Xếp giai đoạn hạch vùng trong ung thư dương vật

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 615 XẾP GIAI ĐOẠN HẠCH VÙNG TRONG UNG THƯ DƯƠNG VẬT Phạm Hùng Cường* TÓM TẮT Mục ñích: Đánh giá khả năng tiên lượng và tính khả thi của các phiên bản TNM xếp giai ñoạn hạch vùng trong ung thư dương vật. Bệnh nhân và phương pháp: Hồi cứu hồ sơ 171 trường hợp ung thư dương vật ñược ñiều trị tại Bệnh viện Ung Bướu TP HCM từ 01/2008 ñến 12/2009. Giá trị tiên lượng của các phiên bản TNM xếp giai ñoạn hạch vùng trong ung thư dương vật ñược ñánh giá qua khảo sát thời gian sống còn của các bệnh nhân bằng phương pháp Kaplan – Meier. Kết quả: Phiên bản TNM 2010 có giá trị tiên lượng cao hơn các phiên bản TNM trước ñó khi dùng xếp giai ñoạn hạch vùng ung thư dương vật. Với ñôi chút cải biên phiên bản TNM 2010 có thể khả thi trong chẩn ñóan giai ñoạn bệnh trước khi ñiều trị. Từ khóa: Ung thư dương vật, xếp giai ñoạn, hạch vùng. ABSTRACT STAGING OF THE REGIONAL LYMPH NODES IN PENILE CARCINOMA Pham Hung Cuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 615 - 619 Purpose: To validate the prognostic value and clinical usability of TNM versions of regional lymph nodes staging in penile carcinoma and compare them with each other. Patients and methods: Medical records of 171 cases of penile carcinoma treated from 01/2008 to 12/2009 in HCMC Cancer Center were studied retrospectively. The prognostic value of TNM versions of regional lymph nodes staging in penile carcinoma was assessed by comparing overall survival rate of patients estimated by the Kaplan - Meier method. Results: The 2010 TNM version is better than previous TNM versions in staging of the regional lymph nodes of patients with penile carcinoma in term of prognostic value. A number of modifications may improve the clinical usability of the 2010 TNM version. Key words: Penile carcinoma, staging, regional lymph nodes. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dương vật loại carcinôm tế bào gai không thường gặp tại các nước Âu - Mỹ, với xuất ñộ < 1 trên 100.000 dân, nhưng lại chiếm ñến 10 - 20% các ung thư nam giới tại các nước ñang phát triển(5). Theo kết quả ghi nhận ung thư quần thể tại TP. HCM năm 1997, ung thư dương vật ñứng hàng thứ 17 trong các ung thư ở nam giới với tỉ lệ 1,1%, xuất ñộ chuẩn - tuổi 1,5(2). Hạch bẹn luôn là vị trí di căn ñầu tiên của hầu hết các ung thư dương vật và hạch bẹn có di căn hay không là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất ñối với các bệnh nhân ung thư dương vật(6). Từ trước ñến nay, nhiều hệ thống phân lọai ñã ñược dùng ñể xếp giai ñoạn ung thư dương vật như: Hệ thống Jackson, hệ thống Heidelberg, hệ thống TNM, Trong ñó hệ thống phân lọai TNM là thông dụng nhất. Phiên bản TNM từ 1987 ñến 2002 chỉ có thể xếp giai ñoạn sau mổ, khi ñã có kết quả giải phẫu bệnh. Do vậy hiện nay phiên bản TNM 1978 dù ñã cũ, vẫn còn dùng tại một vài quốc gia do có thể xếp giai ñoạn và tiên lượng bệnh trước khi ñiều trị(3). Mới nhất ñã có phiên bản TNM năm 2010 với một số thay ñổi(4). Chúng tôi thực hiện công trình này nhằm mục tiêu: Đánh giá khả năng tiên lượng và tính khả thi của các phiên bản TNM xếp giai ñoạn hạch vùng trong ung thư dương vật. ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU * Hồi cứu hồ sơ bệnh án 171 trường hợp ung thư dương vật ñã ñiều trị tại Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM từ tháng 01/2008 ñến tháng 12/2009. * Các phiên bản xếp giai ñoạn hạch vùng trong ung thư dương vật ñược trình bày trong. Bảng 1. Xếp giai ñoạn hạch vùng trong ung thư dương vật qua các phiên bản TNM * Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM Địa chỉ liên lạc: BS. Phạm Hùng Cường. Email: phcuongvn@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 616 Phiên bản TNM 1978 1987 - 2002 2010 N0 Hạch không sờ ñược Không di căn hạch Không di căn hạch N1 Hạch 1 bên, di ñộng Di căn 1 hạch bẹn nông Di căn 1 hạch bẹn N1a Không nghi di căn N1b Nghi di căn N2 Hạch 2 bên, di ñộng Di căn nhiều hạch bẹn nông 1 hoặc 2 bên Di căn nhiều hoặc 2 bên hạch bẹn N2a Không nghi di căn N2b Nghi di căn N3 Hạch dính cứng Di căn hạch bẹn sâu hoặc hạch chậu, 1 hoặc 2 bên Hạch bẹn di căn phá vỡ vỏ bao hoặc di căn hạch chậu, 1 hoặc 2 bên * Phân tích thống kê Giá trị tiên lượng của các phiên bản TNM xếp giai ñoạn hạch vùng trong ung thư dương vật ñược ñánh giá qua khảo sát thời gian sống còn của các bệnh nhân bằng phương pháp Kaplan – Meier, sự khác biệt giữa các mức giai ñoạn hạch vùng ñược ñánh giá bằng thử nghiệm logrank test. p < 0,05 ñược chọn là có ý nghĩa thống kê, với ñộ tin cậy 95%. KẾT QUẢ Đặc ñiểm thống kê của nhóm bệnh nhân khảo sát Tuổi: Tuổi nhỏ nhất 23, tuổi lớn nhất 86, tuổi trung bình 52 ± 13. Thời gian khởi bệnh: 1 - 120 tháng (trung bình 9 ± 13 tháng). Hẹp da quy ñầu bẩm sinh: 151 ca (88%) (ngoài ra: 15 da quy ñầu dài, 1 có tật lỗ tiểu ñóng thấp). Kích thước bướu nguyên phát: 4,4 ± 2 cm (1 - 12 cm). Giai ñoạn bướu nguyên phát (theo TNM 1978): T1 13 ca (8,3%), T2 86 ca (54,8%), T3 48 ca (30,6%), T4 10 ca (6,4%). Mổ bướu nguyên phát: Cắt da quy ñầu 5 ca, cắt rộng bướu 4 ca, cắt quy ñầu 2 ca, ñoạn dương vật 1 phần 106 ca (66,3%), ñoạn dương vật toàn phần 28 ca (17,5%), cắt sinh dục 15 ca (9,4%). Mổ hạch bẹn: Không nạo hạch bẹn 45 ca (28%), nạo hạch bẹn 1 bên 4 ca (2,5%), nạo hạch bẹn 2 bên 112 ca (69,5%). Giải phẫu bệnh sau mổ: Carcinôm tế bào gai dạng mụn cóc 1ca (0,6%), carcinôm tế bào gai grad 1 125 ca (80,1%), grad 2 25 ca (16%), grad 3 5 ca (3,2%). Trong thời gian theo dõi 1 - 74 tháng (trung bình 21 tháng) có 25 trường hợp tử vong. Sống còn của các bệnh nhân ung thư dương vật theo các phiên bản TNM xếp giai ñoạn hạch vùng Sống còn của các bệnh nhân ung thư dương vật xếp giai ñoạn hạch vùng theo phiên bản TNM 1978 trong loạt khảo sát ñược trình bày trong bảng 2 và biểu ñồ 1. Bảng 2. Tỉ lệ sống còn toàn bộ theo các giai ñoạn hạch vùng TNM 1978 Số bệnh nhân Tỉ lệ sống còn 1 năm Tỉ lệ sống còn 2 năm p Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 617 0,0000 N0, N1a, N1b 35 100% 100% N2a 84 97% ± 2% 94% ± 3% N2b 22 83% ± 9% 83% ± 9% N3 16 11% ± 10% 0% 0,1977 0,0000 Biểu ñồ 1. Thời gian sống còn toàn bộ theo các giai ñoạn hạch vùng TNM 1978 Sống còn của các bệnh nhân ung thư dương vật xếp giai ñoạn hạch vùng theo phiên bản TNM 2010 trong loạt khảo sát ñược trình bày trong bảng 3 và biểu ñồ 2. Bảng 3. Tỉ lệ sống còn toàn bộ theo các giai ñoạn hạch vùng TNM 2010 Số bệnh nhân Tỉ lệ sống còn 1 năm Tỉ lệ sống còn năm p 0,0000 pN0 107 100% 100% pN1 14 84% ± 10% 70% ± 15% pN2 28 75% ± 11% 45% ± 13% pN3 17 18% ± 11% 9% ± 8% 0,0919 0,0002 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 618 Biểu ñồ 2. Thời gian sống còn toàn bộ theo các giai ñoạn hạch vùng TNM 2010. BÀN LUẬN Phiên bản TNM 1978 xếp giai ñoạn hạch vùng các bệnh nhân ung thư dương vật dựa vào khám lâm sàng và các phương tiện chẩn ñoán hình ảnh, khác với các phiên bản 1987-2002 và phiên bản 2010 dựa vào kết quả giải phẫu bệnh, nên có tính khả thi nhất trong cố gắng chẩn ñoán giai ñoạn và tiên lượng bệnh trước khi ñiều trị. Tuy nhiên trong khảo sát này, khả năng tiên lượng sống còn giữa các mức giai ñoạn hạch vùng N0, N1 và N2 không khác nhau ñáng kể; ngoại trừ sự khác biệt ñáng kể giữa N3 với các giai ñoạn còn lại (bảng 2, biểu ñồ 1). Do vậy phiên bản TNM 1978 có giá trị tiên lượng kém. Phiên bản TNM 1987 - 2002 phân biệt giữa nhóm N3 và hai nhóm còn lại dựa vào phân biệt hạch bị di căn là hạch bẹn sâu hay nông không có chứng cứ mạnh vì trong các yếu tố tiên lượng xấu trong ung thư dương vật theo y văn chỉ có di căn hạch chậu, chứ không có di căn hạch bẹn sâu(1). Hạch bẹn nông theo ñịnh nghĩa là những hạch bẹn nằm giữa mạc Scarpa và mạc ñùi; còn hạch bẹn sâu là những hạch bẹn nằm sâu hơn mạc ñùi, thường nằm bên trong tĩnh mạch ñùi. Do vậy chỉ có thể phân biệt hạch di căn là hạch bẹn nông hay sâu khi mổ nạo hạch bẹn, hoàn toàn không thể phân biệt ñược khi siêu âm hoặc chụp CT. Phiên bản TNM 1987 - 2002 vì lẽ ñó không hữu dụng trong chẩn ñoán giai ñoạn lâm sàng. Phiên bản TNM 2010 cũng dựa vào kết quả giải phẫu bệnh ñể xếp giai ñoạn hạch vùng trong ung thư dương vật, nhưng có chứng cứ mạnh hơn. Phân biệt giữa các nhóm hạch N0, N1, N2 và N3 dựa vào các yếu tố tiên lượng tốt: (1) số hạch di căn ít, (2) di căn hạch bẹn một bên, (3) hạch chưa xâm lấn xung quanh và (4) chưa di căn hạch chậu(6). Trong khảo sát này, khả năng tiên lượng sống còn giữa các mức giai ñoạn hạch vùng N0 và N1, N2 và N3 khác nhau ñáng kể (bảng 3, biểu ñồ 2). Tuy có sự khác biệt không ñáng kể giữa nhóm N1 và N2 nhưng phiên bản TNM 2010 có giá trị tiên lượng tốt hơn cả. Tuy nhiên do phụ thuộc vào số hạch bẹn di căn (1 hoặc nhiều), nên ñể phân biệt giai ñoạn hạch N1 hoặc N2 cần phải làm chọc hút kim nhỏ sinh thiết tất cả các hạch nghi di căn trên lâm sàng hoặc dưới siêu âm. Vì thế phiên bản TNM 2010 cũng kém hữu dụng trong chẩn ñoán giai ñoạn bệnh trước khi ñiều trị. Leijte J.A.P. và Horenblas S.(1) từ năm 2009 ñã ñề nghị một số thay ñổi trong xếp giai ñoạn hạch vùng trong ung thư dương vật ñể tăng giá trị tiên lượng sống còn và giúp dễ dùng chẩn ñoán giai ñoạn bệnh trước khi ñiều trị. Các tiêu chuẩn xác ñịnh các mức hạch vùng theo ñề nghị cải biên của các tác giả Hà Lan ñược trình bày trong bảng 4. Giai ñoạn hạch N3 cải biên có ñịnh nghĩa hoàn toàn giống như nhóm N3 của phiên bản TNM 2010. Theo kết quả khảo sát trên 500 bệnh nhân ung thư dương vật ñiều trị tại Viện Ung thư Hà Lan thì tỉ lệ sống còn chuyên biệt của các bệnh nhân thuộc các nhóm N1, N2 và N3 cải biên lần lượt là 77, 54 và 11%. Dùng cách xếp giai ñoạn hạch vùng cải biên này, chúng tôi có kết quả sống còn toàn bộ của nhóm bệnh nhân khảo sát ñược trình bày trong bảng 5 và biểu ñồ 3. Bảng 4. Xếp giai ñoạn hạch vùng cải biên N0 Không di căn hạch Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 619 N1 Di căn hạch bẹn 1 bên N2 Di căn hạch bẹn 2 bên N3 Hạch dính cứng hoặc di căn hạch chậu Bảng 5. Tỉ lệ sống còn toàn bộ theo các giai ñoạn hạch vùng cải biên Số bệnh nhân Tỉ lệ sống còn 1 năm Tỉ lệ sống còn 2 năm p 0,0000 pN0 107 100% 100% pN1 23 83% ± 9% 67% ± 13% pN2 18 73% ± 13% 42% ± 16% pN3 18 18% ± 11% 9% ± 8% 0,0604 0,0047 Biểu ñồ 3. Thời gian sống còn toàn bộ theo các giai ñoạn hạch vùng cải biên. Cách xếp giai ñoạn hạch vùng ung thư dương vật cải biên có khả năng tiên lượng không kém phiên bản TNM 2010, mà còn khả thi trong chẩn ñoán giai ñoạn bệnh trước khi ñiều trị. Để phân biệt giai ñoạn hạch N1 và N2 chỉ cần làm sinh thiết chọc hút kim nhỏ sinh thiết hạch nghi di căn nhất mỗi bên bẹn là ñủ. KẾT LUẬN Sau khi hồi cứu 171 trường hợp ung thư dương vật, chúng tôi ghi nhận: + Phiên bản TNM 2010 có giá trị tiên lượng cao hơn các phiên bản TNM trước ñó khi dùng xếp giai ñoạn hạch vùng ung thư dương vật. + Với ñôi chút cải biên phiên bản TNM 2010 có thể khả thi trong chẩn ñoán giai ñoạn bệnh trước khi ñiều trị.g TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Leijte J.A.P., Horenblas S. (2009). “Shortcomings of the current TNM classification for penile cancer: time for a change ?”. World J Urol, 27 (2), pp. 151-154. 2. Nguyễn Chấn Hùng và cs . (1998). “Kết quả ghi nhận ung thư quần thể tại TPHCM năm 1997”. Tạp chí Y học TPHCM, số ñặc biệt chuyên ñề ung thư , phụ bản số 3, tập 2, tr. 11-19. 3. Ornellas A.A. (2008). “Management of Penile Cancer”. J Surg Oncol, 97, pp. 199-200. 4. Penis (2010). In: Edge S.B., Byrd D.R., Compton C.C. et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, pp. 448-451. 5. Saisorn I., Lawrentschuk N., Leewansangtong S., Bolton D.M. (2006). “Fine-needle aspiration cytology predicts inguinal lymph node metastasis without antibiotic pretreatment in penile carcinoma”. BJU Intl, 97, pp. 1225-1228. 6. Sánchez-Ortiz RF, Pettaway CA. (2004). “The role of lymphadenectomy in penile cancer”. Urol Oncol, 22, pp. 236-245.