Bài giảng Biến thiên huyết áp: Yếu tố dự báo nguy cơ biến cố tim mạch

Biến thiên huyết áp: Yếu tố dự báo nguy cơ biến cố tim mạch TS Hồ Huỳnh Quang Trí Viện Tim TP HCM Biến thiên huyết áp (Blood pressure variability) • Biê ́n thiên trong quá trình khám – Hiê ̣u ứng áo choa ̀ng trắng – Tư thê ́ (ngồi, nằm) • Biê ́n thiên trong nga ̀y – Tự đo HA tại nha ̀, theo dõi HA 24 giờ: hoa ̣t động thê ̉ lực, cảm xu ́c, nga ̀y/đêm (có trũng/không trũng vê ̀ đêm) – Tăng HA dao động, tăng HA bị che giấu • Biê ́n thiên giữa những lâ ̀n khám khác nhau – Phụ thuộc bê ̣nh nhân / phu ̣ thuô ̣c điều trị – Yê ́u tố dự báo biê ́n cố tim mạch 100 150 200 Board meeting 3 Lectures Formal meeting + dinner Took over chair Lecture 2 Lecture 3 Lecture 1 Lunch Walk Break fast Gym Walk Sleep S B P ( m m H g ) Time of day Biến thiên HA trong ngày (ngắn hạn) Ở BN tăng HA đái tháo đường, biến thiên HA 24 giờ ảnh hưởng trên chỉ số KLTT va ̀ mức độ nặng của tổn thương cơ quan đích Parati G et al. Diabetes Care 2013;36 [suppl 2]:S312-S324 Biến thiên HA giữa những ngày khác nhau (trung hạn) • BP normally fluctuates during the day and can vary from day to day in response to environmental challenges eg, stress, activity, carrying out tasks1 1. Schillaci G, et al. Hypertension 2011;58:133-135. 2. Rothwell PM. Lancet 2010;375:938-948. Patient 1 with lower BPV Patient 2 with higher BPV Weeks 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220 B lo o d p re ss u re (m m H g) 1 2 3 SBP DBP 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220 B lo o d p re ss u re (m m H g) 1 2 3 Weeks Higher mean BP overall BP, blood pressure; BPV, BP variability. Biến thiên HA trung hạn có ảnh hưởng trên tiên lượng Hansen TW, et al. Hypertension 2010;55:1049-1057. Incidence of mortality and cardiovascular events by fifths of the distributions of the systolic average real variability in 8,938 patients BPV, blood pressure variability; CV, cardiovascular; NCV, non CV. Các nghiên cứu vê ̀ ảnh hưởng của biến thiến HA giữa những lần khám (dài hạn) trên tổn thương cơ quan đích va ̀ biến cố tim mạch Biến thiên HA va ̀ nguy cơ đột quị trong UK-TIA Trial Loại trừ các ca có tiền sử đột quị hoặc nhồi máu não trên CT Adjusted for mean SBP 0 2 4 6 8 10 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Decile of SD SBP H a z a rd r a ti o ( 9 5 % C I) Lancet 2010; 375: 895-905 Cuffe RL, Rothwell PM. Medium-term variability in systolic blood pressure is an independent predictor of stroke. Cerebrovasc Dis 2005; 19 (suppl 2): 51. 0 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Decile of mean SBP H a z a rd r a ti o ( 9 5 % C I) 0 2 4 6 8 10 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Decile of CV SBP H a z a rd r a ti o ( 9 5 % C I) SYST-EUR: Đột quị (gây chết hoặc không) (n = 197) Unpublished data Các phương pháp đánh gia ́ biến thiên huyết áp • Độ lệch chuẩn của HA đo ở nhiều lần khám khác nhau (standard deviation – SD) • Hê ̣ số biến thiên (coefficient of variation – CV): Độ lệch chuẩn / Trung bình • Tỉ số phương sai (variance ratio – VR): Phương sai 1 / Phương sai 2 - dùng để so sánh biến thiên HA của 2 nhóm - biên trên KTC 95% của tỉ sô ́ phương sai < 1  Nhóm 1 có biến thiên HA ít hơn so với nhóm 2 • Biến thiên không phụ thuộc trung bình (variation independent of mean – VIM): Tính bằng cách áp đường cong có dạng y = kxp lên biểu đồ có trục X là HATT trung bình va ̀ trục Y là SD HATT trung bình. Các phương pháp đánh gia ́ biến thiên huyết áp Các kiểu biến thiên HA, các yếu tố xác định và ý nghĩa tiên lượng • Pronounced fluctuations in BP can occur over short- and long-term observation periods Parati G, et al. Nat Rev Cardiol 2013;10:143-155. AHT, antihypertensive treatment; BP, blood pressure; BPV, BP variability; eGFR, estimated glomerular filtration rate. Các hướng dẫn điều trị nói gì về biến thiên HA? • NICE 20111 – Variability in SBP when measured visit-to-visit is a strong predictor of stroke, independent of mean SBP – Whatever the underlying mechanisms, SBP variability appears to be an important independent predictor of clinical outcomes • ESC/ESH guidelines 20132 – Consideration should be given to the evidence that visit-to-visit BPV may be a determinant of CV risk, independently of the mean BP levels achieved during long-term treatment, and that, thus, CV protection may be greater in patients with consistent BP control throughout visits 1. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Clinical Guideline 127. Available at: 2. Mancia G, et al. Eur Heart J 2013;34:2159-2219. BP, blood pressure; CV, cardiovascular; BPV, BP variability; SBP, systolic BP. “Updated guidance recommends the best available evidence-based treatment options to suppress BPV in people with hypertension” Ảnh hưởng của các nhóm thuốc điều trị tăng HA trên biê ́n thiên HA Phân tích gộp số liê ̣u của 389 TNLS phân nhóm ngâ ̃u nhiên Webb et al. Lancet 2010; 375:906-915 Webb AJS et al. Lancet 2010;375:906-915 Ảnh hưởng của các nho ́m thuô ́c điều trị tăng HA khác nhau trên biến thiên HA NICE 2011: Lựa chọn thuốc để giảm biến thiên huyết áp National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Clinical Guideline 127. Available at: “BPV was most effectively reduced by CCBs, closely followed by thiazide-type diuretics” “Those most at risk of increased SBP SD ie, older hypertensive people, will already be treated with the most effective drug classes to suppress SBP SD, ie, a CCB (or a thiazide-like diuretic if a CCB is not indicated or tolerated) as step 1 therapy” CCBs are the antihypertensive class of choice for BPV control BP, blood pressure; BPV, BP variability; CCB, calcium channel blocker; SBP, systolic BP; SD, standard deviation. Ảnh hưởng của điều trị tăng HA bằng amlodipine trên trị sô ́ trung bình va ̀ biến thiên của HA Rothwell PM. Lancet 2010;375:938-948 Ảnh hưởng của phối hợp thêm thuốc điều trị tăng HA trên biến thiên HA Webb AJS, Rothwell PM. Stroke 2011;42:2860-2865 Phân tích gô ̣p sô ́ liê ̣u cu ̉a 12 TNLS (1565 bê ̣nh nhân) Nghiên cứu ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) • TNLS phân nhóm ngẫu nhiên. • Đối tượng: 19.257 bệnh nhân tăng HA, tuổi 40-79, có ít nhất 3 YTNC tim mạch. • Can thiệp: Phối hợp amlodipine + perindopril hoặc phối hợp atenolol + bendroflumethiazide. • Theo dõi trung vị: 5,5 năm. • TCĐG chính: Phối hợp các biến cố NMCT không chết va ̀ chết do bệnh ĐMV. Lancet 2005;366:895-906 Biến thiên HA trong quá trình theo dõi ở 2 nhóm Lancet 2005;366:895-906 Giảm biến thiên HA một cách hữu hiệu hơn với phối hợp amlodipine/perindopril Watson et al. J Hypertens. 2014;32(e-suppl 1):e125.9C.06. Visit-to-visit variability of systolic blood pressure (SBP) in ASCOT-BPLA patients treated exclusively with either amlodipine/perindopril or β-blocker/thiazide for at least 6 months. Difference in baseline SBP (mm Hg, 95% CI) = -1.6 (-2.7 to -0.0056) Difference in final SBP (mm Hg, 95% CI) = -0.6 (-1.6 to 0.4), P=0.2216 n=1 372 n=2 319 Kết quả ASCOT-BPLA Amlodipine  perindopril better Atenolol  thiazide better 0.50 0.70 1.00 1.45 Primary Non-fatal MI (incl. silent) + fatal CHD Secondary Non-fatal MI (excl. silent) + fatal CHD Total coronary endpoint Total CV events and procedures All-cause mortality Cardiovascular mortality Fatal and non-fatal stroke Fatal and non-fatal heart failure Tertiary Silent MI Unstable angina Chronic stable angina Peripheral arterial disease Life-threatening arrhythmias New-onset diabetes mellitus New-onset renal impairment Post hoc Primary endpoint + coronary revasc procs CV death + MI + stroke 2.00 Unadjusted hazard ratio (95% CI) 0.90 (0.79-1.02) 0.87 (0.76-1.00) 0.87 (0.79-0.96) 0.84 (0.78-0.90) 0.89 (0.81-0.99) 0.76 (0.65-0.90) 0.77 (0.66-0.89) 0.84 (0.66-1.05) 1.27 (0.80-2.00) 0.68 (0.51-0.92) 0.98 (0.81-1.19) 0.65 (0.52-0.81) 1.07 (0.62-1.85) 0.70 (0.63-0.78) 0.85 (0.75-0.97) 0.86 (0.77-0.96) 0.84 (0.76-0.92) Lancet 2005;366:895-906 Adjustment for the mean difference in SBP (2.7 mmHg) explains only half of event reduction in ASCOT Dahlöf et al. Lancet. 2005;366:895-906. Kết quả ASCOT-BPLA: một ví dụ về chiến lược phối hợp thuốc điều trị tăng HA rất thành công (%) 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 years Atenolol ± thiazide (No of events patients: 342) Amlodipine ± perindopril (No of events patients: 263) HR = 0.76 (0.65-0.90) - P=0.0010 Cardiovascular mortality Number at risk 9639 9544 9441 9322 9167 8078 Amlodipine ± Perindopril Atenolol ± Thiazide 9618 9632 9415 9261 9085 7975 Baseline 0.5 1.0 1.5 2.5 3.0 Last visit 3.5 41.0 4.5 5.0 5.5 2.0 137.7 136.1 79.2 77.4 Mean difference 2.7 Mean difference 1.9 163.9 94.8 94.5 SBP DBP 180 160 140 120 100 80 60 (mmHg) 164.1 Atenolol ± thiazide Amlodipine ± perindopril Systolic and diastolic blood pressure TÓM TẮT • Biến thiên HA: dao động HA giữa các lần đo, giữa nhiều ngày khác nhau, giữa những lần khám khác nhau. • Biến thiên HA giữa những lần khám khác nhau: yếu tố dự báo các biến cố tim mạch nặng, đặc biệt là đột quị. • Trong các nhóm thuốc điều trị tăng HA, nhóm thuốc chẹn canxi có hiệu quả giảm biến thiên HA mạnh nhất. • Kết quả ASCOT-BPLA: chứng cứ thuyết phục vê ̀ hiệu quả bảo vê ̣ tim mạch của phối hợp một thuốc chẹn canxi tác dụng dài với một thuốc ức chê ́ men chuyển tác dụng dài va ̀ xâm nhập mô tốt.