Yếu tốliên quanđến diễn tiến nặng của bệnh tay chân miệng ở trẻ em tại bệnh viện bệnh nhiệt đới năm 2012‐2013

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 321 YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN DIỄN TIẾN NẶNG CỦA BỆNH TAY CHÂN MIỆNG  Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI NĂM 2012‐2013  Trương Thị Thúy Trinh*, Đông Thị Hoài Tâm**  TÓM TẮT  Mở đầu: Bệnh tay chân miệng (TCM) đã trở thành một vấn đề sức khỏe quan trọng cho trẻ em Việt Nam.  Bệnh có thể diễn tiến nặng với những biến chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp dẫn đến tử vong. Hiện nay chưa  có nhiều nghiên cứu tiền cứu tìm hiểu những yếu tố tiên lượng nặng  Mục tiêu: Khảo sát các yếu tố liên quan đến diễn biến nặng của bệnh TCM.  Phương pháp: Chúng tôi thực hiện một nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt ngang nhiều thời điểm trên 235 trẻ  em bệnh TCM độ 1 và độ 2a nhập viện điều trị đầu tiên tại khoa Nhi bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới (BVBNĐ) từ  tháng 6/2012 đến tháng 6/2013.  Kết quả: 77 trẻ (32,8%) có chuyển độ được so sánh với 158 trẻ không chuyển độ: chuyển độ nhiều nhất vào  ngày 3 (41,6%) và ngày 2 (34,7%) của bệnh, chuyển độ chủ yếu xảy ra trong 24 giờ sau khi nhập viện (79,3%).  Các yếu tố liên quan chuyển độ: nhiệt độ trung bình sau 24 giờ >380C, nhịp tim nhanh sau 24 giờ, huyết áp cao  sau 24 giờ, có hiện diện sang thương da, không loét miệng và có nhiễm EV71.  Từ khóa: Bệnh tay chân miệng, yếu tố liên quan bệnh nặng.  ABSTRACT  FACTORS CORRELATED TO SEVERE EVOLUTION IN CHILDREN   WITH HAND FOOT MOUTH DISEASE AT THE HOSPITAL FOR TROPICAL DISEASES 2012‐2013  Truong Thi Thuy Trinh, Dong Thi Hoai Tam   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 321 ‐ 325  Background: Hand  foot mouth  disease  (HFMD)  becomes  an  important  health  concern  in  Vietnamese  children. The severe evolution with neurological, cardiac or respiratory complications may lead to death. There  are limited prospective studies looking for the risk factors of severe prognostic.  Objectives: To identify the factors correlated to severe evolution of HFMD.  Methods: We conducted a prospective study on 235 children with HFMD grade 1 and 2a admitted to the  pediatric department of the Hospital for Tropical Diseases from June 2012 to June 2013.  Results: 77 patients (32.8%) developed  into HFMD grade 2b, 3, or 4 compared  to 158 patients without  severe evolution. These severe evolutions commonly occured on day 3 (41.6%) and day 2 (34.7%) of the illness,  essentially  during  the  24  hours  after  admission  (79.3%).  The  factors  correlated  to  severity  were:  mean  temperature after 24 hours >380C, tachycardy, high blood pressure after 24 hours of admission, presence of skin  lesions without mouth ulcers and EV71 infection.  Key words: Hand foot mouth disease, correlated factors to severity  ĐẶT VẤN ĐỀ  Bệnh  Tay  Chân  Miệng  (TCM)  do  Enterovirus gây nên,  là một  trong những bệnh  truyền nhiễm thường gặp ở trẻ em dưới 5 tuổi.  Bệnh  có  thể nhẹ nhưng  cũng  có  thể  có những  biến chứng nặng như viêm não, viêm màng não,  *Bộ môn Nhiễm, Đại học Y Phạm Ngọc Thạch   **Bộ môn Nhiễm, Đại học Y Dược TP.HCM  Tác giả liên lạc: BS. Trương Thị Thúy TrinhĐT: 0902006966  Email: bsthuytrinh@yahoo.com.vn Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 322 phù phổi, sốc, dẫn đến tử vong. Hiện vẫn chưa  có  thuốc  điều  trị  đặc hiệu, và  chưa  có  vaccine  phòng bệnh. Tại Việt Nam, năm 2011, dịch TCM  bùng  phát  với  số  lượng mắc  và  tử  vong  tăng  hơn so với những năm trước.   Nhờ phân loại của Bộ Y Tế đưa ra năm 2012,  các trẻ em TCM được đánh giá đúng mức hơn,  nhưng không  ít  trẻ vẫn diễn biến  từ nhẹ  sang  nặng. Những yếu tố nào liên quan đến diễn biến  nặng là điều mà các thầy thuốc lâm sàng mong  muốn  được  biết.  Từ  các  lý  do  trên,  chúng  tôi  thực hiện nghiên cứu này mong muốn tìm ra các  yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng trong giai đoạn  sớm giúp  tiên  lượng sự chuyển nặng của bệnh  TCM ở trẻ em.   PHƯƠNG PHÁP ‐ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU  Phương pháp  Nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt ngang nhiều  thời điểm. Số liệu được thu thập theo phiếu thu  thập số  liệu  riêng biệt qua  thăm khám và  theo  dõi diễn biến  từ  lúc nhập viện đến khi chuyển  độ hay xuất viện. Trẻ được phết họng làm PCR  để tìm Enterovirus.  Địa điểm và thời gian  Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới,  từ  tháng 6/2012  đến tháng 6/2013.  Đối tượng  Trẻ em < 15 tuổi nhập vào khoa nhi C được  chẩn đoán lâm sàng là bệnh TCM độ 1 hoặc 2a  với các tiêu chuẩn như sau:  ‐ Bệnh mới xuất hiện trong vòng 3 ngày.  ‐ Có  1  trong  những  triệu  chứng dưới  đây,  gợi  ý  bệnh  TCM:  Sang  thương  ngoài  da  kiểu  TCM,  loét miệng,  có  giật mình  trong  bệnh  sử  hoặc lúc thăm khám  ‐ Không có bệnh mạn tính kèm theo.  ‐  Thân  nhân  đồng  ý  cho  bệnh  nhân  vào  nghiên cứu.  Định nghĩa biến  số  chuyển  độ: bệnh nhi  từ độ 1 hoặc 2a (điều trị tại khoa Nhi C) được  chẩn đoán thành độ 2b, độ 3 hoặc độ 4 và được  chuyển xuống  điều  trị  tại khoa Cấp Cứu Hồi  Sức  nhi  BV  Bệnh  Nhiệt  Đới.  Phân  độ  trong  bệnh TCM  được  định  nghĩa  theo  hướng dẫn  của Bộ Y Tế 2012(1).  KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN  Đặc điểm dân số khảo sát  Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi thu thập  được 235 ca bệnh TCM nhập khoa nhi C (bảng 1).  Trẻ em nam bị bệnh TCM nhiều hơn nữ với tỷ lệ  nam: nữ là 1,5:1. Tuổi nhỏ nhất trong nghiên cứu là  5  tháng và  lớn nhất  là 96  tháng. Trẻ 13‐24  tháng  chiếm 46,4% số ca nghiên cứu. 71,1% các trẻ có BMI  trong giới hạn bình thường.   Bảng 1: Đặc điểm dân số nghiên cứu (N=235)  Đặc điểm dân số Tần số (%) Giới tính Nam 140 (59,6) Nữ 95 (40,4) Tuổi <12 tháng 60 (25,5) 13-24 tháng 109 (46,4) > 25 tháng 66 (28,1) BMI Suy dinh dưỡng Bình thường Béo phì 19 (8,1) 167 (71,1) 49 (20,9) Lí do nhập viện chủ yếu là sốt (72,3%). Nhập  viện do giật mình  chỉ  có  15,3%  các  ca, do  loét  miệng: 14,5%, do nổi sang thương da: 24,7%   Tình trạng chuyển độ  Co 77 ca chuyển độ (tỷ lệ 32,8%). Chuyển độ  chủ yếu xảy  ra  trong 24 giờ sau khi nhập viện  (79,3%).  41,6%  ca  chuyển  độ  vào  ngày  3  của  bệnh, 34,7% chuyển độ vào N2 của bệnh.   Mạch nhanh là lý do chẩn đoán chuyển độ  gặp nhiều nhất  (80,5%),  kế  đến  là  thở nhanh  (53,2%) và giật mình (33,8%). Lý do tăng huyết  áp chỉ chiếm 5,2%  Về yếu tố liên quan đến chuyển độ  Theo bảng 2, không thấy có khác biệt về tỷ  lệ chuyển độ giữa các nhóm  tuổi, giới và  tình  trạng  dinh  dưỡng.  Tuy  nhiên,  nhóm  chuyển  độ có tuổi trung bình nhỏ hơn (18,5  tháng) so  với  nhóm  không  chuyển  độ  (22,2  tháng)  với  khác biệt thống kê (p=0,03).  Bảng 2: Mối tương quan giữa đặc điểm dân số với tỷ  lệ chuyển độ  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 323 Đặc điểm dân số CĐ N=77 n(%) Khg CĐ N=158 n(%) p OR Giới Nam (n=140) 50 (35,7) 90 (64,3) 0,24 Nữ (n=95) 27 (28,4) 68 (71,6) Tuổi <12 tháng (n=60) 25 (41,7) 35 (58,3) 0,16 13-24 tháng (n=109) 35 (32,1) 74 (67,9) >25 tháng (n=66) 17 (25,8) 49 (74,2) Tuổi trung bình (tháng) (n=235) 18,5 +10,6 22,2+13,3 0,03 (*) BMI SDD (n=19) 7 (36,8) 12 (63,2) 0,7 Bình thường (n=167) 52 (31,1) 115(68,9) Béo phì (n=49) 18 (36,7) 63,3) So sánh về các triệu chứng trong bệnh sử (bảng  3)  Nổi bật đầu tiên là nếu trong bệnh sử trẻ có  sốt,  tỷ  lệ  chuyển  là  34,7%  so  với  nhóm  trẻ  không  sốt  thì  không  có  ca  nào  chuyển  độ.  (p=0,006). Sốt cao và kéo dài có thể do đáp ứng  viêm mạnh với việc phóng  thích quá mức các  cytokine, hoặc do  tổn  thương  thần kinh  trung  ương  liên  quan  đến  trung  tâm  điều  nhiệt.  Tương tự, tác giả T.T.C.Ngự cũng ghi nhận các  trẻ  bị  biến  chứng  hô  hấp‐  tuần  hoàn  có  thời  gian  sốt  trung  bình  dài  hơn  nhóm  không  có  biến chứng(4). Ngòai ra, nếu trẻ có giật mình thì  nguy cơ chuyển độ cũng nhiều hơn gấp 1,5 lần  hơn trẻ không giật mình (p=0,02). Giật mình có  thể  là một  trong  những  dấu  hiệu  gợi  ý  tổn  thương thần kinh trong bệnh TCM(2)   Bảng 3: Mối tương quan giữa các triệu chứng trong bệnh sử với tỉ lệ chuyển độ  Triệu chứng lâm sàng CĐ (N=77) n(%) Khg CĐ (N=158) n(%) P OR(KTC 95%) Ngày nhập viện Ngày 1 (n=20) Ngày 2 (n=133) Ngày 3 (n=88) 6 (30) 49 (36,8) 22 (26,8) 14 (70) 84 (63,2) 60 (73,2) 0,3 Sốt Có (n=222) Không (n=13) 77 (34,7) 0 145 (65,3) 13 (100) 0,006(*) Ói Có (n=60) Không (n=151) 21 (35,0) 56 (32,0) 39 (65,0) 119 (68,0) 0,67 Giật mình Có (n=94) Không (n=141) 39 (41,5) 38 (27,0) 55 (58,5) 103(73,0) 0,02 1,5 (1,1-2,2) So  sánh  về  triệu  chứng  khám  lúc  nhập  viện  (bảng 4)  Nếu so sánh giữa nhóm có cả sang thương  da và  loét miệng với nhóm chỉ có 1  trong hai  biểu  hiện  này  đơn  thuần,  thì  nhóm  có  loét  miệng  đơn  thuần  ít  chuyển  độ  hơn  1,2  lần  (p=0,01). Nếu tính về tính chất sang thương da,  thì  nhóm  không  có  bóng  nước  chuyển  độ  nhiều  hơn  2,5  lần  nhóm  có  bóng  nước  (p=  0,006). Số  lượng các vị  trí sang  thương không  liên quan đến chuyển độ.  Bảng 4: Mối tương quan giữa triệu chứng khám lúc nhập viện với tỷ lệ chuyển độ  Triệu chứng lâm sàng CĐ n (%) Khg CĐ n (%) p OR ST tay chân miệng ST da đơn thuần (n=12) 7 (58,3) 5 (41,7) 0,2 ST da + loét miệng (n=147) 53 (36,1) 94 (63,9) Loét miệng đơn thuần (n=73) 15 (20,5) 58 (79,5) 0,01 1,2 (1,1-1,5) ST da + loét miệng (n=147) 53 (36,1) 94 (63,9) Số lượng vị Trí 1 (n=78) 19 (24,4) 59(75,6) 0,13 2-3 (n=72) 24 (33,3) 48 (66,7) >3 (n=82) 32 (39) 50 (61) Tính chất ST da Sẩn (n=139) 55 (39,6) 84 (60,4) 0,21 Khác với Sẩn (n=20) 5 (25) 15 (75) Bóng nước (n=78) 21 (26,9) 57 (73,1) 0,006 2,52 (1,3-4,9) Khác với bóng nước (**) (n=81) 39 (48,1) 42 (51,9) (**): Không bóng nước: sẩn hồng ban và hồng ban dát  So sánh về nhiệt độ (bảng 5)  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 324 Tỷ lệ chuyển độ ở nhóm sốt > 380C lúc nhập  viện  cao  gấp  2,2  lần  nhóm  có  nhiệt  độ  <  380C  (p=0,00), gấp 4,5 lần hơn sau 24 giờ nhập viện và  gấp 9,3 lần sau 48 giờ nhập viện.   Các  sinh  hiệu  khác  sau  24  giờ  nhập  viện  (bảng  5):  Trong  nhóm  có  nhịp  tim  trung  bình  >120 lần/ph sau 24 giờ nhập viện, có 35% chuyển  độ, so với nhóm có nhịp < 120 lần/ph cùng thời  điểm  này  thì  không  có  ca  nào  chuyển  độ  (p<0,01).Tỷ lệ chuyển độ trong nhóm có nhịp thở  >40 lần/phút cao hơn nhóm <40 lần/phút gấp 3,8  lần hơn (p<0,01). Tỷ lệ chuyển độ trong nhóm có  huyết  áp  tâm  thu  >90 mmHg  cao  hơn  1,8  lần  nhóm có huyết áp tâm thu < 90 mmHg (p<0,01)  Ở nhóm chuyển độ, nhịp tim trung bình là  146 ± 10,8 lần/ph, nhịp thở trung bình là 42,5 ±  0,6 lần/ph và HA tâm thu trung bình là 94,6 ± 6  mmHg.  Bảng 5: Mối tương quan giữa giữa sinh hiệu trong thời gian nhập viện với tỷ lệ chuyển độ  Sinh hiệu CĐ (N=77) N (%) Khg CĐ (N=158) n (%) P OR Mức độ sốt lúc nhập viện >38 (n=125) <38 (n=110) 51(40,8) 26 (23,6) 74 (59,2) 84 (76,4) 0,00 2,2 (1,3-3,9) Nhiệt độ trung bình sau 24 giờ nhập viện >38(n=77) <38 (n=158) 53(68,8) 24(15,2) 24(31,2) 134(84,8) 0,00 4,5 (3-6,7) Nhiệt độ trung bình sau 48 giờ nhập viện >38 (n=6) <38 (n=168) 4(66,7) 12(7,1) 2 (33,3) 156 (92,9) 0,00 (*) 9,3 (4,3-20,5) Nhịp tim trung bình sau 24 giờ nhập viện >120 (n=220) <120 (n=15) 77(35) 0 (0) 143 (65) 15 (100) <0,01 (*) Nhịp thở trung bình sau 24 giờ nhập viện >40 (n=83) <40 (n=152) 52 (62,7) 25 (16,4) 31 (37,3) 127(83,6) <0,01 3,8 (2,6-5,7) Huyết áp tâm thu trung bình sau 24 giờ nhập viện >90 (n=78) <90 (n=157) 36 (46,2) 41 (26,1) 42 (53,8) 116 (73,9) <0,01 1,8 (1,2-2,5) (*) Fisher’s exact test  So sánh về kết quả PCR (bảng 6)  Không có mối  liên hệ giữa kết quả PCR  (‐)  hoặc  (+) với  tỷ  lệ chuyển độ. Nhóm bệnh nhân  có nhiễm EV71 có tỷ  lệ chuyển độ cao hơn gấp  3,5  lần nhóm nhiễm  enterovirus  khác  (p<0,01).  Tương  tự như nghiên cứu của Seong  Joon Kim  (4):  tỷ  lệ  EV71  (+)  trong  nhóm  có  biến  chứng  thần kinh chiếm đến 95% cao hơn nhóm không  biến chứng thần kinh là 52,3% (p=0,000).  Bảng 6: Mối tương quan giữa kết quả PCR với tỷ lệ  chuyển độ  Kết quả PCR CĐ Khg CĐ P OR PCR (+) (N=158) 54 (34,2) 104 (65,8) 0,28 PCR (-) (N=67) 18 (26,9) 49 (73,1) EV71(+) (N=44) 31(70,5) 13(29,5) <0,01 3,5 (2,3- 5,3) Enterovirus khác (N=114) 23(20,2) 91(79,8) Phân tích đa biến (bảng 7)  Phân tích hồi quy đa biến tìm những yếu tố  liên quan có ý nghĩa với  tình  trạng chuyển độ.  Có 5 yếu tố được ghi nhận: nhiệt độ trung bình  sau 24 giờ >380C, nhịp tim trung bình nhanh sau  24 giờ, huyết áp  trung bình  cao  sau  24 giờ,  có  hiện diện sang thương da và nhiễm EV71.  Bảng 7: Bảng phân tích da biến các yếu tố liên quan  chuyển độ  Yếu tố liên quan P OR Nhiệt độ trung bình sau 24 giờ >380C 0,03 3,4 (1,1-10,1) Nhịp tim trung bình sau 24 giờ > 120 lần/ph <0,01 Huyết áp tâm thu trung bình sau 24 giờ > 90 mmHg 0,006 Có hiện diện sang thương da 0,04 3,9 (1,1-14,1) Có nhiễm EV71 0,001 11,8 (2,7-50,7) KẾT LUẬN  Với 235 trẻ TCM độ 1 hoặc độ 2a nhập viện  trong 3 ngày đầu của bệnh và được  theo dõi,  có  32,8%  trẻ  có  chuyển  sang  độ  2b  trở  lên.  Những yếu tố cần được lưu ý trong thực hành  lâm sàng để tiên  lượng diễn  tiến nặng của  trẻ  là:  có  sốt  khi  nhập  viện,  có  sang  thương  da  không bóng nước hoặc  không  loét miệng,  và  có nhiễm EV71. Sinh hiệu cần lưu ý sau 24 giờ  nhập  viện  là  nhiệt  độ  >380C  nhịp  tim  >  120  lần/ph và HA tâm thu > 90 mmHg.   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 325 TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Bộ Y  tế  (2012). “Hướng dẫn  chẩn  đoán  điều  trị bệnh  tay  chân miệng”  2. Đinh Thị Bích Loan, Phan Thị Xuân Đài, Trương Thị Mỹ  Tiến & Nguyễn Ngọc  Rạng.  (2012).  Đặc  điểm  bệnh  tay  chân miệng nặng do EV71 tại bệnh viện An Giang. Kỷ yếu  HNKH, 213‐224  3. Kim  SJ, Kim  JH,  et  al  (2013).  Risk  factors  for  neurologic  complications  of  hand,  foot,  and  mouth  disease  in  the  republic of Korea, 2009. J Korean Med Sci, 28(1), 120‐127.  4. Trương  Thị  Chiết Ngự,  Đoàn  Thị Ngọc Diệp  và  cộng  sự  (2007). Đặc  điểm BTCM  tại khoa nhiễm‐  thần kinh BV Nhi  Đồng 1 (2007). Tạp chí Y học Tp Hồ Chí Minh, 13(1), 219‐223.   Ngày nhận bài báo:       01/11/2013   Ngày phản biện nhận xét bài báo:   26/11/2013   Ngày bài báo được đăng:     05/01/2014