Yag laser điều trị sỏi niệu quản đoạn trên

YAG LASER ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN ĐOẠN TRÊN TÓM TẮT Đối tượng – phương pháp nghiên cứu: 40 trường hợp tán sỏi nội soi điều trị sỏi niệu quản đoạn trên với máy tán sỏi Holmium: YAG laser tại bệnh viện Đại học Y Dược. Kết quả: 26 bệnh nhân nam và 14 bệnh nhân nữ tuổi trung bình 44 ± 10 (từ 31 đến 79 tuổi). Sỏi bên phải chiếm 35% và sỏi bên trái 65%. Chiều dài trung bình của sỏi là 10,3 mm ± 2,3 (nhỏ nhất 8mm; lớn nhất 18mm); chiều ngang trung bình của sỏi là 7,5 mm ± 1,7 (nhỏ nhất 6mm; lớn nhất 13mm). 60% sỏi nằm ở vị trí mỏm ngang đốt sống thắt lưng ngang L3 và 97,5% trường hợp sỏi gây ứ nước thận độ 1 đến 2. Tỷ lệ tiếp cận được sỏi và tán sỏi thành công là 95%. Thời gian mổ trung bình 30 phút ± 8 (thay đổi từ 25 – 60 phút). Tỷ lệ sạch sỏi khi xuất viện là 87,5%. Tỷ lệ bệnh nhân xuất viện ngay trong ngày phẫu thuật là 30% và xuất viện trong vòng 24 giờ sau mổ là 70%. Sau mổ 2 bệnh nhân phải tán sỏi thận ngoài cơ thể. Ở thời điểm 1 tháng sau mổ, tỷ lệ sạch sỏi là 92,5%. Kết luận: điều trị sỏi niệu quản đoạn trên bằng tán sỏi nội soi với Holmium: YAG laser có tỷ lệ thành công 95%, tỷ lệ sạch sỏi ở thời điểm một tháng sau phẫu thuật là 92,5%. ABSTRACT HOLMIUM: YAG LASER LITHOTRIPSY IN THE TREATMENT OF UPPER URETERAL STONES: INITIAL EXPERIENCE AT A SINGLE INSTITUTE Nguyen Hoang Duc, Tran Le Linh Phương, Tran Van Hinh, Pham Gia Khanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - No 1 – 2009: 33 - 37 Objectives: To initially apply and report our experience in treating the upper ureteral stones with URSL. Materials and methods: A prospective study was conducted in forty patients with upper-ureteral stones treated with URSL by using a 7.5F semirigid tapered ureterorenoscope and holmium: YAG laser under general anesthesia. Results: The procedure was proceedly in 40 patients (26 male, 14 females) mean age 44 ± 10. The retrograde accessibility rate of these stones was 95% (38 of 40). The stone-free rate achieved on discharge was 87.5% (35 of 40). Thirty percent of cases discharged on the surgical day and 70% (n=28) within 24 hours post-operatively. After ESWL, the total stone free-rate reached 92.5% (37 of 40). There were no intraoperative or postoperative complications. Conclusion: The holmium: YAG laser combined with a semirigid ureterorenoscope was successful proceeded and could be for upper-ureteral stones as the first choice. ĐẶT VẤN ĐỀ Các biện pháp ít sang chấn điều trị sỏi niệu quản đoạn trên hiện nay gồm tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi qua da, mở niệu quản lấy sỏi qua nội soi hoặc tán sỏi nội soi ngược dòng(5). Ở các nước tiên tiến, Holmium:YAG laser được ứng dụng rộng rãi trong tán sỏi nội soi vì khả năng tán vỡ tất cả các loại sỏi niệu(9). Trong khi đó, tại Việt Nam, dụng cụ tán sỏi phổ biến nhất trong nội soi ngược dòng là dụng cụ sử dụng năng lượng từ xung hơi hoặc xung điện. Chúng tôi sơ kết những kinh nghiệm bước đầu điều trị sỏi niệu quản đoạn trên sử dụng máy tán sỏi năng lượng Holmium:YAG laser điều trị sỏi niệu quản. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiến cứu từ tháng 10/2006 đến tháng 10/2007 trên 40 trường hợp sỏi niệu quản đoạn trên được tán sỏi nội soi ngược dòng với Holmium:YAG laser tại khoa Niệu bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. Chẩn đoán xác định có sỏi và vị trí sỏi: dựa trên phát hiện của siêu âm và hình chụp hệ niệu không chuẩn bị (KUB). Những trường hợp KUB và siêu âm bụng không thấy sỏi sẽ được chụp bụng điện toán đa lớp cắt (MSCT) không tiêm cản quang. Dựa trên hình chụp hệ niệu tiêm cản quang (UIV), niệu quản trên khi sỏi nằm trên đường đi của niệu quản từ dưới khúc nối bể thận – niệu quản đến bờ trên xương cùng(1). Chẩn đoán mức độ ứ nước của thận dựa trên siêu âm bụng (6). Thận ứ nước độ 1 khi bể thận dãn, đài thận bình thường; ứ nước độ 2 khi bể thận và đài thận cùng dãn nhưng chưa ảnh hưởng đến chiều dày nhu mô thận; ứ nước độ 3 khi bể thận và đài thận cùng dãn kèm theo bề dày chủ mô thận mỏng đi. Quy trình tán sỏi niệu quản - Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa, gây mê mặt nạ thanh quản loại ProsealTM - Dưới hướng dẫn của màn huỳnh quang, dùng ống soi niệu quản loại bán cứng của Olympus (kích thước 7,5Fr) với dây dẫn đường loại ưa nước (kích thước 0,035inc) soi qua miệng niệu quản lên đến vị trí sỏi. Khi tiếp cận sỏi, rút dây dẫn đường, tán sỏi bằng máy Calculase® của Storz ở mức năng lượng 0.8 J và tần số 6Hz. Lôi sỏi vụn bằng rọ bắt sỏi loại Sergura. Soi lên đoạn niệu quản trên sỏi kiểm tra sự thông thương niệu quản. Chụp hình niệu quản ngược dòng dưới màn huỳnh quang. Kết thúc cuộc mổ, bệnh nhân đều đặt thông niệu quản loại JJ, tái khám rút thông JJ niệu quản một tháng sau mổ. Dữ liệu được thu thập và xử lý thống kê mô tả với phần mềm SPSS 12.0. KẾT QUẢ Đặc điểm trước mổ 26 bệnh nhân nam và 14 bệnh nhân nữ. Tuổi trung bình 44 ± 10 (nhỏ nhất 31 tuổi; lớn nhất 79 tuổi). Sỏi bên phải chiếm 35% và sỏi bên trái 65%. 95% bệnh nhân đến khám vì đau vùng thắt lưng và 5% bệnh nhân phát hiện sỏi tình cờ khi kiểm tra sức khỏe. Một bệnh nhân đã có tiền sử mổ sỏi thận cùng bên cách 5 năm. Trung bình urê máu là 31,4 mg/dl ± 9 (thay đổi từ 18 – 63 mg/dl). Trung bình creatinine huyết thanh là 1,3 mg/dl ± 0,4 (thay đổi từ 0,7 – 3,4 mg/dl). Chỉ có 3 bệnh nhân suy thận tại thận do cao huyết áp và tiểu đường, không có trường hợp nào suy thận dưới thận do sỏi. Siêu âm bụng phát hiện sỏi niệu quản đoạn trên 29 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 72,5%. Hình KUB phát hiện được sỏi 31/40 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 77,5%. Chín trường hợp không thấy sỏi trên KUB đều phát hiện được sỏi trên hình chụp MSCT. Chiều dài trung bình của sỏi niệu quản là 10,3 mm ± 2,3 (nhỏ nhất 8mm; lớn nhất 18mm); chiều ngang trung bình của sỏi là 7,5 mm ± 1,7 (nhỏ nhất 6mm; lớn nhất 13mm). 7,5% (n=3) bệnh nhân có sỏi ở thận cùng bên. Bảng 1. Vị trí sỏi (so với mức cột sống thắt lưng) Vị trí sỏi Số bệnh nhân Tỷ lệ % Ngang L3 24 60 Ngang L4 7 17,5 Ngang L5 7 17,5 Ngang L3 + S1 1 2,5 Ngang L2 + L4 1 2,5 Tổng số 40 100% Tỷ lệ sỏi ngang mỏm ngang L3 có 24/40 bệnh nhân chiếm tỷ lệ cao nhất (60%). Bảng 2: Số lượng viên sỏi Số viên sỏi Số bệnh nhân Tỷ lệ % 1 viên 37 92,5 2 viên 2 5,00 3 viên 1 2,5 Tổng số 40 100% Sỏi 1 viên có 37 bệnh nhân chiếm tỷ lệ cao nhất (92,5%). Bảng 3: Mức độ giãn thận Mức đọ giãn đài bể thận Số bệnh nhân Tỷ lệ % Giãn độ 1 20 50 Giãn đô 2 19 47,5 Giãn độ 3 1 2,5 Tổng số 40 100% Trên hình UIV: 2,5% trường hợp (n=1) thận không bài tiết; 50% trường hợp (n=20) cản quang không vượt qua vị trí sỏi và 47,5% trường hợp (n=19) cản quang vượt qua vị trí sỏi. Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật Tỷ lệ tiếp cận được sỏi và tán vỡ sỏi là 95% (n=38) trong đó 50% trường hợp (n=20) tiếp cận sỏi dễ và 47,5% trường hợp (n=19) tiếp cận sỏi khó khăn. Chúng tôi ghi nhận 2 trường hợp thất bại: 1 trường hợp không tiếp cận được sỏi do niệu quản phía dưới sỏi xoắn vặn. Chúng tôi dùng áp lực nước bơm đẩy sỏi lên thận, đặt thông JJ để tán sỏi ngoài cơ thể.1 trường hợp sỏi di chuyển lên thận trong quá trình tiếp cận sỏi. Khi tiếp cận sỏi chúng tôi nhận thấy: 2,5% trường hợp (n=1) niệu mạc quanh sỏi phì đại dạng polyp che lấp gần hết viên sỏi; 67,5% trường hợp (n=27) niệu mạc quanh sỏi che lấp một nửa quang trường soi và 30% (n=12) niệu mạc quanh sỏi phù nề nhẹ. Trong quá trình tán sỏi, 75% trường hợp (n=30) sỏi được tán nát vụn thành nhiều mảnh nhỏ ≤ 2mm không cần lôi sỏi vụn ra ngoài. Các trường hợp còn lại chúng tôi dùng rọ lôi sỏi vụn. Thời gian mổ trung bình 30 phút ± 8 (thay đổi từ 25 – 60 phút) trong đó thời gian thật sự dùng để tán sỏi là 15 phút ± 1,2 (thay đổi từ 3 – 17 phút). Sau mổ, kiểm tra trên màn huỳnh quang tăng sáng: 87,5% trường hợp (n=35) sạch sỏi hoàn toàn 7,5% (n=3) còn sót sỏi vụn ở thận; mảnh sỏi sót ≤ 3mm 5% trường hợp (n=2) sỏi niệu quản di chuyển lên thận Chụp niệu quản bể thận ngược dòng sau tán sỏi phát hiện 10% trường hợp (n=4) thoát ít thuốc cản quang ra vùng sau phúc mạc quanh niệu quản nơi tán sỏi. Tỷ lệ bệnh nhân xuất viện ngay trong ngày phẫu thuật là 30% (n=12) và xuất viện trong vòng 24 giờ sau mổ là 70% (n=28). Ở thời điểm 1 tháng sau mổ, tỷ lệ sạch sỏi chung là 92,5% (n=37). Kiểm định Chi bình phương kết luận tỷ lệ sạch sỏi không phụ thuộc mức độ ứ nước của thận (p=0,79), mức độ tắc nghẽn của niệu quản (p=0,34) và vị trí sỏi (p=0,59). Phân tích thành phần hóa học của 10 trường hợp lôi được sỏi vụn ra ngoài bằng phương pháp quang phổ tán xạ Raman: 100% mẫu sỏi chỉ có 1 thành phần chính trong đó calcium oxalat chiếm 70% và calcium phosphate chiếm 30%. BÀN LUẬN Các phương tiện ít xâm hại điều trị sỏi niệu quản đoạn trên gồm tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi qua da và tán sỏi nội soi. Tuy nhiên tỷ lệ thành công ở lần tán sỏi ngoài cơ thể lần đầu tiên chỉ đạt 73%(3). Lấy sỏi qua da có mức độ tổn thương nhu mô thận cao vì tạo đường hầm xuyên qua nhu mô thận. Như vậy, đối với sỏi niệu quản đoạn trên, tán sỏi nội soi là biện pháp điều trị thích hợp hơn cả. Hiện nay với các ống soi kích thước nhỏ và nhiều loại phương tiện tán sỏi nội soi khác nhau (điện thủy lực, cơ học, siêu âm, laser) tỷ lệ thành công của tán sỏi nội soi niệu quản có thể đạt từ 80% đến 100%(6). Holmium: AG laser đã được Webb ứng dụng lần đầu để tán sỏi tiết niệu năm 1993(8). So với các loại dụng cụ tán sỏi nội soi khác, Holmium: AG laser có ưu điểm vượt trội nhờ kích thước que tán rất nhỏ và khả năng phá vỡ mọi loại sỏi bất kể thành phần hóa học của sỏi(6). Seitz dùng Holmium:YAG laser để tán sỏi niệu quản cho 543 bệnh nhân với thành phần hóa học gồm 84,4% sỏi calcium oxalate, 10,7% sỏi uric acid, 3,3% sỏi magnesium ammonium phosphate, 0,7% sỏi cystine, 0,9% sỏi calcium urate và calcium phosphate. Tỷ lệ tán sỏi vỡ hoàn toàn đạt 100%(6). Tương tự chúng tôi cũng chưa ghi nhận được trường hợp nào sỏi niệu quản không vỡ khi tán sỏi bằng Holmium: AG laser. Với bước sóng 2100nm, Holmium: AG laser được hấp thu toàn bộ qua các lỗ vi mô trên bề mặt sỏi nên loại laser này có thể tán vỡ sỏi thành những mảnh vụn kích thước nhỏ hơn rất nhiều so với các loại dụng cụ tán sỏi khác(7). Vì sỏi được tán vụn, phẫu thuật viên không cần dùng rọ lôi vụn sỏi nhiều lần nên có thể rút ngắn được thời gian phẫu thuật(2). Thời gian phẫu thuật của chúng tôi rất ngắn, trung bình là 30 phút trong đó một nửa thời gian dành cho công việc tán vỡ sỏi. Ngoài ra, Holmium: AG laser còn được hấp thu bởi nước hiện diện bên trong tế bào nên có thể làm bốc hơi tế bào. Vì vậy trong quá trình tiếp cận sỏi có thể dùng Holmium: AG laser để đốt các polyp niệu mạc bám quanh sỏi, giúp bộc lộ thật rõ hình ảnh sỏi trong quan trường soi niệu quản(6). Đặc điểm này của Holmium: AG laser giúp phẫu thuật viên rất nhiều trong lúc tán sỏi vì chúng tôi ghi nhận 70% các trường hợp sỏi niệu quản đều có tình trạng niệu mạc quanh sỏi phù nề phì đại che lấp sỏi, cản trở quan trường soi niệu quản gây khó khăn và nguy hiểm cho quá trình tán sỏi nội soi. Ngay sau mổ tỷ lệ sạch sỏi hoàn toàn là 87,5% và tỷ lệ sạch sỏi không phụ thuộc mức độ ứ nước của thận, mức độ tắc nghẽn của niệu quản cũng như vị trí sỏi. Chúng tôi có 5 trường hợp còn sót sỏi; trong đó: 3 trường hợp mảnh vụn sỏi sau khi tán sỏi bị trôi lên thận; 1 trường hợp sỏi di chuyển lên thận khi tiếp cận sỏi và 1 trường hợp chủ động bơm nước đẩy sỏi lên thận vì không tiếp cận được sỏi. Tỷ lệ sạch sỏi của chúng tôi là chấp nhận được vì theo Hội Niệu Hoa Kỳ, tỷ lệ sạch sỏi khi tán sỏi niệu quản đoạn trên với ống soi cứng là từ 77% (đối với sỏi kích thước ≤ 10mm) đến 81% (đối với sỏi kích thước trên 10mm)(4). Sau khi kết hợp với tán sỏi ngoài cơ thể điều trị các trường hợp sỏi di chuyển lên thận, tỷ lệ sạch sỏi của chúng tôi tăng lên 92,5%. Bốn trường hợp thủng niệu quản có thoát thuốc cản quang ra vùng mô quanh niệu quản, lỗ thủng nằm ngay vị trí sỏi. Cả bốn trường hợp đều được đặt thông niệu quản loại JJ và không có triệu chứng viêm tấy quanh thận sau mổ. Theo dõi ở thời điểm một tháng sau mổ chưa thấy hiện tượng chít hẹp niệu quản. Để tránh thủng niệu quản, trong suốt quá trình tán sỏi phải luôn quan sát được đầu que tán laser và kiểm soát chặt chẽ được đường đi của tia laser. Đối với những viên sỏi kích thước lớn, nên tán sỏi đều khắp ở nhiều vị trí khác nhau trên bề mặt sỏi, để viên sỏi mòn dần từng lớp từ ngoài vào trong. Tuyệt đối không nên dùng tia laser khoan xuyên qua sỏi vì không kiểm soát được đường đi của tia laser, có thể gây thủng thành niệu quản. Trong lúc tán sỏi, để tránh tổn thương niệu quản, đầu của que tán sỏi luôn phải giữ cách bề mặt của niệu mạc ít nhất 1 mm(6). KẾT LUẬN Holmium: YAG laser là phương tiện tán sỏi nội soi hiệu quả và an toàn trong điều trị sỏi niệu quản đoạn trên với tỷ lệ thành công 95% và tỷ lệ sạch sỏi ở thời điểm 1 tháng sau phẫu thuật đạt 92,5%.