310_1504_2114251_20190324_013309

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chấn Thương Chỉnh Hình 1 KHÂU GÂN DƯỚI VAI QUA NỘI SOI KHỚP VAI NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP Tăng Hà Nam Anh* TÓM TẮT Mở đầu: Gân cơ dưới vai có thể bị rách toàn phần hoặc bán phần một mình hay phối hợp với các tổn thương khác của khớp vai. Phẫu thuật nội soi khớp vai có thể dùng để khâu gân dưới vai khi gân này bị rách. Mục tiêu: Đánh giá kết quả của kỹ thuật khâu rách bán phần gân cơ dưới vai qua nội soi nhân một trường hợp. Phương pháp: Chúng tôi giới thiệu, lần đầu tiên ở Việt Nam, một trường hợp bệnh nhân có tổn thương SLAP và rách bán phần gân cơ dưới vai đã được điều trị phẫu thuật bằng phương pháp nội soi khớp vai. Kết quả: Bệnh nhân được theo dõi sau 3 tháng phẫu thuật bằng thang điểm UCLA(University of California at Los Angeles). Kết quả điểm số theo thang điểm UCLA đã tăng từ 12 điểm trước mổ thành 33 điểm sau mổ. Theo tiêu chuẩn của thang điểm này bệnh nhân có kết quả tốt. Kết luận: Rách bán phần hoặc toàn phần gân cơ dưới vai có thể khâu lại bằng kỹ thuật nội soi khớp vai. Cần có nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn hơn trước khi kỹ thuật này được phổ biến rộng rãi. ABSTRACT ARTHROSCOPIC SUBSCAPULARIS TENDON REPAIR. CASE REPORT Tang Ha Nam Anh* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 - Supplement of No 1 - 2008: 310 – 312 Background: Subscapularis can be torn isolatedly or the tear can be combined with another lesions for example a rotator cuff tear or a SLAP lesion. The tear of this tendon can be sutured by a classic open surgery or an arthroscopic repair. Objective: Our objective was to evaluate the preliminary results of one case arthroscopic subscapularis tendon repair. Method: We present, the fisrt time in Viet Nam, the arthroscopic technique for repairing of subscaplaris tear and the follow up of 3 months. The shoulder was evaluated using a modified UCLA (University of California at Los Angeles) score. Result: The patient, who had a SLAP lesion and a partial subscapularis tear, had an increasing of UCLA score from a preoperative score of 12 to a postoperative score of 33. By UCLA criteria, the patient had a good result. Conclusion: The arthroscopic technique can be applied for repairing of subscaplaris tear. We need to have a further study for applying of this technique. MỞ ĐẦU Cơ dưới vai là một trong số bốn gân của chóp xoay là gân dưới vai, trên gai, dưới gai và tròn bé. Cơ này bám vào mấu động bé xương cánh tay là cơ duy nhất làm nhiệm vụ xoay trong khớp vai và là cơ giúp giữ vững phía trước của khớp vai(2). Tổn thương đứt bán phần hay hoàn toàn gân cơ dưới vai đã được đề cập trong các báo cáo trên thế giới(6). Gần đây các tác giả bắt đầu chú ý tới tình trạng đứt gân này vì gây ra tình trạng đau, mất vững phía trước khớp vai(1,3,4,5,7). Nhiều cách khám để phát hiện tổn thương gân này cùng với sự * Bộ môn CTCH – PHCN Đại học Y Dược TP.HCM Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chấn Thương Chỉnh Hình 2 phát triển của hình ảnh học cho phép chẩn đoán thương tổn và việc mổ khâu lại gân rách đã được tiến hành. Tuy vậy vì tổn thương gân này khá ít, khoảng 10%(7) gân cơ này bị tổn thương đơn độc mà không phối hợp với các tổn thương của chóp xoay nên các báo cáo về điều trị gân này còn ít. Phương pháp phẫu thuật khâu gân gồm đầu tiên là mổ mở với kết quả khả quan(3,5,6), sau đó với sự phát triển của nội soi khớp vai, một số tác giả đã ứng dụng nội soi khớp vào việc khâu gân(1,4,7). Các tác giả, mặc dù thời gian theo dõi còn ngắn, đã cho thấy kết quả khả quan lên tới 92% bệnh nhân có kết quả tốt và rất tốt theo thang điểm của trường Đại Học California ở Los Angeles cải biên (UCLA). Lafosse(7) dựa trên kết quả theo dõi lâu dài của việc khâu gân trên gai và dưới gai qua nội soi và dựa vào khảo sát CTScan có cản quang sau mổ chứng minh kết quả sau mổ sẽ ngày càng cải thiện hơn. Tại Việt Nam theo như chúng tôi biết chưa có báo cáo chính thức nào về tỉ lệ tổn thương của gân này dù là đơn độc hay phối hợp, không có báo cáo nào về phương pháp điều trị mổ mở hay nội soi cho gân dưới vai. Chúng tôi giới thiệu ở đây phương pháp khâu gân dưới vai qua nội soi khớp vai nhân một trường hợp bệnh nhân có tổn thương sụn viền trên từ trước ra sau (SLAP lesion: superior labrum anterior to posterior lesion) và rách gân dưới vai bán phần. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Mô tả nhân một trường hợp bệnh nhân có tổn thương gân dưới vai phối hợp với bệnh lý khác trong khớp vai đã được phát hiện tình cờ khi nội soi. KẾT QUẢ Đây là bệnh nhân nam, sinh năm 1942, thuận tay phải. Đau tay P 10 ngày, đã dùng thuốc nhưng không đỡ, cơn đau ngày càng tăng, bệnh nhân hạn chế đưa tay ra trước <90 độ, đau khi nằm ngủ nghiêng về bên P. Khám bệnh nhân có Biceps loading test II dương tính, O’Brient dương tính, tuy nhiên nghiệm pháp belly press test và Napoleon test âm tính ngoại trừ ấn đau vùng mấu động lớn và bé. Palm up test âm tính. Bệnh nhân được cho nội soi khớp vai với chẩn đoán tổn thương SLAP và nội soi nhằm mục đích chẩn đoán và điều trị. Khi nội soi ghi nhận bệnh nhân có tổn thương SLAP độ II và có rách bán phần gân cơ dưới vai. Tổn thương SLAP và gân dưới vai đã được khâu cố định qua nội soi khớp. Phẫu thuật được tiến hành ở tư thế bệnh nhân nằm nghiêng, kéo tay 3,5kg, gây mê nội khí quản. Vào khớp vai bằng đường nội soi phía sau cho ống soi và bằng đường trước cho dụng cụ. Đường trước ngoài phụ được tạo ra thêm để tiến hành khâu tổn thương SLAP và khâu gân dưới vai. Kiểm tra trong khớp vai thấy vùng cơ trên gai dưới gai còn nguyên, gân nhị đầu dài không bị tổn thương, bệnh nhân có tổn thương sụn viền trên và gân cơ dưới vai bị rách khoảng < 1/3 trên của gân. Tiến hành đóng một mỏ neo có chỉ khâu (mini- revo-conmed linvatec) vào ổ chảo xương bả vai để khâu sụn viền trên qua đường nội soi trước ngoài. Sau đó dùng shaver cắt lọc chỗ bám của gân dưới vai bị đứt, mài xương cho chảy máu và làm mới phần gân rách. Qua đường trước phụ đóng một mỏ neo (mini revo- linvatec conmed) có chỉ vào vùng chỗ bám của gân trên gai. Dùng suture hook luồn chỉ chờ vào đầu gân rách. Một đầu chỉ chờ cột vào một đầu sợi chỉ mỏ neo và được kéo qua đầu gân. Bắt đầu cột chỉ để cố định đầu gân rách vào xương chỗ bám cũ của gân. Kiểm tra xoay cánh tay thấy đầu gân được cố định tốt. Chế độ luyện tập sau mổ: bệnh nhân được bất động vai trong tư thế dạng nhẹ, tránh động tác xoay ngoài trong 4 tuần, sau 4 tuần bắt đầu cho bệnh nhân tập các động tác con lắc đồng hồ, đưa tay ra trước và sau, dộng tác bò tường. hai tháng sau bệnh nhân bắt đầu tập gồng cơ, tập chủ động sức cơ của vùng vai. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chấn Thương Chỉnh Hình 3 Bệnh nhân kết quả theo dõi sau 3 tháng bằng thang điểm UCLA cải biên của tác giả Burkhart(1) cho thấy có cải thiện từ 12 điểm trước mổ lên thành 33 điểm sau mổ và xếp loại tốt. BÀN LUẬN Tổn thương gân dưới vai dù ít nhưng vì là gân có vai trò quan trọng trong việc giữ vững phía trước của khớp vai và xoay trong khớp vai nên khi tổn thương đứt gân gây ra đau vai và hạn chế vận động khớp vai. Nhiều cách khám để đánh giá tổn thương và mức độ tổn thương gân đã được giới thiệu(1,5,7) ví dụ như belly press test, lift-off test, Napoleon test. Tổn thương gân cũng được chia ra làm đứt 1/3 trên, 2/3 trên hay toàn bộ gân(1). Trong trường hợp bệnh nhân này gân chỉ đứt < 1/3 trên của toàn bộ gân nên các nghiệm pháp trên khó phát hiện ra tổn thương, điều này phù hợp với nhân xét của tác giả Burkhart khi so sánh mối tương quan giữa nghiệm pháp Napoleon và mức độ tổn thương gân(1). Vấn đề phẫu thuật khâu phục hồi gân đứt đã được các tác giả ghi nhận là mang lại kết quả tốt(1,3,4,5,7) đầu tiên là phương pháp mổ mở(3,5,6) đem lại kết quả khả quan. Cùng với sự phát triển của nội soi khớp vai vào đầu những năm 90, Burkhart đã đi tiên phong trong việc ứng dụng nội soi khớp vai vào việc khâu gân dưới vai, kết quả theo dõi trung bình 10.7 tháng với 92% tốt và rất tốt theo thang điểm UCLA cải biên. Sau đó các tác giả khác cũng cho kết quả tốt khi dùng nội soi khớp để khâu gân này. Lafosse(7) dùng CT Scan có bơm thuốc cản quang để đánh giá sự toàn vẹn của gân dưới vai sau khi khâu qua nội soi, kết quả 15/17 gân được khâu lành tốt, 2/17 bị rách bán phần sau khi khâu với thời gian theo dõi trung bình 29 tháng. Tuy nhiên các báo cáo của các tác giả trên dừng lại ở mức độ tin cậy IV, không có một nghiên cứu nào so sánh kết quả giữa hai phương pháp mổ mở và nội soi khớp. Trong nước cho đến hiện nay chưa có tổng kết hay báo cáo nào cho biết chính xác tỉ lệ tổn thương của gân này là bao nhiêu và cũng chưa thấy ai báo cáo về kỹ thuật khâu gân này bằng phương pháp mổ mở hay nội soi. Đây là ca đầu tiên chúng tôi thực hiện khâu gân dưới vai và là khâu gân qua nội soi khớp. Kết quả bước đầu trên bệnh nhân là đáng khích lệ với số điểm cải thiện đáng kể sau mổ (từ 12 lên 33 điểm). Tuy vậy để có kết luận về phương pháp khâu gân dưới vai qua nội soi cần có những nghiên cứu với số lượng bệnh nhân nhiều hơn, thời gian theo dõi lâu hơn, và thiết kế những nghiên cứu có độ tin cậy cao hơn. Kết quả sau mổ của bệnh nhân đã mở ra cho chúng tôi một hướng nghiên cứu mới trong việc ứng dụng nội soi khớp vào việc điều trị bệnh lý rách gân dưới vai và giới thiệu thêm một phương pháp điều trị rách gân này song song với với phương pháp mổ mở kinh điển. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Burkhart S.S, Tehrany A.M (2002). Arthroscopic Subscapularis Tendon Repair: Technique and Preliminary Results. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 18, No 5 (May-June), pp 454-463. 2 Dodson C.C, Williams III R.J (2006). Traumatic Shoulder Muscle Ruptures. In: Johnson D.L and Mair S.D. Clinical Sports Medicine, 1st ed, pp 299-306. Mosby Elsevier, Philadelphia. 3 Edwards T.B, Walch G, Sirveaux F, Molé D, Nové- Josserand L, Boulahia A, Neyton L, Szabo I, Lindgren B (2005). Repair of Tears of the Subscapularis. The Journal of Bone and Joint Surgery American, Vol 87-A, No 4, pp 725- 730. 4 Fox J.A, Noerdlinger M.A, Romeo A.A (2002). Arthroscopic Subscapularis Repair. Operative Technique in Orthopaedics, Vol 12, No 3, pp 209-217. 5 Gerber, Christian, Hersche, Otmar, Farron, Alain (1996). Isolated Rupture of the Subscapularis Tendon. Results of Operative Repair. The Journal of Bone and Joint Surgery American, Vol 78-A, No 7, pp 10015-1023. 6 Hauser E.D (1954). Avulsion of the Tendon of the Subscapularis Muscle. The Journal of Bone and Joint Surgery American, Vol 36-A, No 1, pp: 139-141. 7 Lafosse L, Jost B, Reiland Y, Audebert S, Toussaint B, Gobezie R (2007). Structural Integrity and Clinical Outcomes After Arthroscopic Repair of Isolated Subscapularis Tears. The Journal of Bone and Joint Surgery American, Vol 89-A, No 6, pp 1184-1193. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chấn Thương Chỉnh Hình 4 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chấn Thương Chỉnh Hình 5