Xì rò miệng nối thực quản cổ ‐ kinh nghiệm qua 66 trường hợp cắt thực quản nội soi ngực bụng điều trị ung thư thực quản 2/3 dưới

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 123 XÌ RÒ MIỆNG NỐI THỰC QUẢN CỔ‐ KINH NGHIỆM   QUA 66 TRƯỜNG HỢP CẮT THỰC QUẢN NỘI SOI NGỰC BỤNG   ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN 2/3 DƯỚI  Trần Phùng Dũng Tiến*,**  TÓM TẮT  Mục tiêu: Đánh giá xì rò miệng nối thực quản cổ trong phẫu thuật cắt thực quản nội soi ngực bụng  điều trị ung thư thực quản 2/3 dưới.  Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả 66 trường hợp phẫu thuật cắt thực quản nội soi ngực bụng  điều trị ung thư thực quản 2/3 dưới tại khoa Ngoại tiêu hoá Bệnh viện Chợ Rẫy.  Kết quả: Từ 1/2009 đến 6/2013, chúng tôi thực hiện 66 trường hợp cắt thực quản qua nội soi ngực và  bụng điều trị ung thư thực quản 2/3 dưới. Có 01 (1,51%) trường hợp xì miệng nối thực quản cổ. Trường hợp  này được điều trị bảo tồn, nằm viện 23 ngày, có viêm phổi sau mổ, bệnh nhân xuất viện ổn. Không có tử vong.   Kết luận: Xì miệng nối thực quản cổ trong phẫu thuật cắt thực quản nội soi ngực bụng có tỉ lệ thấp nếu  phẫu thuật viên có kinh nghiệm, tỉ lệ điều trị bảo tồn thành công cao và hiếm khi gây tử vong. Việc ngăn ngừa  biến chứng này cần thực hiện bởi phẫu thuật viên kinh nghiệm, thao tác cẩn thận, tránh sang chấn dạ dày, ống  dạ dày cần đủ dài, không thiếu máu. Cần phát hiện và xử trí kịp thời, tích cực, bằng cách mở rộng vết mổ cổ, dẫn  lưu hiệu quả và nuôi dưỡng đầy đủ qua ống mở thong hỗng tràng kết hợp với vật lý trị liệu giúp đường thở sẽ  tránh được biến chứng tử vong.  Từ khóa: Xì miệng nối, phẫu thuật nội soi cắt thực quản, miệng nối ở cổ, khâu tay, nối bằng stapler.  ABSTRACT  RUPTURE AND LEAK OF CERVICAL ESOPHAGEAL ANATOMOSIS – EXPERIENCE   WITH 66 CASES OF THORACOSOPIC AND LAPAROSCOPIC ESOPHAGECTOMY   IN TREATMENT 2/3 LOWER ESOPHAGEAL CANCER   Tran Phung Dung Tien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 5‐ 2014: 123 ‐ 128  Objective:  To  evaluate  cervical  esophageal  anastomotic  leakage  in  thoracoscopic  and  laparoscopic  esophagectomy in treatment 2/3 lower esophageal cancer.  Methods:  Prospective,  66  cases  of  thoracoscopic  and  laparoscopic  esophagectomy were  performed  in  the  surgical digestive department in Cho ray hospital.  Results:  From 01/2009  to 07/2013, 66  cases  of  thoracoscopic  and  laparoscopic  esophagectomy have been  performed at Cho Ray hospital. The cervical anastomosis were performed in all. There were 1 case (1.52%) with  anastomosis leak. The anastomosis leak were promtly recognized and managed. There’re no death due to leak of  the cervical esophagastric anastomosis.  Conclusion: Anastomotic leak in esophagectomy is a brightfull complication, especially with intrathoracic  anastomosis that associated with high mortality. Although leak is more common following cervical anastomosis, it  is more successful and has less mortality. It is important that is anastomosis must be performed by an experienced  surgeon, and leak should be early recognized and managed.   * Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh   ** Khoa Ngoại Tiêu hóa, Bệnh viện Chợ Rẫy  Tác giả liên lạc: Ths. BS Trần Phùng Dũng Tiến   ĐT: 0907576099   Email: tranpdtien@gmail.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 124 Keywords:  Anastomotic  leakage,  minimally  invasive  esophagectomy,  cervical  anastomosis,  hand‐sewn,  stapled anastomosis  ĐẶT VẤN ĐỀ  Phẫu thuật cắt thực quản quản nội soi ngực  bụng điều trị ung thư thực quản 2/3 dưới là một  phẫu  thuật  lớn, kỹ  thuật phức  tạp  tinh  tế,  thời  gian mổ kéo dài,  tình  trạng bệnh nhân  thường  không  tốt, dinh dưỡng kém do không  ăn uống  được. Chính vì vậy  tỉ  lệ  tai biến và biến chứng  của phẫu thuật còn cao. Trong đó biến chứng xì  rò miệng  nối  là một  trong  những  biến  chứng  nặng, làm kéo dài thời gian và chi phí điều trị và  tăng tỉ lệ tử vong sau mổ.  Mục tiêu nghiên cứu   Phân  tích,  đánh  giá  tình  trạng  xì  rò miệng  nối thực quản cổ trong phẫu thuật cắt thực quản  quản  nội  soi ngực  bụng  điều  trị ung  thư  thực  quản  2/3  dưới  nhằm  tìm  ra  được  biện  pháp  phòng  ngừa, phát  hiện  và  xử  trí  kịp  thời,  làm  giảm tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật cắt thực quản.  PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Trong  thời gian  từ  tháng 1/2009 đến 7/2013,  tại Bệnh viện Chợ Rẫy,  chúng  tôi  thực hiện 66  trường hợp  cắt  thực quản qua nội  soi ngực và  bụng điều trị ung thư thực quản 2/3 dưới, trong  đó có 65 bệnh nhân nam và 1 bệnh nhân nữ.  Kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt thực quản  Bệnh nhân  được gây mê nội khí quản,  đăt  ống  Carlens  đảm  bảo  phổi  bên  mổ  xẹp  tốt.  Chúng  tôi áp dụng kỹ thuật cắt  thực quản như  của tác giả Luketich JD (1).  Thì ngực nội soi  ‐ Tư thế bệnh nhân: nằm nghiêng trái giống  như phẫu  thuật mở ngực phải kinh  điển, hoặc  nằm sấp.  ‐ Vị trí các trocars: chúng tôi thường sử dụng  4  trocar  (3‐10 mm, 1‐5 mm). Trocar 10 đầu  tiên  đặt  ở  khoang  gian  sườn  4‐5  đường nách  giữa.  Trocars  10  thứ  2  đặt  ở  khoang  liên  sườn  7‐8  đường nách giữa. 2  trocar còn  lại đặt ở khoang  liên sườn 6‐7 và 8‐9 đường nách sau. Chúng tôi  sử dụng scope 300.   ‐ Sau khi quan sát và đánh giá  tổn  thương,  tiến  hành  cắt  dây  chằng  phổi  dưới. Mở màng  phổi trung thất ở hai bên thực quản cho tới tĩnh  mạch đơn để trình bày toàn bộ thực quản ngực.  Thắt tĩnh mạch đơn bằng chỉ và clip hoặc dùng  Endostapler.   ‐ Bộc  lộ  thực  quản  và  luồn  qua  thực  quản  một  penrose  để  cầm  kéo  thực  quản.  Nhờ  penrose này chúng ta có thể giải phóng toàn bộ  thực  quản  dễ  dàng.  Cần  cầm máu  kỹ  những  mạch máu đi vào thực quản bằng đốt điện hoặc  clip. Lấy hạch quanh  thực quản và  tổ chức mơ  mỡ cùng với thực quản thành một khối.   ‐ Sau khi giải phóng toàn bộ thực quản, kiểm  tra phổi và đặt 1 ống dẫn lưu khoang màng phổi  số 32‐F. Cho phổi nở và đóng ngực  Thì Bụng nội soi  Chúng tôi  thường sử dụng dao cắt đốt siêu  âm Harmonic scalpel trong thì này.  Tư  thế  bệnh  nhân:  nằm  ngửa.  Sử  dụng  5  trocar giống như trong phẫu thuật Heller nội soi.  Giải phóng bờ  cong  lớn dạ dày và bảo  tồn  mạch máu  vị mạc  nối  phải.  Thắt  và  cắt  động  mạch vị trái bằng chỉ hoặc stapler nội soi.  Giải phóng thực quản đoạn bụng‐khe hoành  cho tới thực quản đoạn ngực đảm bảo có thể di  động thực quản dễ dàng  Có  thể  thực  hiện  thủ  thuật  Kocher  để  di  động  khối  tá  tụy  nếu  thấy  dạ  dày  không  đủ  chiều dài để nối lên cổ.  Dạ dày được tạo hình trong thì nội soi bằng  endostapler hoặc đưa ra ngoài ổ bụng  tạo hình  qua một đường rạch nhỏ dưới mũi ức khoảng 4  cm. Chúng tôi thường sử dụng cách sau bởi khối  u thực quản thường lớn khó kéo qua đường mở  ở cổ và không phải sử dụng endo stapler nên ít  tốn  kém  hơn. Tạo  hình  ống dạ dày  như  phẫu  thuật kinh điển. Sau đó ống dạ dày được kéo lên  qua trung thất sau để nối với thực quản đoạn cổ.   Tạo hình môn vị và mở hỗng tràng nuôi ăn  được thực hiện ở tất cả các trường hợp.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 125 KẾT QUẢ   Trong 66  ca  cắt  thực quản do ung  thư, với  phương pháp cắt thực quản qua nội soi ngực và  bụng, kết quả như sau  Tuổi trung bình: 56,15 (từ 30 đến 78 tuổi).  Bảng 4‐ Phân bố ung thư theo giới  Nam (n=65) Nữ (n=1) Tổng (n=66) Tỉ lệ (%) K thực quản 1/3 giữa 39 0 39 59,1 K thực quản 1/3 dưới 25 1 26 39,4 2 u (1/3 giữa và dưới) 1 0 1 1,5 Nhận xét: u chủ yếu ở 1/3 giữa: 59,1%.  Bảng 5‐ Giai đoạn ung thư theo T  T1 T2 T3 T4a 4 (6,1%) 18 (27,3%) 43 (65,2%) 1 (1,5%) Nhận xét: khối u chủ yếu ở giai đoạn muộn:  65,2% giai đoạn T3.  Bảng 6‐ Giai đoạn ung thư theo N  Giai đoạn N N0 N1 N2 N3 30 (45,5 %) 27 (40,9 %) 7 (10,6 %) 2 (3 %) Nhận xét: hơn nửa bệnh nhân có di căn hạch  (54,5%).  Thời gian mổ  trung bình  là 319,7 phút  (230  đến 490 phút).  Tuổi bệnh nhân trung bình 56,15 (từ 30 đến  78 tuổi)  Số ngày nằm tại ICU là 1 ngày.  Số ngày nằm viện sau mổ trung bình: 11,47  (7‐44) ngày.  Viêm phổi sau mổ: 6 ca (9,1%), trong đó có 2  trường hợp viêm phổi phải nằm viện 23 ngày và  44 ngày.  Xì  miệng  nối  thực  quản  cổ:  1  ca  (1,52%).  Trường hợp này được điều trị bảo tồn, nằm viện  23 ngày, có viêm phổi sau mổ, bệnh nhân xuất  viện ổn.   Không  có  trường  hợp  nào  tử  vong  do  xì  miệng nối.   Có 1 trường hợp tử vong do viêm phổi sau  mổ.  BÀN LUẬN  Xì miệng  nối  thực  quản  sau  cắt  thực  quản  phương pháp Ivor Levis là một biến chứng đáng  sợ mà tỉ lệ tử vong trước đây lên đến 50%(11,2,4,5,6).  Với những trung tâm dùng kỹ thuật này thường  qui, kỹ  thuật được cải  thiện và  tỉ  lệ xì  rất  thấp  (khoảng 2%) nhưng tỉ lệ tử vong do viêm trung  thất vẫn còn cao. Chính vì vậy nhiều tác giả chủ  trương  thực hiện cắt gần  toàn bộ  thực quản và  thực hiện miệng nối ở cổ(11,14,15,4,5,6). Tần suất của  xì miệng nối thực quản cổ là 10‐15% cao hơn xì  miệng nối trong ngực (5%‐10%) nhưng lại ít dẫn  tới  tử  vong  do  ít  khi  viêm  trung  thất  như  xì  miệng nối trong lồng ngực(3,4,6). Xì miệng nối ở cổ  thường điều trị bảo tồn có hiệu quả tới 98% sau 2  tuần(6). Tuy nhiên vẫn có một tỉ lệ nhỏ (5‐10%) xì  rò miệng nối  ở  cổ  lan xuống  trung  thất gây  tử  vong nếu không được phát hiện sớm và xử  trí  kịp thời bằng cách rạch rộng vết mổ ở cổ để dẫn  lưu dịch  rò. Đặc biệt  trong  trường hợp  ống dạ  dày ngắn  có xu hướng bị kéo  tụt xuống  trung  thất.  Xì miệng nối thực quản cổ cao hơn do những  nguyên nhân được cho như sau  ‐ Đầu  tiên, cần phải có  ống dạ dày hay đại  tràng dài, ống không đủ dài sẽ làm căng miệng  nối.   ‐ Đỉnh dạ dày nơi thực hiện miệng nối có thể  máu nuôi kém do  ở xa động mạch vị mạc nối.  Hơn  nữa,  đường  vào  ngực  chật  có  thể  làm  ứ  máu tĩnh mạch, dẫn đến giảm máu nuôi.  ‐ Trong quá trình phẫu thuật và khi kéo lên  cổ qua trung thất sau, cĩ thể gây bầm dập và tụ  máu ở thành dạ dày nơi sẽ thực hiện miệng nối.  ‐  Một  số  liệu  gần  đây  cho  thấy  nồng  độ  Albumin/máu dưới 3g/dL, bờ cắt còn tế bào ung  thư, và miệng nối ở cổ là những yếu tố nguy cơ  gây xì miệng nối.  Theo Luketich, qua 222 trường hợp cắt thực  quản nội soi với miệng nối thực quản cổ, nguyên  nhân của xì miệng nối là tình trạng thiếu máu và  hoại tử phần cao của ống dạ dày(15).   Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 126 Làm thế nào để hạn chế rò miệng nối thực  quản ở cổ?  Trước hết cần chọn lựa, đánh giá bệnh nhân  trước mổ cẩn thận, kỹ  lưỡng. Cần đạt được các  chỉ số sinh học bình thường, chức năng hô hấp,  tim mạch,  tình  trạng  toàn  thân  trong  giới  hạn  cho phép. Cần chú ý đặc biệt những bệnh nhân  có bệnh  lý  tắc nghẽn phổi mạn  tính, dày dính  màng  phổi. Chúng  tôi  có  hai  trường  hợp  ung  thư  thực quản  có bệnh  lý  tắc nghẽn phổi mạn  tính được mổ nội soi qua đường ngực và bụng  có kết quả tốt.  Về mặt kỹ thuật cần chú ý những vấn đề sau  ‐  Thao  tác  cẩn  thận  và  cầm  nắm  dạ  dày  không sang chấn đặc biệt trong mổ nội soi là rất  quan trọng để ngăn ngừa biến chứng này.   ‐ Ống dạ dày cần đủ dài, bảo tồn cung mạch  tốt. Nên kiểm tra ống dạ dày kỹ và cắt bỏ những  mô thiếu máu hoặc hoại tử. Chúng tôi thường sử  dụng  stapler  để  tạo  hình  ống  dạ  dày. Nên  sử  dụng nhiều stapler: 4 tới 6 cái, loại (55 mm) để có  thể kéo dài được ống dạ dày hơn. Trong trường  hợp nối vào đáy lưỡi, chúng tôi cũng vẫn có thể  đưa ống dạ dày lên đủ không bị căng.  ‐ Kỹ thuật khâu nối.  ‐ Theo Luketich, ống dạ dày quá hẹp d < 4cm  cũng làm tăng khả năng rò(15).  Một  so  sánh  ngẫu  nhiên  giữa  khâu  tay  và  stapler cho thấy không có khác biệt đáng kể về tỉ  lệ xì miệng nối(9). Tần suất xì miệng nối do khâu  tay  phụ  thuộc  vào  phẫu  thuật  viên  hơn,  và  những phẫu  thuật viên  ít  thực hiện phẫu  thuật  này nên  sử dụng  stapler. Trong  66  ca  cắt  thực  quản  trong nghiên cứu này, có 34 ca  thực hiện  miệng  nối  thực  quản  với  khâu  tay;  32  trường  hợp sau này để giảm tỉ lệ hẹp miệng nối, chúng  tôi tạo miệng nối hình T với nối bên bên mặt sau  bằng stapler và tận bên mặt trước bằng khâu tay  (Hình). Chúng  tôi  thực hiện mũi khâu Gambee  liên tục bằng chỉ PDS4‐0, khâu một lớp. Ưu điểm  của kiểu khâu này không làm hẹp miệng nối do  chỉ khâu một lớp và lấy được cả lớp niêm mạc,  chỉ  PDS  là  chỉ  tiêu  giúp  giảm  tỉ  lệ  viêm  loét  miệng nối về sau.  Bảng 7‐ Kết quả của một số nghiên cứu cắt thực quản qua nội soi  Tác giả Số ca Phương pháp Thời gian mổ Thời gian nằm viện trung bình (ngày) Chuyển mổ mở (%) Rò miệng nối (%) Smithers 2001(8) 153 TE 5 giờ 12 7 4 Osugi 2003(7) 80 TE 3,7 0 1,3 DePaula 1995(19) 12 LTE 4,3 7,6 8,3 Luketich 2000(1) 77 TM/LE 7,5 7 9,1 Nguyen NT 2000(4) 18 TM/LE 6 11,3 11 Luketich 2003(15) 222 TM/LE 7,5 7 7,2 11,7 Nguyen NT 2003(5) 46 TM/LE 350± 75 phút 8 Nguyễn Minh Hải(3) 80 TE/ TM/LE 330 8 3 10 Chúng tôi 66 TM/LE 319,7 11,4 0 1,52 TE: cắt thực quản nội soi lồng ngực (Thoracoscopic esophagectomy) phối hợp với mở bụng. LTE (laparoscopic transhiatal  esophagectomy) : nội soi ổ bụng cắt thực quản qua khe hoành) TM/LE: nội soi lồng ngực giải phóng thực quản (thoracoscopic  esophageal mobilization) kết hợp nội soi ổ bụng để cắt thực quản (laparoscopic esophagectomy).  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 127 Xử trí khi có rò miệng nối thực quản cổ  Xì miệng nối thực quản cổ thường biểu hiện  với sốt, tấy đỏ, và phập phều ở vết mổ cổ. Mặc  dù xì rò thường gặp ở miệng nối cổ hơn nhưng  lại hiếm khi gây ra tử vong.    Việc xử trí cần phải mở vết mổ cổ, thông dò  thám  sát  xuống  đến mạc  trước  cột  sống,  cùng  với việc dẫn  lưu. Bệnh nhân được nuôi  ăn qua  ống  mở  thông  hỗng  tràng  cho  đến  khi  lành  đường  rò. Trong  trường hợp  rò  của  chúng  tôi,  được xử trí nội khoa tích cực với mở rộng vết mổ  cổ, bảo đảm dẫn lưu hoạt đông tốt, nuôi ăn qua  ống mở thông hỗng tràng. Chỗ rò lành tốt.  Đôi khi xì ở cổ đưa đến xì vào  trong ngực,  lúc này cần điều trị giống như xì trong ngực và  biến chứng này sẽ làm tình trạng bệnh nhân xấu  đi nhiều.  Trong  lô  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  về  92  trường hợp  cắt  thực quản  có nối  thực quản  cổ  thực hiện từ tháng 12/2003 đến tháng 7/2008, có  3 trường hợp xì miệng nối thực quản cổ đưa đến  xì vào  trung  thất,  trong đó có 1  trường hợp  tử  vong  sau mổ 3  tháng. Bệnh nhân này mổ xuất  viện vào dịp Tết nguyên  đán nên  tự điều  trị  ở  nhà trong một tuần mới nhập viện lại nên chúng  tôi xử trí không kịp thời dẫn tới tràn mủ khoang  màng phổi. Ngoài việc xử lý như trên, cần phải  dẫn lưu màng phổi kéo dài 7‐15 ngày, tập vật lý  trị  liệu  tích  cực,  điều  trị  viêm  phổi  với  kháng  sinh  mạnh  theo  kháng  sinh  đồ.  Theo  tác  giả  Luketich, để tránh xì miệng nối thực quản cổ lan  xuống ngực, khi phẫu tích màng phổi trung thất  tránh  xé  rách màng  phổi  trung  thất  đoạn  trên  Azygos, phần màng phổi này sẽ ngăn chặn dịch  rò từ cổ chảy xuống trung thất(15).  Chụp  cản  quang  với  thuốc  cản  quang  tan  trong nước giúp phát hiện rò miệng nối. Một số  tác giả cho bệnh nhân uống nước ép nho màu tía  và quan  sát  ống dẫn  lưu khi uống  có  thể phát  hiện những trường hợp rò.  KẾT LUẬN    Xì miệng nối thực quản là một biến chứng  đáng sợ,  đưa  đến  tỉ  lệ  tử vong cao  trong phẫu  thuật cắt thực quản, đặc biệt là miệng nối trong  lồng ngực. Tỉ  lệ xì miệng nối  thực quản cổ cao  hơn xì miệng nối thực quản trong ngực, nhưng tỉ  lệ điều  trị bảo tồn thành công cao hơn và hiếm  khi gây tử vong. Việc ngăn ngừa biến chứng này  cần thực hiện bởi phẫu thuật viên kinh nghiệm,  thao  tác cẩn  thận,  tránh sang chấn dạ dày, ống  dạ dày cần đủ dài, không  thiếu máu. Cần phát  hiện và xử  trí kịp  thời,  tích  cực, bằng  cách mở  rộng vết mổ cổ, dẫn lưu hiệu quả và nuôi dưỡng  đầy  đủ qua  ống mở  thông hỗng  tràng kết hợp  với vật lý trị liệu giúp đường thở sẽ tránh được  biến chứng tử vong.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Akiyama  H,  Miyazono  H,  Tsurumaru  M,  Hashimoto  C&  Kawamura T. (1979). Am J Surg. Thoracoabdominal approach  for carcinoma of the cardia of the stomach, 137(3), 345‐349.  2. DePaula AL, Hashiba K, Ferreira EA, Paula de RA & Grecco  E.  (1995).  Surg  Laparosc  Endosc.  Laparoscopic  transhiatal  esophagectomy with esophagogastroplasty, 5(1), 1‐5.  3. Hội nghị Nội soi Việt Nam lần thứ 1. (2006). Y học Việt Nam.  Cắt thực quản qua nội soi đường ngực và bụng: 30 ca, 45‐51.  4. Luketich  JD,  Alvelo‐Rivera  M,  Buenaventura  PO,  Christie  NA,  McCaughan  JS,  Litle  VR  và  cs.  (2003).  Ann  Surg.  Minimally invasive esophagectomy: outcomes in 222 patients,  238(4), 486‐494; discussion 494‐485.  5. Luketich  JD,  Schauer  PR,  Christie NA, Weigel  TL,  Raja  S,  Fernando  HC  và  cs.  (2000).  Ann  Thorac  Surg.  Minimally  invasive esophagectomy, 70(3), 906‐911; discussion 911‐902.  6. Mathisen  DJ,  Grillo  HC,  Wilkins  EW,  Moncure  Jr  AC  &  Hilgenberg  AD.  (1988).  Ann  Thorac  Surg.  Transthoracic  esophagectomy:  a  safe  approach  to  carcinoma  of  the  esophagus, 45(2), 137‐143.  7. Nguyễn Minh Hải, Trần Minh Trường, Lâm Việt Trung &  Trần Phùng Dũng Tiến. (2008). Y học thành phố Hồ Chí Minh.  Xì rò miệng nối thực quản cổ kinh nghiệm qua 92 trường hợp  cắt thực quản, 12(3), 1‐7.  8. Nguyen NT, Follette DM, Wolfe BM, Schneider PD, Roberts P  &  Goodnight  JE  Jr.  (2000).  Arch  Surg.  Comparison  of  minimally  invasive  esophagectomy  with  transthoracic  and  transhiatal esophagectomy, 135(8), 920‐925.  9. Nguyen NT, Roberts P, Follette DM, Rivers R & Wolfe BM.  (2003).  J  Am  Coll  Surg.  Thoracoscopic  and  laparoscopic  esophagectomy  for  benign  and  malignant  disease:  lessons  learned from 46 consecutive procedures, 197(6), 902‐913.  10. Orringer MB, Marshall B & Iannettoni MD. (1999). Ann Surg.  Transhiatal  esophagectomy:  clinical  experience  and  refinements, 230(3), 392‐400; discussion 400‐393.  11. Osugi H, Takemura M, Higashino M, Takada N, Lee S, Ueno  M và cs. (2003). Surg Endosc. Learning curve of video‐assisted  thoracoscopic  esophagectomy  and  extensive  lymphadenectomy  for  squamous  cell  cancer  of  the  thoracic  esophagus and results, 17(3), 515‐519.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 128 12. Smithers BM, Gotley DC, McEwan D, Martin  I, Bessell  J &  Doyle L.  (2001). Surg Endosc. Thoracoscopic mobilization of  the esophagus. A 6 year experience, 15(2), 176‐182.  13. Urschel  JD.  (1995).  Am  J  Surg.  Esophagogastrostomy  anastomotic  leaks  complicating  esophagectomy:  a  review,  169(6), 634‐640.  Ngày nhận bài báo:        28/9/2014  Ngày phản biện nhận xét bài báo:    30/9/2014  Ngày bài báo được đăng:  20/10/2014