Xác định khả năng của phẫu thuật nội soi trong điều trị sa trực tràng

163 XÁC ĐỊNH KHẢ NĂNG CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ SA TRỰC TRÀNG Nguyễn Hoàng Bắc*, Nguyễn Minh Hải**, Trần Phước Hồng***, TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá tính an toàn và hiệu quả của khâu treo trực tràng qua nội soi ổ bụng. Phương pháp: Chúng tôi hồi cứu 50 trường hợp phẫu thuật nội soi treo trực tràng tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Đại Học Y Dược từ tháng 4/2004 ñến tháng 4/2008. Thời gian theo dõi trung bình là 17,6 tháng (4 – 55 tháng). Kết quả: Tuổi trung bình là 70 (16–87 tuổi). Nam chiếm 44%, nữ chiếm 56%. 7 trường hợp có sa sinh dục kèm theo (chiếm 25% bệnh nhân nữ). Thời gian mổ trung bình là 140 phút (70 - 240 phút). Thời gian có trung tiện trung bình là 3 ngày. Thời gian nằm viện trung bình là 4,8 ngày. Có 1 trường hơp bị tái phát sau mổ 3 tháng. Táo bón ñược cải thiện 80% so trước mổ. Tiêu không tự chủ cải thiện 60% so trước mổ. Có 1 trường hợp tụ máu thành bụng và 1 trường hợp bị thoát vị mạc nối lớn qua lỗ trocar sau phẫu thuật 10 ngày. Không có tử vong do phẫu thuật. Kết luận: Phẫu thuật nội soi treo trực tràng có nhiều ưu ñiểm, an toàn, hiệu quả, tỉ lệ tái phát thấp. Từ khóa: Sa trực tràng; phẫu thuật nội soi treo trực tràng. ABSTRACT DEFINE THE ABILITY OF LAPAROSCOPIC RECTOPEXY IN THE TREATMENT OF RECTAL PROLAPSE Nguyen Hoang Bac, Nguyen Minh Hai, Tran Phuoc Hong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 163 - 170 Objective. To evaluate the safety and efficacy of laparoscopic rectopexy. Method. This was a retrospective study of 50 patients with rectal prolapse underwent laparoscopic rectopexy from April 2004 to April 2008 at Cho Ray hospital and University Medical Center, Ho Chi Minh city. The mean follow - up time was 17,6 months. Results. The mean age is 70 (range 16-87 years), includìng 28 females (56%) and 22 males (44%). Among these, Seven patients (25%) underwent concomitant surgery such as hysteropexy, perineal hysterectomy. The mean operating time was 140 minutes (rang 70 - 240 minutes). The mean time of flatus was on 3 rd postoperative day.. The mean hospital stay was 4,8 days. Postoperative constipation and incontinence was improved 80% and 60% respectively. Only one case was recurrence after rectopexy 3 months. Complication: Port site hernia (1 cas), port site hematoma (1 cas). And no case of postoperation mortality. Conclusion. Laparoscopic rectopexy is both safe and effective with many advantages of minimally invasive surgery and low recurrence rate. Keywords: rectal prolapse, laparoscopic rectopexy. ĐẶT VẤN ĐỀ * Bệnh viện Đại Học Y Dược TP HCM, ** Bệnh viện Chợ Rẫy; *** Bệnh viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang (Châu Đốc) Tác giả liên hệ: BS CKII. Trần Phước Hồng ĐT: 0913 797 177; Email: bs.phuochong@gmail.com 164 Sa trực tràng là một bệnh lành tính, hiếm gặp, tạo nên bởi hiện tượng trực tràng chui qua lỗ hậu môn ra nằm ở ngoài hậu môn. Bệnh thường xảy ra ở phụ nữ, ñộ tuổi từ 60 ñến 70(28,31,13,27). Sa trực tràng ít có biến chứng nặng nề và không có diễn biến phức tạp, nhưng bệnh gây cho bệnh nhân nhiều phiền toái trong sinh hoạt và ảnh hưởng không ít ñến khả năng lao ñộng. Điều trị sa trực tràng bằng phẫu thuật với nhiều phương pháp mổ dựa trên những nguyên lý khác nhau nhằm mục ñích phục hồi lại vị trí giải phẫu trực tràng, ñồng thời cải thiện tình trạng táo bón, tiêu không kiểm soát và hạn chế thấp nhất tỉ lệ tái phát. Theo ghi nhận của nhiều tác giả, phẫu thuật cố ñịnh trực tràng qua ñường tầng sinh môn có tỉ lệ tái phát khoảng 60%(29). Phẫu thuật cố ñịnh trực tràng qua ñường bụng cho tỉ lệ tái phát khoảng 3 - 5%(23). Với sự tiến bộ của khoa học, năm 1992 Berman ñã báo cáo những kết quả ñầu tiên của phẫu thuật cố ñịnh trực tràng qua nội soi ổ bụng. Từ ñó ñến nay, trên thế giới có nhiều nghiên cứu ñiều trị sa trực tràng bằng phương pháp phẫu thuật nội soi với tỉ lệ tái phát từ 0 – 5%(7,10,23,34). Sự cải thiện tình trạng tiêu không tự chủ và táo bón sau mổ cũng là vấn ñề quan tâm của các phẫu thuật viên khi ñiều trị sa trực tràng. Theo nghiên cứu của một số tác giả, tỉ lệ tiêu không tự chủ và táo bón ñược cải thiện từ 35 – 89% sau phẫu thuật nội soi ñiều trị sa trực tràng(1,10,19). Ở Việt nam, các công trình nghiên cứu về phẫu thuật nội soi ñiều trị sa trực tràng còn quá ít. Qua việc nghiên cứu kết quả ñiều trị bệnh sa trực tràng bằng phương pháp phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Đại Học Y Dược và bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi hy vọng sẽ ñóng góp phần nào trong việc xác ñịnh tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật nội soi ñiều trị bệnh sa trực tràng. BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP Bệnh nhân Từ tháng 4 năm 2004 ñến tháng 4 năm 2008, nhóm nghiên cứu thực hiện phẫu thuật trên 50 trường hợp sa trực tràng Tất cả bệnh nhân ñều khám ñược khối sa ở hậu môn, không trường hợp nào bị nghẹt. Chiều dài trung bình của khối sa là 6,2cm (2-15cm). Trong 28 bệnh nhân nữ của chúng tôi, có 25 bệnh nhân sinh từ 4 ñến 16 lần. trong ñó có 7 bệnh nhân bị sa sinh dục từ ñộ 2 ñến ñộ 4. Có 2 bệnh nhân ñã mổ cắt tử cung qua ñường âm ñạo trước khi nhập viện. Có 4 bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật ñiều trị sa trực tràng theo ñường tầng sinh môn bị tái phát, (3 bệnh nhân ñược mổ theo phẫu thuật Thiersch và 1 bệnh nhân ñược mổ theo phẫu thuật Delorme). Tất cả bệnh nhân ñược chuẩn bị ñại tràng trước mổ:: Bệnh nhân ñược uống Fleet sô ña 45ml x 2 lần trong ngày trước mổ. Kỹ thuật phẫu thuật Bệnh nhân nằm ngửa, 2 chân dạng. Nếu khối sa xuất hiện thì dùng tay ñẩy lên. Tư thế ñầu thấp, nghiêng trái 300. Sử dụng 3 trocar ñến 5 trocar: 1 trocar 10mm ở rốn ñặt kính soi, 1 trocar 10mm ở hố chậu phải và 1 trocar 5mm ở hông phải ñể thao tác, 1 trocar 5mm ở hố chậu trái ñể vén hay cầm nắm ñại tràng chậu hông trong trường hợp ñại tràng chậu hông dài. Ở bệnh nhân nữ, tử cung ñược khâu treo lên thành bụng trước bằng kim thẳng ñể bộc lộ vùng chậu. Ruột non ñược vén lên trên. Mở phúc mạc 2 bên trực tràng. Phẫu tích ñi vào khoang trước xương cùng, di ñộng mặt sau trực tràng ñến cơ nâng hậu môn. Khi phẫu tích, bảo tồn thần kinh hạ vị 2 bên. Khi di ñộng trực tràng, chỉ cắt phần cao 2 bên trực tràng, không cắt xuống thấp ñể bảo tồn ñám rối thần kinh hạ vị. Sau khi di ñộng, trực tràng ñược kéo lên cao và cố ñịnh vào ụ nhô bằng khâu trực tiếp hay có dùng mảnh ghép. Chỉ phẫu thuật ñược dùng là chỉ ñơn sợi, không tan, kích thước 2.0, mảnh ghép Polypropylene kích thước khoảng 2x10cm. 165 Nếu không dùng mảnh ghép, mũi khâu ñược lấy vào cơ thành sau và thành bên trực tràng, từ 2- 3 mũi rời, rồi cố ñịnh với lớp màng xương của xương cùng. Khi khâu phải cẩn thận tránh làm tổn thương ñộng mạch cùng giữa. Khi dùng mảnh ghép, 1 ñầu mảnh ghép ñược khâu cố ñịnh vào xương cùng bằng 2 mũi rời, 1 ñầu ñược khâu với thành bên của trực tràng. Trực tràng ñược treo phải không căng quá tránh táo bón sau mổ. Phúc mạc chậu ñược khâu kín bằng mũi liên tục. Nếu có sa sinh dục kèm theo thì có thể treo tử cung bằng mảnh ghép, khâu gấp dây chằng tròn ñối với sa sinh dục ñộ 2 hay cắt tử cung ngả âm ñạo ñối với sa sinh dục ñộ 3. Các lỗ trocar ñược ñóng từng lớp. Hậu phẫu và theo dõi bệnh nhân Ống thông dạ dày ñược rút trung bình vào ngày thứ 2 sau mổ. Bệnh nhân ñược cho ăn uống nhẹ vào ngày thứ 2 sau mổ. Tái khám bệnh nhân sau khi xuất viện 3 tháng, 6 tháng và 1 năm. KẾT QUẢ Đặc ñiểm bệnh nhân Tuổi: Nhỏ nhất là 16 và lớn nhất là 87, tuổi mắc bệnh trung bình là 70 ± 19,2. Có 11 bệnh nhân trên 80 tuổi, tỉ lệ 22%. Tuổi trung bình của nam là 45,55 trẻ hơn so với nữ là 77. Giới: Nữ gặp nhiều hơn nam. Trong 50 bệnh nhân có 28 nữ chiếm 56% và 22 nam chiếm tỉ lệ 44%. Tỉ lệ nữ / nam là 1,27. Thời gian mắc bệnh trung bình là 36 tháng, ít nhất là 1 tháng, lâu nhất là 612 tháng. Triệu chứng lâm sàng Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng. Số bệnh nhân Tỉ lệ % Táo bón 24 48% Tiêu máu 16 32% Tiêu không tự chủ 10 20% Táo bón + tiêu không tự chủ 6 12% Tiêu phân bình thường 21 42% Khối sa trực tràng 50 100% Trong 50 trường hợp phẫu thuật nội soi ñiều trị sa trực tràng, có 30 trường hợp khâu treo trực tràng vào ụ nhô có sử dụng mảnh ghép polypropylene (Phẫu thuật Orr – Loygue) và 20 trường hợp khâu treo trực tràng không dùng mảnh ghép. Có 7 trường hợp sa sinh dục kèm theo, trong ñó có 2 trường hợp sa sinh dục ñộ III – IV ñược xử trí cắt tử cung qua ngã âm ñạo, 4 trường hợp ñược khâu treo tử cung vào ụ nhô có sử dụng mảnh ghép polypropylene. Số trocar ñược sử dụng trung bình là 4 trocar (3 - 5 trocar). Thời gian mổ trung bình 140 phút (70 - 240 phút). - Phẫu thuật nội soi khâu treo trực tràng không sử dụng mảnh ghép: Thời gian phẫu thuật dưới 140 phút chiếm ưu thế, (15/18 bệnh nhân, tỉ lệ 83%). - Phẫu thuật nội soi khâu treo trực tràng sử dụng mảnh ghép: Thời gian phẫu thuật trên 140 phút chiếm tỉ lệ 60%, (15/25 bệnh nhân). Kiểm ñịnh chi bình phương cho thấy sự liên quan giữa thời gian mổ và phương pháp mổ có sử dụng mảnh ghép hay không sử dụng mảnh ghép là có ý nghĩa, (P=0,004). Theo dõi hậu phẫu Thời gian trung tiện vào ngày thứ 3 sau mổ chiếm tỉ lệ 40%. Thời gian nằm viện trung bình là 4,8 ngày (2 – 8 ngày). 166 Thời gian theo dõi trung bình là 17,6 tháng (4 - 55 tháng). Chúng tôi theo dõi kết quả lâu dài sau mổ chỉ ñược 40 trong tổng số 50 bệnh nhân mổ sa trực tràng trong lô nghiên cứu này (tỉ lệ 80%). 10 bệnh nhân còn lại của chúng tôi không liên hệ ñược. Tai biến - biến chứng Trong nghiên cứu này, không trường hợp nào bị chảy máu do tổn thương mạng tĩnh mạch trước xương cùng, không làm tổn thương các cơ quan khác trong ổ bụng và không trường hợp nào phải chuyển sang mổ mở. Chúng tôi không gặp ca nhiễm trùng vết mổ nào, có 1 ca bị tụ máu thành bụng và 1 ca thoát vị thành bụng. Có 1 bệnh nhân sau mổ ngày thứ nhất phát hiện trực tràng chưa ñược kéo lên hết hoàn toàn. Chúng tôi xếp trường hợp này không phải là sa trực tràng tái phát, mà là khối sa không ñược kéo lên hết hoàn toàn. Kết quả theo dõi bệnh nhân sau mổ: (Trong số 40 bệnh nhân theo dõi ñược) Có 1 bệnh nhân bị tái phát sau mổ 3 tháng, tỉ lệ 2,5%. 20 bệnh nhân bị bón trước mổ, sau mổ chỉ còn 4 bệnh nhân bị bón. Tỉ lệ bệnh nhân cải thiện triệu chứng táo bón sau mổ là 80%. Không có bệnh nhân nào trước mổ không bị táo bón, sau mổ lại bị táo bón. Không có trường hợp nào bị táo bón nặng hơn trước mổ. Có 4 trường hợp vẫn còn triệu chứng tiêu không tự chủ sau mổ trong số 10 trường hợp tiêu không tự chủ trước mổ. Tỉ lệ bệnh nhân cải thiện triệu chứng tiêu không tự chủ là 60%. Không có trường hợp nào trước mổ tiêu bình thường, sau mổ tiêu không tự chủ. Chúng tôi ghi nhận có 1 bệnh nhân sau mổ không xuất tinh ñược trong quan hệ tình dục. Đến nay, sau 10 tháng theo dõi triệu chứng này ñã cải thiện, bệnh nhân xuất tinh ñược. Không có trường hợp nào bị liệt dương sau mổ. Một bệnh nhân 76 tuổi ñã tử vong sau mổ 10 tháng vì một bệnh lý nội khoa không liên quan ñến phẫu thuật ñiều trị sa trực tràng. BÀN LUẬN Theo một số nghiên cứu trong và ngoài nước, tỉ lệ bệnh nhân nữ bị sa trực tràng cao hơn nam rất nhiều có thể lên ñến 6/1(31), thậm chí có tác giả Huber báo cáo nghiên cứu 42 bệnh nhân sa trực tràng, tỉ lệ này là 20/1(15). Theo Lechaux(23), trong 48 bệnh nhân sa trực tràng có ñến 44 bệnh nhân là nữ chiếm 91,6%. Theo nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bắc (2008)(32), tỉ lệ nữ/nam là 2/1. Điều này ñược giải thích có thể do sự suy yếu sàn chậu ở những bệnh nhân nữ lớn tuổi sinh ñẻ nhiều. Tuy nhiên, theo các tác giả trong nước, tỉ lệ nam cao hơn nữ. Trong nhóm bệnh nhân sa trực tràng của Nguyễn Đình Hối (1973)(30) có 5 nữ, 7 nam, Đỗ Đình Công (1997)(9) có 3 nữ, 7 nam. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 28 nữ, 22 nam, tỉ lệ nữ / nam là 1,27. Có 1 số tác giả tỉ lệ nữ / nam cách biệt rất nhiều. Kết quả ñiều trị Bảng 2: So sánh thời gian phẫu thuật. Số bệnh nhân Thời gian mổ Solomon (2002)(36) 40 135 phút Demirbas (2005)(7) 23 140 phút Kariv (2006)(19) 86 165 phút Chúng tôi (2008) 43 140 phút Thời gian mổ trung bình 140 phút, lâu nhất là 240 phút và ngắn nhất là 70 phút. Thời gian phẫu thuật trung bình của chúng tôi tương ñương với báo cáo của các tác giả khác(7,19,36). Có nhiều tác giả(29,4,24) ghi nhận rằng tỉ lệ sa sinh dục kèm theo sa trực tràng khá cao từ 20-30%. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 9 bệnh nhân sa trực tràng có kèm theo sa sinh dục chiếm tỉ lệ 32% 167 (chỉ tính bệnh nhân nữ). Điều trị sa sinh dục kèm theo sa trực tràng bằng phẫu thuật khâu treo tử cung vào ụ nhô ñã ñược nhiều tác giả thực hiện có kết quả tốt(4,6,38). Chúng tôi có 1 trường hợp khối sa không ñược kéo lên hết hoàn toàn. Thời gian nằm viện trung bình là 4,9 ngày phù hợp với kết quả nhiều nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi treo trực tràng có thời gian nằm viện ngắn(25,14). Bảng 3: Tai biến trong và sau phẫu thuật Số BN Thoát vị lỗ trocar Chảy máu Tụ máu thành bụng Kellokumpu(20) 34 1 1 1 Kariv(19) 86 2 2 0 Benoist(5) 30 2 0 0 Chúng tôi 50 1 0 1 Kariv(19), có 2/86 (2,3%) trường hợp chảy máu nhiều trong lúc mổ do tổn thương ñộng mạch chậu trong và chảy máu vùng chậu. Cả 2 trường hợp này ñều ñược chuyển sang mổ mở. Chúng tôi không có trường hợp nào bị chảy máu trong khi mổ và không có trường hợp nào phải chuyển sang mổ mở. Có một trường hợp bị tụ máu thành bụng nơi ñặt trocar vùng hố chậu phải. Hậu phẫu khối máu tụ này tự tan dần và không cần xử trí gì thêm. Có một trường hợp bị thoát vị mạc nối lớn qua lỗ trocar vùng hố chậu phải. Tỉ lệ thoát vị lỗ trocar theo một số tác giả: Kariv 1,1%, Kellokumpu 2,9%, Benoist 6,6%, chúng tôi 2%. Kết quả theo dõi sau mổ Tái phát sau mổ Nhiều tác giả ghi nhận tái phát thường xảy ra trong năm ñầu sau phẫu thuật(5,23). Dulucq(10), có 1 bệnh nhân tái phát sau mổ khâu treo trực tràng 3 tháng. Lechaux(23), có 1 bệnh nhân tái phát sau mổ khâu treo trực tràng 6 tháng. Tuy nhiên, một số báo cáo cho thấy sa trực tràng tái phát ở thời ñiểm sau 3 – 4 năm. Zittel(40), có 1 bệnh nhân tái phát sau mổ khâu treo trực tràng 42 tháng. Kessler(21), có 1 bệnh nhân tái phát sau mổ khâu treo trực tràng 54 tháng. Để ñánh giá sự tái phát phải cần một thời gian dài theo dõi sau mổ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, qua thời gian theo dõi trung bình 17,6 tháng có 1 trường hợp tái phát sau mổ 3 tháng. Tỉ lệ sa trực tràng tái phát của chúng tôi là 2,5%. Tỉ lệ này thấp hơn so với kết quả của nhiều nghiên cứu trên thế giới. Lehaux(23) nhận xét, thời gian theo dõi ngắn sẽ cho kết quả về sự tái phát sa trực tràng thấp hơn thực tế. Một số tác giả báo cáo không có trường hợp nào tái phát sau mổ treo trực tràng(2,4,6,7,13,26). Tuy nhiên, theo Zittel(40), không tái phát trong các nghiên cứu có thể do mẫu nghiên cứu nhỏ và thời gian theo dõi ngắn. Theo nghiên cứu của nhiều tác giả, không có sự khác biệt ñáng kể về kết quả và tỉ lệ tái phát ở những bệnh nhân treo trực tràng không sử dụng mảnh ghép và sử dụng mảnh ghép(5,23,33). Tỉ lệ sử dụng mảnh ghép của chúng tôi là 60%. Bệnh nhân tái phát nằm trong nhóm phẫu thuật không sử dụng mảnh ghép. Nguyên nhân của trường hợp tái phát duy nhất này có lẽ do lỗi kỹ thuật vì ñây là ca mổ thứ 3 trong loạt nghiên cứu, thời ñiểm này chúng tôi chưa có nhiều kinh nghiệm nhiều về phương pháp mổ nội soi ñể ñiều trị sa trực tràng. Do ñó, về mặt kỹ thuật ở thời ñiểm này có thể chưa hoàn chỉnh. Mặt khác về thể trạng, bệnh nhân là người lớn tuổi và bị sa cùng lúc nhiều cơ quan (cả trực tràng và tử cung). Đây là những yếu tố thuận lợi dễ gây nên tái phát. Táo bón sau mổ Táo bón là triệu chứng thường gặp trong sa trực tràng, tần suất có thể từ 15% ñến 65%(12,16,20). Táo bón có thể ñược xem là 1 trong những yếu tố trong bệnh sinh của sa trực tràng(23), ñồng thời táo bón cũng có thể là biến chứng sau phẫu thuật ñiều trị sa trực tràng do khâu kéo quá căng làm mất góc trực tràng. 168 Bảng 4: Kết quả theo dõi sau mổ. BN Thời gian phẫu thuật (phút) Thời gian nằm viện (ngày) Bón sau phẫu thuật (%) Thời gian theo dõi (tháng) Demirbas(7) 23 140 ((± 50) 4,8 30% 15 Solomon(36) 40 153 (95-215) 3,9 (3-6) Không tăng 24 Bernoist(5) 40 113 (± 26) 5,6 64% 19 Chúng tôi 40 140 (70 -240) 5,1 (3-10) 20% 17,6 Chúng tôi có 24 bệnh nhân bị táo bón trước mổ, nhưng chỉ liên lạc ñược với 20 bệnh nhân qua thời gian theo dõi sau mổ trung bình là 17,6 tháng, số bệnh nhân bị táo bón giảm còn 4 bệnh. Như vậy, sau phẫu thuật treo trực tràng nội soi, Tỉ lệ bệnh nhân bị táo bón ñược cải thiện rõ rệt. (80% bệnh nhân hết bón so với trước mổ). Dulucq(10), có 18% trường hợp bị táo bón mới sau mổ (trước mổ không bị bón). Kellokumpu(20), có 30% trường hợp bị táo bón mới sau mổ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có trường hợp nào trước mổ không táo bón nhưng sau mổ lại bị táo bón. Nguyên nhân gây ra táo bón sau mổ không rỏ ràng. Theo Ayav(4), Benoist(5), Kariv(19), quai ñại tràng chậu hông dài là một trong những nguyên nhân gây táo bón. Sau khi khâu treo trực tràng, quai ñại tràng chậu hông xuống ñắp vào túi cùng Douglas gây tắc nghẻn phân và táo bón. Ngoài ra, có 2 nguyên nhân do kỹ thuật mổ gây nên táo bón sau mổ. Thứ nhất, trực tràng bị kéo căng khi cố ñịnh hoặc do dùng mảnh ghép vòng quanh trực tràng làm gập góc. Chúng tôi tránh ñiều này bằng cách không kéo căng trực tràng và chỉ cố ñịnh vào bên phải và mặt sau của trực tràng, nếu dùng mảnh ghép chỉ cố ñịnh vào bên phải trực tràng. Thứ hai, trong quá trình di ñộng trực tràng, nếu cắt mô 2 bên trực tràng sẽ làm tổn thương ñám rối thần kinh hạ vị chi phối trực tràng(8,14,19,22,37). Chúng tôi chỉ di ñộng mặt sau trực tràng, phẫu tích tỉ mỉ, ñúng lớp và cắt phần cao của mô 2 bên trực tràng ñể tránh làm tổn thương ñám rối thần kinh. Khi phẫu tích, hình ảnh ñược phóng ñại, ñủ sáng, rõ ràng giúp dễ dàng thấy và bảo tồn ñược dây thần kinh hạ vị 2 bên. Tiêu không tự chủ sau mổ Tỉ lệ bệnh nhân bị tiêu không tự chủ sau mổ treo trực tràng ñược cải thiện rõ rệt ở hầu hết bệnh nhân do phục hồi ñược về mặt giải phẫu của trực tràng(7,23). Theo một số báo cáo, tỉ lệ kiểm soát tiêu phân sau phẫu thuật treo trực tràng qua nội soi ñạt 64-85%(3,7,10,40). Trong nghiên cứu của chúng tôi có 10 bệnh nhân tiêu không tự chủ trước mổ. Chúng tôi theo dõi ñược cả 10 bệnh nhân này, có 4 bệnh nhân vẫn còn tiêu không tự chủ sau mổ. Trong nghiên cứu của Đỗ Đình Công(9) có 1 trường hợp tiêu không tự chủ (10%), triệu chứng này hết sau phẫu thuật mổ mở khâu treo trực tràng bằng phương pháp Orr-Loygue cải biên. Trong nghiên cứu của chúng tôi triệu chứng tiêu không tự chủ cải thiện ñược 60%. Biến chứng muộn Chúng tôi không có bệnh nhân nào liệt dương sau mổ. Tỉ lệ liệt dương của các tác giả khác cũng rất thấp(10,14,33). Chúng tôi có 1 bệnh nhân không phóng tinh ñược sau mổ. Sau thời gian theo dõi 10 tháng, bệnh nhân ñã xuất tinh ñược. Nhiều tác giả cho rằng, trong quá trình di ñộng mặt sau trực tràng, có thể bóc tách quá sâu và không ñúng lớp làm tổn thương các nhánh của mạng lưới thần kinh tự ñộng vùng hạ vị chi phối cho hoạt ñộng của trực tràng và cơ quan sinh dục. Nếu mạng lưới thần kinh này bị tổn thương sẽ gây ra táo bón và rối loạn hoạt ñộng tình dục(25). Chọn phương pháp ñiều trị sa trực tràng qua nội soi ổ bụng 169 So sánh giữa phẫu thuật nội soi khâu treo trực tràng có sử dụng mảnh ghép và không sử dụng mảnh ghép. Theo nhiều tác giả(29,14,19), phẫu thuật qua ñường tầng sinh môn có ưu ñiểm là phẫu thuật nhẹ nhàng, phù hợp với những bệnh nhân có bệnh tim mạch, hô hấp nhưng cho tỉ lệ tái phát cao từ 0-20%. Phẫu thuật ñiều trị sa toàn bộ trực tràng theo ñường bụng có tỉ lệ tái phát thấp (0 – 5%), chức năng ñại tràng ñược phục hồi tốt. Lechaux(22) ñề nghị cắt ñại tràng chậu hông ở những bệnh nhân có táo bón thường xuyên hay thời gian lưu thông ñại tràng trên 96 giờ. Cắt ñại tràng chậu hông kèm với treo trực tràng làm cải thiện rõ rệt triệu chứng táo bón trong 2 nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng(5,33). Chúng tôi chưa thực hiện phẫu thuật cắt ñoạn ñại tràng chậu hông kết hợp với treo trực tràng trong nhóm nghiên cứu này. Hiện nay, phẫu thuật nội soi ñường bụng là chọn lựa ñầu tiên cho những bệnh nhân sa trực tràng với ñau sau mổ ít và hồi phục nhanh(14,33). Phẫu thuật nội soi vùng chậu có nhiều ưu ñiểm như ánh sáng tốt, hình ảnh rõ ràng và chi tiết giúp việc phẫu tích ñược thuận lợi và mất máu rất ít, có thể thấy rõ các dây thần kinh hạ vị và mạc trước xương cùng giúp tránh biến chứng làm tổn thương thần kinh và chảy máu tĩnh mạch trước xương cùng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thực hiện phẫu thuật nội soi treo trực tràng theo 2 cách: Khâu treo có sử dụng mảnh ghép và không sử dụng mảnh ghép. Chúng tôi thấy có sự liên quan giữa 2 phương pháp này và kết quả sau mổ của bệnh nhân. Phương pháp phẫu thuật khâu treo không sử dụng mảnh ghép có thời gian phẫu thuật và thời gian nằm viện ngắn hơn, thời gian trung tiện sớm hơn so với phẫu thuật khâu treo có sử dụng mảnh ghép. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu hồi cứu 50 trường hợp sa toàn bộ trực tràng ñược ñiều trị theo phương pháp mổ nội soi trong 4 năm, từ tháng 4 năm 2004 ñến tháng 4 năm 2008 với thời gian theo dõi trung bình 17 tháng. Chúng tôi nhận xét: Phẫu thuật nội soi treo trực tràng có sử dụng mảnh ghép hoặc không sử dụng mảnh ghép bước ñầu ñược ghi nhận có tính hiệu quả và an toàn, ít tai biến, ít biến chứng trong và sau mổ. Bệnh sa trực tràng ñược ñiều trị bằng phương pháp khâu treo trực tràng qua phẫu thuật nội soi có tỉ lệ tái phát thấp (2,5%), thời gian nằm viện ngắn. Chức năng kiểm soát ñại tiện sau mổ ñược cải thiện 60%. Trước mổ có 10 bệnh nhân bị tiêu không tự chủ, nhưng sau mổ chỉ còn 4 bệnh nhân có triệu chứng này. Đây là loại phẫu thuật có thể ñược lựa chọn ñể ñiều trị bệnh sa trực tràng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Akbari Robert P, Read Thomas E (2006), “Laparoscopic rectal surgery: rectal cancer, pelvic pouch surgery and rectal prolapse”. Surg Clin N Am 86, pp. 899-914. 2. Araki Y, Isomoto H, Tsuzi Y et al (1999), “Trans-sacral rectopexy for recurrent complete rectal prolapse”, Surg Today, 29, pp. 970– 972. 3. Ashari Luai H.S (2005). “Laparoscopically-Assisted Resection Rectopexy for Rectal Prolapse: Ten Years Experience”. Dis Colon Rectum, 48, pp. 982-987. 4. Ayav A, Bresler L, Brunaud L, Zarnegar R, Boissel P (2005), “Surgical management of combined rectal and genital prolapse in young patients: transabdominal approach”, Int J Colorectal Dis 20, pp. 173–179. 5. Benoist S, Taffinder N, Gould S et al (2001), “Functional results two years after laparoscopic rectopexy”, Am J Surg 182, pp. 168–173. 6. Dekel A, Rabinerson D, Rafael ZB, Kaplan B, Mislovaty B, Bayer Y (2000), “Concurrent genital and rectal prolapse: two pathologies– one joint operation”, Br J Obstet Gynaecol 107, pp. 125–129. 7. Dermirbas Sezai, Akin M.Livhi, et al (2005), “Comparison of laparoscopic and open surgery for total rectal prolapse”, Surg today 35, pp. 446-452. 8. Diop M, Parratte B, Tatu L, Vuillier F (2003), ” ‘‘Mesorectum’’: the surgical value of an anatomical approach”, Surg Radiol Anat 25, pp. 290–304. 9. Đỗ Đình Công (1997), “Nhận xét về lâm sàng bệnh sa trực tràng và kết quả lâu dài của phẫu thuật Orr – Loygue cải tiến”, Tạp chí Y học, TP. HCM, (4), tr. 31-40. 10. Dulucq J.L, Wintringer P, Mahajna A (2007), “Clinical and functional outcome of laparoscopic posterior rectopexy (Wells) for full- thickness rectal prolapse”, A prospective study. Surg Endosc. 11. Giorgio A.D, Biacchi D, Sibio S, et al (2005), “Abdominal rectopexy for complete rectal prolapse: Preliminary results of a new technique”, Int J Colorectal Dis, 20, pp. 180–189. 170 12. Gourgiotis Stavros, Baratsis Sotirios (2007), “Rectal prolapse”, Int J Colorectal Dis 22, pp. 231–243. 13. Himpens J, Cadire GB, Bruyns J, Vertruyen M (1999), “Laparoscopic rectopexy according to Wells”, Surg Endosc 13, pp. 139–141. 14. Holmstro¨m M. Carpelan, Kruuna O., Scheinin T (2006), “Laparoscopic rectal prolapse surgery combined with short hospital stay is safe in elderly and debilitated patients”, Surg Endosc, 20, pp. 1353–1359. 15. Huber FT, Stein H, Siewert JR (1995), “Functional results after treatment of rectal prolapse with rectopexy and sigmoid resection”, World J Surg 19, pp. 138–143. 16. Jacobs LK, Lin YJ, Orkin BA (1997), “The best operations for rectal prolapse”, Surg Clin of Nor Am, 77(1), pp. 49-70. 17. Karagulle Erdal E, Yildirim Erkan E, Turk Emin E, et al (2006), “Mesh invasion of the rectum: an unusual late complication of rectal prolapse repair”, Int J Colorectal Dis Oct; 21(7), pp. 724-7. 18. Karasick S, Spettell CM (1999), “Defecography: does parity play a role in the development of rectal prolapse?”, Eur Radiol 9, pp. 450– 453. 19. Kariv (2006). “Long term outcome after laparoscopic and open surgery for rectoprolapse: A case- control study”, Surg. Endosc 20, pp. 35-42. 20. Kellokumpu H, Vironen J, Scheinin T (2000), “Laparoscopic repair of rectal prolapse: a prospective study evaluating surgical outcome and changes in symptoms and bowel function”, Surg Endosc 14, pp. 634–640. 21. Kessler H, Jerby BL, Milsom JW (1999), “Successful treatment of rectal prolapse by laparoscopic suture rectopexy”, Surg Endosc 13, pp. 858–861. 22. Lechaux Jean Pierre, Atienza Patrick, et al (2001), “Prosthetic rectopexy to the pelvic and sigmoidectomy for rectal prolapse”, The Am J Surg, 182, pp. 465-469. 23. Lechaux, Trebuchet, Siproudhis, et al (2005), “Laparoscopic rectopexy for full-thickness rectal prolapse: A single-institution retrospective study evaluating surgical outcome”, Surg Endosc 19, pp. 514–518. 24. Lim M., Sagar P. M., Gonsalves (2007), “Surgical management of pelvic organ prolapse in females: functional outcome of mesh sacrocolpopexy and rectopexy as a combined procedure”, Dis Colon Rectum, 50, pp. 1–10. 25. Lindsey I, Mortensen N. J (2002), “Iatrogenic impotence and rectal dissection”, British journal of surgery, 89, pp. 1493-1494. 26. Madbouly K.M, Senagore A.J, Delaney C.P, et al (2003), “Clinically based management of rectal prolapse. Comparison of the laparoscopic Wells procedure and laparoscopic resection with rectopexy”, Surg Endosc 17, pp. 99-103. 27. Mahmoud Najjia, Rombeau John, Howard M.Ross (2004), Rectal Prolapse, Sabiston Textbook of surgery, vol 2, 17th edition, pp. 1467- 1478. 28. Nguyễn Đình Hối (2002). Giải phẫu hậu môn trực tràng. Hậu môn trực tràng học. Nhà xuất bản y học, tr. 1-21. 29. Nguyễn Đình Hối (2002). Sa trực tràng, Hậu môn trực tràng học. Nhà xuất bản y học, tr. 179-192. 30. Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Văn Vân (1973). “Điều trị sa trực tràng ở người lớn bằng phẫu thuật cố ñịnh trực tràng theo phương pháp Orr-Loygue”. Ngoại khoa, tr. 129-143. 31. Nguyễn Đức Ninh, Hoàng Tích Tộ (2001), Sa trực tràng, bệnh học ngoại, Nhà xuất bản khoa học và kỹ thuật Hà Nội, tr. 231-245. 32. Nguyễn Hoàng Bắc, Lê Quan Anh Tuấn (2008), “Vai trò của phẫu thuật nội soi treo trực tràng trong ñiều trị sa trực tràng”. Tạp chí Y học, TP. HCM, tr. 174-178. 33. O’Brien D. P (2007), “Rectal Prolapse”, Clin Colon Rectal Surg; 20, pp. 125–132. 34. Portier Guillaume G, Iovino Francesco F, Lazorthes Franck F, et al (2006), “Surgery for rectal prolapse: Orr-Loygue ventral rectopexy with limited dissection prevents postoperative-induced constipation without increasing recurrence”, Dis Colon Rectum Aug;49(8), pp. 1136- 1140. 35. Purkayastha (2005), “A comparison of open versus laparoscopic abdominal rectopexy for full - thickness prolapse: A meta – analysis”, Discolon rectum 48(10), pp. 1930 – 40. 36. Solomon, Young, et al (2002), “Randominzed clinical trial of laparoscopic versus open abdominal rectopexy for rectal prolapse”, Brit J Surg, 89, pp. 35-19. 37. Speakman C.T.M (1991), “Lateral ligament division during rectopexy causes constipation but prevents recurrence: results of a prospective randomized study”, Br. J. Surg. 1991, Vol. 78, December, pp. 1431-1433. 38. Tobin S.A (1994), “Delorme operation for rectal prolapse”, British Journal of Surgery, 81, pp. 1681-1684. 39. Vijay V, Halbert J, Zissimopoulos A (2007), “Day care laparoscopic rectopexy is feasible, safe, and cost effective for selected patients”. 40. Zittel T.T, Manncke (1999), “Functional results after laparoscopic rectopexy for rectal prolapse”, Orlando, May, pp. 16-19, 1999.