22 phẫu thuật nội soi ổ bụng tối thiểu đặt ống thông Tenckhoff cho lọc màng bụng liên tục

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 138 22 PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG TỐI THIỂU ĐẶT ỐNG THÔNG TENCKHOFF CHO LỌC MÀNG BỤNG LIÊN TỤC Trần Ngọc Sinh*, Dương Quang Vũ*, Trần Trọng Trí*, Hoàng Khắc Chuẩn*, Nguyễn Trọng Hiền* Báo cáo viên: TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả bước ñầu ñặt ống thông Tenckhoff qua phẫu thuật nội soi tối thiểu (PTNSTT). Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: chúng tôi nghiên cứu tiền cứu mô tả những nhân bị suy thận mạn giai ñoạn cuối có chỉ ñịnh thẩm phân phúc mạc (TPPM) liên tục từ tháng 9/2009 ñến tháng 11/2009. Tất cả các trường hợp ñược áp dụng kỹ thuật PTNSTT ñặt thông Tenchkoff tại khoa ngoại Tiết Niệu bệnh viện Chợ Rẫy ñược hồi cứu hồ sơ ghi nhận về các biến chứng sớm của phẫu thuật: chảy máu sau mổ, dò dịch thẩm phân, di lệch, tắc ống thông, xử trí các biến chứng sau mổ. Kết quả: Trong thời gian từ từ tháng 9/2009 ñến tháng 11/2009, khoa Tiết Niệu bệnh iện Chợ Rẫy ñã PTNSTT ñặt ống thông Tenckhoff cho 22 trường hợp. Tuổi trung bình 43,17 ± 14, lớn nhất: 84 tuổi, nhỏ nhất:16 tuổi.Giới: nam 12/22 (54,55%), nữ: 10/22 (45,45%). Chảy máu sau mổ 0%, viêm phúc mạc 0%, tắc ống thông 1/22 (4,5%), rỉ dịch 1/22 (4,5%),di lệch thông 1/22 (4,5%). Kết luận: PTNSTT ñặt catheter Tenckhoff ñể TPPM là một phẫu thuật ñơn giản có thể tiến hành mổ với tê tại chỗ với phẫu thuật viên ñược huấn luyện tốt. Từ khóa: Phẫu thuật nội soi tối thiểu, thông Tenchkoff. ABSTRACT MINILAPAROSCOPIC INSERTION OF TENCKHOFF CATHETER IN PATIENTS ON CHRONIC AMBULATORY PERITONEAL DIALYSIS TREATMENT AT CHO RAY HOSPITAL Tran Ngoc Sinh, Duong Quang Vu, Tran Trong Tri, Hoang Khac Chuan, Nguyen Trong Hien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 138 - 142 Objective: To evaluate the results of minilaparoscopic insertion of tenckhoff catheter at cho ray hospital. Materials and methods: We prospectively studied 22 patients with end stage renal disease receiving chronic ambulatory peritoneal dialysis from Sep 2009 to Nov 2009. Tenckhoff catheter was inserted under local anesthesia in the operating theatre for dialysis. Results: mean age of patients: 43.17 ± 14; male 12/22(54.55%), female: 10/12 (45.45%). Bleeding 0%, Peritonitis 0%, catheter obstruction 1/22 (4.5%), leakage of dialysate 1/22 (4.5%), migration 1/22 (4.5%). Conclusion: minilaparoscopic insertion of Tenchkoff catheter technique has a significant influence on the complications and outcome of chronic peritoneal catheter. It is advisable that this be done by experience catheter insertion team. Keywords: minilaparoscopy, tenckhoff catheter, peritoneal dialysis ĐẶT VẤN ĐỀ Catheter cuộn ñầu dùng ñể thẩm phân phúc mạc ñược Palmer thông báo năm 1964 và Tenckhoff cải tiến năm 1968 cho phép lưu catheter lâu dài trong ổ bụng. Tiến bộ này ñã ñược Popovich áp dụng trong thẩm phân phúc mạc liên tục di ñộng (CAPD) năm 1976 và trở thành một trong các biện pháp ñiều trị thay thế thận trong các trường hợp suy thận mạn giai ñoạn cuối. * Khoa Ngoại Tiết Niệu bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên hệ: BS.CKII. Dương Quang Vũ ĐT: 0903720456, Email: bsduongquangvu@yahoo.com.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 139 Thuận lợi của CAPD là ñơn giản, bệnh nhân có thể tự mình làm, không phải phụ thuộc nhiều vào bệnh viện. Tuy nhiên CAPD cũng có nhiều biến chứng liên quan ñến ñặt và chăm sóc catheter. Tại Việt Nam,TPPM ñược thực hiện lần ñầu tiên vào năm 1997, tại bệnh viện 115(5,4). Thời gian ñầu, do biến chứng của TPPM còn nhiều nên ñược xem như phương pháp chọn lựa sau cho những bệnh nhân cần lọc máu, khi mà chạy thận nhân tạo hay ghép thận không khả thi. Cho ñến thời gian gần ñây, kỹ thuật mổ ñược cải tiến,những tai biến của TPPM ñược hạn chế ñến mức thấp nhất. TPPM ít gây rối loạn huyết ñộng có thể dung nạp ñối với những bệnh nhân có bệnh tim mạch kèm theo, thêm vào ñó bệnh nhân châu Á, trẻ tuổi, không có bệnh ñái tháo ñường có kết quả lọc màng bụng tốt hơn(3) thêm vào ñó lọc màng bụng rẻ và dễ thực hiện hơn lọc máu (theo giáo sư Richard Allen). Tại bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi ñặt catheter TPPM từ tháng 6/2004, với những kỹ thuật khác nhau như: mổ mở tối thiểu, mổ mở kết hợp với nội soi...với kết quả khả quan và thời gian gần ñây chúng tôi áp dụng kỹ thuật nội soi tối thiểu với mục tiêu tối ưu hóa catheter TPPM với các tiêu chí: ñầu catheter ở vị trí thấp nhất trong khoang phúc mạc,nút chận trong nằm trong lớp cơ thẳng bụng, nút chận ngoài 1-2cm cách lỗ thoát ở da, dòng chảy vào và ra tốt, giảm tối ña khả năng xì dò và thoát vị vết mổ. Trong nghiên cứu này chúng tôi thực hiện kỹ thuật PTNSTT ñặt thông Tenchkoff,và ñánh giá kết quả bước ñầu. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế Khảo sát tiền cứu mô tả. Đối tượng Bệnh nhân suy thận mạn giai ñoạn cuối ñược ñặt Tenckhoff thay thế thận bằng CAPD trong khoảng thời gian từ tháng 9/2009 ñến tháng 11/2009 tại khoa ngoại Tiết Niệu bệnh viện Chợ Rẫy. Thu thập số liệu Ghi nhận tuổi, giới, thời gian hoạt ñộng, vị trí ống thông, các biến chứng trong quá trình CAPD như: chảy máu sau mổ, dò dịch thẩm phân,di lệch, tắc ống thông cũng như xử trí các biến chứng sau mổ. Chỉ ñịnh của thẩm phân phúc mạc Bệnh nhân không chịu ñựng ñược thận nhân tạo Bệnh nhân ñang chờ ghép thận Bệnh nhân bị mất hết các ñường vào mạch máu ñể chạy thận nhân tạo Chống chỉ ñịnh của thẩm phân phúc mạc: Phúc mạc bị xơ hóa, viêm nhiễm: lao màng bụng Vết mổ cũ ở bụng Kỹ thuật ñặt catheter Tenckhoff Chuẩn bị Bệnh nhân ñược yêu cầu ñi tiểu trước khi ñược ñưa vào phòng mổ hoặc ñặt thông niệu ñạo bàng quang. Kháng sinh dự phòng, chúng tôi thường sử dụng cephalosporin (thường là thế hệ 3) và ñược cho ít nhất 60 phút trước mổ. Tất cả những thủ thuật ñược thực hiện trong nhà mổ với sự tham gia của bác sĩ gây mê hồi sức. Nhịp tim,huyết áp, ñộ bảo hòa oxi trong máu mau mạch (SPO2) ñược theo dõi liên tục. Thuốc an thần dạng tiêm mạch (Midazolam) cũng có thể ñược sử dụng khi bệnh nhân quá lo lắng hoặc sợ. Cho mục ñích gây tê tại vị trí ñặt trocas chúng tôi sử dụng lidocain 2%. Khí CO2 ñược sử dụng ñể tạo khoang phúc mạc. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 140 Catheter Tenckhoff cổ thiên nga, hoặc cổ thẳng với hai nút chặn (double - cuff swan neck) với nòng dẫn ñược sử dụng trong 21 (95,45%) trường hợp,thông ñầu thẳng chỉ sử dụng một trường hợp (4,55%) (bé trai 16 tuổi). Một troca ñược làm bằng thép không gỉ với ñường kính10 cm (hai nút chặn của thông Tenchkoff ñi qua dễ dàng), chiều dài 20 cm (phù hợp với mục ñích làm ñường dẫn ñến cùng ñồ douglas), với vale một chiều. Tiến hành Trong kỹ thuật này chúng tôi chỉ sử dụng một troca.Vị trí troca, cũng chính là vị trí nút chặn trong sẽ ñược cố ñịnh. Vị trí này ñược xác ñịnh dựa vào: +Trên mặt phẳng hoành: cạnh ñường trắng giữa bên phải nếu bệnh nhân thuận tay trái. Cạnh ñường trắng giữa bên trái nếu bệnh nhân thuận tay phải. +Trên mặt phẳng ñứng dọc: bờ trên ñầu cong của catheter ñược ñặt dưới khớp mu một khoát ngón tay và ño lên ñến nút chận trong. Gây tê tại chỗ bằng lidocain 2%. Rạch da dọc tại vị trí ñược xác ñịnh 20 mm ñến lớp cơ, bóc tách cơ (phải cầm máu tốt nhằm tránh biến chứng chảy máu trong cơ có thể dẫn ñến thất bại của thủ thuật), xẻ bao trong cơ thẳng và phúc mạc. Trong 10/22 (45,45%) trường hợp ngay khi phúc mạc ñược xẻ mạc nối lớn thập thò hoặc phòi qua vết mổ, chúng tôi tiến hành cột cắt mạc nối. Một mũi khâu túi bằng Vicryl 2.0 quanh vết xẻ phúc mạc,khởi ñầu ở vị trí 12 giờ, kết thúc ở vị trí 2 giờ. Mũi khâu này trước tiên ñược sử dụng ñể làm kín khoang phúc mạc trong quá trình bơm khí CO2, sau ñó ñược dùng ñể cố ñịnh và ñịnh hướng nút chặn trong. Đặt troca vào khoang phúc mạc, khí CO2 ñược bơm vào với áp lực ñược giữ vào khoảng 8 mmHg, nhằm tránh làm tổn thương các tạng, tránh kích thích bệnh nhân quá mức và thuận tiện hơn cho việc di chuyển trocas ñến cùng ñồ douglas, áp lực này có thể tăng ñến 12 mmHg khi cần. Khi cùng ñồ ñược xác ñịnh, troca ñược ñẩy thêm vào sao cho ñầu trocas nằm ở cùng ñồ. Camera cùng vale một chiều ñược tháo ra ñồng thời troca ñược giữ yên. Thông Tenchkoff cùng với nòng dẫn ñược ñưa qua troca ñến cùng ñồ, lúc này kiễm tra ñầu thông vào ñúng vị trí bằng cách hỏi bệnh nhân về cảm giác buồn tiểu hoặc cảm giác căng tức vùng hạ vị (ñầu thông chạm vào bàng quang), lúc này thông Tenchkoff ñược ñẩy vào, trong khi nòng dẫn ñược giữ yên nếu cảm thấy vướng thì troca lùi dần cho ñến khi nút chặn trong nằm ở ngang mức cơ thẳng bụng thì dừng (lúc này phần cong của thông ñã nằm hoàn toàn trong cùng ñồ Douglas). Phúc mạc cùng lá trong cơ thẳng ñược khâu lại. Nút chặn trong ñược cố ñịnh cùng với mối chỉ này sao cho nằm trên lá trong cơ thẳng, trong lớp cơ thẳng. Lúc này kiểm tra thông bằng cách bơm nhẹ nhàng 25 ñến 50 ml NaCl 0,9% rồi ñể dịch chảy ra tự nhiên (theo trọng lực), không dùng lực hút vì mạc nối có thể ñi vào làm tắc nghẽn thông. Lá trước cơ thẳng ñược khâu lại bằng Vicryl 2.0 theo chiều từ dưới lên với mục ñích ñịnh hướng nút chặn trong theo chiều từ trên xuống dưới, từ trước ra sau (hạn chế khả năng di chuyển của ñầu thông về sau). Tạo ñương hầm dưới da bằng dụng cụ tạo ñường hầm.Chọn lỗ thoát trên da với các tiêu chuẩn: hướng xuống dưới, thấp hơn vị trí cố ñịnh nút chặn trong 5 cm, cách xa vết mổ 5 cm và cách nút chặn ngoài 2 cm. Khâu lại lớp mỡ dưới da bằng Vicryl 2.0. Khâu da bằng Nylon 3.0. Thời gian bắt ñầu sử dụng lọc: 2 tuần sau mổ. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 141 KẾT QUẢ Đặc ñiểm chung Từ 9/2009 ñến tháng 11/2009 có 22 bệnh nhân ñược PTNSTT ñặt thông Tenckhoff ñể CAPD. Giới: nam 12 (54,55%), nữ: 10 (45,54%) Tuổi trung bình: 43,17 ± 14, lớn nhất: 84 tuổi, nhỏ nhất:16 tuổi. Đường mổ ñặt ống thông: Bên trái: 22 (100%) trường hợp (TH). Bên phải: 0 TH (0%) Giữa: 0 TH (0%) Bên ñưa ống thông ra: Bên trái: 22 TH (100%) Bên phải: 0 TH (0%) Thời gian mổ trung bình 30 phút (thời gian phẫu thuật kéo dài hơn ở những TH cắt mạc nối). Số TH tốt không biến chứng nào:15/22 TH (68,18%) Số TH có biến chứng: 3/22 TH (13,63%) Chữa trị thành công: 1/3 TH (33,33%) (tắc thông). TH thông hoạt ñộng sau khi chữa trị các biến chứng: 22/22 (100%). Các biến chứng Các biến chứng Số trường hợp (n =22) Tỉ lệ % Chảy máu 0 0 Viêm phúc mạc sau mổ 0 0 Tắc ống thông 1 4,54 Rỉ dịch 1 4,54 Đầu thông bị di chuyển lên cao 1 4,54 BÀN LUẬN Phần lớn bệnh nhân nhập viện trong tình trạng suy thận nặng phải chạy thận nhân tạo cấp cứu, khi bệnh nhân ổn ñịnh chúng tôi mới tiến hành làm thẩm phân phúc mạc. Tuổi Trung bình của bệnh nhân 43, ñây là lứa tuổi lao ñộng, bệnh nhân muốn ñiều trị bằng CAPD ñể thích nghi với cuộc sống, không lệ thuộc vào bệnh viện. Đường mổ Để ñặt ống thông Tenckhoff tùy theo phẫu thuật viên có thể ñường mổ bên phải hay trái tùy tác giả và tùy tay thuận, ña số chọn bên trái. Đường mổ giữa dễ thực hiện, phù hợp cho người mới làm, nhưng tỉ lệ dò dịch cao hơn. Khắc phục dò bằng cách khâu nút chận trong 2 lớp (lớp phúc mạc và lớp cân). Khi khâu phúc mạc không ñể nút chặn thứ nhất vào trong ổ bụng. Nên khâu vắt. Chảy máu sau mổ Chảy máu trong phúc mạc: dịch hồng, máu cục sẽ làm tắc thông. Chảy máu vết mổ: do cầm máu kém tuy nhiên chỉ cần băng ép là ñủ. Tỷ lệ chảy máu của W.K. LO: 16%, YOUMBISSI T.J.: 11%(1,8). Viêm phúc mạc sau mổ Là một biến chứng thường gặp trong CAPD, trong nghiên cứu này do thời gian theo dõi còn ngắn nên chưa ghi nhận trường hợp nào. BV115 (Phạm Văn Bùi): 23,5% (n=47). WK. LO: 20% (n=50), trong số ñó ñiều trị nội khoa thất bại phải rút bỏ thông chuyển chạy thận nhân tạo. Tại bệnh viện Chợ Rẫy với kỹ thuật trước ñây tỷ lệ viêm phúc mạc 0,8%(n=243); BV 115 (Phạm Văn Bùi): 10,6% (n=47); WK LO: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 142 4%(n=50)(5,4,1,8). Biến chứng dò dịch 4,54% (n=22), trước ñây 3,7% (n=243) rỉ dịch thẩm phân, W.K. Lo: 22,4% (n=50), Youmbissi TJ: 22% (n=18), BV115 (Phạm Văn Bùi): 4,3% (n=47)(5,4,1,8). Biến chứng tắc ống thông 4,54% (n=22) xảy ra trên TH không cắt mạc nối. Đây cũng là biến chứng thường gặp ở tất cả các trung tâm có làm CAPD, tỷ lệ này tùy tác giả có thể thay ñổi lên ñến 29 - 31%. Để cải thiện tình trạng này, nhiều tác giả ñã ñề nghị ñặt catheter qua nội soi, và cắt mạc nối, khâu ñính ống thông. Chúng tôi chỉ cắt khi mạc nối dài hoặc phòi qua vết xẻ phúc mạc, chúng tôi không cắt thường qui vì ña số bệnh nhân ñến trong tình trạng bệnh thận tiến triển phải chạy thận nhân tạo cấp cứu và có rối loạn huyết ñộng do ñó chúng tôi thường mổ ñặt catheter với phương pháp vô cảm tê tại chỗ, và lựa chọn phương pháp ít xâm lấn nhất. Với những trường hợp tắc do mạc nối, chúng tôi chỉnh sửa bằng phẫu thuật nội soi qua ổ bụng gỡ mạc nối khỏi ống thông ñặt lại ống thông vào túi cùng Douglas. Tỷ lệ tắc ống thông theo các tác giả: WK Lo: 0% (n=50), Youmbissi TJ: 5,5% (n=18), BV115 (Phạm Văn Bùi): 10,6% (n=47)(5,4,1,8,9). Biến chứng di lệch ông thông Trong nghiên cứu này 1/22 (4,5%). Biến chứng do tay nghề phẫu thuật viên Tại BVCR tất cả phẫu thuật viên ñều có biến chứng dù thời gian hành nghề lâu hay mới. Số trường hợp biến chứng tỉ lệ nghịch với số lượng cuộc mổ của mỗi phẫu thuật viên. Ngừa các biến chứng sau mổ - Trường phái bệnh viện Erasme (Bruxelles): băng và khoá ống thông, cố ñịnh ống thông. Nằm yên 24 giờ ñầu, giảm ñau, theo dõi dịch thấm băng. - Trường phái Hong kong (LO WK): Cố ñịnh ngoài catheter (dãi băng dính). Băng, giữ yên 1 tuần ñể ngừa dò. Thay băng vô trùng mỗi tuần trong 3 tuần (thay nhiều dễ nhiễm). Sau 6 tuần vết mổ ổn(1,8). KẾT LUẬN PTNSTT ñặt catheter Tenckhoff ñể thẩm phân phúc mạc là một phẫu thuật ñơn giản có thể tiến hành mổ với tê tại chỗ và phẫu thuật viên ñược huấn luyện tốt. Kết quả qua 22 TH mổ trong 2 tháng: tuy có thành công ña số sau lần mổ ñầu (95,54%) và kết quả cuối sau khi sửa chữa các biến chứng (100%). Nói chung chưa phải là hoàn hảo về kỹ thuật. Tuy nhiên, dù có tỉ lệ biến chứng (22,72%), nhưng không phải là cách biệt lớn với một số tác giả ñi trước. Những cố gắng làm giảm ñi biến chứng tắc ống thông xem ra chưa thật sự thỏa ñáng. Cần nghiên cứu thêm. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Lo (1992). Result of lower paramedian insertion of Tenckhoff catheter.Journal of the Hong Kong Medical Association Vol. 44, No. 3, 159 -163. 2. Munarriz R and Carpinito G (1999). Renal failure and dialysis. Manual of urology. Lippincot William & Wilkins, 307 – 319. 3. Phạm Thị Chải và cộng sự (2008), Thẩm phân phúc mạc ngoại trú trên bệnh nhân suy thận mạn giai ñoạn cuối: kết quả sau 2 năm thực hiện, tạp chí Y học Việt Nam, số 61 - tr.47-52. 4. Phạm Văn Bùi (2005). Khảo sát các biến chứng của thẩm phân phúc mạc liên tục lưu ñộng trong ñiều trị bệnh suy thận mạn giai ñọan cuối, Y học Việt Nam, tập 313, 451-462. 5. Phạm Văn Bùi (2007), Thẩm phân phúc mạc trong ñiều trị thay thế suy thận mạn giai ñoạn cuối, tạp chí Thông tin y dược, số 8, tr. 34-38. 6. Tiong HY (2006). Surgical complications of Tenckhoff catheters used in continuous ambulatory peritoneal dialysis. Singapore Med J.47 (8):707-11. 7. Wang JY, (2005). Laparoscopic assisted placement of peritoneal dialysis catheters for selected patients with previous abdominal operation. . J Invest Surg 18(2):59-62 8. Wong (1988). A retrospective review of tenckhoff catheter survival and complications in patients on chronic ambulatory peritoneal dialysis treatment. Journal of the Hong Kong Medical Association Vol. 40, No. 1, 270-272. 9. Youmbissi TJ (2001). Simplified Surgical Placement of Tenckhoff Catheter under Local Anesthesia: The Dammam Central Hospital Experience. Saudi Journal of Kidney Diseases and Transplantation. Vol. 12, Issue: 2, 175 -178.