Yếu tố liên quan tiên lượng nặng sau mổ bệnh lý võng mạc ở trẻ sanh non

101 YẾU TỐ LIÊN QUAN TIÊN LƯỢNG NẶNG SAU MỔ BỆNH LÝ VÕNG MẠC Ở TRẺ SANH NON Võ Đức Trí*, Nguyễn Hoàng Phương Em*, Nguyễn Kiến Mậu* *: Bệnh viện nhi ñồng 1 Tác giả liên lạc: Ths. Bs Võ Đức Trí – 0903615656 – voductri2000@yahoo.com TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Tìm những yếu tố liên quan tiên lượng nặng sau mổ bệnh lý võng mạc ở trẻ sanh non. Phương pháp nghiên cứu: bệnh chứng. Kết quả nghiên cứu: Bệnh nhân nhập viện mổ ROP có cân nặng lúc sanh dưới 1500g và tuổi thai dưới 30 tuần. Hầu hết trẻ nhập viện mổ ROP ngoài 30 ngày tuổi, tuy nhiên cân nặng trung bình lúc nhập viện vẫn dưới 2500g. Thiếu máu là vấn ñề thường gặp ở trẻ nhập viện mổ ROP chiếm 41,3%. 15% trẻ nhập viện có nhiễm trùng sơ sinh, viêm phổi. Tỉ lệ trẻ bị suy hô hấp trước mổ, xuất huyết não, không dung nạp sữa thấp. Hầu hết trẻ mổ ROP phải gây mê. Tỉ lệ nhỏ trẻ mổ gây tê là 11,4%. Đa số trẻ sau mổ thở Jackson Ree qua nội khí quản thời gian ngắn. Tỉ lệ trẻ tái diễn suy hô hấp lại sau mổ phải thở Oxy, NCPAP lần lượt là 18%, 4,42%. Tỉ lệ trẻ cần thở máy sau mổ rất thấp, thời gian thở máy ngắn. Những biến chứng xuất hiện sau mổ ROP là biến chứng của trẻ sanh non. Tỉ lệ xuất hiện từng biến chứng riêng rẽ thay ñổi từ 6,6 – 28,8%. Tỉ lệ xuất hiện ít nhất một biến chứng bất kỳ sau mổ là 38,4%. Những trẻ bị suy hô hấp, nhiễm trùng sơ sinh, viêm phổi, xuất huyết não và cân nặng < 2,5 kg lúc nhập viện mổ ROP có nguy cơ xuất hiện biến chứng cao hơn trẻ khác. Các yếu tố cân nặng lúc sanh, tuổi thai lúc sanh, ngày tuổi lúc nhập viện chưa thấy liên quan biến chứng sau mổ. Kết luận: Những trẻ bị suy hô hấp, nhiễm trùng sơ sinh, viêm phổi, xuất huyết não và cân nặng < 2,5 kg lúc nhập viện mổ ROP có nguy cơ xuất hiện biến chứng cao hơn trẻ khác. Từ khóa: yếu tố liên quan tiên lượng, mổ võng mạc, non tháng. FACTORS EFFECT OUTCOME OF PATIENTS AFTER CRYOTHERAPY FOR RETINOPATHY OF PREMATURITY ABSTRACT Objective: to find out factors effect outcome of patients after cryotherapy for retinopathy of prematurity. Study design: Case control study. Results: 271 patients were enrolled this study. Most of patients had birth weight less than 1.5 kg and gestational age less than 30 weeks. Average weight of patients at the time of cryotherapy was less than 2.5 kg. Anemia was a common problem of these patients (41.3%). Before cryotherapy, 15% patients had pneumonia and neonatal infection. A few patient had respiratory failure, intravetricular hemorrhage. 11.4% patients had local anesthesia, most of patients need general anesthesia. Respiratory support after cryotherapy is simple with 3 hour in average with Jackson Ree. 18% patients need oxygen through cannula. Incidence of patients need mechanical ventilation is very low. Incidence of complications such as pneumonia, respiratory failure, neonatal infection, necrotizing enterocolitis,range from 6.6% to 28.8%. Before cryotherapy, which patients who had respiratory support, pneumonia, neonatal infection, intraventricular hemorrhage and weight at the time of cryotherapy less than 2.5 kg had high risk of complications after cryotherapy. Conclusions: Patients who had respiratory support, pneumonia, neonatal infection, intraventricular hemorrhage, weight less than 2.5 kg before cryotherapy had high risk of complications at the time after cryotherapy. Key words: factors effect outcome, cryotherapy, prematurity. ĐẶT VẤN ĐỀ: Trẻ non tháng và các biến chứng của trẻ sanh non hiện tại vẫn là một trong bốn nguyên nhân hàng ñầu về bệnh tật và tử vong trẻ sơ sinh. Trẻ sơ sinh non tháng bị bệnh lý võng mạc ở trẻ sanh non (ROP) cần phải phẩu thuật thì ñồng thời trẻ này còn tiềm ẩn những biến chứng khác ở trẻ sanh 102 non như nhiễm trùng, viêm ruột hoại tử, chậm phát triển tâm thần vận ñộng, xuất huyết não, vàng da nặng, giảm thính lực.(9) Nhiều trẻ sơ sinh non tháng dù không phải mổ ROP trẻ vẫn bị bệnh nặng và tử vong do các biến chứng nặng khác ở trẻ sanh non. Mỗi trẻ có một hoặc kèm nhiều biến chứng và ảnh hưởng khác nhau ñến tiên lượng của trẻ. Những biến chứng này có thể có trước, cùng lúc hay sau khi mổ ROP và ảnh hưởng ñến tiên lượng sau mổ. Tuy nhiên hiện tại chưa có nghiên cứu nào tại Việt Nam khảo sát những nguy cơ ở trẻ mổ ROP, biến chứng này sau mổ ROP có liên quan cuộc mổ hay không, từ ñó góp phần cho việc can thiệp phòng ngừa nguy cơ, tham vấn thân nhân những nguy cơ trước mổ nhằm nâng cao chất lượng ñiều trị, giảm tử vong và mang lại cho trẻ sơ sinh cuộc sống chất lượng hơn. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát: Tìm những yếu tố liên quan tiên lượng nặng ở trẻ sanh non mổ ROP Mục tiêu chuyên biệt: Tìm tỉ lệ các ñặc ñiểm lâm sàng bệnh nhân trước mổ ROP Tìm tỉ lệ các phương pháp gây mê và thời gian hỗ trợ hô hấp sau mổ ROP Tìm tỉ lệ các biến chứng sau mổ ROP Tìm các yếu tố liên quan biến chứng sau mổ ROP ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Thiết kế nghiên cứu: bệnh chứng Dân số nghiên cứu: Trẻ sơ sinh nhập viện Đồng 1 năm 2009 Cỡ mẫu: tất cả trẻ sơ sinh ñược mổ bệnh lý võng mạc ở trẻ sanh non tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 1 tháng 1 năm 2009 ñến 31 tháng 12 năm 2009. Tiêu chuẩn chọn mẫu: Trẻ chẩn ñoán ROP cần mổ Có thể gây mê ñể phẩu thuật Tiêu chuẩn loại trừ: Đa dị tật Sốc, suy hô hấp nặng trước mổ Phương pháp tiến hành: Bệnh nhân ñược thu thập các số liệu dựa vào bệnh án mẫu về các yếu tố dịch tể, tình trạng bệnh, ñiều trị và tình trạng truốc và sau mổ Thống kê và xử lý số liệu: Nhập liệu và thống kê bằng phần mềm SPSS 10.01. Tính các tỉ lệ, trung bình, sự khác biệt trung bình của 2 mẫu, phân tích hồi qui ña biến. KẾT QUẢ NGHIÊN CƯU: Tỉ lệ các ñặc ñiểm lâm sàng bệnh nhân trước mổ ROP: Tổng số bệnh nhân: 271 Tuổi thai (tuần) 29,8 ± 2,1 Tuổi lúc nhập viện (ngày) 43 ± 17,3 Cân nặng lúc sanh (kg) 1,3 ± 0,28 Cân nặng lúc nhập viện (kg) 2 ± 0,65 Nam/Nữ 48,7/51,3 Tỉnh/thành phố 75,3/24,7 Viêm phổi trước mổ 15,9% Tình trạng hô hấp trước mổ Không suy hô hấp 89,7% Thở Oxy 5,9% Thở NCPAP 1,5% Nhiễm trùng sơ sinh 15,1% 103 Trào ngược dạ dày thực quản 10,7% Thiếu máu 41,3% Viêm ruột 0,7% Tự bú sữa/Sữa qua thông dạ dày 90,8%/8,5% Sử dụng kháng sinh trước mổ Cefotaxim, Ampicillin, Gentamycin 14,4% Ciprofloxacin, Amiklin 4,8% Timentin, Cefipim, Tienam 3,3% Nhận xét: Bệnh nhân nhập viện mổ ROP có cân nặng lúc sanh dưới 1500g và tuổi thai dưới 30 tuần. Hầu hết trẻ nhập viện mổ ROP ngoài 30 ngày tuổi, tuy nhiên cân nặng lúc nhập viện vẫn dưới 2500g. Thiếu máu là vấn ñề thường gặp ở trẻ nhập viện mổ ROP chiếm 41,3%. 15% trẻ nhập viện có nhiễm trùng sơ sinh, viêm phổi. Tỉ lệ trẻ bị suy hô hấp trước mổ, xuất huyết não, không dung nạp sữa thấp. Tỉ lệ các phương pháp gây mê và thời gian hỗ trợ hô hấp sau mổ ROP Yếu tố Tỉ lệ Gây mê/gây tê 11,4%/88,6% Thời gian thở Jackson Ree (giờ) 2,95 ± 2,29 Tỉ lệ thở NCPAP sau mổ ROP 4,42% Thời gian thở NCPAP trung bình (ngày) 4,9 ± 4,8 Tỉ lệ thở oxy sau mổ ROP 18% Thời gian thở oxy trung bình (ngày) 1,93 ± 1,73 Tỉ lệ thở máy sau mổ ROP 1,84% Thời gian thở máy (ngày) 3,4 ± 2,7 Thời gian ñiều trị trung bình bệnh nhân mổ ROP (ngày) 10,2 ± 8,47 Nhận xét: Hầu hết trẻ mổ ROP phải gây mê. Tỉ lệ nhỏ trẻ mổ gây tê là 11,4%. Đa số trẻ sau mổ thở Jackson Ree qua nội khí quản thời gian ngắn. Tỉ lệ trẻ tái diễn suy hô hấp lại sau mổ phải thở Oxy, NCPAP lần lượt là 18%, 4,42%. Tỉ lệ trẻ cần thở máy sau mổ rất thấp, thời gian thở máy ngắn. Tỉ lệ xuất hiện các biến chứng sau mổ ROP: Viêm ruột 6,6% Nhiễm trùng sơ sinh sau mổ hay nặng lên 23,6% Viêm phổi xuất hiện sau mổ hay nặng lên 14% Thiếu máu 8,1% Xuất huyết não 1,1% Suy hô hấp sau mổ 16,9% Không dung nạp sữa 11,1% Thời gian nằm viện trên lâu trên 10 28,8% 104 ngày Tỉ lệ chung xuất hiện biến chứng trên sau mổ 38,4% Nhận xét: Những biến chứng xuất hiện sau mổ ROP là biến chứng của trẻ sanh non. Tỉ lệ xuất hiện từng biến chứng riêng rẽ thay ñổi từ 6,6 – 28,8%. Tỉ lệ xuất hiện ít nhất một biến chứng bất kỳ sau mổ là 38,4%. Các yếu tố liên quan xuất hiện các biến chứng sau mổ ROP Yếu tố nguy cơ trước mổ OR KTC 95% P Nhiễm trùng sơ sinh 3,2 1,62 – 6,4 0,001 Suy hô hấp 7,67 2,5 – 23,51 0,0001 Xuất huyết não 4,17 1,27 – 13,68 0,011 Viêm phổi 2 1,03 – 3,86 0,037 Cân nặng lúc nhập viện dưới 2500g 1,82 1,06 – 3,13 0,014 Nhận xét: Những trẻ bị suy hô hấp, nhiễm trùng sơ sinh, viêm phổi, xuất huyết não và cân nặng < 2,5kg lúc nhập viện mổ ROP có nguy cơ xuất hiện biến chứng cao hơn trẻ khác. Các yếu tố cân nặng lúc sanh, tuổi thai lúc sanh, ngày tuổi lúc nhập viện chưa thấy liên quan biến chứng sau mổ. BÀN LUẬN Cùng với sự tiến bộ của hồi sức sơ sinh, ngày càng nhiều trẻ sanh non, bệnh nặng ñược cứu sống thì việc tầm soát và ñiều trị những biến chứng ở trẻ sanh non càng nhiều (7,1,6,2). Các chương trình theo dõi và can thiệp những vấn ñề ở trẻ sơ sinh bệnh nặng, non tháng sau thời kỳ sơ sinh nhằm mang lại cuộc sống chất lượng, giảm di chứng cho trẻ (7,8). Tầm sóat và ñiều trị tốt bệnh lý võng mạc ở trẻ sanh non nhằm mang lại thị lực tốt cho trẻ là một phần rất quan trọng trong việc mang lại cuộc sống chất lượng hơn cho trẻ. Hầu hết các trẻ nhập viện mổ ROP trong nghiên cứu chúng tôi có cân nặng lúc sanh dưới 1500g và tuổi thai dưới 30 tuần. Tuổi trung bình nhập viện mổ ROP 43 ngày. Nhiều trẻ nhập viện mổ ROP khi ñã 2 – 3 tháng tuổi. 40% trẻ có thiếu máu khi nhập viện mổ ROP và cần phải truyền máu trước khi mổ. Trẻ rất nhẹ cân có nguy cơ cao thiếu máu thiếu sắt(8). Những bệnh lý ñi kèm như nhiễm trùng sơ sinh, viêm phổi, trào ngược dạ dày thực quản, xuất huyết não, viêm ruột cũng thường gặp và cần phải tầm soát và ñiều trị song song với can thiệp ROP. Hầu hết trẻ mổ ROP phải gây mê. Tuy nhiên 11,4% trẻ chịu gây tê mổ ROP do tình trạng nội khoa nặng không chịu nổi gây mê như vàng da nặng, suy hô hấp nặng, nhiễm trùng nặng và bị ROP nặng khả năng bị mù cao phải mổ cấp cứu ngay. Hỗ trợ hô hấp sau mổ ROP khá ñơn giản với thời gian thờ Jackson Ree trung bình 3 giờ. Tỉ lệ suy hô hấp sau mổ phải thở oxy là 18%, thở CPAP 4,42%. Trẻ bị suy suy hô hấp nặng sau mổ ROP thấp và thời gian thở máy cũng ngắn. Thời gian ñiều trị trung bình của bệnh ngân ROP là 10 ngày. Những trẻ nằm lâu hơn do phải ñiều trị những biến chứng ở trẻ sanh non xuất hiện sau mổ ROP. Hầu hết trẻ khỏe sau mổ ROP và xuất viện trong vòng 10 ngày sau mổ ROP. Tuy nhiên 38,4% trẻ xuất hiện ít nhất một biến chứng sau mổ. Những biến chứng này không có trước mổ hay có nhưng bị nặng lên sau hậu phẩu ROP như viêm phổi nặng hơn phải ñổi kháng sinh, phải hỗ trợ hô hấp mà trước ñó không suy hô hấp, không ăn ñược phải nuôi ăn tĩnh mạch hoàn toàn hay bán phần. Tỉ lệ xuất hiện của từng biến chứng thay ñổi từ 6,6 ñến 28,8%, thường gặp nhất là nhiễm trùng sơ sinh. Trẻ sanh non và nhẹ cân có nhiều nguy cơ bị biến chứng nhiễm trùng, suy hô hấp, xuất huyết não (5,9,8). Tuy nhiên phẩu thật ROP là phẫu thuật sạch, rất ít xâm lấn, thời gian gây mê 105 ngắn và những biến chứng trên hay gặp ở trẻ sanh non dù không mổ ROP. Do ñó, những biến chứng xuất hiện sau thời ñiểm mổ ROP là những biến chứng ở trẻ sanh non và những trẻ nhập viện mổ ROP còn trong khoảng thời gian xuất hiện hiện những biến chứng ở trẻ sanh non sẽ có nhiều khả năng bị những biến chứng này. Không có trường hợp tử vong sau mổ ROP. Trẻ nhập viện mổ ROP hầu hết ổn ñịnh tình trạng nội khoa trước mổ. Một tỉ lệ trẻ kèm những bệnh lý phối hợp cần can thiệp ngay song song ñiều trị ROP. Đa số trẻ ổn ñịnh và xuất viện trong vòng 10 ngày. Những trẻ bị nhiễm trùng sơ sinh trước mổ, suy hô hấp trước mổ, viêm phổi, xuất huyết não (ñộ 1) và cân nặng lúc nhập viện dưới 2500 g có nguy cơ cao xuất hiện biến chứng sau mổ hơn những trẻ khác. Những trẻ này phải nằm viện kéo dài hơn ñể ñiều trị những biến chứng như viêm phổi nặng hơn, nhiễm trùng nặng hơn phải ñổi kháng sinh hay ăn không tiêu phải nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài. Những trẻ bị xuất huyết huyết não dù ñộ 1 có tỉ lệ cao xuất hiện biến chứng do những trẻ này có ñộ tuổi nhỏ, cân nặng thấp nên trẻ còn nhiều khả nặng xuất hiện biến chứng ở trẻ sanh non cao hơn. Đây cũng là những biến chứng thường gặp gây mắc bệnh và tử vong ở trẻ sinh non(7,5,8). KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Kết luận: 1. Trẻ nhập viện mổ ROP có cân nặng lúc sanh dưới 1,5kg, tuổi thai dưới 30 tuần. 40% trẻ thiếu máu, 15% trẻ bị viêm phổi, nhiễm trùng sơ sinh kèm. 2. Hầu hết trẻ mổ gây mê. Tỉ lệ gây tê 11,4%. Hỗ trợ hô hấp sau mổ khá ñơn giản với thời gian thở Jackson Ree 3 giờ. Tỉ lệ trẻ cần thở máy rất thấp. 3. Những biến chứng xuất hiện sau mổ ROP là biến chứng của trẻ sanh non. Tỉ lệ xuất hiện từng biến chứng riêng rẽ thay ñổi từ 6,6 – 28,8%. Tỉ lệ xuất hiện ít nhật 1 biến một biến chứng bất kỳ sau mổ là 38,4%. 4. Những trẻ bị suy hô hấp, nhiễm trùng sơ sinh, viêm phổi, xuất huyết não và cân nặng dưới 2500g lúc nhập viện mổ ROP có nguy cơ xuất hiện biến chứng cao hơn trẻ khác. Kiến nghị: 1. Trẻ mổ ROP cần chú trọng tầm soát xuất huyết não, nhiễm trùng sơ sinh, viêm phổi. Cân nặng của trẻ lúc nhập viện là yếu tố quan trọng liên quan tiên lượng ở trẻ. 2. Hỗ trợ hô hấp sau mổ ROP khá ñơn giản. Xử trí các biến chứng sau mổ khá ñơn giản. do ñó chương trình tầm soát và ñiều trị bệnh lý võng mạch ở trẻ sơ sinh có thể thực hiện ở bệnh viện tuyến tỉnh. TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. Ahmed AS, Muslima H, Anwar KS, Khan NZ, Chowdhury MA, Saha SK, Darmstadt GL.(2008).Retinopathy of prematurity in Bangladeshi neonates. J Trop Pediatr. 54(5):333-9. 2. Chawla D, Agarwal R, Deorari AK, Paul VK. (2008). Retinopathy of prematurity. Indian J Pediatr. 75(1):73- 6. 3. Fortes Filho JB, Bonomo PP, Maia M, Procianoy RSGraefes (2008) Weight gain measured at 6 weeks after birth as a predictor for severe retinopathy of prematurity: study with 317 very low birth weight preterm babies. Arch Clin Exp Ophthalmol. 247(6):831-6. 4. Hintz SR, Bann CM, Ambalavanan N, Cotten CM, Das A, Higgins RDPediatrics. (2010) Predicting time to hospital discharge for extremely preterm infants. 125(1):146-54. 5. Johson S, Marlow N. (2006). Developmental screen or developmental testing? Early Hum Dev; 82(3):173 – 83 6. Lad EM, Nguyen TC, Morton JM, Moshfeghi DM (2008). Retinopathy of prematurity in the United States. Br J Ophthalmol. 92(3):320-5. 7. Lundqvist P, Källén K, Hallström I, Westas LH (2009). Trends in outcomes for very preterm infants in the southern region of Sweden over a 10-year period Acta Paediatr. 98(4):648-53. 8. Stewart JE., Martin CR., Joselow MR.. (2008). Follow-Up care of very low birth weight infant. Manual of Neonatal care. Sixth edition. 159 – 163. 9. Wison – Costello D, Fridman H, Minich N. (2007). Improved neurodevelopmental outcomes for extremely low birth infants in 2000 – 2002. Pediatrics; 119 (1): 37 – 45.