30 năm kinh nghiệm điều trị phình động mạch chủ bụng

à tạo hình với ống thẳng (72%), 5% phải cắm lại ñộng mạch mạc treo tràng dưới. 1/3 bệnh nhân phải mổ cấp cứu. Nhờ cải tiến kỹ thuật, phẫu thuật trở nên ñơn giản ở bệnh nhân mổ kế hoạch nhưng mổ cấp cứu do vỡ phình, vấn ñề khó là làm sao chặn ñược máu chảy càng sớm càng tốt ñể hồi sức, ñiều trị sốc mất máu cũng như rối loạn ñông máu hiệu quả mới mong cứu sống ñược bệnh nhân. Từ năm 2005, chúng tôi ñã khởi sự ñặt stent-graft cho một số bệnh nhân có nguy cơ mổ mở cao và ghép ñộng mạch chủ bụng-chậu qua nội soi ổ bụng ở một số trường hợp chọn lọc. Kết luận: Ở Việt Nam, 90% phình ñộng mạch chủ bụng là do xơ vữa thành mạch. Phình ĐMC do viêm chiếm 1 tỉ lệ cao Dịch tễ học, bệnh cảnh lâm sàng và cận lâm sàng có một số ñặc ñiểm riêng. Từ năm 2000, chỉ ñịnh ñiều trị thích hợp ñã cải thiện tiên lượng: - Điều trị nội và theo dõi những túi phình nhỏ, chưa có triệu chứng. - Mổ kế hoạch ñược chỉ ñịnh với ñường kính túi phình từ 40- 45mm. 95% ñạt kết quả tức thời và lâu dài tốt ở những trường hợp mổ kế hoạch nhưng mổ cấp cứu túi phình vỡ, biến chứng và tử vong vẫn còn rất cao. Một số kỹ thuật ñiều trị phình ĐMC ít xâm hại ñược ứng dụng trong những năm gần ñây ñã ñạt ñược những kết quả rất khích lệ. Từ khoá: Phình ĐMC bụng 30 YEARS EXPERIENCE OF TREATMENT OF AAA ABSTRACT Background: AAA is a vascular disorder of the elders. Rupture of AAA is a lethal risk Objective: To find the progresses of treatment of AAA in studying: - The epidemiology and the clinical characteristics. - An appropriate therapeutic indication for reducing the rate of AAA rupture: 1. A medical treatment and a plan of follow-up are studied. 2. A surgical intervention with modified techniques for reducing the complications and death are applied. 3. The minimally invasive surgical techniques are started. From the results, a recommandation may be proposed. Materials and method: Prespectively, all AAA treated at Binh Dan hospital from 1991 to June 2009 are studied. The progress of diagnosis, of therapeutic indications, of modified surgical techniques and of minimally invasive surgery have been evaluated. During this period, 1276 patients of AAA are admitted and treated in our hospital that 742 patients having had surgical intervention and 534, medical treatment. Results: Epidemiological, clinical data characteristics: Male / female: 4. Middle age: 74. 18% of cases > 80 yo, 5.5% < 30 yo. 56% had heavy smoking with no special remarks about nutrition, social classes and geographic distribution. 156 More than a half of AAA have had a high blood pressure. 100% of AAA have had an abdominal pulsative mass. 20% of AAA have had an acute or chronic ischemia of one or two lower limbs. Labo data characteristics: - On blood tests, there are 35% of patients having had a cholesterol > 2.4g/l, 2% VDRL positive, l.9% glucose > 1.4g/l, 12% creatinine >100mg/l. 42% having had at least 1 abnormal line on EKG - On Doppler US: 37% abnormal heart function or heart valve, 12% mild or advanced stenosis of the carotids, 7% mild or severe stenosis of the renal arteries, 36% aneurysmal wall dissecting (or fissuring), retroperitoneal rupture or free rupture, 22% associated aneurysm of the iliac arteries, 17% substenosis of the iliac arteries and 41%, the aneurysm lumen reduced by clot. - On arteriographies (DSA), CT or MSCT: There are extensions of aneurysmal sac above the left renal artery in 12%, the aneurysmal sac lay on the left side of the umbilicus in 58%, almost have had an irregular sac wall with a median diameter, 55 mms. - 2 groups of pathologies are found: atheromatous lesions: 90%, inflammatory and degenerative lesions and non inflammatory, non degenerative lesions: 10%. As progress imaging for diagnosis, since 2000, we use color doppler US for the emergency cases and MSCT- 64 for the elective cases. Indications of treatment: Therapeutic results: Medical treatment and follow-up: small asymptomatic aneurysms (D < 45 mms), surgical treatment for the remainings (D > 45 mms) and for the cases having had complications (rupture, threaten rupture ...) - For 534 patients follow-up: Doxycycline 100mg and Aspirine 81mg per day are prescribed; the results as follow: for the group of aneurysm 30- 40 mms, 24% must be operated each year and nil died due to aneurysm rupture but for the group of patients having aneurysm > 45mms, who deny surgery or have had very high surgical risk, 36% must be operated in urgency by rupture with 50% death. On 2005, a RT study of medical treatment for 141 patients with a follow-up 12 month, the preliminary results showed that there are a slow growth of aneurysmal sac. - Surgical indications and results for 742 operative patients: Modified surgical technique: a small abdominal incision, a minimal dissection to control the aorta and the iliac arteries, a straight tube graft with plasty in 72% of cases are applied. New techniques applied: Stent-graft performed for 4 cases and laparoscopic repair of AAA for 3 cases. As surgical results, 33.4% complications and 8.7% mortality are registed: (2.5% of elective, 35% of emergency cases). All the complicated and the death cases related to hemorrhagic shock, bleeding by coagulation defect, hypotension, cardiac, respiratory, renal problems leading to MOF. In the follow-up average 5 years (3 months-18 years), 11.2% complications and 1.5% death relating to prothese and grafting procedure are noted. In the same time, 3% of new aortic or iliac aneurysms developed and at least, there are 2 cases of aneurism developing above the graft. Discussion: AA is a disease of the elders, usually men, almost of patients are over 50. Arteriosclerosis is main pathology. The diagnosis is not difficult with AAA, uncomplicated. A good US data solderly, enough to give diagnosis and therapeutic indications. The deadly risk of AAA is rupture of aneurysm sac, especially when its diameter > 45mms. For the asymptomatic AAA < 45mms, it is safe to follow up each 3-6 month by US and to have a new therapeutic indication according to the diameter of aneurysm. Elective surgery is not difficult, safe and effective for the AAA below the renal artery. But for the ruptured aneurysms, to stop bleeding and to reanimate before repairing the aneurysm is crutial. In the recent years, we start to perform the AAA repair by a small abdominal approach with a lot of modified surgical techniques. An AAA laparoscopic repair and an intraluminal stent-graft are also practiced successfully. Conclusion: In Viet Nam, 90% of the AAA related to arteriosclerosis. The epidemiology, clinical and paraclinical characteristics have had their particularities. Since 2000, morbidity and mortality reduced a lot by a modified therapeutic planification: - A medical treatment and closed follow-up for the small asymptomatic AAA. - An elective surgical indication for the aneurysm 40- 45mm, As results of elective AAA repair, it’s excellent for the elective cases but for the rupture one, it’s still hasardous. Some minimally invasive techniques as stent-graft or laparoscopic repair applied in our hospital got good results. 157 Key word: AAA Các ñiều tra cơ bản quốc tế ở người > 50 tuổi cho thấy phình ñộng mạch chủ (ĐMC) bụng thay ñổi từ 2 ñến 9%(3,9,10,11,13) tùy theo từng vùng và lãnh thổ. Ở Việt Nam, một ñiều tra cơ bản năm 2006 ở người trên 50 tuổi tại 24 quận huyện thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ phình ĐMC bụng là 0,85%, nam là 1,3%, nữ là 0,3%(15). Hơn 80% phình ĐMC bụng nằm dưới ĐM ñộng mạch (ĐM) thận, hơn 30% có kết hợp với phình hay hẹp ĐM chậu(18) (H.1). Hầu hết phình ĐMC bụng có dạng hình thoi (H.2). Phình dạng hình túi hiếm gặp, hầu hết là do nhiễm trùng, gây yếu 1 vùng nhỏ ở thành mạch, áp lực máu làm cho vùng này phình lớn ra (H.3). Khi thành túi phình, nứt hay vỡ nhỏ, máu chảy ra ngoài ñược cấu trúc lân cận bao lại, xơ hóa và hình thành túi phình giả (H.4). Đa số túi phình ở ĐMC bụng, từ dưới ĐM thận trái ñến chỗ chia 2 ĐM chậu. Ở ñoạn này, phình hình thành do tách vách rất ít gặp (H.5). Trong một số trường hợp, túi phình có thể vỡ 1-2 lớp từ trong ra, ñược xem như doạ vỡ, ñặc biệt ở nhóm túi phình viêm (H.6). Càng hiếm hơn nữa là dạng túi phình giả hình thành trong cơ nâng ñáy chậu ăn mòn vào ñốt sống thắt lưng (H.7) 90% các trường hợp túi phình hình thoi do xơ vữa thành mạch(10,11,14). Nam bị phình ĐMC bụng nhiều hơn nữ với tỉ số từ 5/1 ñến 9/1 tùy sắc dân(3,9,13). Ở Việt Nam tỉ số này là 4/1(18). Nữ bị phình ĐMC bụng thường cao tuổi hơn nam và có yếu tố gia ñình. Khi trong gia ñình có người nữ bị phình ĐMC bụng thì các người nữ cùng huyết thống cùng thế hệ có nguy cơ phình ĐMC bụng cao gấp 11 lần bình thường(3,10). Trong ñiều tra cơ bản của chúng tôi, tuổi trung bình nam bị phình ĐMC bụng là 60, nữ là 65(15). H. 1: Phình ĐMC bụng dưới ĐM thận (Van T,/BD hosp) H. 2: Phình ĐMC bụng hình thoi (Van T,/BD hosp) H. 3: Phình ĐMC bụng hình túi (Van T,/BD hosp) H. 4: Phình giả ĐMC (Van T,/BD hosp) 158 Trong 742 bệnh nhân mổ của chúng tôi từ 1991 ñến năm 2009: 6 gia ñình có từ 2 ñến 3 chị em bị phình ĐMC bụng mà hầu hết là nữ. Năm 1952, Dubost ở Pháp(6) là người ñầu tiên cắt-ghép thành công một túi phình ĐMC bụng với ống ghép ñồng loại. Ở Mỹ, 2 năm sau, Cooley(2), ñã mổ cứu sống một người bị vỡ túi phình ĐMC bụng. Từ ñó, nhờ kỹ thuật tiến bộ, tử vong do mổ phình ĐMC bụng dưới ĐM thận giảm dần còn dưới 20%(5,7,8,9,11). Ở nước ta, GS Nguyễn Hữu ñã cắt-ghép thành công phình ĐMC bụng dưới ĐM thận từ năm 1968(16). Vỡ túi phình thường dẫn ñến tử vong do sốc mất máu, vì vậy cần can thiệp phẫu thuật trước khi vỡ. Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ vỡ túi phình ĐMC bụng phụ thuộc vào ñường kính của nó, túi phình càng lớn, nguy cơ vỡ càng cao(2,5,20). Trong 2 nghiên cứu của chúng tôi năm 1999 và năm 2005, theo dõi 18 tháng, tỷ lệ vỡ túi phình ĐMC bụng dưới ĐM thận có ñường kính >50mm là 30%(16). Ngoài ra, có 2 yếu tố thuận lợi gây vỡ là huyết áp (HA) cao (HA tâm trương >100mmHg) và viêm phổi mãn tính (COPD). Theo ñịnh nghĩa quốc tế, gọi là phình ĐM khi ñường kính của nó lớn hơn 1,5 lần ñường kính của ĐM bình thường ngay trên chỗ phình. Theo ñịnh luật Starling, khi ñường kính túi phình càng lớn thì tác ñộng của áp lực máu lên thành túi phình càng cao. Khả năng chịu ñựng của thành túi phình giảm hẳn khi kích thước túi phình lớn hơn 2.5 lần ñường kính ĐM bình thường. Lúc này, cần phẫu thuật cắt-ghép ñể tránh vỡ phình tự nhiên(2,4,5,8,20). Ở người Việt Nam, theo các số liệu ñiều tra cơ bản của chúng tôi, siêu âm ño ñường kính ngang ĐMC bụng người bình thường là 16mm ở nữ và 17mm ở nam(17). Vì thế, gọi là phình ĐMC bụng khi ñường kính ngang chỗ dãn ≥24mm ở nữ và ≥26mm ở nam, chỉ ñịnh phẫu thuật ñể tránh vỡ phình tự nhiên ñường kính ngang ≥40mm ở nữ và ≥45mm ở nam(18). Sinh bệnh lý Theo Cooley, sự hình thành và phát triển của phình ĐMC bụng dưới ĐM thận tùy thuộc vào 3 nhóm yếu tố: (1) cấu trúc của thành ĐMC; (2) huyết ñộng học; (3) các yếu tố vật lý. Thành ĐMC dưới ĐM thận có nhiều collagen. Cấu trúc này thuận lợi cho việc ñọng cholesterol và calcium, gây ra xơ vữa thành mạch. Ở ñoạn này, dòng máu chảy xoáy do có nhiều ĐM nhánh lớn như ĐM thân tạng, ĐM mạc treo tràng trên và 2 ĐM thận. Phần cuối ĐMC bụng lại chia làm 2 nhánh chính, khi ñến chỗ chia, một phần dòng máu chảy bị dội lại vào thành ĐMC bụng (vốn ñã bị xơ vữa), tạo thành từng ñợt sóng theo nhịp bóp của tim, và tác ñộng liên tục lên thành mạch. Các yếu tố này phối hợp nhau làm cho ñoạn ĐMC bụng dãn dần ra và hình thành túi phình. Thật ra, các yếu tố thật sự gây hình thành và phát triển phình ĐMC bụng ở ñoạn này rất phức tạp. Đây là một quá trình tương tác sinh học, lý học và hóa học phức tạp, bao gồm nhiều biến ñổi sinh hóa của tế bào, huyết ñộng, ly giải protein(2,4,5). H. 7: Phình ăn mòn ñốt sống (Van T,/BD hosp) H.8: Đường mổ phình ĐMC bụng (Van T,/BD hosp) 159 Phình ĐMC bụng dưới ĐM thận có vẻ tăng hàng năm, một phần do các phương tiện chẩn ñoán hình ảnh ngày càng hiện ñại, phần khác do tuổi thọ ngày càng tăng. Chẩn ñoán - Lâm sàng: Chẩn ñoán cơ bản dựa trên lâm sàng. Một khối u bụng sờ ñược, có khi thấy ñược, ở quanh rốn ñập, chiều ngang co dãn theo nhịp tim. Ở người mập, khó sờ và xác ñịnh kích thước khối u. Trong mọi trường hợp, cần phân biệt với các tình huống: • Đoạn ĐMC bụng dài và uốn khúc. • ĐMC bụng bình thường ở người ốm và cột sống lưng ưỡn ra trước. • Khối u trong phúc mạc hay sau phúc mạc ñè vào ĐMC bụng. Ở người không mập, sờ nắn kỹ có thể ước lượng ñược kích thước túi phình và quan trọng hơn xác ñịnh giới hạn trên của túi phình nằm trên hay dưới ĐM thận (dấu hiệu De Bakey: bờ trên túi phình nằm dưới hạ sườn). Khi vỡ, giới hạn túi phình không còn rõ, bụng căng ñau (tụ máu sau phúc mạc), chướng (liệt ruột), mạch và huyết áp thay ñổi (tiền sốc hay sốc do xuất huyết nội). Khai thác kỹ bệnh sử, chú ý các chi tiết: • Biết có phình ĐMC từ trước. • Từng có 1 u bụng, ñập theo nhịp tim, không ñau. • Các triệu chứng xơ vữa thành mạch: cao HA (ñã hoặc chưa ñiều trị), tai biến mạch máu não, suy thận mãn, bệnh mạch vành, thiếu máu chi dưới... Cần bắt mạch bẹn, khoeo, cổ chân, bàn chân. Từ năm 1991 ñến hết tháng 6 năm 2009, chúng tôi khám và ñiều trị cho 1276 bệnh nhân phình ĐMC bụng: -Bệnh cảnh lâm sàng như sau: (Bảng 1) Vị trí, kích thước, tính chất u bụng (n=1276) % U bụng, không ñau 65 U bụng, ñau 35 Đường kính ngang < 40mm 40 Đường kính ngang > 40 – 50mm 30 Đường kính ngang > 50mm 30 U bên trái rốn 55 U bên phải rốn 25 U quanh rốn 20 Tiền sử bệnh tim-mạch (n=1276) % Cao HA 50 Tai biến mạch máu não 3 Thiểu năng vành (ECG, siêu âm tim) 21 Thiếu máu chi dưới 24 Bắt ñược mạch chi dưới (n=1276) % Chân phải: Mạch ñùi 80 Mạch khoeo 74 Mạch bàn chân 72 Chân trái: Mạch ñùi 71 Mạch nhượng 69 Mạch bàn chân 67 - Cận lâm sàng: • Xét nghiệm máu (Bảng 2): XN máu (n=742) % Cholesterol > 4,9mmol/L 52,00 Triglycerid > 1,7mmol/L 55,17 HDL > 0,8mmol/L 10,34 LDL < 4mmol/L 58,62 Glycemia >1,4g/L 9,00 160 US > 8,3mmol/L 12,00 Creatinin > 97 mmol/L 21,00 EF > 60% 78,00 Child-Pugh A 93,00 VDRL (+) 0,20 • Hình ảnh: Những phương tiện chẩn ñoán hình ảnh như siêu âm Doppler màu, CT scan, CT-A, MSCT, DSA, MRI ñược ứng dụng tùy từng ñối tượng và phương tiện hiện có, cho phép khảo sát hình ảnh ñộng và tĩnh ĐMC bụng và túi phình: vị trí, kích thước, lòng túi phình, thành túi phình, ñầu trên và ñầu dưới túi phình, các ĐM nhánh nhất là 2 ĐM thận, ĐM mạc treo tràng dưới và 2 ĐM chậu. Tuy nhiên, ở một cơ sở y tế không chuyên sâu, khám lâm sàng kỹ, siêu âm bụng, chụp x quang bụng không sửa soạn có thể phát hiện bệnh 80-90% trường hợp. Ngày nay, MSCT-64 lát cắt và dùng phần mềm tạo dựng hình ảnh 3 chiều cho phép khảo sát ñầy ñủ các chi tiết giúp chỉ ñịnh ñiều trị, lập kế hoạch phẫu thuật, kể cả ñặt stent-graft(16,18) (Bảng 3). Kết quả chẩn ñoán hình ảnh (n=1000) % Hẹp ĐM cảnh > 75% 12 Hẹp ĐM thận > 50% 7 Thiếu máu cơ tim 22 Doạ vỡ hay vỡ túi phình 36 Phình ĐM chậu 22 Hẹp ĐM chậu-ñùi 27 Máu cục bám thành và hẹp lòng túi phình 41 Các tình huống lâm sàng, diễn tiến và biến chứng của túi phình Để có chỉ ñịnh ñiều trị thích hợp, bác sĩ ñiều trị cần biết các tình huống lâm sàng, ñặc ñiểm của túi phình và các tổn thương kết hợp ở những ĐM khác (Bảng 4). Các tình huống của túi phình (n=742) % Chưa vỡ 67 Đã vỡ 11 Đang vỡ 22 Tách vách 1 Hẹp hay tắc lòng 2 Viêm 14 Nhiễm trùng 7 Tái phát 4 Rò: - vào TMC 0,01 - vào ống tiêu hoá 1 Đặc tính và vị trí túi phình (n=1000) % Phình hình thoi (lưu ý ñối xứng hay không) 94 Phình hình túi 6 Phình dưới ĐM thận 76 Phình ngang ĐM thận 24 Kết hợp tổn thương ở ĐM khác (n=1000) % Phình ở ñoạn hay ĐM khác ĐMC trên ĐM thận (ngực, ngực-bụng) 16 ĐM chậu: - phải 17 - trái 21 - phải và trái 14 Phình ĐMC nhiều nơi 6 Hẹp hay tắc ĐMC ĐMC trên ĐM thận (ngực, ngực-bụng) 7 ĐM chậu-ñùi: - phải 11 - trái 12 - phải và trái 16 161 Khoeo- cẳng-bàn chân:- phải 13 - trái 14 - phải và trái 17 Phình-hẹp ñan xen 13 Bệnh khác kết hợp % Suy tĩnh mạch 28 Ung thư tạng 3 Tiểu ñường 8 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) 10 Bệnh hệ thống 6 Suy thận mãn 11 Bệnh lành tính ở các tạng 17 Chỉ ñịnh ñiều trị: Chỉ ñịnh ñiều trị dựa vào ñường kính ngang túi phình, hình dạng túi phình, biến chứng của chính túi phình hay do túi phình gây ra, bệnh mạch máu kết hợp liên quan ñến túi phình: Trong nghiên cứu này, các chỉ ñịnh phẫu thuật gồm: - Phình ĐMC dưới ĐM thận, hình thoi, có ñường kính ngang ≥ 45mm ở nam và ≥ 40mm ở nữ. - Phình ĐMC dưới ĐM dưới ĐM thận, hình túi, có ñường kính ngang ≥ 30mm. - Phình ĐMC dưới ĐM thận, kích thước nhỏ nhưng có phình ĐM chậu ≥ 30mm. - Phình ĐMC dưới ĐM thận, kích thước nhỏ nhưng có ñầu trên, ñầu dưới hay ĐM chậu hẹp nặng. - Phình ĐMC dưới ĐM thận có biến chứng: • Dọa vỡ, vỡ, phình giả, rò vào tĩnh mạch hay vào ống tiêu hoá. • Lòng túi phình hẹp nặng - tắc do xơ vữa hay máu cục. • Thuyên tắc ĐM hạ lưu do mảnh vữa hay cục máu ñông. • Chèn ép niệu quản, tĩnh mạch do viêm xơ lan rộng. Chỉ ñịnh theo dõi và ñiều trị nội cho các trường hợp: - Phình ĐMC dưới ĐM thận, hình thoi, có ñường kính < 40 mm ở nữ hay < 45 mm ở nam. - Đường kính ngang túi phình lớn, chưa có biến chứng, nhưng không phẫu thuật do: • Bệnh nhân từ chối mổ. • Có bệnh mạn tính kết hợp mà tiên lượng sống không quá 1 năm. • Trên 80 tuổi, có nguy cơ phẫu thuật cao (ASA 3 – 4). Dựa vào các chỉ ñịnh trên, phân phối các nhóm ñiều trị ở 1276 bệnh nhân như sau (Bảng 5): Chỉ ñịnh ñiều trị (n= 1276) Số bệnh Ngoại khoa 742 (58%) Nội khoa - theo dõi 534 (42%) Phân phối bệnh mổ (n=742) % Phình hình thoi lớn ≥ 45 mm ở nam, ≥40mm ở nữ 76 Phình hình túi ≥ 30 mm 3 Phình ĐMC nhỏ + Phình ĐM chậu ≥30mm 5 Phình có biến chứng (vỡ, doạ vỡ, hẹp, tắc lòng, rò) 10 Thuyên tắc ĐM hạ lưu 2 Phình ĐMC nhỏ + tắc-hẹp ĐM chậu-ñùi 4 Phân phối bệnh chưa mổ (n=534) % Phình hình thoi, <45mm ở nam, <40mm ở nữ 82 Phình lớn nhưng bệnh nhân từ chối mổ 3 Phình lớn + bệnh mạn tính nặng 6 Phình lớn, BN > 80 tuổi, ASA III - IV 9 Nguyên tắc ñiều trị ngoại khoa - Chuẩn bị trước mổ: Phát hiện và ñiều trị tốt bệnh nền: bệnh mạch vành, phổi, thận. Chuẩn bị trước mổ kế hoạch tương tự như chuẩn bị mổ các bệnh trong ổ bụng. Bù ñủ dịch ñiện giải ngày trước mổ. Chuẩn 162 bị máu, plasma ñông lạnh, các yếu ñông máu cần thiết, các thuốc tim-mạch, thuốc vận mạch, máy thu hồi máu và hoàn truyền. Nếu có phương tiện, có thể lấy máu người bệnh trước mổ ñể hoàn truyền lúc mổ. - Gây mê: Khám tiền mê cẩn thận: huyết áp, chỉ số khối cơ thể (BMI), bệnh mạch vành, bệnh van tim, cơ tim, bệnh thận, bệnh phổi, bệnh gan, tiểu ñường, tổng trạng, tiền căn phẫu thuật có gây mê, ñặc biệt là phẫu thuật tim-mạch có dùng thuốc chống ñông, chức năng ñông máu • Gây mê NKQ, dùng thuốc dãn cơ tốt, có máy theo dõi dấu hiệu sinh tồn với HA xâm lấn, catheter vào tĩnh mạch trung tâm hay ống Swan-Ganz (nếu có) ñể theo dõi HA và áp suất trong nhĩ phải. Cần 2 ñường truyền tĩnh mạch ñể bù dịch và máu khi cần. • Sau khi gây mê, vùng bụng và bẹn ñược cạo sạch lông và sát khuẩn. Đặt ống thông Foley ñể theo dõi lượng nước tiểu trong lúc mổ và sau mổ. - Đường mổ: ñường trắng giữa bụng cần ñủ rộng ñể kẹp ngang ñoạn ĐMC trên túi phình, 2 ĐM chậu và ñể khâu nối ống ghép vào ĐMC- chậu (H.8). - Nguyên tắc phẫu thuật: Phẫu tích ñoạn ĐMC trên túi phình và 2 ĐM chậu chung vừa ñủ ñể kẹp ngang (H.9). Tránh xẻ phúc mạc trước ĐM chậu trái ñể bảo tồn ñám rối thần kinh có chức năng cương dương. Duy trì huyết áp bình thường. Cho heparin tĩnh mạch trước khi kẹp ĐM (H.10) - Xẻ dọc túi phình, tránh cắt ngang ĐM mạc treo tràng dưới ñể có thể cắm lại cho dễ khi cần (H.11) H. 9: Kẹp ĐM trên và dưới túi phình (Van T,/BD hosp) H. 10: Hạ huyết áp trước khi kẹp ĐMC (Van T,/BD hosp) H. 11: Xẻ dọc túi phình. (Van T,/BD hosp) H. 12: Dùng gạc bao che ruột (Van T,/BD hosp) H. 13: Đường mổ sau phúc mạc (Van T,/BD hosp) H.14: Phẫu tích và giữ các ĐM tạng (Van T,/BD hosp) 163 Với 742 bệnh nhân mổ, chuẩn bị trước mổ và gây mê và hồi sức như sau (Bảng 6): Chuẩn bị trước mổ về gây mê % Điều trị cao HA bằng Nicarpidine 57 Điều trị hạ HA bằng Epiphedrine 12 Duy trì mạch (60-80 nhịp/phút) 89 Gây mê % Tiền mê/midazolam/fentanyl 100 Thiopental (hoặc propofol), fentanyl, 100 Atracurium (hoặc vecuronium) 100 Đặt nội khí quản / giúp thở 100 Duy trì: fentanyl/isoflurane (hoặc propofol) 80 Truyền Lactate Ringer (hoặc saline 0,9%)/CVP 100 Truyền máu 40 Truyền huyết tương tươi lạnh 32 Theo dõi huyết áp xâm lấn - heparine - kẹp ĐMC - nhả kẹp - protamine 100 Nước tiểu/hr = 30-60ml 78 Hồi sức % Giúp thở/an thần > 12giờ 14 Rút nội khí quản/ HA ổn < 12giờ 83 Điều trị HA cao/Nicarpidine (tâm trương >16cmHg) 21 Theo dõi HA, mạch, SaO2, SaCO2/24 giờ 100 Nhồi máu cơ tim cấp/Troponin I (+) 2 Thở oxy liên tục/ 4 lít: SaO2>95% 100 Giảm ñau/efferalgan/Néfopam 100 Buvicaine/ Epidural catheter 0 Phẫu thuật phình ĐMC bụng dưới ĐM thận, chưa biến chứng - Đường mổ căn bản: Mổ bụng dọc giữa trên và dưới rốn. Vào bụng, thám sát túi phình, các tạng rồi kéo hết ruột non ra ngoài, bao che bằng gạc ướt (H.12). Xem xét kỹ ĐMC trên túi phình, các tĩnh mạch và ĐM thận trái, các ĐM chậu và ĐM mạc treo tràng dưới. Quay bàn mổ qua phải 30o. Nếu bệnh nhân mập, có thể vào bụng qua ñường mổ ngang. - Đường mổ vào sau phúc mạc: Nằm ngửa, nghiêng phải 30-45o. Xẻ da hình chữ S từ ñầu sườn 12 hay dọc dưới sườn 11, ñi xuống vào giữa ñến xương mu (H.13). Gân cơ và cơ ñược xẻ và tách ra 2 bên ñể lộ phúc mạc sau. Tách phúc mạc vào sâu ñến xương sống ñể bộc lộ cổ túi phình ở ñầu trên, lần xuống dưới bộc lộ 2 ĐM chậu (H.14). Kẹp ngang trên và dưới túi phình, xẻ và lấy hết mảng xơ vữa trong lòng, khâu các lỗ ĐM lưng ñang chảy và ghép nối như thường lệ. Đường mổ này có những ưu ñiểm: • Không cần tách ruột dính ở những trường hợp có tiền căn phẫu thuật bụng. • Thời gian liệt ruột sau mổ ngắn. • Khi cổ túi phình ngắn, nằm cao ngang hay trên ĐM thận, phẫu tích và cắm lại ĐM thận trái không trở ngại. Những nhược ñiểm của ñường mổ sau phúc mạc: • Khó phẫu tích và khâu nối ĐM chậu phải • Không biết ñược tổn thương các tạng trong ổ bụng nhất là thiếu máu nuôi ñại tràng xuống và sigma. • Phẫu trường không ñược rộng. • Có thể bị sổ bụng ở hông gây mất cân ñối vùng bụng. 164 - Phẫu tích ĐMC: Sau khi vén ñại tràng ngang lên cao ñể lộ góc Treitz. Xẻ phúc mạc khoảng 3cm bên ngoài góc Treitz, dùng tay tách nhẹ vào sau cổ túi phình ñủ ñể ñặt kẹp ngang ĐMC (H.9). Nên kẹp sát ĐM thận trái, lưu ý các tĩnh mạch tinh hay buồng trứng. Ở ñầu dưới, xẻ dọc phúc mạc, từ chỗ chia chủ- chậu xuống dưới khoảng 4cm, và tách ra 2 bên ñể bộc lộ 2 ĐM chậu chung. Nếu có phình ĐM chậu, cần phẫu tích sâu hơn ñể bộc lộ ĐM chậu ngoài và ĐM chậu trong. Cẩn thận, tránh gây tổn thương tĩnh mạch chậu và niệu quản cũng như ñám rối thần kinh hạ vị trước ĐM chậu chung trái. - Chọn ống ghép: Hầu hết ống ghép nhân tạo chúng tôi ñang dùng do hãng B.Braun cung cấp. Trước năm 1998, hầu hết ống ghép nhân tạo do hội ADVASE, BS. Trần Viết Tú và một số giáo sư ở Mỹ tặng. Chúng tôi dùng ống ghép thẳng cho 72% trường hợp, còn lại là ống ghép Y. Kích thước thường dùng là 18mm cho nam và 16mm cho nữ. Khi không có ống ghép Y, chúng tôi dùng ống ghép thẳng nối tận-tận với 1 ĐM chậu và tận-bên với ĐM chậu còn lại. Tất cả những trường hợp này, ống ghép ñều hoạt ñộng tốt, chưa bị biến chứng hẹp hay tắc. Ở mỗi trường hợp như vậy, chúng tôi ñã tiết kiệm ñược 100 USD (H.15). Nếu biết cải tiến, một ống ghép Y có thể dùng ghép 2 trường hợp: 1 trường hợp ghép Y và 1 trường hợp ghép thẳng có tạo hình. Như vậy, phí tổn ống ghép chỉ còn lại 50%. - Kẹp ĐMC và chuẩn bị ghép: Trước khi kẹp ĐMC, cần hạ huyết áp tâm thu xuống còn 10-12cmHg và chích héparin (0.5-1mg/kg) tĩnh mạch. Trong trường hợp các ĐM chậu bị vôi hoá cứng, thay vì kẹp ngang, chúng tôi dùng ống thông foley bơm bóng ñể chẹn máu từ bên trong (H.16). Nên xẻ dọc túi phình lệch phải, tránh cắt ngang ĐM mạc treo tràng dưới ñể cắm lại cho dễ khi cần (H.11). Lấy hết máu cục và các mảng xơ vữa trong lòng túi phình, sát trùng bằng betadin ñậm ñặc (H.17). Khâu cầm máu các lỗ ĐM lưng ñang chảy (H.18), dùng kẹp mạch máu kẹp tạm ĐM mạc treo tràng dưới. - Ghép: ở ñoạn trên túi phình, xẻ ngang nửa chu vi mặt trước, cắt lọc ñến mô lành ñể mối nối với ống ghép chắc và không hẹp (H.19). Chúng tôi thường khâu mũi liên tục, lấy ñủ các lớp của thành mạch, bắt ñầu từ mặt sau, ngay trong lòng ĐMC với chỉ prolene 3-0 hay 2-0 (H.20). Sau khi bỏ thử kẹp, nếu còn rò máu thì khâu bổ sung (H.21). Tương tự ñầu trên, chuẩn bị ñầu dưới ngay trên chỗ chia 2 ĐM chậu (nếu ghép ống thẳng) hay 2 ĐM chậu (nếu ghép ống Y). Trước khi khâu nối nên nhả kẹp ĐM chậu (hay xả bóng foley) ñể lượng giá máu hồi lưu. H. 17: Máu cục trong lòng túi phình (Van T,/BD hosp) H. 18: Khâu các lỗ ĐM lưng (Van T,/BD hosp) H.16: Dùng Foley chận máu (Van T,/BD hosp) H. 15: Ghép-tạo hình (Van T,/BD hosp) 165 Nếu không có máu hồi lưu, nhiều khả năng do cục máu ñông ở ĐM chậu-ñùi, dùng Fogarty lấy hết máu cục. Ghép-nối bằng chỉ prolene 3-0 hay 4-0. Mở kẹp: Mở kẹp ở ĐM chậu trước. Gây mê truyền dịch nhanh (H.22), nâng huyết áp lên bình thường rồi mở kẹp ĐMC từ từ ñể giữ HA luôn gần bình thường (H.23). Nếu có rối loạn ñông máu thì cho protamin và plasma tươi ñông lạnh. Đa số trường hợp ống ghép thông, máu lưu thông tốt xuống 2 chân. Rất ít trường hợp, sau khi mở kẹp, máu không qua ống ghép hay qua ống ghép nhưng không ñến ĐM chậu. Lý do có thể gặp là miệng nối bị hẹp hay tắc, máu ñông trong ống ghép. Cần nối ghép lại hay mở ống ghép lấy sạch máu cục và dùng thuốc chống ñông. Trong nhóm bệnh nghiên cứu của chúng tôi, những tình huống rối loạn ñông máu hay máu cục làm tắc ống ghép chỉ gặp ở nhóm mổ phình vỡ. - Khâu nối lại ĐM mạc treo tràng dưới: Sau khi khâu nối xong ñầu trên, nên xem xét tình trạng cấp máu cho ñại tràng xuống và sigma. Nếu nghi ngờ thiếu máu nuôi thì phải khâu nối lại ĐM mạc treo tràng dưới vào ống ghép (H. 24), nhất là khi phải khâu-buộc ĐM chậu trong trái (nhánh trái ống ghép hình chữ Y ñược nối ghép tận-tận với ĐM chậu ngoài - H. 25) và ĐM chậu trong phải bị tắc. Nên lưu ý là khi hoại tử ñại tràng sigma thường kèm theo liệt hạ chi. Có 5% trường hợp cắt-ghép ĐMC bụng dưới ĐM thận, chúng tôi phải cắm lại ĐM mạc treo tràng dưới (Bảng 7). - Phẫu tích ĐMC và các ĐM chậu: Chúng tôi chủ trương phẫu tích càng ít càng tốt, chỉ vừa ñủ ñể kẹp ngang tạm thời (Bảng 7). Chi tiết phẫu thuật (n=742) % Đường mổ: Nằm ngửa, ñường mổ trắng giữa 98 Nằm ngửa, nghiêng phải 30o, ñường mổ sau phúc mạc 2 Loại ống ghép (Dacron B. Braun, 16mm ở nữ, 18mm ở nam): Thẳng 72 Y 28 Thời gian kẹp ĐMC: 30-45 phút 65 45-60 phút 20 > 60 phút 15 Kẹp tạm ĐM chậu 62 Không kẹp ĐM chậu, dùng Foley cầm máu tạm 38 Kỹ thuật ghép, khâu nối trong lòng ĐMC 100 Sau bỏ kẹp ĐMC: Có dùng protamine 85 Không dùng protamine 15 Khâu nối lại ĐM mạc treo tràng dưới 5 166 Những trường hợp ñặc biệt - Phình ĐMC dưới ĐM thận vỡ: Cần phân biệt 3 nhóm • Nhóm vỡ tự do vào ổ bụng: bệnh nhân nhập viện trong bệnh cảnh sốc mất máu, bụng căng ñau và ñề kháng, túi phình không sờ ñược. Chỉ ñịnh mổ cấp cứu còn nhiều bàn cải do tỷ lệ tử vong rất cao(2,4,5,8,9). Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 5% trường hợp phải phẫu thuật cấp cứu do vỡ túi phình gây sốc mất máu(16). Bệnh nhân ñược hồi sức tích cực ñồng thời can thiệp phẫu thuật tối khẩn. Ngay khi mở bụng, kiểm soát ñầu trên túi phình ñể cầm máu tạm (dùng tay hay dụng cụ ép ĐMC vào cột sống), hồi sức tích cực cho ñến khi HA tâm thu ≥ 80mmHg thì tiếp tục phẫu tích ñầu trên túi phình và cắt-ghép. Nếu có phương tiện, bác sĩ gây mê luồn 1 catheter có bóng lớn qua ĐM cảnh vào ĐMC ngực xuống ñến ñoạn ĐMC dưới cơ hoành, bơm căng bóng rồi kéo ngược lên áp sát bóng vào lỗ cơ hoành ñể cầm máu tạm. Khi mở bụng, vì tìm và kẹp ngang ñoạn ĐMC trên túi phình rất khó nên có thể dùng Foley 28F luồn qua chỗ vỡ (hay qua lỗ xẻ ở mặt trước túi phình) lên trên cơ hoành, bơm bóng và kéo xuống áp chặt bóng vào lỗ cơ hoành ñể cầm máu tạm. Có khi phải kẹp ngang ĐMC ngực xuống (mở ngực trái) hay ngay dưới cơ hoành. Khi ñã hồi sức có hiệu quả và kiểm soát ñược tình hình, chuyển kẹp xuống ñoạn dưới ĐM thận trước khi tiến hành phẫu tích và cắt ghép. Sau H. 26: Kẹp ĐMC ngực (Van T,/BD hosp) H. 23: Bỏ kẹp toàn bộ (Van T,/BD hosp) H. 25: Nối tận-tận ống ghép-ĐM chậu ngoài (Van T,/BD hosp) H. 24: Cắm lại ĐM mạc treo tràng dưới (Van T,/BD hosp) 167 khi kẹp ñược ñoạn ĐMC ngay trên túi phình, bác sĩ gây mê tiếp tục truyền máu, bác sĩ phẫu thuật xem xét các tổn thương tĩnh mạch có thể gặp lúc phẫu tích mù ở ñầu trên. Phẫu thuật cắt-ghép sẽ thực hiện như khi mổ túi phình bình thường. Vì luôn có rối loạn ñông máu nên phải truyền nhiều plasma tươi hay ñông lạnh, tiểu cầu và fibrine, nhất là lúc bỏ kẹp sau khi khâu nối. Nguyên nhân chính gây tử vong là rối loạn ñông máu. Ngoài ra, còn do sốc mất máu không hồi phục, nhiễm trùng hô hấp, suy thận, suy ña tạng. Sau mổ, chỉ 50% trường hợp ñược cứu sống nếu ñược hồi sức tích cực. Tiên lượng sẽ tốt sau mổ nếu huyết ñộng học ổn (nhờ kịp thời truyền ñủ máu, các yếu tố ñông máu, dung dịch ñiện giải) và dùng thuốc vận mạch ngắn hạn; tự thở sau mổ 24-48 giờ; lượng nước tiểu nhiều (dù creatinin máu có tăng); tri giác tốt; không sốt cao. Nếu suy thận và huyết áp thấp, cần phải dùng máy lọc thận liên tục hay siêu lọc. • Nhóm vỡ sau phúc mạc: ñột ngột ñau bụng, túi phình lớn nhanh, mạch nhanh dần. Siêu âm giúp chẩn ñoán xác ñịnh. Cần mổ cấp cứu, phải chuẩn ñầy ñủ bị máu và các yếu tố ñông máu. Các bước tiến hành phẫu thuật tương tự như vỡ tự do vào ổ bụng. • Nhóm phình giả (H.27): ñược xem là túi phình vỡ khu trú. Tuy hiếm gặp nhưng thường do nhiễm trùng thành mạch. Điều trị phức tạp, tiên lượng kém do tổn thương thường ở nhiều nơi trên hệ ĐM, nhất là ĐM tạng (H.28). Túi phình ñau, bệnh nhân sốt nhẹ, bạch cầu trong máu tăng. Cần chuẩn bị bệnh nhân chu ñáo ñể mổ bán khẩn. Tốt nhất là cắt bỏ toàn bộ ñoạn ĐMC tổn thương, thay thế bằng ống ghép, dùng kháng sinh phổ rộng. Sau mổ, theo dõi sát, ñịnh kỳ ñể phát hiện và ñiều trị phình tái phát, nhất là khi chưa xác ñịnh và loại bỏ ñược nguồn nhiễm. Trong nhóm bệnh nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận ñược 3% phình giả, biến chứng và tử vong sau mổ gấp ñôi nhóm phình do xơ vữa. - Phình ĐMC dưới ĐM thận doạ vỡ: thường xảy ra ở những túi phình lớn, biểu hiện ñau liên tục, âm ỉ ở túi phình hay ở lưng, kích thước túi phình lớn nhanh. Chẩn ñoán hình ảnh thấy tách vách, thành túi phình mất ñối xứng (có chỗ dãn rộng bất thường), nhiều máu cục bám vào thành trong làm hẹp dòng chảy (H.29). Cần chuẩn bị chu ñáo ñể mổ bán khẩn. Khi mở bụng, có thể thấy máu ñã tẩm nhuận một ít ra ngoài. Xẻ túi phình, lấy hết máu cục và mảng vữa, có thể một chỗ vỡ ở lớp trong và lớp giữa. Chúng tôi gặp 23% trường hợp như vậy trong nhóm bệnh nghiên cứu. Nhờ tầm soát và quản lý chặt chẽ, số bệnh nhân phình ĐMC bụng vỡ phải mổ cấp cứu giảm dần, từ 60% ở những năm trước 1995, hiện còn khoảng 30%. - Phình ĐMC dưới ĐM thận viêm: Là những túi phình ĐMC bụng nhỏ, ñau. CT scan thấy thành túi phình dày, lòng hẹp, thường có tách vách lớp trong. Phản ứng viêm xơ ở vùng sau phúc mạc quanh ĐMC có thể gây chèn ép niệu quản, các tĩnh mạch, ñôi khi cả tá-hổng tràng. Tốc ñộ lắng máu (VS) tăng. Phẫu thuật khó do khó phẫu tích (mô viêm xơ), khó khâu nối (mô viêm dày), nhất là khi có tách lớp trong, lớp ngoài viêm dày nên ñường khâu nối khó chắc. Sau phẫu thuật nên theo dõi sát. Tuyệt ñối bỏ hút thuốc lá. Có thể dùng thêm thuốc chống viêm. Nhóm phình này, chúng tôi gặp khoảng 15% trong các bệnh nhân mổ. - Phình ĐMC dưới ĐM thận nhiễm trùng hay phình hình túi (H.30): Tổn thương thành mạch do nhiễm trùng (sau nhiễm trùng huyết như thương hàn hay viêm nội tâm mạc), phá huỹ 1 phần thành mạch từ bên trong; dưới tác ñộng của huyết áp, chỗ thành mạch yếu bung dần thành hình túi. Tác nhân gây bệnh có thể là cầu trùng hay trực trùng, có khi do lao hay giang mai... Khám lâm sàng, thường phát hiện ñau ở túi phình, Kích thước túi phình lớn dần ñến lúc vỡ, thường là > 30mm. Nếu quá trình nứt-vỡ xảy ra chậm thì mô viêm hình thành bao quanh làm thành một túi phình giả. Nếu ñiều trị không hiệu quả ổ nhiễm, vi trùng vào máu, trôi ñi có thể hình thành nhiều túi phình ở các ĐM khác và phẫu thuật thường không còn hiệu quả. Khi loại bỏ ñược nguồn nhiễm, phẫu thuật thay cả ñoạn ĐMC bị tổn thương là cần thiết. Loại bỏ hoàn toàn nguồn nhiễm (thường là viêm nội tâm mạc) có vai trò quyết ñịnh kết quả ñiều trị, tránh ñược tái phát. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm này chiếm 5% các trường hợp ñược phẫu thuật. - Kèm ung thư hay bệnh mạn tính các tạng (H.31): Ngoài phình ĐMC dưới ĐM thận, bệnh nhân có thể kèm các bệnh mạn tính hay cấp tính khác. Do phình ĐMC là bệnh của người nhiều tuổi nên luôn phải truy tìm các bệnh kết hợp khác, nhất là ung thư tạng. Trừ trường hợp có biến chứng phải mổ cấp cứu, những trường hợp mổ kế hoạch cần cân nhắc nên mổ bệnh nào trước hay can thiệp cùng lúc. Về nguyên tắc, khi can thiệp cùng lúc thì nên cắt-ghép ĐMC trước, sau khi ñóng kín phúc mạc sau mới xử lý tổn thương còn lại. Nếu tiên lượng người bệnh không sống hơn 1 năm (do bệnh kết hợp) thì không nên mổ cắt-ghép ĐMC, trừ khi túi phình có biến chứng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm này chiếm 10% các bệnh nhân mổ nhưng chỉ có 1/3 trường hợp là có chỉ ñịnh mổ cả 2 bệnh. - Phình ĐMC dưới ĐM thận trên cơ ñịa bệnh mạch vành, bệnh mạch cảnh, mạch thận có triệu chứng (hẹp lòng >75%). Do xơ vữa thành mạch là bệnh ĐM hệ thống nên trước khi quyết ñịnh mổ ghép ĐMC bụng cần xem xét các tổn thương ĐM khác kết hợp ñể có chiến lược ñiều trị. Có khi phải ưu tiên ñiều trị trước 168 tổn thương ở ĐM khác, nhất là tổn thương ở ĐM vành, ĐM cảnh, ĐM thận. Nếu có ñủ phương tiện và kỹ thuật thì có thể can thiệp cùng lúc tổn thương ở ĐMC và các ĐM khác. Nói chung, tùy từng tình huống cụ thể, tùy vào ñặc ñiểm tổn thương ở ĐMC và các ĐM khác ñể có kế hoạch ñiều trị thích hợp với mục tiêu giới hạn biến chứng và tử vong ở mức chấp nhận ñược. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm này chiếm 9% các bệnh nhân mổ và tất cả ñều ñược can thiệp 2 thì. Từ năm 2005, hội ADVASE, bác sĩ Cardon, bác sĩ DeSoutter(12,18) ñã giúp chúng tôi thực hiện ñặt stent-graft cho một số trường hợp phình ĐMC bụng dưới ĐM thận có nguy cơ phẫu thuật cao, kết quả hiện ñang tốt (H.32). (Bảng 8) H. 28: Phình-hẹp ĐM ở nhiều nơi (Van T,/BD hosp) H. 27: Lòng phình giả ĐMC (Van T,/BD hosp) H. 30: Phình hình túi (Van T,/BD hosp) H. 31: Phình và ung thư ĐT sigma (Van T,/BD hosp) H. 29: Thành túi phình mất ñối xứng - doạ vỡ (Van T,/BD hosp) 169 Các túi phình ĐMC ñặc biệt % Phình vỡ: tự do vào xoang phúc mạc 5 sau phúc mạc 11 khu trú (phình giả) 3 Phình doạ vỡ 23 Phình viêm 15 Phình nhiễm 5 Phình + ung thư hay bệnh mạn tính các tạng 10 Phình + tổn thương ở ĐM khác 9 Biến chứng, mổ lại và tử vong chu phẫu do bệnh lý túi phình (n = 742) (Bảng 9) Biến chứng phẫu thuật chung là 30,9%, trong ñó 3,5% phải mổ lại do chảy máu, thiếu máu cấp ở chân, hoại tử ruột, tắc ống ghép, bung thành bụng. Tử vong chung là 7,9% (mổ kế hoạch là 2,5%, mổ cấp cứu là 35%), do sốc mất máu, nhồi máu cơ tim, suy hô hấp, suy thận và suy ña tạng. Biến chứng, mổ lại và tử vong % Biến chứng 30,9 Mổ lại 3,5 Tử vong chu phẫu: 7,9 mổ kế hoạch 2,5 mổ cấp cứu 35,0 Biến chứng chu phẫu (30 ngày) Số ca mổ lại Tử vong Sốc mất máu (vỡ phình) 22 0 10 Vỡ ñoạn ĐMC trên túi phình (do kẹp) 4 0 1 Chảy máu - rối loạn ñông máu 8 7 4 Nhồi máu cơ tim cấp 9 0 7 Suy thận 53 0 7 Suy hô hấp - thở máy 39 0 8 Suy tim 11 0 2 Thiếu máu chân cấp tính 8 12 2 Thiếu máu nuôi ñại tràng sigma 4 4 0 Thiếu máu nuôi tủy 2 0 0 Bung thành bụng 2 2 0 170 Nhiễm trùng vết mổ 12 3 0 Tắc ống ghép (máu cục) 4 4 1 Suy ña tạng 13 0 13 Nhiễm trùng huyết 1 0 1 Tồng 218 25 56 (30,9%) (3,5%) (7,9%) • Suy ña tạng: thường là biến chứng sau cùng của hạ HA kéo dài do sốc mất máu không hồi phục. Các yếu tố nguy cơ phối hợp khác:
Có bệnh nền mạn tính như suy tim, suy thận, suy hô hấp.
Rối loạn ñông máu sau mổ. Hầu hết bệnh nhân suy ña tạng ñều tử vong. Vì thế cần phòng ngừa hạ HA kéo dài và ñiều trị sốc mất máu thật tốt ñể tránh nguy cơ suy ña tạng. • Suy thận: thường gặp suy thận nhẹ và thoáng qua sau mổ, biểu hiện: creatinin máu > 100mg/dL, K+ máu không tăng, lượng nước tiểu vẫn nhiều. Trong nghiên cứu của chúng tôi, sau mổ có 8,6% trường hợp suy thận, nguyên nhân:
Có suy thận mạn từ trước, nặng thêm sau mổ: 1,8%.
HA hạ kéo dài (sốc mất máu): gây suy thận cấp, một số phải lọc máu. Ngoài ra, còn do bỏ kẹp ĐMC (sau ghép) khi chưa bù ñủ dịch.
Thuyên tắc ĐM thận do máu cục hay mảnh vữa: gây suy thận nặng, thường do phẫu tích và kẹp ở ñoạn ĐMC có nhiều mảng xơ vữa, máu cục, ngay sát ĐM thận. Khi chẩn ñoán ñược suy thận do thuyên tắc ĐM thận, nên mổ lại sớm ñể thông ĐM thận. • Suy hô hấp: Xảy ra ở bệnh nhân có suy hô hấp trước mổ (trong nhóm bệnh nghiên cứu của chúng tôi có 1,6% bị COPD) và phải mổ cấp cứu chưa chuẩn bị tốt hô hấp. Các yếu tố nguy cơ suy hô hấp ñã ñược ghi nhận: truyền nhiều máu và dịch; giúp thở kéo dài > 48 giờ. Trong nhóm bệnh nghiên cứu của chúng tôi, có 6,4% suy hô hấp sau mổ, cần thở máy kéo dài, thậm chí không cai máy giúp thở ñược. Tính chung, có 1,3% trường hợp tử vong do suy hô hấp. Muốn giảm biến chứng này, trừ trường hợp mổ cấp cứu, cần ñiều trị hô hấp và tập vật lý trị liệu hô hấp, tập ho khạc trước mổ cho ñến khi chức năng hô hấp cải thiện, ñạt mức an toàn. • Biến chứng tiêu hóa: Ngoài liệt ruột kéo dài, thiếu máu ñại tràng sigma là một biến chứng nặng, có thể gặp từ 1-6% sau mổ cắt-ghép phình ĐMC bụng dưới ĐM thận(2,4,5,8,9). Sau mổ 1 ngày, người bệnh có thể ñi cầu phân có máu ñen, hôi, bụng chướng hơi, bạch cầu tăng, có khi có dấu hiệu viêm phúc mạc. Soi ñại tràng sigma thấy niêm mạc ruột nhợt nhạt thiếu máu. Nếu chỉ thiếu máu nuôi lớp niêm mạc ñại tràng, bệnh có thể tự khỏi do cơ thể tự ñiều chỉnh từ nguồn cấp máu khác. Khi thiếu máu nuôi cả lớp cơ, ñại tràng sẽ hoại tử hay teo hẹp dần. Vì vậy, khi thiếu máu nuôi lớp cơ, cần phải mổ lại, cắt bỏ ñoạn ñại tràng hoại tử hay làm môn hậu môn nhân tạo tùy tổn thương cụ thể. Khi mổ lại, luôn phải che chắn cẩn thận ñể tránh nhiễm trùng ống ghép. Trong nhóm bệnh nghiên cứu của chúng tôi, tình huống này chiếm 0,65%, tất cả ñều phải mổ lại. • Thiếu máu tủy sống: rất ít khi bị liệt sau mổ cắt-ghép phình ĐMC bụng dưới ĐM thận, trừ trường hợp vùng chậu bị thiếu máu hoàn toàn do buộc cả 2 ĐM chậu trong và ĐM mạc treo tràng dưới. Ngoài liệt, bệnh nhân thường có biểu hiện thiếu máu nuôi ñại tràng sigma và hoại tử da vùng mông. Như vậy, khi cắt-ghép phình ĐMC bụng dưới ĐM thận, cần bảo ñảm có ít nhất 1 ñộng mạch chậu trong cấp máu tốt hoặc tốt nhất là khâu nối lại ĐM mạc treo tràng dưới. Trong nhóm bệnh nghiên cứu của chúng tôi, có 2 trường hợp liệt sau mổ và mất cảm giác vùng mông. Các yếu tố nguy cơ trong phẫu thuật (Bảng 1, 4, 8, 9) • Túi phình vỡ: là yếu tố nguy cơ hàng ñầu, nhất là khi vỡ tự do vào ổ bụng hay vỡ sau phúc mạc. • Rối loạn ñông máu nặng: là nguyên nhân tử vong hàng ñầu trong nhóm bệnh nghiên cứu của chúng tôi, thường do vỡ túi phình và không bù ñủ máu, ñủ các yếu tố ñông máu kịp thời (trước, trong và sau mổ). Sau mổ, nếu có biểu hiện xuất huyết nội và chưa rối loạn ñông máu nặng, nên mổ lại ngay khi chuẩn bị ñủ máu và các yếu tố ñông máu. Không ít trường hợp sẽ tìm thấy một vài chỗ chảy, khi khâu cầm máu ñược, nhiều hy vọng bệnh nhân thoát khỏi cơn nguy kịch. Khó nhất là khi chảy máu nhiều trong ổ bụng, rối loạn ñông máu nặng, huyết áp thấp, kinh nghiệm cho thấy, nếu có ñủ máu và yếu tố ñông máu thì cũng nên mạnh dạn mở bụng lại ñể thám sát, may ra tìm ñược một vài chỗ chảy máu có thể khâu cầm máu ñược. Nếu chỉ hồi sức nội khoa, bệnh nhân khó tránh tử vong. 171 • Có bệnh nền mạn (tiểu ñường, béo phì, suy thận, suy hô hấp, suy tim): các bệnh mạn tính có từ trước luôn nặng thêm sau mổ nên cần ñiều trị thật tốt trước mổ. Có khi phải cân nhắc lại chỉ ñịnh và phương pháp phẫu thuật, phương pháp vô cảm cho từng trường hợp cụ thể. Sau mổ, nếu các bệnh nền này nặng thêm thì nguy cơ tử vong rất cao. • Thiểu năng tuần hoàn chi dưới và tổn thương ở nhiều ĐM: là những yếu tố nguy cơ ñã ñược xác ñịnh. Trước mổ, ña số bệnh nhân ñã có thiểu năng tuần hoàn ở chân. Sau mổ, tình trạng này thường nặng thêm. Ngoài ra, tổn thương xơ vữa gây hẹp thường có ở nhiều ĐM khác như ĐM cảnh, ĐM vành, ĐM thận, ĐM mạc treo Trong nghiên cứu của chúng tôi, ngoài phình ĐMC bụng, 50% bệnh nhân có tổn thương gây hẹp ở các ĐM khác. Nhồi máu cơ tim cấp, thiếu máu chân góp phần không nhỏ vào tỷ lệ tử vong sau mổ. Như vậy, trừ trường hợp cấp cứu, khi chẩn ñoán ñược có tổn thương ở ĐM khác, nên cân nhắc ñể can thiệp ưu tiên hay cùng lúc với phình ĐMC bụng. Diễn tiến và biến chứng xa Theo dõi lâu dài, ngoài các bệnh mạn tính, ung thư, tuổi già và suy mòn, biến chứng do ống ghép và kỹ thuật chiếm 11%, trong ñó 6,7% phải mổ lại và 1.5% tử vong. Biến chứng ống ghép gồm tụ máu quanh ống ghép, tắc ống ghép, nhiễm trùng ống ghép, rò chỗ nối gây phình giả hay rò vào vào hổng tràng. Rút kinh nghiệm từ nhóm bệnh nghiên cứu, chúng tôi thấy có thể giảm các biến chứng này bằng cách dùng ống ghép tốt; chọn ñoạn ĐMC còn tốt ñể khâu nối; cần lấy ñủ các lớp của thành mạch; khâu cầm máu kỹ các ĐM lưng; cắt xén thành túi phình và khâu bao quanh ống ghép, khâu phúc mạc sau che kín ống ghép, nhất là ñầu trên, tránh ñể ống ghép tiếp xúc trực tiếp với hổng tràng (có thể chèn mạc nối lớn). Biến chứng muộn do ống ghép hay do kỹ thuật (n = 649) (Bảng 10) Biến chứng Số ca Mổ lại Tử vong Thiếu máu chi dưới 23 18 (4 cắt chi) 1 Thoát vị thành bụng 6 6 0 Tắc ống ghép 6 5 1 Tụ máu quanh ống ghép 19 1 1 Nhiễm trùng ống ghép 11 10 3 Rò ñường khâu gây phình giả 4 2 2 Rò ĐMC- hổng tràng 4 2 2 Tổng 73 44 10 (11%) (6,7%) (1,5%) Điều trị và kết quả ở những bệnh nhân chỉ theo dõi (n = 534) (Bảng 11) Ngoài theo dõi và ñiều trị các bệnh mạn tính, tất cả những trường hợp không mổ ñược chúng tôi ñiều trị và theo dõi ñịnh kỳ ñể có chỉ ñịnh ñiều trị ñúng lúc. - Thuốc ñiều trị ngoại trú: Aspirine (81mg/ngày) + Doxycycline (100mg/ngày). Ngoài ra, còn có thuốc ñiều trị bệnh nền (HA, COPD, bệnh mạch vành), hướng dẫn chế ñộ ăn uống, sinh hoạt cho người xơ vữa thành mạch (bỏ hút thuốc lá, vận ñộng phù hợp) - Theo dõi kích thước túi phình: siêu âm ñịnh kỳ mỗi 3-6 tháng ñối với người có túi phình ĐMC bụng- chậu nhỏ, khi ñường kính ngang ñủ lớn thì nhập viện ñể mổ. Đối với người có túi phình lớn nhưng từ chối mổ hay nguy cơ phẫu thuật cao, khi có dấu hiệu dọa vỡ hay vỡ ñều phải nhập viện ngay ñể mổ cấp cứu. Chỉ ñịnh phẫu thuật mỗi năm % Đau ở túi phình 5 Phình ĐMC hình thoi > 40mm, hình túi > 30mm 15 Phình ĐM chậu > 30mm 2 Tắc ĐM chậu-ñùi 2 Túi phình dọa vỡ và vỡ 36 BÀN LUẬN Phình ĐMC bụng dưới ĐM thận ñiều trị tại BV Bình Dân ngày càng nhiều và phức tạp hơn. Đa số có khối u bụng, ñau. Nam nhiều hơn nữ 4 lần, tuổi trung bình là 64. Gần 50% có tổn thương ở các ĐM khác. Vỡ túi 172 phình chiếm > 30%, là nguy cơ tử vong hàng ñầu. Các ñặc ñiểm trên không khác nhiều so với phình ĐMC bụng ở các nước tiên tiến(2,5,8), trừ túi phình viêm và tuổi bị phình trẻ hơn. Để cải thiện kết quả ñiều trị, cần can thiệp phẫu thuật trước khi túi phình vỡ. Muốn vậy cần làm ñủ bệnh án và theo dõi ñịnh kỳ tất cả phình ĐMC bụng ñể có chỉ ñịnh mổ kịp thời. Về chỉ ñịnh phẫu thuật, ngoài các trường hợp có biến chứng, cần mổ cắt-ghép ĐMC chưa triệu chứng khi ñường kính ngang túi phình hình thoi > 40mm ở nữ, > 45mm ở nam. Nhờ chỉ ñịnh ñúng và quản lý tốt nguồn bệnh, tỷ lệ mổ cấp cứu do vỡ túi phình giảm từ 60% ở thập niên 1980, xuống còn 30% và tỷ lệ biến chứng, tử vong cũng giảm một nửa tại bệnh viện chúng tôi(16,15). Về phẫu thuật, khi có ñã kinh nghiệm, có thể cải tiến nhiều công ñoạn như ñường mổ bụng nhỏ, phẫu tích ĐMC, ĐM chậu tối thiểu, tránh gây tổn thương ñám rối thần kinh giao cảm hạ vị, không kẹp ĐM chậu bị xơ cứng vôi hóa, kỹ thuật ghép-tạo hình bằng ống ghép thẳng ñã tiết kiệm ñược ống ghép và ñã cải thiện tỉ lệ biến chứng và tử vong rất ñáng kể(16). 2 nhóm kỹ thuật ñiều phình ĐMC ít xâm lấn là ñặt stent và mổ ghép phình ĐMC qua nội soi ñã ñược ứng dụng tại BV Bình Dân từ năm 2005, kết quả rất khích lệ(18). Tuy nhiên vì stent-graft phải ñặt hàng ở nước ngoài mất nhiều thời gian và rất ñắt tiền nên chưa ñược ứng dụng phổ biến tại Việt Nam. Riêng về mổ ghép ĐMC qua nội soi ổ bụng hoàn toàn, kỹ thuật thực hiện ñược nhưng mất nhiều thời gian, bác sĩ phẫu thuật ñang ñược ñào tạo nên số bệnh nhân ñược thực hiện chưa nhiều(18) nhưng nội soi kết hợp với mổ mở nhỏ ñã ñược thực hiện và triển khai rộng ở BV chúng tôi. Kết luận và khuyến cáo: Qua 30 năm ñiều trị phình ĐMC bụng, thực tiễn và kinh nghiệm cho thấy: 1. Tỉ lệ phình ĐMC bụng ở nước ta thấp (0,85%), ña số là do xơ vữa thành mạch nhưng số bệnh nhân bị ĐMC bụng + viêm nhiễm ñặc hiệu (1% giang mai, lao) hay không ñặc hiệu khá cao (15%). Phình ĐMC bụng + hẹp các ĐM chậu-ñùi-cẳng chân và các bệnh nền phổi, thận, mạch vành, mạch cảnh chiếm # 50%(16,18,14). 2. Để giảm biến chứng, tử vong do vỡ túi phình và chi phí ñiều trị nên mổ những túi phình có ñường kính từ 45mm trở lên (có thể so sánh ñường kính ĐMC bụng với ñường kính ñốt sống trong lát cắt CT scan mà không cần ño: ĐK/ĐMC = hay > ĐK ñốt sống là có chỉ ñịnh mổ(11) ) 3. Tất cả túi phình ĐMC bụng chưa có triệu chứng ñau hay gây biến chứng xa cần cho nhập viện và chụp hình MSCT, làm ñủ bệnh án, cho xuất viện ñiều trị nội khoa và theo dõi ñịnh kỳ dựa trên lâm sàng và siêu âm ñể có hướng ñiều trị thích hợp. 4. Mổ mở ghép ĐMC bụng bị phình là phẫu thuật kinh ñiển ñang ñược ứng dụng phổ biến ở các nước ñang phát triển. 1 số cải tiến phẫu thuật ñã giúp ñơn giản hoá phẫu thuật, giảm gây biến chứng và tiết kiệm ống ghép(16). 5. Mổ ghép ĐMC bụng qua nội soi hoàn toàn hay kết với mổ mở nhỏ có thể thực hiện song song với mổ mở kinh ñiển(16). 6. Đặt stent-graft ĐMC bụng nên ñược xử dụng cho những người mà phẫu thuật nội soi hay kinh ñiển có nguy cơ cao(18). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Castellani L, Angel F, Quillet L: Le risque cardiaque de la chirurgie des AAA. dans “ Les AAA sous rénaux. Actualités de chirurgie vasculaire, Edit AERCV, p 163-173.1990 2. Cooley DA: Surgical treatment of AA. 1986, edited by W.B. Saunders Company. 3. Cormier J.M.: Pathologie Vasculaire du sujet âgé. Lecture dans les 7ème Journées d’Echanges Vasculaires 8-9 Mai, 1998 , organisées par l’ADVASE et l’Ecole de Médecine de HCM ville. 4. Crawford E.S. et al (1981): AAA, factor influencing survival after operation performed over a 25 years period. Ann Surg. 1981,195,699-709. 5. De Bakey ME, Crawford ES et al: AAA; analysis of results of graft replacement therapy 1-11 years after operation. Ann Surg 160:622, 1964 6. Dubost C, Allary M et al: Resection of an AAA. Retablissement of the continuty by a preserved human arterial graft with result after 5 months. Arch Surg 64: 405, 1952 7. Ernst CB and Tyndall SH: AAA. Vascular Surgery. Copyright 1995 by Appleton and Lange, p 921-938 8. Gewertz BL, Schwartz LB: Surgery of the Aorta and its branches. Copyright 2000 by W.B. Saunders Company. 9. Huber TS, Osaki CK, Seeger JM: AAA. Surgery, 3th Edidition. Copyright 2001 by Lippincott Williams and Wilkins, p 1803-1833. 10. Kieffer E: Les AAA sous rénale. Actualités de chirurgie vasculaire. Editions AERCV 1990 11. Ouriel K and Green RM: Aneurysms in Arterial Disease. Principle of Surgery Schwartz, 7th Edition, Copyright 1999 by MCGraw-Hill Campagnies, p 938-948. 12. Parodi JC, Palmar JC, Barone HD: Transfemoral intraluminal graft implantation for AAA. Ann Vasc Surg 1991, 5: 491-499 13. Seminar on Medical and Surgical Cardio-Vascular Pathology. Viet Nam Hue 2005. Abstract 108, p133-134. 14. Tan V et al: Clinical characteristics, diagnosis, therapeutic indications, surgical techniques and early results. Đề tài NC cấp TP Hồ Chi Minh, nghiệm thu năm 2006. 15. Tan V et al: Phình ĐMC bụng dưới ĐM thận: Tần suất và các yếu tố nguy cơ qua khảo sát 4807 người >50 tuổi tại 24 quận-huyện, TP HCM. Tạp chí Y học VN. 328:180-191,2006 16. Tan V et al: Progresses in treatment of AAA for the Vietnamese patients. The 3rd International Franco-Vietnamese 17. Tan V et al: Xác ñịnh kích thước trung bình ĐMC bụng ở người dân >50 tuổi tại TPHCM qua siêu âm. Tạp chí Y học VN. 328192-205: , 2006. 18. Tan V, Cardon JM, De Soutter.P et al: KQ ban ñầu ĐT phình ĐMC bụng dưới ĐM thận qua ñặt ống ghép nội mạch. Tạp chí Y học VN. 328: 160-168,2006. 19. Testart J.: AAA. Lecture dans les VIèmes Journées d’ EPU Vasculaire; 29-30 Octobre 1997 a Ho Chi Minh ville. 20. Thinh CV, Tan V: AAA: Clinical characteristics, diagnosis, therapeutic indications, prognostic fators and early results. Ph.D thesis. HCM Medical School 2001. 21. Thompson M: Molecular mechanisms of aneurysm rupture. Abstract book 7th International Congress of the Asian Society of Vascular Surgery 2006, p 49.