Xạ trị trong nạp nguồn sau trong điều trị ung thư cổ tử cung

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ung Thư Học 1 XẠ TRỊ TRONG NẠP NGUỒN SAU TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ CỔ TỬ CUNG Trần Đặng Ngọc Linh*, Lê Hoàng Minh**,Nguyễn Chấn Hùng* TÓM TẮT Cơ sở: Xạ trị trong đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị ung thư cổ tử cung, một trong những ung thư thường gặp nhất ở phụ nữ. Đối tượng và phương pháp: Hồi cứu các trường hợp ung thư cổ tử cung có xạ trị trong nạp nguồn sau tại bệnh viện Ung Bướu TPHCM. Từ năm 1995 đến 2006 đã thực hiện 7340 lần xạ trị trong nạp nguồn sau suất liều thấp nguồn Cesium cho 2200 bệnh nhân, từ 2000 đến 2006 đã thực hiện 16558 lần xạ trị trong suất liều cao nguồn Iridium cho 4839 bệnh nhân. Kết quả: không còn bướu trên vi thể sau xạ trị trong tiền phẫu giai đoạn IB-IIA với Cesium là 96,3%, với Iridium là 97,7%. Đối với giai đoạn IIB-IIIB điều trị bằng phác đồ xạ trị ngoài phối hợp với xạ trị trong, tỉ lệ bệnh ổn định tại chỗ là 84,9% và 94,7% sau xạ trị trong suất liều thấp và suất liều cao. Kết luận: Xạ trị trong suất liều cao hiệu quả, an toàn, chính xác, thời gian điều trị ngắn, thoải mái hơn cho bệnh nhân, đặc biệt có lợi ở những bệnh viện có nhiều bệnh nhân cần xạ trị trong. Từ khóa: Ung thư cổ tử cung, xạ trị trong, nạp nguồn sau, suất liều thấp, suất liều cao ABSTRACT REMOTE AFTERLOADING BRACHYTHERAPY IN TREATING CERVICAL CANCER Tran Dang Ngoc Linh, Le Hong Minh, Nguyen Chan Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 319 - 324 Background: Brachytherapy plays an important role in treating cervical cancer, one of the most common cancers in women. Materials and Methods: We reviewed the treatment results of brachytherapy in HCM city Cancer Center. From 1995 to 2006, 2200 patients (7340 fractions) were treated by low dose rate (LDR) remote afterloading brachytherapy with Cesium source. From 2000 to 2006, 4839 patients (16558 fractions) were treated by high dose rate (HDR) remote afterloading brachytherapy with Iridium source. Results: Pathologically complete response rates of preoperative brachytherapy in stages IB-IIA cervical cancer with Cesium and Iridium are 96.3% and 97.7% respectively. In stages IIB-IIIB cervical cancer treated by combined external beam radiation and brachytherapy, the tumor complete response rates are 84.9% and 94.7% in LDR and HDR brachytherapy respectively. Conclusions: HDR brachytherapy is effective, safe, accurate procedure. It is more comfortable for the patients, shorter treatment time in comparing with LDR brachytherapy and cost-effectiveness procedure in hospitals which have a great number of patients. Keywords: cervical cancer, brachytherapy, remote afterloading, low dose rate (LDR), high dose rate (HDR). ĐẶT VẤN ĐỀ Tính chung trên toàn thế giới, ung thư cổ tử cung là ung thư thường gặp thứ hai ở phụ nữ chỉ sau ung thư vú. Trong năm 2002, ước tính trên toàn thế giới có 493000 ca mới mắc và 274000 ca tử vong do ung thư cổ tử cung(20). * Bộ môn Ung thư học- Đại học Y Dược TPHCM ** Bệnh viện Ung Bướu TPHCM Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ung Thư Học 2 Vùng Đông Nam Á là vùng có xuất độ ung thư cổ tử cung cao với xuất độ chuẩn tuổi là 20- 30/100000(3). Ước tính của Cơ quan quốc tế nghiên cứu ung thư (IARC) năm 2002 tại Việt Nam có 6224 ca mới mắc và 3334 ca tử vong do ung thư cổ tử cung, xuất độ chuẩn tuổi là 20,3/100000, tử suất là 11,2/100000(11). Tại TP Hồ Chí Minh, theo ghi nhận ung thư quần thể năm 1997, ung thư cổ tử cung là ung thư thường gặp nhất ở nữ chiếm 26,8% tổng số các ung thư ở nữ với xuất độ chuẩn tuổi là 28,6/100000(16). Số liệu năm 2003 cho thấy dù xuất độ chuẩn tuổi ung thư cổ tử cung giảm còn 16,5/100000 nhưng vẫn đứng hàng thứ hai ở phụ nữ chỉ sau ung thư vú(17). Bệnh viện Ung Bướu TP Hồ Chí Minh mỗi năm điều trị trên 1000 ca ung thư cổ tử cung mới, hơn phân nữa số này là ở giai đoạn IIB-IIIB(13). Xạ trị trong đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị ung thư cổ tử cung, giúp tăng liều rất cao tại bướu nhưng vẫn giữ liều ở bàng quang và trực tràng ở mức cho phép. Trong điều trị ung thư cổ tử cung, xạ trị trong được dùng phối hợp với xạ trị ngoài ở giai đoạn trễ IIB-IIIB, dùng phối hợp với phẫu thuật ở giai đoạn xâm lấn sớm IB-IIA. Xạ trị trong ung thư cổ tử cung đã có rất nhiều tiến bộ. Từ xạ trị trong nạp nguồn trực tiếp ở những năm đầu 1900 chuyển sang xạ trị trong nạp nguồn sau những năm 1960. Từ suất liều thấp đến suất liều cao phát triển mạnh vào những năm 1990. Đặc biệt xạ trị trong nạp nguồn sau suất liều cao có rất nhiều lợi điểm nhất là những nơi có số lượng bệnh nhân điều trị rất đông(10). Từ năm 1994, bệnh viện Ung Bướu TPHCM đã được trang bị máy xạ trị trong nạp nguồn sau suất liều thấp với nguồn Cesium. Năm 2000, máy xạ trị trong nạp nguồn sau suất liều cao nguồn Iridium được đưa vào sử dụng. Từ đó đến nay rất nhiều bệnh nhân đã được xạ trị trong. Bài này tổng kết đặc điểm bệnh nhân, kết quả điều trị, so sánh giữa xạ trị trong nạp nguồn sau suất liều thấp và suất liều cao điều trị ung thư cổ tử cung tại bệnh viện Ung Bướu TPHCM. ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Tất cả các trường hợp ung thư cổ tử cung có điều trị bằng xạ trị trong nạp nguồn sau tại Bệnh viện Ung Bướu TPHCM tính đến tháng 12/2006. Phác đồ và quy trình điều trị Phác đồ Giai đoạn IB-IIA: Phối hợp xạ trị trong tiền phẫu với phẫu thuật. Xạ trị trong tiền phẫu: Tổng liều tương đương 60Gy vào điểm A (cách lổ cổ tử cung 2cm ra ngoài và 2cm lên trên). Phẫu thuật Wertheim-Meigs thực hiện 4- 6 tuần sau xạ trị trong. Giai đoạn IIB-IIIB: Phối hợp xạ trị ngoài và xạ trị trong Xạ trị ngoài vùng chậu toàn phần tổng liều 40Gy, phân liều 2Gy bằng máy Cobalt 60 hay máy Gia tốc thẳng năng lượng 18MV. Tăng liều vào chu cung và hạch chậu đến 50Gy. Xạ trị trong suất liều thấp hay suất liều cao tổng liều tương đương 30Gy vào điểm A. (Suất liều thấp: 10Gy/phân liều X 3 phân liều cách nhau mỗi tuần. Suất liều cao: 7Gy/phân liều X 3 phân liều cách nhau mỗi tuần) Quy trình Tất cả các trường hợp xạ trị trong đều đã được chẩn đoán xác định là carcinôm đã thông qua hội chẩn và quyết định phác đồ điều trị. Quy trình: Đặt bộ áp
Mô phỏng
Lập kế hoạch điều trị
Nạp nguồn điều trị. Đặt bộ áp được thực hiện dưới gây mê tĩnh mạch, bộ áp dùng là bộ chuẩn Fletcher. Mô phỏng bằng X quang quy ước với 2 phim chụp tư thế thẳng và nghiêng 90 độ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ung Thư Học 3 Lập kế hoạch điều trị bằng phần mềm Plato Nạp nguồn sau bằng máy Đánh giá kết quả Tổng kết các số liệu điều trị cho đến hiện nay và tổng hợp các công trình đã được thực hiện tại bệnh viện Ung Bướu TPHCM về xạ trị trong điều trị ung thư cổ tử cung. Đánh giá đáp ứng trong giai đoạn sớm bằng kết quả giải phẫu bệnh lý sau mổ. Đánh giá đáp ứng trong giai đoạn trễ bằng theo dõi tái khám, soi và sinh thiết cổ tử cung. KẾT QUẢ Tổng cộng có 7340 lần xạ trị trong nạp nguồn sau suất liều thấp nguồn Cesium cho 2200 bệnh nhân, 16558 lần xạ trị trong suất liều cao nguồn Iridium cho 4839 bệnh nhân. Không ca nào tử vong, tai biến thủng tử cung, trực tràng, bàng quang do thủ thuật. Các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của các bệnh nhân ung thư cổ tử cung Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng (3,7) Giai đoạn IB-IIA Giai đoạn IIB-IIIB Tuổi trung bình Tuổi lập gia đình Tuổi sanh con đầu Số con Kích thước bướu trung bình Giải phẫu bệnh Carcinôm tế bào gai Carcinôm tuyến Khác 50,4 20 21,3 5 2,6 cm 81,3% 15% 2,6% 55,3 20 21,3 6 3,9 cm 88,7% 8,8% 2,4% Kết quả điều trị Đáp ứng xạ trị Bảng 2: Đáp ứng xạ trị(13,19,24,26) Giai đoạn Suất liều thấp Suất liều cao Đáp ứng hoàn toàn (Giai đoạn IB- IIA) 96,3% 97,7% Bướu tan hoàn toàn (giai đoạn IIB- IIIB) 84,9% 94,7% Sống còn không bệnh 5 năm Giai đoạn IB-IIA: 73,3% Giai đoạn IIB-IIIB: 41,7% So sánh xạ trị trong nạp nguồn sau suất liều thấp và suất liều cao Bảng 3: So sánh xạ trị trong suất liều thấp và suất liều cao Suất liều thấp Suất liều cao Suất liều Thời gian điều trị 1phân liều Năng suất Bộ áp Cố định Lập kế hoạch điều trị 0,5- 2Gy/giờ 15-20 giờ 1 phân liều/máy/ngày Kích thước lớn Tương đối Chuẩn hóa >12Gy/giờ 7- 20 phút 15-25 phân liều/máy/ngày Kích thước nhỏ, nhiều cỡ Rất tốt Tối ưu hóa BÀN LUẬN Đặc điểm bệnh nhân Bệnh viện Ung Bướu TPHCM đã điều trị một số lượng rất lớn bệnh nhân ung thư cổ tử cung. Bệnh thường gặp ở tuổi 50-55, trong đó tuổi trung bình lúc chẩn đoán ở giai đoạn IB-IIA là 51 tuổi, giai đoạn IIB-IIIB là 55 tuổi. Tại Pháp, Atlan(1) ghi nhân tuổi trung bình của ung thư cổ tử cung giai đoạn IB-IIA là 51-52 tuổi. Tại Đài Loan, Tsai(27) ghi nhận tuổi trng bình của ung thư cổ tử cung xâm lấn sớm là 50 tuổi. Tại Brazil, Ferrigo ghi nhận tuổi trung bình của ung thư cổ tử cung xâm lấn là 53 tuổi(6). Lập gia đình sớm (trung bình 20 tuổi), sanh con đầu sớm (trung bình 21 tuổi) và sanh nhiều con (trung bình 5-6 con) cũng tương tự như các kết quả của các tác giả khác(6,27). Đây là những yếu tố thuận lợi của ung thư cổ tử cung. Kích thước bướu trung bình ở giai đoạn IB- IIA là 2,6cm, giai đoạn IIB-IIIB là 3,9cm. Giai đoạn càng trễ thì kích thước bướu càng lớn. Giải phẫu bệnh thường gặp nhất là carcinôm tế bào gai chiếm từ 81-88%, kế đến là carcinôm tuyến từ 8,8-15%, khoảng 2,5% là các loại carcinôm khác phù hợp y văn(5,7,9). Kết quả điều trị Ung thư cổ tử cung diễn tiến chủ yếu tại chỗ tại vùng nên phẫu trị và xạ trị dùng riêng lẻ hay kết hợp là 2 mô thức điều trị chính. Đối với giai đoạn xâm lấn sớm (IB-IIA) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ung Thư Học 4 Phác đồ được áp dụng tại bệnh viện Ung Bướu là xạ trị trong tiền phẫu và phẫu trị. Xạ trị trong tiền phẫu liều tương đương 60Gy vào điểm A làm bướu co nhỏ giúp cho phẫu trị an toàn hơn về mặt ung thư. Phẫu trị cắt tử cung tận gốc và nạo hạch chậu 2 bên thực hiện 4-6 tuần sau xạ trị. Trường hợp có hạch chậu di căn thì sẽ xạ trị ngoài bổ túc vào hạch chậu 2 bên sau mổ. Kết quả xạ trị trong suất liều cao tiền phẫu tại bệnh viện Ung Bướu cho thấy tỉ lệ không còn bướu trên vi thể sau mổ (đáp ứng hoàn toàn) tính chung là 97,7% (giai đoạn IB: 98,4%, giai đoạn IIA: 97%)(24). Đối với xạ trị trong suất liều thấp tiền phẫu, tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn đối với giai đoạn IB và IIA tính chung là 96,3%(18). Resbeut(23) xạ trị trong tiền phẫu 192 ca ung thư cổ tử cung giai đoạn IA2, IB1, IIA bằng suất liều thấp tổng liều 60Gy kết quả đáp ứng hoàn toàn là 71,3%. Cravello(4) xạ trị trong tiền phẫu ung thư cổ tử cung giai đoạn IB-IIA suất liều thấp tổng liều 60Gy, kết quả đáp ứng hoàn toàn là 86%. Beskow(2) xạ trị trong tiền phẫu suất liều thấp 121 ca ung thư cổ tử cung giai đoạn IB-IIA tổng liều 40Gy vào điểm A ghi nhận tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn là 79%. Như vậy, xạ trị trong suất liều cao tiền phẫu ung thư cổ tử cung giai đoạn IB-IIA tại bệnh viện Ung Bướu TPHCM cho kết quả rất tốt, đại đa số các trường hợp bướu đáp ứng hoàn toàn. Đối với giai đoạn tiến xa tại chỗ (IIB-IIIB) Xạ trị triệt để là điều trị chính. Xạ trị triệt để gồm xạ trị ngoài phối hợp với xạ trị trong. Tại bệnh viện Ung Bướu TPHCM, chúng tôi áp dụng phác đồ điều trị kết hợp xạ trị ngoài và xạ trị trong tổng liều xạ trị vào điểm A là 70Gy. Kết quả bướu tan hoàn toàn sau điều trị đối với xạ trị trong suất liều thấp là 84,9%(13), đối với suất liều cao là 94,7%(26). Với phác đồ xạ trị ngoài kết hợp xạ trị trong suất liều cao, kết quả sống còn không bệnh 5 năm ở giai đoạn IIB và IIIB lần lượt là 47,3% và 25,2% (26). Wong(29) kết hợp xạ trị ngoài và xạ trị trong suất liều cao điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB-IIIB ghi nhận sống còn không bệnh 5 năm lần lượt là 67,8% và 44,8% ở giai đoạn IIB và IIIB. Kim(12), Petereit(22), Hareyama(8) so sánh điều trị ung thư cổ tử cung bằng xạ trị ngoài kết hợp với xạ trị trong suất liều thấp với suất liều cao, kết quả cho thấy không có sự khác biệt về tỉ lệ sống còn toàn bộ, sống còn không bệnh, kiểm soát vùng chậu và di căn xa. Theo khuyến cáo của Hội Xạ trị trong Hoa Kỳ, tổng liều xạ trị trong vào điểm A lên đến 85Gy ở giai đoạn IIB-IIIB(14). Tuy nhiên, một số tác giả Châu Á và nhóm Diễn đàn hợp tác Nguyên tử Châu Á vẫn lựa chọn tổng liều tương đương 70 Gy là đủ cho các giai đoạn trễ với kết quả sống còn toàn bộ 10 năm khá cao (52% ở giai đoạn IIB, 42% ở giai đoạn IIIB)(15,28). So sánh giữa xạ trị trong suất liều cao và suất liều thấp Xạ trị trong suất liều cao có nhiều lợi điểm Thời gian điều trị rất ngắn: thời gian xạ trị 1 phân liều (7Gy) xạ trị trong suất liều cao chỉ khoảng 7-20 phút so với suất liều thấp phải mất 15-20 giờ. Năng suất rất cao: chúng tôi điều trị từ 15-25 bệnh nhân (15-25 phân liều) mỗi ngày chỉ với 1 máy suất liều cao trang bị 1 nguồn Iridium duy nhất. So với điều trị suất liều thấp thì mỗi máy với ít nhất 3 nguồn Cesium chỉ điều trị được 1 bệnh nhân (1 phân liều) mỗi ngày. Có thể điều trị ngoại trú và dễ dung nạp điều trị hơn, đặc biệt ở những bệnh nhân có bệnh nội khoa kèm theo. Điều này giúp giảm quá tải cho bệnh viện và có lợi ích về kinh tế cho bệnh nhân (không phải tốn chi phí nằm viện và vẫn có thể lao động được). Bộ áp kích thước nhỏ, nhiều kích cở giúp có thể chọn cở phù hợp cho từng bệnh nhân, thao tác dễ dàng hơn và bệnh nhân đỡ đau hơn. Cố định rất tốt kèm với thời gian điều trị ngắn sẽ hạn chế tối đa sự xê dịch khi điều trị, đảm bảo chính xác kết quả điều trị. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ung Thư Học 5 Lập kế hoạch điều trị tối ưu hóa cho từng trường hợp nhờ sự linh động trong lựa chọn vị trí nguồn và thời gian phát tia ở mỗi vị trí nguồn. Chỉ sử dụng 1 nguồn kích thước nhỏ, thời gian bán hủy ngắn (74 ngày đối với Iridium) rất có lợi về mặt an toàn bức xạ so với sử dụng nhiều nguồn phóng xạ kích thước lớn hơn, thời gian bán hủy dài (30 năm đối với Cesium) trong xạ trị trong suất liều thấp. Tuy nhiên, muốn xạ trị trong suất liều cao hoạt động tốt, hiệu quả cũng cần phải có Ê kíp được huấn luyện tốt, có kinh nghiệm xạ trị trong gồm bác sĩ xạ trị, gây mê, kỹ sư vật lý y khoa, điều dưỡng xạ trị, kỹ thuật viên vận hành máy. Tất cả phải phối hợp đồng bộ, đúng mức mới đảm bảo chất lượng điều trị và an toàn bức xạ. Điều này cực kỳ quan trọng vì bất cứ một sự cố nào xảy ra cũng có thể có hậu quả rất nghiêm trọng cho bệnh nhân hay về an toàn bức xạ. Chi phí điều trị sẽ tùy thuộc nhiều vào số lượng bệnh nhân vì nguồn có thời gian bán hủy ngắn (74 ngày), nhu cầu cần phải thay nguồn mỗi 3 tháng. Số lượng bệnh nhân càng ít, chi phí điều trị sẽ càng cao và ngược lại. Theo phân tích của Cơ quan năng lượng nguyên tử quốc tế (IAEA), một máy xạ trị trong suất liều thấp với ít nhất 3 nguồn Cesium 1 năm chỉ điều trị tối đa cho 80 bệnh nhân (trung bình 3 phân liều/1 bệnh nhân), còn 1 máy xạ trị trong nạp nguồn sau suất liều cao có thể điều trị cho hơn 750 bệnh nhân mỗi năm. Nếu tính tất cả các chi phí đầu tư cho việc mua sắm máy móc trang thiết bị, phòng ốc, đào tạo, nguồn phóng xạ, kiểm tra chất lượng xạ trị thì ở những nơi có nhiều hơn 300 bệnh nhân xạ trị trong/ 1 năm, chi phí điều trị khi dùng máy xạ trị trong suất liều cao sẽ ít hơn dùng xạ trị trong suất liều thấp. Ngược lại, khi số bệnh nhân dưới 80 bệnh nhân xạ trị trong/1 năm thì xạ trị trong suất liều thấp sẽ rẻ hơn. Phân liều kỹ lưỡng để tránh tác dụng phụ muộn của điều trị. Nhìn chung phân liều của xạ trị trong suất liều cao không nên quá 7,5Gy(14). Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy nếu lập kế hoạch điều trị thật kỹ, có thể áp dụng phân liều 9Gy mà vẫn không tăng biến chứng điều trị(21,25). Đảm bảo chất lượng xạ trị, kiểm soát chất lượng xạ trị (QA và QC) và an toàn bức xạ là những công việc hết sức quan trọng trong ứng dụng xạ trị trong suất liều cao vào điều trị, cần có 1 ê kíp chuyên môn tổ chức rất tốt và 1 quy trình chặt chẽ tuân thủ đúng nguyên tắc. KẾT LUẬN Bệnh viện Ung Bướu TPHCM đã ứng dụng xạ trị trong nạp nguồn sau kết hợp với phẫu trị và xạ trị ngoài điều trị rất nhiều trường hợp ung thư cổ tử cung. Kết quả điều trị tốt với đáp ứng hoàn toàn khi xạ trị trong tiền phẫu giai đoạn IB- IIA lần lượt là 96,3% và 97,7% đối với xạ trị trong nạp nguồn sau suất liều thấp và suất liều cao. Ở giai đoạn IIB-IIIB, bướu tan hoàn toàn sau điều trị lần lượt là 84,9% và 94,7% đối với xạ trị trong suất liều thấp và suất liều cao. Xạ trị trong nạp nguồn sau suất liều cao có nhiều thuận lợi về mặt kỹ thuật, thoải mái hơn cho bệnh nhân, giúp giải quyết được số lượng bệnh nhân rất lớn, lợi ích về mặt kinh tế rất rõ rệt khi số lượng bệnh nhân đông, hiệu quả điều trị rất tốt. Tuy nhiên cần có 1 ê kíp chuyên môn cao, phối hợp đồng bộ, quy trình chặt chẽ để đảm bảo chất lượng điều trị và an toàn bức xạ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Atlan D, Touboul E, Deniaud-Alexandre E et al. Operable stages IB and II cervical carcinomas: A retrospective study comparing preoperative uterovaginal brachytherapy and postoperative radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 54(3): 780-93 2. Beskow C, Arren-Cronqvist AK, Franath F et al. Pathologic complete remission after preoperative intracavity radiotherapy of cervical cancer stage IB and IIA is a strong prognosis factor for long term survival: Analysis of the Radiumhemmet data 1989-1991. Int J Gynecol Cancer 2002; 12(1): 158-170. 3. Chen TM. Cervical cancer in South East Asia: The role of HPV. Medical Progress 1996, 5–7 4. Cravello L, Gonzague-Casabianca L, Roger V et al. Brachytherapy and vaginal hysterectomy for low stage uterine cervix carcinoma. Gynecol Oncol 1999;72(1):102-106 5. Eifel PJ, Berek JS, Thigpen JT. Cancer of the cervix, vagina and vulvar. Cancer: Principles and Practice of Oncology edited by DeVita VT, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ung Thư Học 6 Hellman S, Rosenberg SA. Lippincott – Williams and Wilkins company, 6th edition 2001, V2: 1526 – 1573. 6. Ferrigno R, Faria O, Weltman E et al. Radiotherapy alone in the treatment of uterine cervix cancer with telecobalt and low dose rate brachytherapy: retrospective analysis of results and variables. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 55(3): 695–706. 7. Fowler JM, Montz FJ. Malignancies of the uterine cervix. Practical Oncology edited by Cameron RB. Appleton & Lange company, 1st edition 1994, pp. 364 –376. 8. Hareyama M, Sakata K, Oouchi A et al. High Dose Rate versus Low Dose Rate Intracavitary therapy for carcinoma of the uterine cervix. Cancer 2002; 94(1): 117-124. 9. Hatch KD, Fu YS. Cervical and vaginal cancer. Novak’s Gynecology edited by Berek JS, Adashi EY, Hillard PA. Williams and Wilkins company, 12th edition 1998: 1111 – 1141. 10. IAEA. Implementation of microsource high dose rate (mHDR) brachytherapy in developing countries -IAEA, VIENNA, 2001 IAEA-TECDOC-1257 ISSN 1011–4289 November 2001. 11. IARC, GLOBOCAN 2002 (IARC website: www.dep.iarc.fr). 12. Kim WC, Kim GE, Suh CO, Loh JJK. High versus low dose rate intracavity irradiation for adenocarcinoma of the uterine cervix. Japanese J Clin Oncol 2001;31: 423-7. 13. Lê Phúc Thịnh, Vũ Ngọc Thành, Nguyễn Viết Đạt, Lưu Văn Minh, Lê Anh Phương, Trần Tấn Phú. Xạ trị trong ung thư cổ tử cung giai đoạn trễ. Y học TPHCM 1999, số đặc biệt chuyên đề ung bướu học; 3(4): 270 – 279. 14. Nag S, Erickson B, Thomadsen B et al. The American Brachytherapy Society recommendations for High-Dose- Rate Brachytherapy for carcinoma of the cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48(1): 201–211. 15. Nakano T, Kato S, Ohno T et al. Long term results of High Dose rate Intracavitary Brachytherapy of squamous cell carcinoma of the uterine cervix. Cancer 2005; 103(1): 92-101. 16. Nguyễn Chấn Hùng, Nguyễn Mạnh Quốc, Phó Đức Mẫn, Nguyễn Quốc Trực. Kết quả ghi nhận ung thư quần thể tại TPHCM 1997. Y học TPHCM 1998, số đặc biệt chuyên đề ung bướu học; 2(3): 11-19. 17. Nguyễn Chấn Hùng, Phó Đức Mẫn, Lê Hoàng Minh, Phạm Xuân Dũng, Đặng Huy quốc Thịnh, Bùi Đức Tùng. Gánh nặng ung thư tại TP Hồ Chí Minh. Y học TPHCM 2006, số đặc biệt chuyên đề ung bướu học; 10(4): i-viii. 18. Nguyễn Văn Tiến. Luận án tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa 2 Ung thư học, Đại học Y Dược TPHCM năm 2005. 19. Nguyễn Quốc Trực, Nguyễn Văn Tiến, Trần Đặng Ngọc Linh, Phạm Văn Bùng, Lê Phúc thịnh, Nguyễn Hồng Ri, Nguyễn Chấn Hùng. Điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IB-IIA tại bệnh viện Ung Bướu TP Hồ Chí Minh. Y học TPHCM 2005, số đặc biệt chuyên đề ung bướu học; 9(4): 520-530. 20. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global Cancer Statistics 2002. CA Cancer J Clin 2005; 55:74-108. 21. Patel FD, Rai B, Mallick I, Shama SC. High Dose Rate brachytherapy in uterine cervical cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 62(1): 125-130. 22. Petereit DG, Sarkaria JN, Potter DM, Schink JC. High dose rate versus low dose rate brachytherapy in the treatment of cervical cancer: analysis of tumor recurrence- The university of Wisonsin experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999; 45(5):1267-74. 23. Resbeut M, Alzieu C, Gonzague-Casabianca L, Badinan D et al. Combined brachytherapy and surgery for early carcinoma of the cervix: analysis of extent of sugery on outcome. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 50(4): 873-881. 24. Phan Thế Sung. Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa 1 ngành Ung thư học, Đại học Y Dược TPHCM năm 2003. 25. Sood BM, Gorla G, Gupta G et al. Two fractions of high- dose-rate brachytherapy in the management of cervix cancer: clinical experience with and without chemotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 53(3): 702- 706. 26. Trần Đặng Ngọc Linh, Nguyễn Viết Đạt, Dương Đức Huỳnh, Đỗ Thanh Huy Hoàng, Trần Nguyễn Khánh, Nguyễn Thế Hiển, Nguyễn Triệu Vũ, Lê Phúc Thịnh, Lê Hoàng Minh, Nguyễn Chấn Hùng. Điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB-IIIB. Y học TPHCM 2006, số đặc biệt chuyên đề ung bướu học; 9(4): 531-539. 27. Tsai CS, Lai CH, Wang CC et al. The prognostic factors for patients with early cervical cancer treated by radical hysterectomy and postoperative radiotherapy. Gynecol Oncol 1999; 75: 328-333. 28. Tsujii H. Radiation Therapy of Stage IIIB cervical cancer for Asians. Report and Guidline from the Cooperative Group Trial. Forum for Nuclear Cooperation in Asia (FNCA) published by Asia Cooperation Center, Japan Atomic Industrial Forum (JAIF), Tokyo 2001. 29. Wong FCS, Tung SY, Leung TW at al. Treatment result of high dose rate remote afterloading brachytherapy for cervical cancer and retrospective comparison of two regimens. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 55(5): 1254-64. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ung Thư Học 7 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ung Thư Học 8