Xây dựng và hoàn thiện quy trình chăm sóc tầng sinh môn sau phẫu thuật cắt cụt trực tràng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 266 XÂY DỰNG VÀ HOÀN THIỆN QUY TRÌNH CHĂM SÓC TẦNG SINH MÔN SAU PHẪU THUẬT CẮT CỤT TRỰC TRÀNG Lê Thị Kim Thu* TÓM TẮT Mục tiêu: 1. Hoàn thiện Quy trình chăm sóc tầng sinh môn sau phẫu thuật cắt cụt trực tràng. 2. Đánh giá kết quả thực hiện Quy trình chăm sóc tầng sinh môn sau phẫu thuật cắt cụt trực tràng tại khoa ngoại Tổng hợp bệnh viện K Đối tượng: 58 bệnh nhân ung thư trực tràng thấp được phẫu thuật nội soi và mổ mở cắt cụt trực tràng từ 04/ 2011 đến 11/2011 Phương pháp nghiên cứu: mô tả tiền cứu Kết quả nghiên cứu: 58 bệnh nhân ung thư trực tràng thấp được mổ cắt cụt trực tràng có đặt meche tầng sinh môn tuổi trung bình 60,2 (32 - 83); 22 bệnh nhân nữ (37,9%); 36 bệnh nhân nam (62,1%); 7 bệnh nhân tia xạ trước mổ(12%); 4 bệnh nhân có bệnh phối hợp đái đường cao huyết áp (6,8%); 4 bệnh nhân hút thuốc lá (6,8%); 3 bệnh nhân truyền máu trước mổ (5,1%); Mổ mở 31 bệnh nhân (53,4%) mổ nội soi 27 bệnh nhân (46,6%); 1 bệnh nhân chảy máu tầng sinh môn sau rút meche (1,7%); thời gian liền sẹo tầng sinh môn nhóm không có bệnh phối hợp là 12,5 tuần, nhóm có bệnh phối hợp là 16 tuần Kết luận: Chăm sóc tầng sinh môn 58 bệnh nhân cắt cụt trực tràng theo quy trình xây dựng tại Bệnh viện K đạt kết quả tốt: tỷ lệ biến chứng thấp 1,7%; thời gian liền sẹo trung bình 12,5 tuần nhóm không có bệnh phối hợp, 16 tuần nhóm có bệnh phối hợp. Có thể lấy quy trình này làm quy trình thực hiện chăm sóc chung cho bệnh viện. Từ khóa: ung thư trực tràng; cắt cụt trực tràng, vết thương tầng sinh môn ABSTRACT THE CARE PROCESS OF THE PERIANAL WOUND AFTER ABDOMINOPERINEAL RESECTION RECTUM FOR CARCINOMA Le Thi Kim Thu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 267 - 270 Objective: 1- Completing care process of the perianal wound after abdominoperineal resection of rectum for carcinoma. 2- Assessing results for implement of care process of the perianal wound after abdominoperineal resection of rectum for carcinoma at general surgery department, K Hospital. Subjects: 58 patients with low rectal cancer were treated with open or laparoscopy abdominoperineal resection of rectum for carcinoma from 04/ 2011 to 11/2011. Method: Prospective and descriptive study. Results: Evaluating 58 patients with low rectal cancer treated with open or laparoscopy abdominoperineal resection of rectum for carcinoma from 04/ 2011 to 11/2011. Median age is 60.2 (32-83), 22 female patients (37.9%) and 36 male patients (62.1%). 7 patients were managed with preoperative radiotherapy (12%). 4 patients have combination diseases including hypertension, diabetes (6.8%). 4 patients have smoking history (6.8%). 3 patients have preoperative blood transfusion (5.1%). There are 31 patients with open surgery (53.4%) and 27 patients with laparoscopy surgery (46.6%). 1 patients has bleeding in perianal area after taking out absorbent gauze (1.7%). Time for healing of the perianal wound in group without combination diseases is 12.5 weeks, and in * Phòng Kế hoạch Tổng hợp - Bệnh viện K Tác giả liên lạc: CNĐD. Lê Thị Kim Thu ĐT: 0973182998 Email: hienddt@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 267 group with combination diseases is 16 week. Conclusion: Care for perianal wound of 58 patients with low rectal cancer treated with abdominoperineal resection of rectum for carcinoma according to process of K Hospital has good results. Percentage of complication is low (1.7%). Median time for healing of the perianal wound in group without combination diseases is 12.5 weeks, and in group with combination diseases is 16 week. We can apply this care process as standard one. Key word: Rectal carcinoma; abdominoperineal resection; perianal wound. ĐẶT VẤN ĐỀ Mỗi năm khoa ngoại Tổng hợp phẫu thuật khoảng 500 ca ung thư đại trực tràng trong đó có 30% (trên100 ca) là phẫu thuật cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn điều trị ung thư trực tràng thấp. Chăm sóc tầng sinh môn cho những bệnh nhân này đỏi hỏi những nguyên tắc ngoại khoa tỉ mỉ, nhẹ nhàng giảm thiểu đau đớn cho bệnh nhân cũng như việc theo dõi sát sao phát hiện những biến chứng sau mổ: chảy máu, nhiễm trùng, đọng dịch áp xe hóa và đánh giá thời gian liền sẹo tầng sinh môn Theo các tác giả nước ngoài những biến chứng tại tầng sinh môn sau phẫu thuật cắt cụt trực tràng có liên quan đến thể trạng bệnh nhân: suy dinh dưỡng, thiếu máu, điều trị xạ trị trước mổ, bệnh nhân có hút thuốc lá, bệnh phối hợp cao huyết áp,đái đường(0,2,4). Trong quá trình chăm sóc người bệnh phẫu thuật cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn điều trị ung thư trực tràng thấp. Chúng tôi thấy có các biến chứng như:chảy máu, áp xe, nhiễm trùng Chăm sóc tầng sinh môn cũng góp phần quan trọng vào kết quả của phẫu thuật cắt cụt trực tràng nhưng chưa có nhiều tài liệu trong nước nói về vấn đề này(3,5). Do đó chúng tôi đã tiến hành xây dựng và đánh giá Quy trình chăm sóc người bệnh phẫu thuật cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn có đặt Mèche Mục đích của báo cáo 1. Hoàn thiện Quy trình chăm sóc tầng sinh môn sau phẫu thuật cắt cụt trực tràng. 2. Đánh giá kết quả thực hiện Quy trình chăm sóc tầng sinh môn sau phẫu thuật cắt cụt trực tràng tại khoa ngoại Tổng hợp bệnh viện K ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Mô tả tiền cứu, thu thập số liệu theo mẫu bệnh án đã định sẵn. Đối tượng nghiên cứu 58 bệnh nhân ung thư trực tràng thấp được phẫu thuật nội soi và mổ mở cắt cụt trực tràng từ tháng 04/2011 đến 11/2011 có đặt mèche tầng sinh môn Chỉ tiêu nghiên cứu Tuổi -giới. Tình trạng bệnh nhân trước mổ: Suy dinh dưỡng: protit máu,có truyền máu. Điều trị tia xạ trước mổ. Bệnh phối hợp: Tiểu đường, cao huyết áp, tim mạch Hút thuốc lá. Phương pháp được phẫu thuật cắt cụt trực tràng: mổ mở, mổ nội soi có đặt mèche tầng sinh môn. Biến chứng sau mổ tại tầng sinh môn: Chảy máu sau rút mèche. Nhiễm trùng. Áp xe. Chảy dịch. Thời gian liền sẹo tầng sinh môn: kiểm tra qua thư, điện thoại, khám lại định kỳ Tiêu chuẩn liền sẹo tầng sinh môn tốt: mép da liền hoàn toàn, không còn chảy dịch, không sung nề. Quy trình chăm sóc tầng sinh môn: theo protocole thống nhất Bệnh nhân chuyển về hậu phẫu khoa Ngoại Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 268 Tổng hợp sau phẫu thuật cắt cụt trực tràng. Rút mèche: sau mổ 48h. Sau rút mèche nếu có chảy máu ghi cách xử trí cụ thể. Nếu diễn biến bình thường: thay băng hàng ngày. Số lượng lần thay băng tầng sinh môn. Ghi nhận các chỉ số: các biến chứng, mép vết thương, số lượng màu sắc, mùi dịch thấm ra tại tầng sinh môn. Quy trình chăm sóc tầng sinh môn sau phẫu thuật cắt cụt trực tràng có đặt mèche 1. Người bệnh: Chuẩn bị tâm lý và thông báo cho người bệnh - Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa hay nghiêng theo vị trí phẫu thuật. 2. Điều dưỡng: Rửa tay đeo khẩu trang. 3. Dụng cụ thiết yếu thay băng: 3.1 Dụng cụ vô khuẩn: Hộp gạc miếng, gạc củ ấu, bông vô khuẩn. Hộp dụng cụ kim loại vô khuẩn, khay quả đậu. Bơm tiêm, kim tiêm, cốc nhỏ 2- 3 cái. Găng, ống thông cao su, quả bóp, ống nghiệm 3.2 Dụng cụ sạch: Kéo, băng dính, băng cuộn. Thuốc và các dung dịch rửa và sát khuẩn. Khay quả đậu. Tấm nylon trải (nếu thay băng tại giường). 3.3 Các dụng cụ khác: Bô dẹt. Xô đựng dụng cụ bẩn có dung dịch sát khuẩn. Xô đựng rác y tế, rác sinh hoạt. 4. Tiến hành: 4.1: Đặt người bệnh ở tư thế thuận lợi theo vị trí phẫu thuật. 4.2: Trải nylon xuống dưới mông, kê bô lên trên nylon 4.3: Sát khuẩn tay điều dưỡng bằng dung dịch sát khuẩn nhanh. 4.4: Mở hộp dụng cụ, sắp xếp lại dụng cụ, gạc theo thứ tự cho thuận lợi. 4.5: Rót dung dịch rửa vết thương vào cốc đặt trong khay quả đậu vô khuẩn. 4.6: Đi găng, sát khuẩn bằng dung dịch sát khuẩn nhanh, dùng bơm tiêm hút nước muối sinh lý bơm vào tầng sinh môn có mèche. 4.7: Dùng kẹp rút mèche từ từ,nhẹ nhàng, nếu thấy chặt tay bơm tiếp nước muối sinh lý vào làm ẩm mèche, tiếp tục rút hết mèche. Quan sát đánh giá toàn bộ vết thương tầng sinh môn phát hiện biến chứng sớm: chảy máu. 4.8: Rửa xung quanh da lành trước bằng nước muối sinh lý, rửa từ giữa vết thương ra ngoài vết thương đến khi vết thương sạch. Dùng Betadine sát khuẩn vết thương. 4.9: Dùng gạc thấm khô vết thương và lau xung quanh tầng sinh môn. 4.10: Dùng gạc tẩm Betadine đặt vào tầng sinh môn. Dùng gạc to đắp lại phủ tầng sinh môn và băng dính lại. 4.11: Đặt người bệnh nằm lại thoải mái. 4.12: Thu dọn dụng cụ,tháo găng. 4.13: Ghi nhận xét đánh giá kết quả vào phiếu chăm sóc. 4.14: Hướng dẫn chăm sóc ngâm tầng sinh môn tại nhà sau khi ra viện KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58 Bệnh nhân ung thư trực tràng thấp được mổ cắt cụt trực tràng tuổi trung bình 60,2 (32-83); 22 bệnh nhân nữ (37,9%); 36 bệnh nhân nam (62,1%). Bảng 1: Các yếu tố nguy cơ trước mổ Tia xạ trước mổ N (%) Bệnh phối hợp Tiểu đường,cao HA N (%) Hút thuốc lá N (%) Truyền máu trước mổ N (%) 7 (12%) 4 (6,8%0 4 (6,8%) 3 (5,1%) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 269 Bảng 2: Phương pháp mổ, biến chứng tầng sinh môn sau mổ Mổ mở N (%) Mổ nội soi N (%) Biến chứng tầng sinh môn sau mổ N (%) 31(53,4%) 27(46,6%) 1 (1,7%) Nhóm 1: không có bệnh phối hợp 40 bệnh nhân. Nhóm 2: tia xạ trước mổ, bệnh phối hợp, truyền máu trước mổ: 18 bệnh nhân. Bảng 3: Thời gian liền sẹo tầng sinh môn Thời gian liền sẹo tầng sinh môn nhóm 1 N tuần (range) Thời gian liền sẹo tầng sinh môn nhóm 2 N tuần (range) 12,5 tuần (10-14) 16 tuần (14-18) BÀN LUẬN 58 bệnh nhân ung thư trực tràng thấp được phẫu thuật cắt cụt trực tràng tại khoa ngoại C có tuổi trung bình 60,2; 22 bệnh nhân nữ (37,9%); 36 bệnh nhân nam (62,1%) phù hợp với các nghiên cứu về dịch tễ học ung thư trực tràng trong và ngoài nước(3,5,0,8). Phẫu thuật cắt cụt trực tràng đường bụng và tầng sinh môn là một phẫu thuật lớn được chỉ định cho ung thư trực tràng thấp nên việc chăm sóc tầng sinh môn góp phần quan trọng vào kết quả của phẫu thuật. Quy trình kỹ thuật thay băng vết mổ thông thường đã được chuẩn hóa trong các tài liệu của điều dưỡng(3,5).Vết thương tầng sinh môn sau phẫu thuật cắt cụt trực tràng là một vết thương đáy sâu, rộng. Tư thế thay băng đều không thật sự thoải mái cho cả bệnh nhân và điều dưỡng. Lựa chọn tư thế bệnh nhân nằm nghiêng hay nằm ngửa cũng là câu hỏi với chúng tôi. Có 2 phương pháp phẫu thuật được áp dụng hiện nay: mổ mở và phẫu thuật nội soi. Chỉ định và áp dụng phương pháp nào phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân, giai đoạn bệnh và sự đồng thuận của bệnh nhân. Phân tích về quy trình phẫu thuật chúng ta thấy thì phẫu tích trực tràng trong ổ bụng bằng phẫu thuật nội soi có ưu điểm là bệnh nhân không phải rạch vết mở bụng dưới rốn. Thì mổ cắt cụt trực tràng tầng sinh môn hoàn toàn giống nhau ở 2 phương pháp(2,4). Trong nghiên cứu của chúng tôi 31 bệnh nhân mổ mở (53,4%); 27 bệnh nhân mổ nội soi (46,6%). Theo dõi và phát hiện các biến chứng tầng sinh môn sau mổ được các điều dưỡng thực hiện theo quy trình. Các biến chứng thường gặp trong 24 – 48 giờ đầu là chảy máu. Chúng tôi có 1 trường hợp chảy máu tầng sinh môn sau rút mèche, bệnh nhân được khâu cầm máu thành bên tầng sinh môn bằng một mũi chữ X tại giường. Sau xử trí bệnh nhân ổn định, không phải truyền máu. Đánh giá bệnh nhân trước mổ là một khâu quan trọng, ngoài những xét nghiệm thường quy cho cuộc mổ đại phẫu như: sinh hóa, huyết học, XQ phổichúng tôi ghi nhận thêm các yếu tố: tia xạ trước mổ, các bệnh phối hợp tiểu đường, cao huyết áp, truyền máu trước mổ. Tia xạ trước mổ nằm trong phác đồ điều trị đa mô thức ung thư trực tràng thấp được áp dụng thường quy tại Bệnh viện K. Tìm hiểu về liều chiếu thường là 45 Gr với 2 trường chiếu: trên xương mu và tầng sinh môn. Chính những tác dụng của tia xạ tại tầng sinh môn đã làm cho da và tổ chức tầng sinh môn bị ảnh hưởng: bỏng da, xơ hóa, phản ứng viêm Những nghiên cứu về tác động của tia xạ lên tổ chức mô của cơ thể đều cho thấy khả năng liền sẹo kém hơn so với vùng mô lành không bị chiếu xạ(2,7). Chúng tôi có 7 bệnh nhân (12%) tia xạ trước mổ. Bệnh phối hợp là một yếu tố nguy cơ trong và sau mổ. Tiểu đường, cao huyết áp làm cho thành mạch máu bị ảnh hưởng và nguy cơ nhiễm trùng sau mổ cao hơn những bệnh nhân bình thường. Tuy nhiên những bệnh nhân này cũng được điều trị kiểm soát đường huyết cũng như huyết áp trước mổ để đảm bảo cho cuộc mổ an toàn. Trong 58 bệnh nhân của chúng tôi có 4 (6,8%) bệnh nhân tiểu đường, cao huyết áp. Mối tương quan giữa thuốc lá và các bệnh lý tim mạch nói chung và cao huyết áp nói riêng đã được nghiên cứu rất sâu rộng. Ghi nhận của chúng tôi có 4 (6,8%) bệnh nhân hút thuốc lá. Truyền máu trước mổ khi bệnh nhân thiếu máu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 270 ảnh hưởng tới cuộc phẫu thuật. Bệnh nhân thiếu máu cũng dẫn tới khả năng liền tổ chức kém đặc biệt là tổ chức cắt rộng ở tầng sinh môn(2,4). Trong nghiên cứu của chúng tôi 18 bệnh nhân thuộc nhóm bệnh nhân có bệnh phối hợp, tia xạ tiền phẫu và truyền máu trước mổ có thời gian liền sẹo tầng sinh môn trung bình là 16 tuần, trong khi 40 bệnh nhân thuộc nhóm còn lại có thời gian liền sẹo trung bình là 12,5 tuần. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả nước ngoài(2,4,5,6). KẾT LUẬN Qua chăm sóc vết thương tầng sinh môn có đặt Mèche 58 bệnh nhân cắt cụt trực tràng do ung thư trực tràng thấp tại khoa ngoại tổng hợp theo Quy trình đã xây dựng (mô tả quy trình ở phần phương pháp nghiên cứu) được đánh giá có kết quả tốt: tỷ lệ biến chứng thấp 1,7%; thời gian liền sẹo tầng sinh môn ở nhóm bệnh nhân xạ trị tiền phẫu, có bệnh phối hợp tiểu đường, cao huyết áp và truyền máu trước mổ là 16 tuần trong khi nhóm bệnh nhân còn lại là 12,5 tuần. Qua đó, chúng tôi lấy Quy trình chăm sóc thay băng tầng sinh môn sau cắt cụt trực tràng có đặt Mèche được xây dựng tại khoa ngoại tổng hợp bệnh viện K làm Quy trình thực hành chăm sóc tại bệnh viện. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Artioukh DY, Smith RA, Gokul K (2006) Risk factors for impaired healing of the perineal wound after abdominoperineal resection of rectum for carcinoma. Colorectal disease 9(4): 362-367 2. Engel AF, Oomen JLT, Eijsbouts QAJ et al (2002) Nationwide decline in annual numbers of abdomino perineal resections: effect of a successful national trial? Colorectal disease 5(2) 180- 184 3. Hướng dẫn Quy trình chăm sóc người bệnh của Bộ Y Tế - 2004 4. Paun BC, Cassie S, Maclean AR et al (2010) Postoperative complications following surgery for rectal cancer. Annals of surgery 251(5): 807-818 5. Phạm Đức Mục: Phương pháp nghiên cứu Điều dưỡng - Nhà xuất bản Y học -2005 6. Rebecca LMD, Thomas JS, Papaconstatinou H (2008) Perineal wound complications after abdominoperineal resection. Clinics in colon & rectal surgery 21 (1): 76-85 7. Tilney HS, Heriot AG, Purkayastha S et al (2008) A national perspective on the decline of abdominoperineal resection for rectal cancer. Annals of surgery Vol 247(1): 77-84 8. Zolciak A, Bujko K, Kepka L et al (2005) Abdominoperineal resection or anterior resection for rectal cancer: patient preferences before and after treatment. Colorectal disease 8(7) 575-580