Xử trí đồng thời hẹp nặng động mạch vành và động mạch cảnh: bước đầu thực hiện tại bệnh viện chợ Rẫy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 74 12 XỬ TRÍ ĐỒNG THỜI HẸP NẶNG ĐỘNG MẠCH VÀNH VÀ ĐỘNG MẠCH CẢNH: BƯỚC ĐẦU THỰC HIỆN TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Trần Quyết Tiến*, Ngô Bảo Tịnh*, Phan Thị Thanh Thủy* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Phẫu thuật bắc cầu ñộng mạch vành ñược thực hiện ngày càng nhiều tại các trung tâm mổ tim ở nước ta. Những tiến bộ trong phẫu thuật trong thời gian qua ñược khẳng ñịnh bằng việc thực hiện những trường hợp mổ nặng có kèm theo bệnh lý khác trong ñó có hẹp ñộng mạch cảnh mà không thể mổ lần lượt 2 lần. Đột quị là một biến chứng có thể gặp sau mổ bắc cầu ñộng mạch vành mà một trong những nguyên nhân là do hẹp nặng ñộng mạch cảnh từ trước mổ. Việc phát hiện hẹp ñộng mạch cảnh có chỉ ñịnh mổ trên một bệnh nhân cần mổ bắc cầu ñộng mạch vành là hết sức quan trọng nhằm có một kế hoạch mổ hợp lý an toàn, hiệu quả cho bệnh nhân; khi nào mổ lần lượt 2 cuộc mổ hoặc phải mổ ñồng thời ñó là mục ñích nghiên cứu của chúng tôi. Phương pháp nghiên cứu: chúng tôi thực hiện tiến cứu trong một năm từ 1/ 2009 ñến hết 12/ 2009. Tất cả những bệnh nhân có chỉ ñịnh mổ bắc cầu ñộng mạch vành ñược khảo sát tình trạng mạch máu nuôi não ngoài sọ theo những thiết kế nghiên cứu. Khi có chỉ ñịnh mổ bắc cầu ñộng mạch vành và bóc vỏ nội mạc ñộng mạch cảnh phải cân nhắc mổ làm 2 lần hoặc trong cùng một cuộc mổ. Đối tượng loại trừ: những trường hợp hẹp nặng ñộng mạch vành và ñộng mạch cảnh chưa cần phải mổ ñồng thời. Kết quả nghiên cứu: thực hiện 2 phẫu thuật trong cùng một cuộc mổ là 5 trường hợp ñược, với nam: 3 trường hợp, nữ 2 trường hợp. Tuổi: dưới 65 tuổi 2 trường hợp và trên 65: 3 trường hợp. Lâm sàng: Đau ngực ổn ñịnh 1 trường hợp, CCS: II, ñau ngực không ổn ñịnh: 4 trường hợp. Chụp ñộng mạch vành: hẹp thân chung trái: 3 trường hợp, hẹp nặng 3 ñộng mạch vành: 2 trường hợp. Hẹp ñộng mạch cảnh không triệu chứng: 4 trường hợp, có triệu chứng: 1 trường hợp. Siêu âm mạch máu: hẹp ñộng mạh cảnh trong 1 bên từ 70% trở lên: 5 trường hợp. Phẫu thuật: gạy mê toàn thân ñể làm 2 phẫu thuật trong suốt cuộc mổ: 5 trường hợp; cầu nối ñộng mạch vành từ 3 – 5 cầu, nguyên liệu làm cầu nối chủ yếu bằng 2 ñộng mạch vú trong: 4 trường hợp, bằng 1 ñộng mạch vú trong kèm với cầu tĩnh mạch: 1trường hợp. Kết quả sớm sau mổ: không tử vong, không biến chứng chỉ trừ một trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ cần khâu da thì 2. Kết luận: Trên lâm sàng khi hẹp nặng ñộng mạch cảnh và ñộng mạch vành ñã có chỉ ñịnh mổ mà mức ñộ bệnh lý nặng, nguy cơ cao không thể mổ lần lượt từng phẫu thuật ñược thì nên tiến hành mổ ñồng thời 2 loại phẫu thuật cùng lúc nhằm tránh những tai biến do không can thiệp một trong 2 bệnh lý có thể gây ra nếu không ñược giải quyết. Kết quả ban ñầu cho thấy hiệu quả của mổ phối hợp khá rõ. Đây chỉ là bước ñầu nghiên cứu tại bệnh viện, chúng tôi cần tiếp tục thực hiện ñể có thêm số liệu và kinh nghiệm hơn Từ khóa: Cầu nối ñộng mạch vành, bóc vỏ nội mạc ñộng mạch cảnh. ABSTRACT THE CORONARY ARTERY BYPASS (CABG) AND CAROTID ARTERIAL ENDARTERECTOMY PERFORMED IN THE SAME OPERATION Tran Quyet Tien, Ngo Bao Tinh, Phan Thi Thanh Thuy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 74 - 79 Background: The coronary artery bypass (CAGB) performed with large numbers in many cardiac centers in our country. Nowaday, the progession of CABG confirmed by the difficult and complex operation which are presented by the severe coronary artery disease in associated with other problem as: heart failure, reanl falure, chronic obstruction pulmonary disease, carotid arterial stenosisThe stroke is one of serious complications after CABG. The main cause of stroke in postoperative time is severe stenosis of carotid artery before operation. The diagnosis and operative indication for a severe stenosis of carotid * Khoa Phẫu thuật tim, BV Chợ Rẫy Tác giả liên hệ: PGS.TS. Trần Quyết Tiến, ĐT: 098-399-7725 Email: tienchoray@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 75 artery in associate with CABG patient are very important to have a operatively reasonable, safe, effective strategy. What time we should solve 2 severe diseases in the same peration. The answer of that question is our study aim. Material and Method: we performed the prospective study in one year from 1- 2009 to 12 – 2009 at the Cardiac surgery Department of Cho Ray Hospital. All of the patients, who have had the operative indication for CABG, will be done vascular ultrasound for the carotid artery system following the study protocol. The operative strategy: CABG and carotid arterial endarterectomy in the same operation will be decided depending on high risk stroke of carotid artery disease and severe coronary artery stenosis. Results: we have 5 patients with male: 3 cases and femal: 2 cases. Age:: under 65 years old: 2 cases, above 65 years old: 3 cases. Clinical data: Unstable angina: 4 cases, stable angina: 1 casewith CCS: II. Angiography: severe stenosis of left main coronay artery: 3 cases, severe stenosis of 3 coronary arteries: 2 cases. The severe stenosis of carotid artery: asymptomatic patient: 4 cases and symptomatic patient: 1 case. Ultrasound for vascular disease: severe stenosis of carotid artery in one side: 5 cases. Technique Operation: Total anesthesia for whole operative time: 5 cases; two procedure (CABG and carotid arterial Endarterectomy) were perfoermed in the same operation: 5cases; 3 – 5 grafts for CABG in using 2 internal thoracic arteries: 4 cases and internal graft with vein graft: 1 case. Early postoperative result: neither death nor complication except one case having infectous incision which need to close the skin in second time. Conclusion: the best operative strategy for important coronary artery disease and severe carotid artery stenosis is: firstly, endarterectomy and secondly, CABG. The clinical aspect, when having two severe diseases which are operatively indicated to avoid postoperatively high risk complication of one of two diseases. This problem has forced us to performe two procedures in the same operation without any way. The early result has showed the significant effectiveness of combine operation. This is first steps in our study. Therefore, we need to have more patients and more experience. Keywords: Coronary artery bypass, carotid arterial endarterectomy ĐẶT VẤN ĐỀ Trong những năm cuối thế kỷ 20 và ñầu thế kỷ 21 phẫu thuật tim ở nước ta ñạt nhiều thành quả quan trọng, tiến một bước dài thu hẹp dần khoảng cách với các nước trong khu vực rong ñó có mổ bắc cầu ñộng mạch vành. Điều khó khăn không chỉ ở kỹ thuật mổ bệnh lý tại ñộng mạch vành ñơn thuần mà còn rất ñáng kể ở chỗ những bệnh phối hợp khác. Một trong những bệnh phối hợp thường gặp khác trong mổ bắc cầu ñộng mạch vành là bệnh hẹp nặng ñộng mạch cảnh. Hẹp nặng ñộng mạch cảnh gây thiếu máu não dẫn ñến nhiều biến chứng: ñột quỵ, liệt ở nhiều mức ñộ Đột quị sau mổ bắc cầu ñộng mạch vành là một biến chứng nặng nề. Có nhiều nguyên nhân dẫn ñến biến chứng này; một trong những nguyên thường gặp là do hẹp nặng ñộng mạch cảnh từ trước mổ. Thực hiện bóc vỏ nội mạc ñộng mạch cảnh ñồng thời khi mổ bắc cầu ñộng mạch vành giúp giảm tỉ lệ ñột quỵ sau mổ ở những bệnh nhân có 2 bệnh lý này ñi kèm. Vấn ñề là khi nào nên thực hiện mổ ñồng thời 2 bệnh lý này. Trong năm qua chúng tôi bắt ñầu mổ 2 phẫu thuật này tại cùng cuộc mổ ở 5 trường hợp. Qua ñó chúng tôi nghiên cứu và rút kinh nghiệm. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân có hẹp nặng ñộng mạch vành và ñộng mạch cảnh, có chỉ ñịnh mổ cả 2 lọai bệnh do bệnh nặng, nguy cơ cao. Hai phẫu thuật bắc cầu ñộng mạch vành và bóc vỏ nội mạc ñộng mạch cảnh ñều cần ñược mổ càng sớm càng tốt. Đối tượng loại trừ: những trường hợp không cần mổ 2 bệnh hẹp nặng ñộng mạch vành và ñộng mạch cảnh cùng lúc mà tại 2 thời ñiểm mổ khác nhau. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 76 Địa ñiểm và thời gian nghiên cứu Bệnh nhân ñược làm chẩn ñoán và mổ tại khoa Hồi sức – Phẫu thuật tim bệnh viện Chợ Rẫy từ 1 / 2009 ñến 12 / 2009. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứ tiến hành theo thiết kế tiến cứu. Hẹp nặng ñộng mạch vành có nguy cơ phẫu thuật cao, bị thêm hẹp nặng ñộng mạch cảnh nguy cơ ñột quị cao cần phải mổ cả 2 bệnh lý trong cùng một cuộc mổ. Bệnh nhân sẽ ñược thực hiện chẩn ñoán và ñiều trị theo một qui trình thiết kế từ trước. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Có 5 trường hợp thực hiện 2 phẫu thuật trong cùng một cuộc mổ trong năm qua. Sau ñây là tóm tắt bệnh án: Bệnh án 1. Nguyễn Văn K., Nam, sinh 1947. Nhập viện: 21 / 9 / 2009 SNV: 80253. LDNV: Đau ngực trái. Bệnh sử: ñau ngực trái không nhiều kéo dài từ 6 tháng trước nhập viện. Tiền sử: cao huyết áp có ñiều trị 2 năm, hay nhứ ñầu chóng mặt, ñã có lần có cảm giác mờ mắt bên phải hết nhanh. Lâm sàng: Đau thắt ngực không ổn ñịnh. Cận lâm sàng: X quang ngực qui ước: tỉ số tim / ngực 0,6. Siêu âm tim: EF: 66%. Rối lọan tâm trương thất trái. Hở van ñộng mạch chủ 2/4. Điện tim: nhịp xoang, trục trung gian, thiếu máu cơ tim vùng trước vách. Siêu âm mạch máu, chụp mạch máu chọn lọc: tắc gần hòan tòan ñộng mạch cảnh trong phải. Chụp ñộng mạch vành: hẹp 50% thân chung và 90 % ñoạn gần của nhánh mũ. Tóm tắt tường trình phẫu thuật: mổ chương trình, làm cầu nối 2 ñộng mạch vú trong kiểu chữ T: vào ñộng mạch vành trái trước, nhánh mũ 2 nhánh liên thất sau. Bóc nội mạc ñộng mạch cảnh, vá bằng một miếng teflon. Hậu phẫu: tiến triển thuận lợi không biến chứng. Xuất viện sau mổ13 ngày. Bệnh án 2 Nguyễn thị TR., nữ, sinh 1939. Nhập viện: 10/ 3/ 2009 SNV: 19045. LDNV: Đau ngực trái. Bệnh sử: Đau ngực trái nhiều 1 tuần trước nhập viện, khám và uống thuốc dãn mạch vành có bớt ñau ngực trái. Tiền sử: cao huyết áp 5 năm. Lâm sàng: ñau thắt ngực không ổn ñịnh. Cận lâm sàng: X quang ngực qui ước: tỉ lệ tim – ngực: 0,6. Siêu âm tim: EF: 70%. Rối lọan chức năng tâm trương thất trái. Siêu âm mạch máu: xơ vữa ñộng mạch cảnh chung 2 bên, hẹp nặng trên 70 % ñộng mạch cảnh trong trái. Điện tim: nhịp xoang, trục trung gian, thiếu máu cơ tim vùng trước rộng. Men tim: CK – MB: 18,Troponin I < 0,2. Chụp ñộng mạch vành: hẹp thân chung trái 90%, tắc nhánh mũ, hẹp 70% ñọan gần và 90% ñọan xa của ñộng mạch vành phải. Tóm tắt tường trình phẫu thuật: mổ chương trình, làm cầu nối 2 ñộng mạch vú trong kiểu chữ T: vào ñộng mạch vành trái trước, nhánh mũ 1 và nhánh liên thất sau. Bóc nội mạc ñộng mạch cảnh, vá bằng một Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 77 miếng teflon. Hậu phẫu: tiến triển thuận lợi không biến chứng. Xuất viện sau mổ14 ngày. Bệnh án 3 Bùi văn Nh., nam, sinh 1961. Nhập viện: 01/ 5/ 2009 SNV: 34754. LDNV: Đau ngực trái. Bệnh sử: Đau ngực trái nhiều 10 tiếng trước nhập viện. Tiền sử: cao huyết áp 9 năm, hay hoa mắt chóng mặt khi ngồi dậy. Lâm sàng: ñau thắt ngực không ổn ñịnh. Cận lâm sàng: X quang ngực qui ước: tỉ lệ tim – ngực: 0,6. Siêu âm tim: EF: 64 %. Rối lọan chức năng tâm trương thất trái. Siêu âm mạch máu: hẹp 75 % ñộng mạch cảnh trong trái. Điện tim: nhịp xoang, trục trung gian, thiếu máu cơ tim vùng trước vách. Men tim: CK – MB: 87,Troponin I < 0,2. Chụp ñộng mạch vành: hẹp nhánh mũ 90% ñọan giữa và xa, hẹp 80% ñọan gần và tắc ñọan xa của nhánh lien thất trước, hẹp trên 90% ñọn xa nhánh liên thất sau. Tóm tắt tường trình phẫu thuật: mổ chương trình, làm cầu nối 2 ñộng mạch vú trong kiểu chữ T: vào ñộng mạch vành trái trước, nhánh chéo 1, nhánh mũ 1 và nhánh liên thất sau. Cầu nối bằng tĩnh mạch hiển từ ñộng cảnh chung tới ñộng mạch cảnh trong phải, bóc nội mạc tại phình cảnh. Hậu phẫu: tiến triển thuận lợi không biến chứng. Xuất viện sau mổ14 ngày. Bệnh án 4 Trần Hữu H., nam, sinh 1931. Nhập viện: 23/ 10/ 2009 SNV: 90232. LDNV: Đau ngực trái. Bệnh sử: Đau ngực trái nhiều 5 tháng trước nhập viện. Đau ngực giảm khi uống thuốc dãn mạch. Tiền sử: cao huyết áp 10 năm. Lâm sàng: ñau thắt ngực không ổn ñịnh. Cận lâm sàng: X quang ngực qui ước: tỉ lệ tim – ngực: 0,6. Siêu âm tim: EF: 60 %. Rối lọan chức năng tâm trương thất trái. Siêu âm mạch máu: hẹp 80 % ñộng mạch cảnh trong trái. Điện tim: nhịp xoang, trục trung gian, thiếu máu cơ tim vùng trước rộng. Men tim: CK – MB: 15,Troponin I < 0,2. Chụp ñộng mạch vành: hẹp thân chung trái 90%, hẹp nhánh mũ 90% ñọan gần, hẹp 90% ñọan gần của nhánh liên thất trước, hẹp 90% ñọan giữa của nhánh liên thất sau. Tóm tắt tường trình phẫu thuật: mổ chương trình, làm cầu nối ñộng mạch vú trong trái vào ñộng mạch vành trái trước, 2 cầu nối tĩnh mạch từ ñộng mạch chủ vào nhánh mũ và nhánh bờ tù. Bóc nội mạc ñộng mạch cảnh, vá bằng một miếng teflon. Hậu phẫu: tiến triển thuận lợi không biến chứng. Xuất viện sau mổ12 ngày. Bệnh án 5 Nguyễn Thị G., nữ, sinh 1939. Nhập viện: 21/ 9/ 2009 SNV: 79871. LDNV: Đau ran ngực trái. Bệnh sử: Đau ngực trái nhiều, 4 tháng trước nhập viện. Tiền sử: cao huyết áp 10 năm, tiểu ñường type 2: 5năm. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 78 Lâm sàng: ñau thắt ngực ổn ñịnh, CCS: II. Tiếng thổi tâm thu 3/6 giữa cạnh cổ trái. Cận lâm sàng: X quang ngực qui ước: tỉ lệ tim – ngực: 0,6. Siêu âm tim: EF: 63 %. Rối lọan chức năng tâm trương thất trái. Siêu âm mạch máu: hẹp trên 80 % ñộng mạch cảnh trong trái. Điện tim: nhịp xoang, trục trung gian, thiếu máu cơ tim vùng trước. Men tim: CK – MB: 90,Troponin I < 0,2. Chụp ñộng mạch vành: hẹp nhánh mũ 90% ñọan gần, hẹp 75% ñọan gần và 95 % ñọan xa của nhánh liên thất trước, hẹp 90% nhánh bờ tù 1 và 2, hẹp 90% ñọan gần và xa của nhánh liên thất sau. Tóm tắt tường trình phẫu thuật: mổ chương trình, làm cầu nối 2 ñộng mạch vú trong kiểu chữ T: vào ñộng mạch vành trái trước, nhánh chéo 1, nhánh mũ 1. Nhánh quặt ngược thất trái và nhánh liên thất sau. Cầu nối bằng tĩnh mạch hiển từ ñộng cảnh chung tới ñộng mạch cảnh trong trái, bóc nội mạc tại phình cảnh. Hậu phẫu: tiến triển thuận lợi không biến chứng, vết mổ ở ngực viếm tấy ñỏ khỏang 4 cm ở cán xương ức. Để hở da ñọan này, kháng sinh, thay băng ngày 3 lần, khâu da thì 2. Sau 10 ngày vết mổ lành tốt. Khâu da kỳ 2. Xuất viện sau mổ21 ngày. BÀN LUẬN Một trong những biểu hiện lâm sàng của hẹp nặng ñộng mạch cảnh gây thiếu máu não là thiếu máu não thoáng qua và nặng hơn nữa là ñột quị. Nguyên nhân gây ñột quị sau mổ bắc cầu ñộng mạch vành có nhiều nhưng chiếm phần quan trọng là do bệnh nhân có hẹp ñộng mạch cảnh nặng trước ñó. Bệnh nhân trong nghiên cứu này có 2 bệnh lý quan trọng có chỉ ñịnh mổ: tổn thương hẹp hệ thống ñộng mạch vành và hẹp ñộng mạch cảnh. Tổn thương ở ñộng mạch vành của 5 trường hợp ñều nặng: Đau thắt ngực không ổn ñịnh ở 4 trường hợp, hẹp thân chung trái có kèm hẹp nặng từ 1 – 3 ñộng mạch khác, 1 trường hợp ñau ngực không ổn ñịnh hẹp nặng 3 ñộng mạch vành và 1 trường hợp tuy ñau ngực ổn ñịnh, dùng thuốc có giảm nhưng có hẹp gần như tắc hòan tòan cả 3 ñộng mạch. Vì vậy cả 5 trường hợp ñều ñược chỉ ñịnh mổ. Nhiều nghiên cứu ñã khẳng ñịnh số bệnh nhân bị ñột quị trong mổ bắc cầu ñộng mạch vành hẹp ñộng mạch cảnh tăng tỉ lệ thuận với tuổi. Theo Gardner [2]: tỉ lệ ñột qui nói chung trong mổ bắc cầu ñộng mạch vành 0,2% cho bệnh nhân từ 45 tuổi trở xuống, 3 % cho những bệnh nhân quanh tuổi 60 và 8% cho bệnh nhân từ 75 tuổi trở lên. Chúng tôi có 3 bệnh nhân từ 70 tuổi trở lên, một trường hợp 62 tuổi và trẻ nhất là bệnh nhân nam 48 tuổi. Theo Kouchoukos N.T. và cộng sự [3] ngoài hẹp ñộng mạch cảnh từ 80% trở lên yếu tố tiên lượng nặng của bệnh nhân mổ bắc cầu ñộng mạch vành có kèm mổ bóc vỏ nội mạc ñộng mạch cảnh là: trong tiền sử ñã có những lần bị thiếu máu não thóang qua hoặc ñột quị, phái nữ, hẹp nặng thân chung ñộng mạch vành trái, hẹp nặng 3 ñộng mạch vành, bệnh lý mạch máu ngoại biên, có hút thuốc lá. Chúng tôi thực hiện siêu âm ñộng mạch cảnh 2 bên như là một cận lâm sàng thường qui cho những trường hợp mổ bắc cầu ñộng mạch vành từ 65 tuổi trở lên hoặc trong tiền sử có biểu hiện thiếu máu não thóang qua, có tiếng thổi tâm thu ở ñộng mạch cảnh. Trong nghiên cứu này có hai trường hợp 48 và 62 tuổi trong tiền sử nghi ngờ có triệu chứng thiếu máu não thóang qua nên ñược làm siêu âm kiểm tra ñã phát hiện hẹp nặng ñộng cảnh trong một bên. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 3 trường hợp hẹp ñộng mạch cảnh trong từ 80% trở lên trên siêu âm mạch máu, trong tiền sử không phát hiện có thiếu máu não thóang qua hay ñột quị, chỉ có một trường hợp phát hiện có tiếng thổi tâm thu tại 1/3 giữa cổ. Các tác giả khẳng ñịnh mức ñộ hẹp của ñộng mạch cảnh không tương ứng với sự xuất hiện tiếng thổi ở cạnh cổ, khi không có tiếng thổi không có nghĩa là không có hẹp ñộng mạch cảnh. Tuy nhiên các tác giả cũng khẳng ñịnh phát hiện một tiếng thổi ở cạnh cổ vẫn là một triệu chứng quan trọng trong thăm khám về ñộng mạch cảnh [6]. Qua siêu âm của 5 trường hợp: có 4 trường hợp hẹp ñộng mạch cảnh trong trên 70% có ñau thắt ngực không ổn ñịnh ñang dùng thuốc dãn mạch với tổn thương nặng của ñộng mạch vành: hẹp nặng thân chung trái có kèm hẹp nặng 1 ñến 3 ñộng mạch vành: 3 trường hợp và 1 trường hợp hẹp rất nặng cả 3 ñộng mạch. Chúng tôi ñã chỉ ñịnh mổ ñồng thời cả 2 bệnh lý mà không làm thêm chụp ñộng mạch cảnh; trường hợp thứ năm: bệnh nhân 70 tuổi, hẹp nặng trên 80% ñộng mạch cảnh, trên lâm sàng có tiếng thổi tâm thu 3/6 với ñau thắt ngực ổn ñịnh nhưng cả 3 ñộng mạch cũng hẹp từ 90% trở lên. Trường hợp này tuy không hẹp nặng thân chung trái nhưng tổn thương nặng trên cả 3 ñộng mạch vành, và mang nhiều yếu tố nguy cơ ñột quị cao: hẹp 3 ñộng mạch vành, lớn tuổi, hẹp ñộng mạch cảnh nặng có triệu chứng thổi tâm thu nên bệnh nhân ñược quyết Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 79 ñịnh mổ. Theo Akins và Pukas [1,5] bệnh nhân này thuộc nhóm có yếu tố tiên lượng ñột quị sau mổ cao trước mổ: có tiếng thổi tâm thu ở ñộng mạch cảnh, thiếu máu não thóang qua, lớn tuổi. Vì vậy chúng tôi chỉ ñịnh mổ cả 2 tổn thương giảm thời gian chờ ñợi và tránh những nguy cơ tai biến do chụp ñộng mạch cảnh có cản quang. Kế họach ñiều trị tương tự ñược thực hiện bởi nhiều tác giả [1,3,4]: bệnh nhân tổn thương ñộng mạch vành có chỉ ñịnh mổ kèm hẹp nặng ñộng mạch cảnh trên lâm sàng và siêu âm: nếu huyết ñộng ổn ñịnh, hẹp ñộngmạch vành không quá trần trọng có thể chụp ñộng mạch cảnh có cản quang sau ñó mổ theo hai bước: bóc vỏ ñộng mạch cảnh trước và làm cầu nối ñộng mạch vành sau; nhưng nếu huyết ñộng không ổn ñịnh hoặc khi có hẹp thân chung ñộng mach vành trái hay ñộng mạch vành trái trước nặng thì không nên chụp ñộng mạch cảnh, bệnh nhân ñược mổ ñồng thời cầu nối ñộng mạch cành và bóc vỏ nội mạc ñộng mạch cảnh. Quá trình hậu phẫu tiến triển thuận lợi không xuất hiện những tai biến liên quan ñến hệ thốnng thần kinh trung ương: rối loạn tâm thần kinh, liệt mặt hay liệt nửa người, thay ñổi trong nói hay nuốt Về mổ tim phục hồi tốt, diễn tiến hậu phẫu thuận lợi ngoại trừ có 1 trường hợp có biến chứng nhẹ: bệnh nhân có tiền căn tiểu ñường vết mổ có nhiễm khuẩn nhẹ phải ñể hở da 4cm; bệnh nhân ñược mổ khâu da thì 2 sau mổ 10 ngày và ra viện khi vết mổ lành tốt. KẾt LUẬN Phẫu thuật bắc cầu ñộng mạch vành trên một bệnh nhân bị cùng lúc nhiều bệnh mạn tính kèm theo luôn là một khó khăn thách thức cho các trung tâm mổ tim nhất là ở nước ta. Phẫu thuật bóc vỏ nội mạc ñộng mạch cảnh ñơn thuần hay làm cầu nối ñộng mạch vành riêng rẽ không là một vấn ñề mới mẻ với các phẫu thuật viên tim – mạch của chúng ta. Nhưng việc thực hiện cùng lúc 2 phẫu thuật còn là một vấn ñề mới cần ñược nghiên cứu áp dụng. Những trường hợp ñã bị hẹp nặng cả 2 ñộng mạch này, nhất là trong diện nguy cơ cao cần tiến hành mổ ñồng thời 2 loại phẫu thuật cùng lúc [1] yêu cầu phẫu thuật viên và ê – kíp cần ñược ñào tạo kỹ thuật mổ không những về tim mà còn về mạch máu nhất là hệ thống mạch máu nuôi não ngoài sọ; phối hợp với gây mê toàn thân, duy trì theo dõi huyết ñộng trong khi mổ ở ñộng mạch cảnh song song vớpi lấy mạch ghép Chúng tôi nhận thấy kỹ thuật không quá khó khăn phức tạp, theo dõi và săn sóc hậu phẫu không vì thề mà làm tăng nguy cơ tai biến, biến chứng. Kết quả sớm là ñáng khích lệ nhưng số liệu nghiên cứu còn thấp nên ñây chỉ ñơn giản là những nhận xét ban ñầu. Chúng tôi sẽ tiếp tục nghiên cứu và theo dõi thêm ñể có một nghiên cứu hoàn chỉnh hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Akins C.W. & Cambria R.P.: Chapter 24. Myocardial Revascularization with Carotid Artery Disease: 655 - 668. Cohn L. H.: Cardiac sugery in the Adult. 3th Edition Mc Graw Hill Medical 2008. 2. Gardner T.J. et al: Major stroke after coronary artery bypass surgery: Changing mangnitude of the problem. J. Vascular Surg. 1986; 3: 684. 3. Kouchoukos N.T. et al: Vol 1 Chapter II: Ischemic heart disease. 353 – 435. Kirklin & Barratt – Boyes: Cardiac Surgery. 3th Edition. Chirchill Livingstone 2003. 4. Marshall W.G. Jr et al: Carotid endarterectomy based on duplex scanning without preoperative arteriography.Circulation 1988; 78:11. 5. Pucas D.J.: Stroke after coronary artery operation: Incidence, correlates outcome and cost. AnnThoracic surg.2000; 69: 1053. 6. Sauve J.S. et al: Can bruits distinguish from high grade from moderate symptom tic carotid stenosis ? Ann Intern Med.1994;120: 633.