Bài giảng Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu ngoại khoa

DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU NGOẠI KHOA TĂNG HÀ NAM ANH PHẪU THUẬT THAY KHỚP • Một trong những phẫu thuật thành công của ngành chỉnh hình • Giúp bệnh nhân tái hoà nhập cuộc sống • Cải thiện chất lượng cuộc sống TUY NHIÊN • Bn: LHĐ, nữ, 72 tuổi, snv: 358 • Nhập viện: 8 giờ 38 phút, 16/10/2012 • Lý do nhập viện: đau gối T Bệnh sử • Đau gối T đã nhiều năm, được chẩn đoán thoái hóa khớp gối T nặng, điều trị nội khoa và vật lý trị liệu không cải thiện đau. Đi lại đau tăng nhiều. • Đã thay khớp gối P toàn phần cách 8 tháng (13/02/2012) hiện hết đau, đi lại không đau Diễn tiến hậu phẫu • Chuyển khoa ctch: 15 giờ 22/10/2012 23/10/2012 18 giờ 15’: than mệt, vã mồ hôi, da niêm nhạt SpO2: 74 %; HA: 90/60 mmHg; M: 130 l/p; ĐHTG: 183mg% Xử trí: thở oxi ẩm qua canula 2l/p (SpO2: 88 %)  oxi 4 l/p: SpO2: 95 %; HA: 100/70 mmHg. Diễn tiến • 7 giờ 25’: mệt nhiều; SpO2: 92%; HA: 120/80 mmHg  hội chẩn hồi sức chống độc. • 8 giờ 15’: HA không đo được; SpO2: 92 % với oxi qua mask có túi 15l/p, tiến hành hồi sức tích cực, dùng vận mạch kiểm soát huyết áp, đặt khí quản giúp thở. • 8 giờ 45’: ngưng tim, tiến hành xoa bóp tim ngoài lồng ngực. • 9 giờ 10’: đồng tử giãn, phản xạ as (-); ECG: đẳng điện. X quang phổi SAU MỔ TRƯỚC MỔ Huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT)  Định nghĩa: có một hoặc nhiều cục máu đông trong lòng mạch máu của hệ thống tĩnh mạch sâu - Huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn xa: xảy ra ở bắp (cẳng) chân - Huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần:xảy ra ở tĩnh mạch khoeo hay tĩnh mạch đùi. HK TM sâuDòng máu bình thường Thuyên tắc Sevitt S. The structure and growth of valve-pocket thrombi in femoral veins. J Clin Pathol. 1974;27:517-28. TM sâu của chân Huyết khối tĩnh mạch sâu THUYÊN TẮC PHỔI (PE) Pulmonary Embolism TT phổi xảy ra khi một phần hay tất cả cục máu đông tróc ra khỏi nơi nó được thành lập (DVT, tim) và di chuyển đến phổi Sau đó, cục máu đông kẹt bên trong động mạch phổi làm giới hạn dòng máu đến phổi Ứ trệ tĩnh mạch  Băng ép  Bất động lâu Tổn thương mạch máu  Phẫu thuật chân  Tổn thương nội mô Tăng đông  Tăng thromboplastin Nguy cơ rất cao Nguy cơ trung bình/cao Nguy cơ thấp/trung bình Tam giác Virchow Nguy cơ HKTMS trong PT chỉnh hình và chấn thương  Công cụ chẩn đoán:  I-fibrinogen scanning, đo kháng lực tĩnh mạch (impedance phlethysmography), venography, siêu âm doppler ( Doppler flow/duplex ultrasonography)  Ý tưởng dùng kháng đông dự phòng khá phổ biến ở Âu Mỹ 17.1% 0 20 40 60 80 100 % D V T HKTMS đoạn gầnBất kỳ HKTMS HFS THR TKR Phẫu thuật chỉnh hình nặng và tỷ lệ HKTMS ở Châu Á (AIDA) 25.6% 58.1% 42.0% ] 5.8%7.2% Piovella et al. J. Throm Haem 3; 2664–70 HFS: PT gãy cổ xương đùi, THR: thay khớp háng, TKR: thay khớp gối 837 BN châu Á (phẫu thuật thay khớp gối/háng) Không phòng ngừa Tai biến HKTMS ở dân Châu Á CLAGETT G.P., Chest-1995 ; 108(4) S : 312-334K.S.Dhillon et.al.,J.Bone Joint Surgery 1996;78-B:427-430 19% 35% 64% 57% 76% 84% 53% 60% Nghiên cứu ở Châu Á Nghiên cứu ở Âu-Mỹ Tình hình TTHKTM tại Việt Nam • Ở Việt Nam, trước đây một số PTV chỉnh hình cho rằng nguy cơ bị TTHKTM của bệnh nhân ta là rất thấp nên không cần phải phòng ngừa • Năm 2013, nghiên cứu cơ bản tại BV Chợ Rẫy, 102 bệnh nhân mổ thay khớp háng, tần suất HKTMS là 41% • Năm 2014, nghiên cứu cơ bản tại BV Chợ Rẫy, 106 Bn mổ KHX sau gãy xương lớn chi dưới, tần suất HKTMS là 36,8%. Tỉ lệ PE 0.5 đến 1%. DỰ PHÒNG TỐT HƠN LÀ ĐIỀU TRỊ • Dự phòng bằng: • Không thuốc: – Truyền máu tự thân – Tê ngoài màng cứng – Ép hơi ngắt quãng hoặc vớ – Đi chống chân sớm • thuốc • Thuốc lý tưởng: • Hiệu quả • Dễ dàng sử dụng và theo dõi • Biến chứng thấp • Giá hợp lý • Chưa có thuốc nào thỏa 4 điều kiện trên LIỆU PHÁP DỰ PHÒNG BẰNG THUỐC • Aspirine ức chế không hồi phục men COX, ức chế hình thành tromboxan A2 • Warfarine: ức chế sự hình thành yếu tố đông máu phụ thuộc vit K như II, VII, IX, X, protein C và S. hiệu quả sau 72-96 giờ nên giảm nguy cơ chảy máu sau mổ. • Liệu pháp Kháng đông cổ điển : Tiêm ENOXAPARIN / HEPARIN không phân đoạn (ức chế yếu tố Xa & IIa) • Liệu pháp Kháng đông mới: Uống RIVAROXABAN (ức chế trực tiếp chọn lọc Xa) hoặc Uống DABIGATRAN (ức chế trực tiếp IIa) ENOXAPARIN- 1986 10.80% 51.30% 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% biến cố HKTTTM (%) tỷ lệ xuất huyết nặng LMWH Giả dược P=0.0002 Turpie et. al,N Engl J Med 1986; 315:925–9. Nghiên cứu mù đôi, ngẫu nhiên, so sánh Enoxaparin với giả dược; đánh giá hiệu quả dự phòng (qua tỷ lệ biến cố HKTTTM) & độ an toàn (tỷ lệ xuất huyết nặng); bắt đầu tiêm trước phẫu thuật 12 giờ & sau phẫu thuật tiếp tục tiêm 14 ngày NOACs ? Uống RIVAROXABAN (ức chế trực tiếp chọn lọc Xa) hoặc Uống DABIGATRAN (ức chế trực tiếp IIa)  Cùng chung tiêu chí hiệu quả và an toàn  Hiệu quả: phòng ngừa VTE  An toàn: Xuất huyết nặng.  Tổng cộng: 12,729 bệnh nhân được phân nhóm ngẫu nhiên. PT thay khớp háng Rivaroxaban 10 mg ngày 1 viên trong 31–39 ngày so với enoxaparin 40 mg ngày 1 lần N=4,541 PT thay khớp háng Rivaroxaban 10 mg ngày 1 viên trong 31– 39 ngày so với enoxaparin 40 mg ngày 1 lần trong 10-14 ngày sau đó uống placebo N=2,509 PT thay khớp gối Rivaroxaban 10 mg ngày 1 viên trong 10–14 ngày so với enoxaparin 40 mg ngày 1 lần trong 10-14 ngày N=2,531 PT thay khớp gối Rivaroxaban 10 mg ngày 1 viên trong 10– 14 ngày so với enoxaparin 30 mg ngày 2 lần trong 10-14 ngày N=3,148 Chương trình nghiên cứu hiệu quả và an toàn của rivaroxaban dự phòng VTE ở người phẫu thuật thay khớp gối, khớp háng RECORD: Hiệu quả dự phòng VTE - Rivaroxaban hiệu quả vượt trội Enoxaparin. Data from 1Eriksson BI et al. N Engl J Med 2008;358:2765–75; 2Kakkar AK et al. Lancet 2008;372:31–9; 3Lassen MR et al. N Engl J Med 2008;358:2776–86; 4Turpie AGG et al. Lancet 2009;373:1673–80. *RECORD2 compared extended-duration (35 ± 4 days) rivaroxaban with short- duration (12 ± 2 days) enoxaparin. ARD, absolute weighted risk difference (95% CI); RRR, relative risk reduction. ARD −9.2% p < 0.001 RRR = 49% ARD −2.6% p < 0.001 RRR = 70% 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 In c id e n c e ( % ) ARD −7.3% p < 0.001 RRR = 79% 9.3% 18.9% 9.6% 1.1% 2.0 % * ARD −3.2% p = 0.016 RRR = 31% 10.1% 6.9% 3.7% Enoxaparin regimen Rivaroxaban regimen RECORD1,2,3,4 : không khác biệt về xuất huyết nặng giữa rivaroxaban và enoxaparin. p = 0.18 NS 0 1 2 3 NS Eriksson BI et al. N Engl J Med 2008;358:2765–75; Kakkar AK et al. Lancet 2008;372:31–9; Lassen MR et al. N Engl J Med 2008;358:2776–86; Turpie AGG et al. Lancet 2009;373:1673–80. 0.1% < 0.1% 0.5% 0.3% < 0.1% 0.6% *RECORD2 compared extended-duration (35 ± 4 days) rivaroxaban with short- duration (12 ± 2 days) enoxaparin. * p = 0.11 NS 0.3% 0.7% In c id e n c e ( % ) Enoxaparin regimen Rivaroxaban regimen p = 0.77 NS •Nghiên cứu so sánh Dabigatran 150 mg & 220 mg/lần/ngày với Enoxaparin trong 3 thiết kế khác nhau trên đối tượng thay khớp háng & gối Eriksson et al. Blood 2006; Friedman et al. J Thromb Haemost 2007; Eriksson et al. J Thromb Haemost 2007 Nghiên cứu Phẫu thuật So sánh với Số bệnh nhân Liều đầu tiên dabigatran Thời gian dự phòng RE-MODEL Thay khớp gối Enoxaparin 40mg/lần/ngày, tiêm vào đêm trước phẫu thuật 2101 1–4 giờ sau phẫu thuật 6–10 ngày RE- MOBILIZE Thay khớp gối Enoxaparin 30mg x2 lần/ngày, bắt đầu tiêm 12–24 giờ sau phẫu thuật 2615 6–12 giờ sau phẫu thuật 12–15 ngày RE-NOVATE Thay khớp háng Enoxaparin 40mg/lần, tiêm vào đêm trước phẫu thuật 3494 1–4 giờ sau phẫu thuật 28–35 ngày DABIGATRAN: dự phòng HKTTTM 31.1% Dabigatran (150 mg) 25.3% Enoxaparin (30 mg bid) Dabigatran (150 mg) 6.7% Enoxaparin (40 mg od) 0 10 20 30 In ci d en ce ( % ) Dabigatran (150 mg) 37.7% Enoxaparin (40 mg od) 40.5% In ci d en ce ( % ) 8.6% RE-NOVATE (THR) RE-MOBILIZE (TKR) RE-MODEL (TKR) Dabigatran (220 mg) 6.0% Dabigatran (220 mg) 33.7% Dabigatran (220 mg) 36.4% 40 0 10 20 30 40 P<0.001 for non-inferiority P<0.001 for non-inferiority P>0.1 for non-inferiority Dabigatran (220 mg) 8.8%7.7% Enoxaparin (40 mg od) RE-NOVATE II (THR) P<0.001 for non-inferiority DABIGATRAN: dự phòng HKTTTM Hiệu quả_ tần suất HKTTTM xảy ra 0.6% Dabigatran (150 mg) 1.4% Enoxaparin (30 mg bid) Dabigatran (150 mg) 1.6% Enoxaparin (40 mg od) 0 1 2 3 In ci d en ce ( % ) In ci d en ce ( % ) 0 1 2 3 1.3% RE-NOVATE (THR) RE-MOBILIZE (TKR) Dabigatran (220 mg) 2.0% Dabigatran (220 mg) 0.6% Dabigatran (150 mg) 1.3% Enoxaparin (40 mg od) 1.3% RE-MODEL (TKR) Dabigatran (220 mg) 1.5% 1.4% Dabigatran (220 mg) 0.9% Enoxaparin (40 mg bid) RE-NOVATE II (THR) DABIGATRAN: dự phòng HKTTTM Độ an toàn_ tỷ lệ xuất huyết nặng Phòng ngừa thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật thay khớp • Liều dùng dabigatran 150 mg/ngày, 1 lần 1-4h sau phẫu thuật • hoặc rivaroxaban 10mg 6-10h sau phẫu thuật • hoặc enoxaparine 40mg tiêm dưới da 6-12h sau mổ • Thời gian dùng: - 2 tuần (thay khớp gối) - 5 tuần (thay khớp háng) • Không dùng nếu CrCl < 15 ml/min • Gây tê tủy sống hoặc gây tê ngoài màng cứng: - Nếu chích ca-tê-te chạm mạch: hoãn dùng thuốc 24 giờ - Rút ca-tê-te: 24 giờ sau liều dabigatran cuối - Liều dabigatran kế tiếp: ≥ 6 giờ sau khi rút ca-tê-te • Nếu bệnh nhân có gãy xương lớn chi dưới và khung chậu hay khớp háng: • Phòng ngừa trước mổ với 1 trong các loại thuốc đã kể. Ngưng vào đêm trước mổ. Tiếp tục sau mổ như trên. Một số thủ thuật cần lưu ý khi phẫu thuật • Phương pháp vô cảm  Tê ngoài màng cứng hay tê tủy sống thì hạ được tỷ lệ HKTMS xuống 40-50%, được giải thích là do gia tăng lưu lượng máu đến chi dưới trong lúc mổ và thời gian sau mổ  Tuy nhiên để tránh nguy cơ máu tụ ngoài màng cứng thì nên sử dụng thuốc sau mổ từ 4-6 giờ tuỳ loại thuốc kháng đông. • Thao tác phẫu thuật nhẹ nhàng, hạn chế gây dập nát mô mềm Biến chứng chảy máu khi dùng kháng đông • Ngưng thuốc kháng đông. • Dabigatran là thuốc thuộc nhóm NOAC có chất hoá giải Praxbind • Anti Xa (rivaroxaban, apixaban) có chất hóa giải andexanet alfa. KẾT LUẬN Phẫu thuật thay thế khớp gối và khớp háng có nguy cơ cao Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Tỉ lệ Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch của bn Việt nam không ít hơn các nước trên thế giới Gánh nặng của bn Thuyên tắc huyết khối, kể cả khi được điều trị với thời gian sử dụng kháng đông ít nhất 3 tháng Phòng ngừa TTHKTM sau phẫu thuật thay thế khớp gối và háng là điều quan trọng Hướng dẫn điều trị phòng ngừa của Hội Chấn thương chỉnh hình Việt nam, hội tim mạch Việt Nam XIN CÁM ƠN QUÍ ĐỒNG NGHIỆP