, Am. J. Respir. Crit. Care Med., (151), pp.157-163. 9. Đặng Văn Ninh (2005), Khảo sát ñặc ñiểm lâm sàng và vi sinh học của viêm phổi mắc phải trong cộng ñồng do vi khuẩn gram âm, luận văn thạc sĩ y học, năm 2005. 10. Farr B.M. et al (1991), “Predicting death in patients hospitalized for community-acquired pneumonia”, ann. Intern. Med., (115), pp.428-436. 11. Feikin D.A. et al (2000), “Mortality from invasive pneumococcal pneumonia in the era of antibiotic resistance, 1995-1997”, Am. J. Public Health, (90), pp.223-229. 12. File T.M. (2003), “Overview of community-acquired respiratory tract infections”, Community-acquired respiratory infections, pp.1-30. 13. Fine M.J. et al. (1997), “A prediction rule identify low-rick patient with community acquired pneumonia”, N. Eng. J. Med. (336), pp.243-250. 14. Fraser R.S., Paré P.D., Nestor L.M., Neil Colman (1999), “General features of pulmonary infection”, Diagnosis of diseases of the chest, Vol. II, pp.697-733. 15. Fraser R.S., Paré P.D. (2005), “Infectious disease of the lung”, Synopsis of diseases of the chest, 3rd edition, pp.222-235. 16. Hasley P.B. et al (1996), “Do pulmonary radiographic findings at presentation predict mortality in patients with community-acquired pneumonia?”, Arch. Intern. Med., (156), pp.2206-2212. 17. Jay A. F. (2000), “Community-acquired pneumonia”, Fishman’s manual of pulmonary diseases, (31), pp.347-382. 18. Jonathan C. and Kate P. (2007), “100 chest X-ray problems”, Churchill Livingstone-Elsevier. 19. Katz D.S. et al (1999), “Radiology of pneumonia”, Clin. Chest Med., (20), pp.549-562. 20. Kauppinen M.T. et al (1996), “Clinical picture of Chlamydia pneumoniae requiring hospital treatment: a comparison between chlamidial and pneumococcal pneumonia”, Thorax, (51), pp.185-189. 199 21. Kayer F.H. (1992), “Changes in the spectrum of organism causing respiratory tract infestions: a review”, Posgrad. Med. J., 68 (3), pp.17-23. 22. Kotsimbos T. et al (1995), “Bronchoscopy, Lavag, Needle and other biopsies”, Medicine, pp.250-255. 23. Ngô Quý Châu, Nguyễn Thanh Hồi, Trần Thu Thủy (2005), Nghiên cứu ñặc ñiểm lâm sàng viêm phổi mắc phải cộng ñồng ñiều trị tại khoa hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, Tạp chí Y học thực hành, Công trình nghiên cứu khoa học Hội nghị bệnh phổi toàn quốc, Cần Thơ 6-2005, Bộ Y Tế, số 513/2005, tr.126-131. 24. Niederman M.S. (2004), “Pneumonia, including community-acquried and nosocomial pneumonia”, Baum’s textbook of pulmonary diseases, 7th edition, pp.425-454. 25. Phạm Long Trung (2001): “ Viêm phổi do tạp trùng “ Bài giảng lao – bệnh phổi, Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh, tr 16 –45. 26. Rein M.F. et al (1978), “Accuracy of Gram’s stain in identifying pneumococci in sputum”, J.A.M.A., (239), pp.2671-2673. 27. Riquelme R. et al (1997), “Community-acquired pneumonia in the elderly: clinical and nutritional aspacts”, Am. J. Crit. Care Med., (156), pp.1908-1914. 28. Robert Loddenkemper (2004), “Medical Thoracoscopy”, Medical Thoracoscopy, Vol 15, Lesson 12. 29. Syrjala H. et al (1998), “High-resolution computed tomography for the diagnosis of community- acquired pneumonia”, Clin. Infect. Dis., (27), pp.358-363. 30. Thomas J.M. et al (2005), “Pneumonia”, Harrison's Principles of Internal Medicine, (239), pp.1530. 31. Unger M. et al (1998), “Bronchoscopy, Transthoracic needle aspiration and related procedures”, Fishman’s pulmonary diseases and disorders, (1), pp.589-605. 32. Vallen-Mashikian M.A. et al (1997), “Community-acquried pneumonia”, A practical approach to pulmonary medicine, pp.85-120. 33. Wallace T.M. (2006), “Part I: Diffuse lung diseases and part II: Focal lung diseases”, Diagnosis thoracic imaging, The McGraw-Hill companies, Inc.