Xuất huyết não và thai kỳ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 199 33 XUẤT HUYẾT NÃO VÀ THAI KỲ Huỳnh Lê Phương*, Nguyễn Phong*;** TÓM TẮT Mục ñích: Khảo sát tần xuất, bệnh cảnh lâm sàng, xử trí và hậu quả của tình trạng xuất huyết não xảy ra ở phụ nữ ñang mang thai ñược ñiều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy. Phương pháp và bệnh nhân: Hồi cứu bệnh án của tất cả bệnh nhân ñược biết hoặc khai báo ñang có thai ñược chẩn ñoán và ñiều trị xuất huyết não tại bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 1/2006 ñến 12/2008. Kết quả và bàn luận: Ghi nhận 19 trường hợp bệnh nhân nữ ñang mang thai ñược chẩn ñoán và ñiều trị xuất huyết não. Tính chất dịch tễ, lâm sàng, hướng xử trí và kết quả ñiều trị ñược khảo sát và bàn luận. Kết luận: Nghiên cứu này cho các số liệu và nhận xét ở nhóm bệnh nhân nữ ñang mang thai bị xuất huyết não tại bệnh viện Chợ Rẫy. Xử trí và ñiều trị phẫu thuật các trường hợp bệnh nhân ñang mang thai bị xuất huyết não không khác với các trường hợp bị xuất huyết não thông thường. Tuy nhiên, hướng xử trí, chẩn ñoán và quyết ñịnh ñi ñến chỉ ñịnh ngoại khoa không dễ dàng và cần cân nhắc từng trường hợp cụ thể theo ñộ trầm trọng xuất huyết và tình trạng thai kỳ. ABSTRACT INTRACEREBRAL HEMORRHAGE IN PREGNANCY Huynh Le Phuong, Nguyen Phong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 199 - 204 Objective: To evaluate the frequency, the clinical presentation, and outcome of intracerebral hemorrhage occurring during pregnancy at Cho Ray hospital. Method and material: A retrospective analysis covering 3 years during 2006-2008 at Choray hospital involving pregnant women diagnosed intracerebral hemorrhage admitted. Results and discussion: Between January of 2006 and December of 2008, we observed nineteen women with intracerebral hemorrhage associated with pregnancy. Neurologic symptoms and signs and obstetric data were evaluated. Some of problems in the management and outcome of intracerebral hemorrhage during pregnancy are discussed. Conclusion: The findings in this study are keeping with those of other published series. The management of intracerebral hemorrhage during pregnancy is difficult. Management of intracerebral hemorrhage in pregnant women should be tailored to the individual patient. ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyến não - màng não (XHN-MN) ở người ñang mang thai là hiện tượng bệnh lý hiếm gặp nhưng hiểm nghèo có thể gây tử vong người ñang mang thai và thai. Mặc dù nhiều y văn thế giới ñã báo cáo về vấn ñề này(1,2,3,4,5,6,7,8,9), tuy nhiên tần suất bệnh và nguyên nhân còn chưa thống nhất bởi lẽ tùy thuộc vào tiêu chuẩn chẩn ñoán và xử trí của cơ sở y tế nhận bệnh và nghiên cứu: sản khoa và nội ngoại khoa thần kinh. Với ý ñịnh ñánh giá bệnh cảnh xuất huyết não màng não ở người phụ nữ ñang mang thai, chúng tôi khảo sát về tần xuất, lâm sàng, cận lâm sàng, xử trí và hậu quả của tình trạng xuất huyết não xảy ra ở phụ nữ ñang mang thai ñược ñiều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy, một cơ sở y tế có ngoại khoa thần kinh chuyên sâu tại Việt nam. * Khoa Ngoại Thần Kinh BV Chợ Rẫy Tác giả liên hệ: TS.BS. Huỳnh Lê Phương . ĐT: 0909.225.188 Email: phuongsds@yahoo.com. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 200 PHƯƠNG PHÁP VÀ BỆNH NHÂN Bằng phương pháp hồi cứu bệnh án bệnh nhân nữ trong lứa tuổi sinh sản từ 15-45 tuổi ñược nhập viện bệnh viện Chợ Rẫy với chẩn ñoán xuất huyến não màng não dựa trên chẩn ñoán và kết quả giải phẫu bệnh, từ năm 2006 ñến 2008, nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận ñược 19 trường hợp bệnh nhân nữ ñang mang thai bị xuất huyến não màng não. Các số liệu bệnh án ñược thu thập theo mẫu chuẩn khảo sát chung và thực hiện bởi một BS. Thông tin thu nhập bao gồm dịch tễ học, triệu chứng lâm sàng, tuổi thai, giá trị chẩn ñoán hình ảnh học, phương cách xử trí, và kết quả ñiều trị. KẾT QUẢ Trong ba năm từ 1/2006 ñến 12/2008 tại khoa Ngoại thần kinh, bệnh viện Chợ Rẫy khảo sát ghi nhận có 19 trường hợp bệnh nhân nữ ñang mang thai ñược chẩn ñoán và ñiều trị xuất huyến não màng não. Tuổi trung bình của những bệnh nhân này là 29 (từ 22-41 tuổi), nhóm tuổi tập trung cao nhất la 25-30. Triệu chứng lâm sàng của sản phụ (hội chứng tăng áp lực nội sọ, co giật, dấu thần kinh khu trú v.v..) ñược ghi nhận. Tuổi thai kỳ nhỏ nhất là 8 tuần và lớn nhất là 35 tuần. Các số liệu sản khoa khác (cách sanh, tình trạng thai sau sinh va sản phụ sau sinh) cũng ñược ghi nhận. Tất cả ñều ñược chẩn ñoán bằng CT scan với 8 trường hợp (42,1%), CT scan và MRI có 2 trường hợp (10,5%), CT scan và DSA có 9 trường hợp (47,4%). Các bảng sau trình bày tóm tắt các thông số trên. Bảng 3 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 201 Bảng 4: Đặc ñiểm lâm sàng BN Tuổi sản phụ Tuổi thai Thứ con Tri giác SP lúc NV Thai lúc NV Lâm sàng SP lúc NV 1 32 12ws<X<24ws So 12<X<15 Ổn ñịnh TALNS 2 28 12ws<X<24ws So 12<X<15 Ổn ñịnh TALNS + liệt nữa người 3 30 24ws<Y<32ws Rạ 12<X<15 Ổn ñịnh TALNS + liệt nữa người 4 30 4ws<Z<12ws Rạ 6<Y<12 Ổn ñịnh Hôn mê 5 34 12ws<X<24ws Rạ 12<X<15 Ổn ñịnh TALNS 6 40 12ws<X<24ws Rạ 6<Y<12 Ổn ñịnh TALNS + aphasia 7 27 4ws<Z<12ws So 6<Y<12 Ổn ñịnh Hôn mê 8 27 24ws<Y<32ws Rạ 6<Y<12 Ổn ñịnh Hôn mê 9 39 12ws<X<24ws Rạ 12<X<15 Ổn ñịnh TALNS + RL thị lực 10 29 24ws<Y<32ws So Z<6 Dọa sẫy Hôn mê 11 28 12ws<X<24ws Rạ Z<6 Ổn ñịnh Hôn mê 12 22 12ws<X<24ws So 12<X<15 Ổn ñịnh TALNS 13 25 12ws<X<24ws So 12<X<15 Ổn ñịnh TALNS 14 27 12ws<X<24ws Rạ 12<X<15 Ổn ñịnh TALNS + liệt nữa người 15 31 32ws<N<37ws Rạ 12<X<15 Ổn ñịnh TALNS + liệt nữa người 16 35 24ws<Y<32ws Rạ Z<6 Chết lưu Hôn mê 17 32 4ws<Z<12ws So Z<6 Dọa sẫy Hôn mê 18 32 4ws<Z<12ws So 12<X<15 Ổn ñịnh TALNS 19 33 12ws<X<24ws Rạ 6<Y<12 Ổn ñịnh TALNS + aphasia SP: sản phụ; NV: Nhập viện; TALNS: Tăng áp lực nội sọ; W: tuần lể; X;Y;Z N: các thong số trong khoảng phân ñịnh Bảng 5: Đặc ñiểm chẩn ñoán hình ảnh học, thương tổn và kết quả BN Phương tiện chẩn ñoán Dạng XH Vị trí XH Bán cầu Nguyên nhân XH Xử trí Kết quả Mẹ Kết quả thai 1 CT + DSA SAH TD Trái Aneurysm Mổ Sống Sống 2 CT + DSA ICH TD+Đ Trái - Nội Sống Sống 3 CT ICH TD-Đ Phải HIV Nội Chết Chết 4 CT ICH+IVH BT-ĐT Trái - Nội Sống Sống 5 CT+DSA ICH+IVH Ch Phải - Nội Sống Sống 6 CT ICH TD Trái RLĐM Nội Sống Sống 7 CT+DSA IVH - Nội Sống Chết 8 CT+MRA ICH+IVH BT-ĐT Trái AVM từ chối DSA Sống Sống Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 202 BN Phương tiện chẩn ñoán Dạng XH Vị trí XH Bán cầu Nguyên nhân XH Xử trí Kết quả Mẹ Kết quả thai 9 CT+MRA ICH Đ Phải AVM Từ chối mổ Sống Sống 10 CT ICH TTr Phải - Tử vong Tử vong 11 CT+DSA ICH+IVH TD Trái - Nội Sống Sống 12 CT+DSA ICH Đ Phải - Nội Sống Sống 13 CT ICH Hố sau 2 bên - Tử vong Tử vong 14 CT+DSA ICH Đ+Ch Trái AVM Mổ Sống Sống 15 CT ICH+IVH BT-ĐT Phải - Mổ Cesa Sống Sống 16 CT ICH+IVH Đ+Ch Trái RLĐM Tử vong Tử vong 17 CT SAH 2 bên Tử vong Tử vong 18 CT+DSA ICH+SAH Ch Trái AVM Mổ Sống Sống 19 CT+DSA ICH+SAH TD Trái AVM Mổ Sống Sống CT: CT scan; MRI: Cộng hưởng từ; DSA: Động mạch não xóa nền; XH: xuất huyết; SAH: Xuất huyết dưới màng nhện; ICH: Xuất huyết trong nhu mô não; IVH: Xuất huyết trong não thất; TD: Thái dương; Đ: Đính; Ch: Chẩm; BT: Bao trong; ĐT: Đồi thị; AVM: Dị dạng mạch máu não; BÀN LUẬN Tần suất và mối liên hệ thai kỳ Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ ghi nhận có 5 trường hợp (26,3%) ñược chẩn ñoán AVM, trong ñó 3 trường hợp ñã ñược phẫu thuật thành công, hai trường hợp còn lại do gia ñình không ñồng ý phẫu thuật. Có 2 trường hợp (10,5%) xuất huyết dưới màng nhện: một trường hợp ñược chẩn ñoán Túi phình ñộng mạch não vỡ bằng DSA và ñược tiến hành phẫu thuật. Trường hợp XHDMN còn lại tình trạng lâm sàng quá nặng diễn tiến tử vong. Chúng tôi có 10 trường hợp (52,6%) xuất huyết trong nhu mô não và / hoặc xuất huyết vào não thất. Trong các trường hợp này, vì những nguyên nhân như sự từ chối của phía gia ñình sản phụ, sự dè dặt trong chỉ ñịnh của bác sĩ thực hiện DSA do thai kỳ ở ba tháng ñầu hoặc cuối và hay tình trạng bệnh nhân trầm trọng không cho phép, chỉ có 5 trường hợp ñược làm DSA não. Tuy nhiên, tất cả trường hợp này ñều không ghi nhận ñược nguyên nhân gây xuất huyết. Và 3 trong 10 trường hợp XHN và NT này ñã tử vong. Số liệu của chúng tôi còn ít và phân tán, phân tích về thống kê chưa cho phép chúng tôi nhận ñịnh về tần suất các nguyên nhân gây XHN-MN trong thai kỳ và mối liên quan giữa các nguyên nhân gây xuất huyết với các yếu tố thai kỳ. Tuy nhiên, theo tác giả Dias(5) cho rằng không có sự khác nhau ý nghĩa giữa Aneurysm và AVM trong mối liên hệ với tuổi thai kỳ và lần mang thai (con so hay rạ). Trước ñó, Robinson và cộng sự(8) cho rằng có sự khác nhau giữa Aneurysm và AVM trong mối liên hệ với tuổi người Mẹ, lần mang thai và tuổi thai. Dias cũng cho rằng, cả Aneurysm và AVM ñều có khuynh hướng xảy ra khi tuổi thai càng lớn. Chẩn ñoán XHN-MN trong thai kỳ Về mặt thể hiện lâm sàng, XHN-MN ở người ñang mang thai không khác với XHN-MN ở quần thể chung. Những nguyên nhân khác có thể gây XHN-MN trong thai kỳ cần phải chẩn ñoán phân biệt bao gồm: cơn xuất huyết kịch phát tuyến yên, thuyên tắc xoang tĩnh mạch, tắc nghẽn ñộng mạch nội sọ, u não và sản giật. Sản giật là nguyên nhân thường gặp nhất gây XHN-MN trong thai kỳ(1,4,9). Sản giật có thể gây xuất huyết dưới màng cứng, tuy nhiên thường gặp nhất là xuất huyết trong nhu mô não. Dạng xuất huyết trong nhu mô có thể là xuất huyết chấm một hay ña ổ, hoặc xuất huyết trong não lượng lớn. Nhức ñầu, thay ñổi tri giác hay trạng thái tâm thần thường gặp trong bệnh cảnh sản giật dù có hay không có XHN-MN. Do ñó chẩn ñoán phân biệt XHN-MN do sản giật vói XHN-MN do Aneurysm hay AVM vỡ là việc không dể dàng. Tăng huyết áp và tiểu ñạm, hai nét chính lâm sàng trong bệnh cảnh sản giật, cũng ñược tìm thấy từ 11%-35% các trường hợp sản phụ bị XHN-MN trong bệnh cảnh Aneurysm vỡ(4,8). Với kỹ thuật tiến bộ, MRI có thể giúp chẩn ñoán phân biệt trường hợp XHN-MN do sản giật với XHN-MN do vỡ Aneurysm hay AVM. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 203 Một khi XHN-MN ñã ñược chẩn ñoán bằng CT scan, chụp mạch máu não xóa nền (DSA) nên ñược thực hiện ñể chẩn ñoán xác ñịnh nguyên nhân ngoại khoa. Trước ñây, chụp mạch máu não ñồ (cerebral angiography) ñược cho là chống chỉ ñịnh ở sản phụ vì nguy hiểm cho thai. Tuy nhiên, ngày nay với kỹ thuật tiên tiến của DSA, sự che chắn vùng bụng tốt, chất cản quang iot ñược cải thiện, nguy cơ cho thai ñược xem là giảm thiểu tối ña so với lợi ích cần thiết chẩn ñoán cho sản phụ (1,2,4). Trong khảo sát này, chúng tôi ghi nhận 9 trường hợp có XHN-MN không thấy thương tổn nguyên nhân trên hình ảnh học (Bảng 4: trường hợp 2,4,5,7,10,11,12,13,15), trong ñó chỉ có 5 trường hợp có thực hiện chẩn ñoán DSA. Và tất cả trường hợp ñược làm này ñều không ghi nhận rõ ràng thương tổn AVM hoặc Aneurysm. Có thể chăng ñây là các trường hợp có nguyên nhân gây XHN-MN khác với AVM hoặc Aneurysm mà ñặc biệt quan tâm là nguyên nhân sản giật. Frank và cộng sự (6) cho rằng tiền sản giật và sản giật (37%) và vỡ AVM (36%) là những nguyên nhân chính gây XHN-MN. Ngoài ra tác giả Frank còn cho rằng rối loạn cao huyết áp trong thai kỳ là tình trạng kết hợp xảy ra thường nhất (64%) trong những sản phụ bị XHN-MN. Sự bỏ sót về chẩn ñoán trong việc tìm kiếm các nguyên nhân từ sản khoa có thể do không có sự phối hợp tốt giữa các nhóm chuyên khoa: Sản Khoa và Ngoại thần kinh; cũng như sự rập khuôn trong hội chẩn bởi lẽ các bác sỹ sản khoa chỉ quan tâm ñánh giá thai kỳ và các bác sĩ ngoại thần kinh chỉ quan tâm về xuất huyết não. Xử trí ngoại khoa thần kinh Nguy cơ chảy tái phát trong thời gian còn lại của thai kỳ ñối với những sản phụ bị XHN-MN do nguyên nhân từ Aneurysm và AVM, có thể từ 35-50% các trường hợp, khi ấy tỷ lệ tử vong người Mẹ rất cao từ 50-70% các trường hợp(4,5,9). Một số tác giả trước ñây cho rằng chỉ ñịnh ngoại khoa thần kinh nên chờ ñợi ñến khi chấm dứt thai kỳ(8). Gần ñây, với sự phát triển kính vi phẫu, sự tiến bộ trong ngành gây mê hồi sức, một quan ñiểm mới cho rằng vẫn có thể tiến hành phẫu thuật cắt bỏ túi phình hay dị dạng mạch máu não ở sản phụ bị XHN-MN ñã ñược chẩn ñoán. Chúng tôi ñồng ý với quan ñiểm(4,5,9) rằng: ñối với trường hợp XHN-MN do nguyên nhân vở Aneurysm hay AVM trong thai kỳ, một quyết ñịnh chỉ ñịnh phẫu thuật can thiệp ngoại khoa thần kinh nên cân nhắc trên từng trường hợp cụ thể, dựa trên tình trạng thần kinh hơn là tình trạng sản khoa. Hơn nữa, dù thương tổn gây XHN-MN có chỉ ñịnh phẫu thuật hay không, xử trí và ñiều trị một bệnh nhân ñang mang thai bị XHN-MN là một thử thách ñối với bác sĩ ngoại thần kinh. Nhiều thuốc thường ñược dùng trong chuyên khoa ngoại thần kinh có thể tác dụng xấu ñến thai(1,4,5,9). Sự ñiều chỉnh thể tích máu và áp lực ñộng mạch nội sọ trong xử trí ngoại thần kinh cũng có thể ảnh hưởng lưu lượng máu ñến tử cung và gây ảnh hưởng ñến thai. Thêm nữa, sự thay ñổi sinh lý trong thai kỳ ở người Mẹ có thể ảnh hưởng trên sự chuyển hóa của thuốc và ñặc biệt ñến cuộc mổ và gây mê trong mổ. Xử trí sản khoa Gần ñây nhiều báo cáo(4,5,6,7,9) ñã ghi nhận không có sự khác nhau về nguy cơ tái chảy máu trong lúc sanh giữa sanh thường ngã âm ñạo và mổ lấy con (Cesarean) ñối với những thương tổn gây XHN- MN ở sản phụ như Aneurysm hoặc AVM mà ở những trường này không hoặc chưa chỉ ñịnh can thiệp ngoại khoa thần kinh. Tỷ lệ tử vong của người Mẹ và thai cũng không khác biệt giữa hai cách sinh trên. Các tác giả cũng khuyến cáo ñể giảm nguy cơ tái chảy máu trong cách sinh thường ngã âm ñạo, người sản phụ nên ñược gây tê ngoài màng tủy, rút ngắn giai ñoạn hai của chuyển dạ, và nếu cần thiết nên hỗ trợ kéo thai bằng forceps. Mổ bắt con nên chỉ ñịnh trong trường hợp cần cứu thai khi thai kỳ ở ba tháng cuối và tình trạng người Mẹ ñang nguy kịch. Với những trường hợp ở giai ñoạn cuối của thai kỳ, khi cần có sự phối hợp phẫu thuật giữa ngoại thần kinh giải quyết thương tổn và sản khoa mổ bắt con, cần ưu tiên phẫu thuật sản khoa trước và cần sự phối hợp chặt chẽ với bác sỹ gây mê hồi sức và sơ sinh. KẾT LUẬN Nghiên cứu này cho các số liệu và nhận xét ở nhóm bệnh nhân nữ ñang mang thai bị xuất huyết não tại bệnh viện Chợ Rẫy. Xử trí và ñiều trị phẫu thuật các trường hợp bệnh nhân ñang mang thai bị Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 204 xuất huyết não không khác với các trường hợp bị xuất huyết não thông thường. Tuy nhiên, hướng xử trí, chẩn ñoán và quyết ñịnh ñi ñến chỉ ñịnh ngoại khoa không dễ dàng và cần cân nhắc từng trường hợp cụ thể theo ñộ trầm trọng xuất huyết và tình trạng thai kỳ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Barno A, Freeman DW., (1976): Maternal deaths due to spontaneous subarachnoid hemorrhage. Am J Obstet Gynecol 125: 384-392. 2. Bateman BT., et al., (2006). Intracerebral hemorrhage in pregnancy. Neurology 67: 424-429. 3. Beck DW, Menezes AH., (1981): Intracerebal hemorrhage in a patient with eclampsia. JAMA 246:1442-1443 4. Dias MS, Sekhar LN., (1990). Intracerebral hemorrhage from aneurysm and arteriovenous malformations during pregnancy and the puerperium. Neurosurgery 27:855-864 5. Donaldson JO. (1989). Cerebrovascular diseases. In Neurology of Pregnancy. Philadelphia, WB Saunders, pp 137-150. 6. Frank MS, Linda SW, Kevin DF, Robert JA, Jose B., (2001): Presentation, etiology, and outcome of stroke in pregnancy and pueperium. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 10:1-10. 7. Horton JC, et al., (1990). Pregnancy and risk of hemorrhage from cerebral Arteriovenous malformations. Neurosurgery 27: 867-872 8. Robinson JL., (1992). Subarachnoid hemorrhage in pegnancy. J. Neurosurg. 36:27-33. 9. Sawin PD., (1996).: Spontaneous subarachnoid hemorrhage in pregnancy and puerpeium. In Neurosurgical Aspects of Pregnancy. Illinois, AANS, pp 85-100.