Xu hướng đề kháng kháng sinh trong viêm phổi bệnh viện và chọn lựa điều trị kháng sinh ban đầu thích hợp theo kinh nghiệm

XU HƯỚNG ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH TRONG VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN VÀ CHỌN LỰA ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH BAN ĐẦU THÍCH HỢP THEO KINH NGHIỆM Trần Văn Ngọc Bệnh viện Chợ Rẫy, TP Hồ Chí Minh TÓM TẮT Đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan thở máy (VPBV- VPTM) hiện nay là cực kỳ nghiêm trọng và ngày càng gia tăng tại Việt Nam và các quốc gia Châu Á. VPBV và VPTM vẫn còn là nguyên nhân tử vong quan trọng mặc dù có những tiến bộ trong điều trị kháng sinh và những biện pháp điều trị nâng đỡ tốt hơn. Tỷ lệ tử vong do VPBV khoảng 33-50%, đặc biệt do Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa hay Acinetobacter baumannii đa kháng thuốc kể cả carbapenem nhóm hai. Tác nhân gây bệnh thay đổi tùy bệnh viện, tác nhân thường gặp là trực trùng gram âm hiếu khí như Klebsiella pneumoniae, Enterobacter sinh ESBL (45-62%); P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii đa kháng kháng sinh ngày càng nghiêm trọng, kể cả những kháng sinh mạnh nhất hiện nay. Tại các khoa Hô hấp và săn sóc đặc biệt A.baumannii là tác nhân gây bệnh hàng đầu kháng rất nhiều kháng sinh phổ rộng ngoại trừ colistin. Staphylococcus aureus, đặc biệt MRSA với MIC90 gia tăng (MIC > 1,5 mg/l) đối với vancomycine ngày càng gia tăng tại Việt Nam gây rất nhiều khó khăn trong điều trị với vancomycin. Nghiên cứu của Trần Thị Thuý Tường về tương quan giữa MIC của vancomycin và thất bại điều trị cho thấy nếu MIC90 >1 mg/l sẽ gia tăng thất bại điều trị trên lâm sàng với vancomycin gấp 3 lần so với nhóm co MIC90 <1 mg/l. Quyết định điều trị kinh nghiệm phụ thuộc vào bệnh nhân có nguy cơ nhiễm trùng do vi khuẩn đa kháng kháng sinh hay không. Điều trị nên là những kháng sinh có hiệu quả diệt những tác nhân này, điều trị kháng sinh sớm, đủ liều và tối ưu hóa dược động lực học dựa trên tình hình đề kháng kháng sinh tại chỗ của tác nhân gây bệnh. Yếu tố nguy cơ tử vong không những do vi khuẩn đa kháng mà còn do tình trạng suy dinh dưỡng của bệnh nhân, nhiều bệnh đồng thời và điều trị kháng sinh ban đầu không thích hợp. Từ khoá: Viêm phổi bệnh viện (VPBV); vi khuẩn đa kháng thuốc; điều trị ban đầu thích hợp; nồng độ ức chế tối thiểu. SUMMARY TENDENCY OF ANTIMICROBIAL RESISTANCE OF PATHOGENS CAUSING HOSPITAL ACQUIRED PNEUMONIA AND THE INITIAL CHOISE OF ANTIBIOTICS IN THE EMPIRIC APPROPRIATE TREATMENT Antibiotic resistance of organisms causing hospital acquired pneumonia and ventilator asscociated 5 TỔNG QUAN ISSN 1859 - 3925 Số 20 tháng 08/2015 TẠP CHÍ LAO VÀ BỆNH PHỔI pneumonia is extremely serious and rapidly increasing in Việt nam and Asian countries. HAP and VAP remain the first causes of morbidity and mortality despite there are advances in antimicrobial treatment and better supportive care modalities. Mortality of HAP is from 33 to 50%, especially pneumonia due to MDR Klebsiella, P.aeruginosa and A.baumannii resistant to carbapenem. HAP and VAP caused pathogens change from this hospital to others which usually are aerobic gram negativ bacteria such as ESBL producing E.coli, K.pneumoniae , Enterobacter (45-62%). Antibiotic resistant, P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii are increasing , even large spectrum antibiotics. Hospital acquired pneumonia due to MDR A.baumannii was leading cause in the respiratory department and ICU. MRSA with MIC90 to vancomycine higher than 1.5 mg/l is now very common in Asian countries and Vietnam that causes difficulties in effectively treating by vancomycine alone. In the study of Tran Thi Thuy Tuong et als concerning the relation between MIC90 of Vancomycin and the clinical failure of treatment showed that patients with MIC90 > 1 mg/l had 3 times of therapeutic failure treated by vancomycin compared to those with MIC90 < 1mg/l. Decision of emperic initial therapy is depend on whether patient has risks factors for MDR organisms. Therapy should be antibiotics that are known to be effective against these organisms, early treatment and optimization of dosage and PK-PD of antibiotic and based on local resistance of causative pathogens. Risk factors for high mortality in HAP and VAP are not only due to MDR pathogens but also due to patient‘s malnutrition, comorbidities, inappropriate initial treatments of antibiotics. Keywords: hospital acquired pneumonia; multiple drug resistance (MDR); appropriate initial treatment; Minimal inhibitor concentration (MIC). Viêm phổi mắc phải trong bệnh viện (hay viêm phổi bệnh viện, VPBV), viêm phổi liên quan thở máy (VPTM) và viêm phổi kết hợp với chăm sóc y tế (VPCSYT) chiếm một tỷ lệ lớn trong các nhiễm khuẩn bệnh viện. Bệnh thường gắn với vi khuẩn gây bệnh kháng thuốc và tình hình kháng thuốc có khuynh hướng gia tăng. Tình trạng kháng thuốc và điều trị kháng sinh không hợp lý làm tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị. Xây dựng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị mảng bệnh lý này trong điều kiện hiện nay là rất cần thiết và cấp bách [1]. Tác nhân gây bệnh từ các nghiên cứu khu vực châu Á: Có hai khuynh hướng nổi bật trong VPBV ở khu vực châu Á: Vi khuẩn Acinetobacter spp gây viêm phổi bệnh viện có khuynh hướng tăng. Tỷ lệ cao nhất ở các nước như Malaysia (23%), ThaiLand (28%), Pakistan (58,5%) và India (41,8% trong các nhiễm trùng bệnh viện). S.aureus kháng methicillin (MRSA) là nguyên nhân thường gặp. Trong đó cao nhất là ở Korea (23,5% % VPBV) và Đài loan (22 %) [2]. Tác nhân thường gặp nhất tại ICU là S.aureus, P.aeruginosa, Klebsiella spp và A.baumannii[2]. Trong viêm phổi thở máy: A. baumannii là vi khuẩn phân lập được nhiều nhất trong VPTM ở Malaysia (23%), Pakistan (58%), India (38%), Thái- Lan (30%) và Philippines (13%). Tại Việt Nam, A. baumannii là nguyên nhân hàng đầu (60%) của VPTM tại các đơn vị ICU [2,3]. Tại Việt Nam, các thông báo cho thấy viêm phổi bệnh viện thường do vi khuẩn Gram [-] đa kháng thuốc như Klebsiella spp (12-16% ), E.coli (17-20%), P.aeruginosa (9-15%), A. baumannii (5- 6 TỔNG QUAN TẠP CHÍ LAO VÀ BỆNH PHỔI Số 20 tháng 08/2015 ISSN 1859 - 3925 17%) và Enterobacter spp (5-10%). Vi khuẩn gây bệnh nhóm Gram [-] sinh betalactamase phổ rộng (ESBL) có khả năng đề kháng với nhiều kháng sinh phổ rộng có khuynh hướng gia tăng trong khoảng thời gian 10 năm, từ 4% năm 2000 đến 43% năm 2010 [5,6,12,13]. VPTM máy tại ICU thường nhất do A.baumanii và P.aeruginosa đa kháng (60%) [15]. Nhóm MRSA chiếm tỷ lệ 50-60% trong số các phân lập S.aureus gây VPBV và VPTM [4,7,10,11,12,] và MIC của S.aureus với Vancomycin cũng gia tăng, 100% MIC ≥1,5 mg/l và 51% MIC ≥ 2 mg/l. Điều này đã làm giảm hiệu quả điều trị của Vancomycin trên lâm sàng [16,17,18]. Tác nhân gây bệnh từ các nghiên cứu khu vực châu Âu: Kết quả nghiên cứu đa trung tâm về VPBV trên nhóm bệnh nhân ngoài ICU của Sopena và cs (Tây ban Nha, 1999-2000) cho thấy nguyên nhân của VPBV xác định được là 36,4%, thường nhất là S.pneumoniae, L.pneumophila, Aspergilllus sp, P.aeruginosa và Enterobacteriacae [19]. Harmanci và cs nhận xét có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến nguyên nhân của VPBV như yếu tố nguy cơ viêm phổi, độ nặng viêm phổi và thời gian khởi phát nhiễm trùng từ khi nhập viện. Viêm phổi khởi phát sớm và muộn có phổ vi khuẩn khác nhau. VPBV sớm thường do S.pneumoniae, H.influenzae và MSSA. Tác nhân ít gặp hơn là Enterobacter spp, E.coli, Klebsiella spp, Proteus spp và Serratia marcescens. VPBV muộn thường do vi khuẩn đa kháng như Enterobacter spp, Pseudomonas spp và Acinetobacter spp. Trong môi trường ICU sự khác nhau giữa VPBV sớm và muộn không rõ ràng, nhiễm trùng phần lớn do vi khuẩn đa kháng. Cả VPBV sớm và muộn tại ICU có tỷ lệ tử vong 40% so với 10-15% những bệnh nhân không bị viêm phổi [20]. Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Gram[-] và S. aureus tại Việt Nam và các nước: Vi khuẩn gram âm sinh ESBL là vấn đề nghiêm trọng hiện nay của Enterobacteriacae, nó đã tạo khả năng đề kháng nhiều loại kháng sinh betalactam phổ rộng như Cephalosporin thế hệ 3, 4. Năm 2010, TTT Nga nhận thấy tỷ lệ vi khuẩn sinh ESBL đến 43% đối với E.coli và 36% đối với Klebsiella [8]. Năm 2002-2004, một nghiên cứu trên 175 chủng vi khuẩn Gram [-] tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TP Hồ Chí Minh có 58 chủng vi khuẩn sinh ESBL (33,1%). Trong số này tỷ lệ sinh ESBL của E. coli là 37,9%, Klebsiella pneumoniae là 17,2%, P.aeruginosa là 8,6% [21]. Đặc điểm đề kháng kháng sinh tại Bệnh viện Chợ Rẫy trên 10.158 chủng vi khuẩn Gram[-] được phân lập trong hai năm 2009 và 2010 cho thấy:[8] E.coli đề kháng cao với ceftazidim (64,2%), Ceftriaxone (66,2%), Cefepim (61,1%), Ciprofloxacin (73,9%), Levofloxacin (57,5%), Cefoperazone/ sulbactam (57,5%). Những kháng sinh còn nhậy với tỷ lệ cao là Carbapenem (Ertapenem, Imipenem, Meropenem) và Piperacillin/tazobactam. Klebsiella spp cũng gây đề kháng cao với Ceftazidim (50,2%), Ceftriaxone (49,9%), Cefepim (31,3%), Levofloxacin (43,4%). Vi khuẩn này còn nhậy cao với Carbapenem và Betalactam/ức chế Betalactamase như Cefoperazone/sulbactam và Piperacillin / tazobactam [8]. Tình hình đề kháng của những vi khuẩn không lên men như P.aeruginosa, đặc biệt A.baumannii ở mức độ khá cao và ngày gia tăng. A.baumannii kháng carbapenem nhóm 2, quinolone cũng như betalactam/ức chế betalactamase đã ở mức rất cao > 80% ở nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước [2,4,5,6,7,9,19,20,,23,25 ]. Một nghiên cứu tại Bệnh viện Bệnh nhiễm trùng Miền nam, Việt Nam. A.baumannii kháng carbapenem có xu hướng ngày càng tăng từ 2008 và liên quan đến chủng blaOXA-23-positive và blaNDM-1- positive A.baumannii [30]. Trong nghiên cứu MIC90 của các kháng sinh 7 TỔNG QUAN ISSN 1859 - 3925 Số 20 tháng 08/2015 TẠP CHÍ LAO VÀ BỆNH PHỔI nhóm betalactam +/- ức chế betalactamase, quinolone, carbapenem đối với vi khuẩn gram âm gây VPBV tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2013 bằng phương pháp E-test, Trần Văn Ngọc và cs nhận thấy rằng K.pneumoniae , P.aeruginosa và A.baumannii đề kháng cao từ 50-90% với những kháng sinh này và MIC90 cao gấp 2-4 lần chuẩn CLSI 2013. Trong nghiên cứu này K.pneumoniae có sự gia tăng đề kháng nhanh chóng với hầu hết kháng sinh, kể cả kháng sinh phổ rộng. Tình hình đề kháng kháng sinh của P.aeruginosa có xu hướng ổn định, đặc biệt có xu hướng giảm đề kháng với ceftazidim [15]. Đề kháng kháng sinh của S.aureus: S.aureus kháng Methicillin (MRSA) có khả năng kháng với tỷ lệ cao (50-60%) với Betalactam (gồm cả các Cephalosporin và Carbapenem). Mặc dù khi đánh giá bằng test nhạy cảm MRSA còn nhạy cảm cao với Vancomycin nhưng MIC của S.aureus đối với Vancomycin đã ở mức làm giảm hiệu quả điều trị và đã có ý kiến cho rằng cần thay thế Vancomycin bằng kháng sinh khác hiệu quả hơn [6, 22]. Trên 100 chủng S.aureus phân lập tại Bệnh viện Chợ Rẫy (2008) TTT Nga nhận thấy 100% có MIC ≥1,5 mg/l và 51% có MIC ≥ 2mg/l. Tuy nhiên không có thông tin lâm sàng trong nghiên cứu này [5]. Trong nghiên cứu liên quan giữa MIC90 vancomycin và thất bại điều trị trên lâm sàng, TTT Tường và cs nhận thấy rằng nếu MIC90 >1mg/l ,thất bại điều trị sẽ tăng gấp 3 lần so với MIC90< 1mg/ml [17]. ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH BAN ĐẦU THÍCH HỢP VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN Tiếp cận điều trị VPBV: Hiện nay việc điều trị VPBV đang trở nên khó khăn do vi khuẩn đề kháng với các kháng sinh đang sử dụng trong khi thuốc kháng sinh mới được phát minh rất ít. Phương pháp tiếp cận điều trị hiện nay là sử dụng kháng sinh phổ rộng, thích hợp ngay từ đầu. Sau khi bệnh nhân cải thiện lâm sàng và có kết quả vi sinh, điều trị kháng sinh sẽ thu hẹp lại nhằm tránh kháng thuốc, giảm chi phí (liệu pháp xuống thang). Nguyên nhân gây VPBV đa dạng và tình hình đề kháng cũng rất thay đổi tùy từng cơ sở điều trị nên một hướng dẫn điều trị cụ thể là rất khó áp dụng chính xác. Cần có những nghiên cứu để có các dữ kiện vi sinh tại chỗ, thường xuyên, để trên cơ sở này xây dựng các phác đồ điều trị phù hợp. Điều trị thích hợp có nghĩa là điều trị kháng sinh mà vi khuẩn còn nhậy cảm, với liều tối ưu, đường dùng đúng, kháng sinh thâm nhập vào mô nhiễm trùng tốt và phối hợp kháng sinh nếu thấy cần [1]. Lựa chọn kháng sinh thích hợp điều trị VPBV dựa vào:[1] + Tác nhân gây bệnh: Vi khuẩn chủ yếu tại bệnh viện, khoa phòng và tính kháng thuốc của những tác nhân này, tỷ lệ vi khuẩn đường ruột sinh ESBL, tỷ lệ MRSA và những tác nhân khác (nấm, Legionella, kỵ khí). Cần thực hiện cấy định lượng trước khi bắt đầu sử dụng kháng sinh. + Bệnh nhân: tình trạng dinh dưỡng, nguy cơ tạo khúm vi khuẩn nội tại hay ngoại lai (dụng cụ điều trị, nội khí quản, catheter, dây máy thở), kháng sinh đã dùng trước đây, tác dụng phụ của kháng sinh, bệnh đi kèm Xem xét những điểm lưu ý kể trên sẽ giúp chọn kháng sinh phù hợp, giúp giảm tỷ lệ tử vong, giảm chi phí điều trị và giảm thời gian nằm viện. Nhiễm trùng trong môi trường bệnh viện thường gắn với những tác nhân đa kháng thuốc (ví dụ như A. baumannii, P. aeruginosa, Enterobacteriacea sinh ESBL, MRSA) và tình hình kháng thuốc đang có khuynh hướng gia tăng [1,7]. Cần phối hợp điều trị kháng sinh cho những trường hợp nghi ngờ nhiễm trùng do những tác nhân đa kháng hoặc cho các trường hợp VPBV nặng. Chọn lựa kháng sinh cần xem xét tình hình đề kháng kháng sinh cụ thể tại chỗ. Lý Ngọc Kính và cs (2010) nhận thấy chỉ định kháng sinh ở một số đơn vị ICU Việt Nam thường là không thích hợp và tình trạng này tăng lên nếu tác nhân gây bệnh là A. 8 TỔNG QUAN TẠP CHÍ LAO VÀ BỆNH PHỔI Số 20 tháng 08/2015 ISSN 1859 - 3925 baumannii [7]. Chọn kháng sinh thích hợp: là lựa chọn các kháng sinh còn nhạy cảm. Các số liệu nghiên cứu tại các bệnh viện lớn tại TP Hồ Chí Minh và Hà Nội đã công bố trong thời gian qua có thể sẽ là những thông tin tham khảo về tình hình kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh phổ biến. Sau đây là một số gợi ý sử dụng kháng sinh còn nhạy cảm được tóm tắt từ các số liệu nói trên: - A. baumannii: Kháng với hầu hết các kháng sinh phổ rộng hiện nay ngoại trừ colistin, Sulbactam. Điều trị cần phối hợp 2-3 kháng sinh dựa trên nền tảng colistin phối hợp Sulbactam và/ hoặc Carbapenem. - P.aeruginaosa: Piperacilline/tazobactam, Cefoperazone/sulbactam hay Carbapenem phối hợp Ciprofloxacin hay Levofloxacin. - Enterobacteriacae sinh ESBL: Kháng sinh chọn lựa là Carbapenem, Cefoperazone/sulbactam hay Piperacillin/tazobactam. - MRSA: Sử dụng vancomycine nếu MIC90 <1mg/l. Sử dụng Teicoplanin hay Linezolide khi MIC90 của vancomycin. 1mg/l. Bệnh nhân VPBV, VPTM , VPCSYT Cần đánh giá : - Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng (MDR) - Dữ kiện đề kháng tại địa phương - Tình trạng bệnh nhân và bệnh đồng mắc - Nhuộm Gram và cấy định lượng chất tiết hô hấp dưới - Khả năng dung nạp thuốc - Giá thành Chọn kháng sinh kinh nghiệm cho trị liệu ban đầu Sơ đồ 1: Tiếp cận bệnh nhân và điều trị kháng sinh kinh nghiệm ban đầu Ở Việt Nam chưa có các nghiên cứu với kết quả vi sinh đáng tin cậy về sự khác nhau giữa VPBV sớm và muộn. ATS 2005 cho rằng các trường hợp VPCSYT là những trường hợp có yếu tố nguy cơ MDR nên phải điều trị bằng phác đồ điều trị theo nhóm có nguy cơ MDR (phác đồ thứ hai). Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh trong nhóm điều trị phác đồ thứ nhất giống như viêm phổi cộng đồng nặng, trong khi đó phác đồ thứ hai cần hướng tới P.aeruginosa, K. pneumoniae (ESBL+), Acinetobacter species, Methicillin-resistant Staphylococcus (MRSA) và Legionella pneumophila. Theo ATS (2005) phác đồ thứ nhất dựa trên đơn trị liệu với các kháng sinh là Ceftriaxone, Fluoroquinolone, Ampicillin/sulbactam, Ertapenem. Phác đồ thứ hai dựa trên sự kết hợp của một trong các Betalactam kháng Pseudomonas (như Cephalosporin: Cefepime, Ceftazidime; Carbapenem: Imipenem, Meropenem; Betalactam/ kháng betalactamase: Piperacillin/tazobactam) với hoặc Fluoroquinolon kháng Pseudomonas, hoặc Aminoglycoside và với kháng sinh kháng MRSA[1]. Guy W. Soo Hoo (2005), trong một nghiên cứu về tác động của tài liệu hướng dẫn (guidelines) trong điều trị VPBV nặng, đã kết luận rằng sử dụng tài liệu hướng dẫn giúp cho việc điều trị xuống thang từ kháng sinh phổ rộng ban đầu chuyển sang kháng sinh phổ hẹp hơn có hiệu quả tốt sau 3 ngày điều trị. Trên cơ sở này tác giả cũng nhấn mạnh rằng việc tiếp cận điều trị theo tài liệu hướng dẫn sẽ làm tăng khả năng điều trị kháng sinh thích hợp, từ đó làm tăng tỷ lệ sống trong khoảng thời gian theo dõi ngắn và không làm tăng tình trạng kháng thuốc [23]. Việc phân nhóm bệnh nhân VPBV dựa vào yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng, viêm phổi sớm và muộn giúp đơn giản hóa điều trị bệnh nhân VPBV và giúp đánh giá những phương pháp điều trị được áp dụng trong những thời kỳ khác nhau tại những địa phương khác nhau [1,10,11,25]. KẾT LUẬN Viêm phổi bệnh viện do vi khuẩn đa kháng 9 TỔNG QUAN ISSN 1859 - 3925 Số 20 tháng 08/2015 TẠP CHÍ LAO VÀ BỆNH PHỔI 1. American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia.Statement of the American Thoracic Society and the Infectious Diseases Society of America was approved by the ATS Board of Directors, December 2004 and the IDSA Guideline. 2. Rajesh Chawla. Epidemiology, etiology, and diagnosis of hospital –acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in Asian countries .Vol.36, No.4 Supplement 2 ; 36: s93-100, Am j infect control, 2008. 3. Vũ Quỳnh Nga. Đặc điểm lâm sàng của niễm Acinetobacter baumannii ở bệnh nhân viêm phổi thở máy. Luận văn thạc sỹ y học - ĐHYD TP HCM - 2011. 4. Võ Hữu Ngoan. Nghiên cứu tình hình viêm phổi liên quan đến thở máy tại khoa săn sóc đặc biệt BVCR. Luận văn thạc sỹ y học - ĐHYD TP HCM - 2010. 5. Đoàn Ngọc Duy, Trần Văn Ngọc. Đặc điểm viêm phổi bệnh viện do Pseudomonas aeruginosa tại BVCR từ 6/2009 – 6/2010. Y học TP HCM – HNKHKT – ĐHYD TP HCM lần thứ 29.tr 87-93, 2012. 6. Quế Lan Hương. Khảo sát đặc tính kháng thuốc của Klebsiella pneumoniae trong viêm phổi bệnh viện. Luận văn thạc sỹ y học - 2011. 7. Lý Ngọc Kính, Ngô Thị Bích Hà. Tìm hiểu thực trạng sử dụng kháng sinh trong nhiễm khuẩn bệnh viện tại các đơn vị điều trị tích cực ở một số cơ sở khám, chữa bệnh. Đề tài cấp Bộ, 2010. 8. Trần Thị Thanh Nga. Đặc điểm nhiễm khuẩn và đề kháng kháng sinh tại BV Chợ Rẫy năm 2009 - 2010. Y học TP Hồ Chí Minh, tập 15, phụ bản của số 4 – 2011. 9. Cao Minh Nga, Nguyễn Thanh Bảo, Vũ Thị Kim Cương. Nhiễm khuẩn do Acinetobacter baumannii và tính kháng thuốc. Y học TP HCM- HNKHKT lần 24 chuyên đề nội khoa, 12, tr 188-193, 2008. 10. Trần Văn Ngọc . Sự gia tăng kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện và phương pháp điều trị thích hợp trong giai đoạn hiện nay. Y học TP HCM, tập 12(1), tr.6-12. 2007. 11. Trần Văn Ngọc. Điều trị viêm phổi bệnh viện và viêm phổi kết hợp thở máy do Acinetobacter baumannii. Y học TP HCM – HNKHKT – ĐHYD TP HCM lần thứ 29, tr.1-5, 2012. 12. Phạm Hùng Vân, Phạm Thái Bình. Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Staphylococcus aureus. Kết quả nghiên cứu đa trung tâm thực hiện trên 235 chủng vi khuẩn và hiệu quả in vitro của linezolide. Tạp chí y học thực hành. Công trình nghiên cứu khoa học – Hội nghị bệnh phổi toàn quốc Cần Thơ 6-2005, số 513, tr. 244-248, 2005. 13. PH Vân, PT Bình, L.T.K Anh, V.T.C Hai. TÀI LIỆU THAM KHẢO kháng sinh hiện là một thách đố rất lớn cho những nhà lâm sàng trong việc cố gắng điều trị hiệu quả nhằm giảm tử vong. Tình hình kháng thuốc hiện nay được xem là rất nghiêm trọng, những kháng sinh phổ rộng đã bị đề kháng ở mức rất cao nhất là VPBV do A.baumannii Cần một chiến lược dài hạn trong việc kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện, trách lây truyền những chủng vi khuẩn đa kháng, sử dụng kháng sinh hợp lý, tìm kiếm những kháng sinh mới có hiệu quả thay thế những kháng sinh đã bị đề kháng quá cao và thực hiện thường xuyên chương trình giám sát sử dụng kháng sinh trong mỗi bệnh viện. 10 TỔNG QUAN TẠP CHÍ LAO VÀ BỆNH PHỔI Số 20 tháng 08/2015 ISSN 1859 - 3925 Nghiên cứu đa trung tâm khảo sát tình hình đề kháng các kháng sinh của các trực khuẩn gram (-) dễ mọc gây nhiễm khuẩn bệnh viện phân lập từ 1/2007 đến 5/2008, Y học TP Hồ Chí Minh, tập 13: phụ bản số 2, 2009. 14. Phạm Hùng Vân và nhóm nghiên cứu MIDAS.Nghiên cứu đa trung tâm về tình hình đề kháng imipenem và meropenem của trực khuẩn gram âm dễ mọc. Kết quả trên 16 bệnh viện tại Việt Nam. Y Học TP. Hồ Chí Minh; Phụ bản của số 2; tập 14; Tr.280-6; 2010. 15. Trần Văn Ngọc, Phạm Thị Ngọc Thảo, Trần Thị Thanh Nga và cs. MIC90 của các vi khuẩn gây VPBV tại BVCR, Nghiệm thu 3-2015. 16. Trần Thị Thanh Nga và cs. Kết quả khảo sát nồng độ ức chế tối thiểu của vancomycin trên 100 chủng staphylococcus aureus được phân lập tại BV Chợ Rẫy từ tháng 5-8/2008. Y Học TP HCM, tập 13, phụ bản của số 1, tr.295-299, 2009. 17. Trần Thị Thuý Tường, Trần Văn Ngọc, Trần Thị Thanh Nga. Liên quan MIC của vancomycin và thất bại điều trị nhiễm trùng bệnh viện do MRSA. Luận văn thạc sỹ y học – ĐHYD TP HCM, 2013. 18. Phạm Hùng Vân, Phạm Thái Bình. Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Staphylococcus aureus. Kết quả nghiên cứu đa trung tâm thực hiện trên 235 chủng vi khuẩn và hiệu quả in vitro của linezolide. Tạp chí y học thực hành. Công trình nghiên cứu khoa học – Hội nghị bệnh phổi toàn quốc Cần Thơ 6-2005, số 513, tr.244-248, 2005. 19. Nieves Sopena, Miquel Sabria` and the Neunos 2000 Study Group. Multicenter Study of Hospital-Acquired Pneumonia in Non-ICU Patients. Chest 2005; 127:213–219. 20. A.Harmanci, Harmanci and M. Akova. Hospital-acquired pneumonia: challenges and options for diagnosis and treatment. Journal of Hospital Infection (2002) 51: 160±167. 21. Nguyễn Thị Yến Xuân, Nguyễn văn Vĩnh Châu và cs. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn gram âm sinh men beta lactamase phổ rộng gây nhiễm khuẩn bệnh viện tại BV Bệnh nhiệt đới từ tháng 5/2002- 2/2004. Y học TP HCM, tập 9 (phụ bản số 1), 2005. 22. T. P. Lodise, J.Graves A. Evans, E. Graffunder, M Helmecke, B. M. Lomaestro, and K. Stellrecht. Relationship between Vancomycin MIC and Failure among Patients with Methicillin- Resistant Staphylococcus aureus Bacteremia Treated with Vancomycin .Antimicrobial Agents And Chemotherapy, Sept. 2008, p. 3315–3320 Vol. 52, No. 9. 23. Guy W. Soo Hoo, Y. Eugenia Wen,; Trung V. Nguyen, DO; and Matthew Bidwell Goetz, Impact of Clinical Guidelines in the Management of Severe Hospital- Acquired Pneumonia. (Chest 2005; 128:2778–2787). 24. Cao Minh Nga, Nguyễn Ngọc Lân, Nguyễn Thanh Bảo. Sự đế kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại Bệnh viện ĐHYD TP HCM Y học TP HCM – HNKHKT –ĐHYD TP HCM lần thứ 29, tr 215-220, 2012. 25. Jae-Hoon Song, and the Asian HAP Working Group. Treatment recommendations of hospital-acquired pneumonia in Asian countries: first consensus report by the Asian HAP Working Group. The Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology. Am J Infect Control 2008; 36:S83-92. 26. Pintip Pongpech, Suparak Amornnopparattanakul, Sakulthip Panapakdee, Siriporn Fungwithaya, Penphun Nannha, Chertsak Dhiraputra, Amorn Leelarasamee. Antibacterial Activity of Carbapenem-Based Combinations Againts Multidrug-Resistant Acinetobacter baumannii. J Med Assoc Thai 2010; 93 (2): 161-71. 27. J. Rello, M. Ulldemolins, T. Lisboa, D. Koulenti, R. Man˜ez, I. Martin-Loeches, J.J. De Waele, C. Putensen, M. Guven, M. Deja, E. Diaz and the EU-VAP/CAP Study Group. Determinants 11 TỔNG QUAN ISSN 1859 - 3925 Số 20 tháng 08/2015 TẠP CHÍ LAO VÀ BỆNH PHỔI of prescription and choice of empirical therapy for hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia. Eur Respir J 2011; 37: 1332–1339. 28. Roberts JA, Kwa A, Montakantikul P, Gomersall C, Kuti JL, Nicolau DP. Pharmacodynamic profiling of intravenous antibiotics against prevalent Gram-negative organisms across the globe: the PASSPORT Program- Asia-Pacific Region. Int J Antimicrob Agents 2011;37:225–9. 29. Stephen Osmon, Suzanne Ward, Victoria J. Fraser, and Marin H. Kollef, Hospital Mortality for Patients With Bacteremia Due to Staphylococcus aureus or Pseudomonas aeruginosa. CHEST 2004; 125:607–616. 30. NT.K Nhu, N.P.H.Lan, James I.Campell, Christopher M.parry, Corine Thompson et als. 31. Emergence of carbapenem –resistant Acitobacter baumannii as the major cause of ventilator- associated pneumonia in intensive care unit patients at an infectious disease hospital in southern Vietnam. Journal of medical microbiology 2014; 63, 1386-1394. 12 TỔNG QUAN TẠP CHÍ LAO VÀ BỆNH PHỔI Số 20 tháng 08/2015 ISSN 1859 - 3925