Bài giảng Hội chứng tái cực sớm: Nguyên nhân gây đột tử

HỘI CHỨNG TÁI CỰC SỚM: NGUYÊN NHÂN GÂY ĐỘT TỬ TS.BS. PHẠM TRẦN LINH, FAsCC Viện tim mạch Việt Nam TÁI CỰC SỚM LÀ GÌ? • Tái cực sớm (Early Repolarization) là hình ảnh điện tim thường gặp ở những người trẻ tuổi, khoẻ mạnh, không có bệnh tim thực thể • Tái cực sớm được xem là hình ảnh ĐTĐ bình thường hay gặp ở người trẻ tuổi khoẻ mạnh không có bệnh tim thực tổn • Tuy nhiên, có một số trường hợp tái cực sớm trên ĐTĐ cho thấy có sự phối hợp với sự gia tăng nguy cơ rung thất và đột tử • Hội chứng tái cực sớm lành tính hay ác tính? LỊCH SỬ  1936: Shipley & Hallaran lần đầu nhận xét hình ảnh bất thường ở cuối QRS  1938: Tomaszewski ghi được sóng J trên ECG ở một người bị lạnh cóng  1953: Osborn mô tả “dòng điện tổn thương” và đặt tên là ”sóng Osborn” qua thực nghiệm trên chó  1961: Wasserburg định danh “Tái cực sớm” Prof. John J Osborn 1917 - 2014 ĐIỆN THẾ HOẠT ĐỘNG Phase nghỉ:  Cân bằng ion ra vào, đường đẳng điện trên ĐTĐ Khử cực:  Pha O (phụ thuộc Na+ vào: tăng cấp Na+  tăng điện thế đột ngột (QRS) Tái cực:  Phase 1: (phụ thuộc Na+, K+): tăng nhẹ K+ ra, tạo hõm nhọn điện thế, tương ứng điểm J  Phase 2: (phụ thuộc Ca++, K+): cân bằng Na+, Ca++ vào với K+ ra, đường bình nguyên tương ứng với ST  Phase 3 (phụ thuộc K+): K+ ra tăng lên, (Na+, Ca++) giảm, tạo độ dốc xuống điện thế (T)  Phase 4 (phụ thuộc K+ ): Kênh K+ mở, (Na+, Ca++) đóng, dần trở về đẳng điện Layers of the Heart Interior Exterior Litovski and Antzelevitch, 1988 Epicardium Myocardium Endocardium Differences in repolarization Endocardium Epicardium Reviewed in Yan et al,. 2003 Differences in Repolarization Reviewed in Yan et al,. 2003 CƠ CHẾ HỘI CHỨNG SÓNG J Tăng mở kênh IKATP (ATP – sensitive potassium chanel) ở pha 2: Tăng K+ ra ngoài  giảm điện thế TB  hõm nhọn và sóng cong vòm thấp xuống ở lớp ngoại mạc, lớp nội mạc bình thường chênh lệch điện thế điểm J cao lên và ST cao lên rồi võng xuống TÁI CỰC SỚM  Tái cực sớm khi điểm J chênh lên ≥ 0.1𝑚V so với đường đẳng điện ≥ 2 chuyển đạo sau dưới (II, III, aVF) hoặc thành bên (I, aVL, V4-V6)  Móc là sóng dương nằm ở phần cuối QRS và kéo dài từ QRS đến đoạn ST cong vòm lên PHÂN LOẠI Có 3 type:  Type 1: ST chênh chủ yếu ở thành bên, phổ biến ở nam thanh niên khoẻ mạnh, không có bệnh tim thực tổn  hiếm khi có loạn nhịp nguy hiểm  Type 2: ST chênh lên chủ yếu ở thành dưới và thành dưới bên  nguy cơ có loạn nhịp cao hơn  Type 3: ST chênh lên ở thành dưới, thành bên và vùng thất phải  có nguy cơ cao nhất về loạn nhịp thất, nhất là rung thất Một số đặc điểm gợi ý tái cực sớm có nguy cơ ác tính  Tiền sử gia đình có người ngừng tim đột ngột hoặc tử vong khi trẻ tuổi mà không giải thích được  Gợi ý có bệnh lý rối loạn vận chuyển ion qua kênh tế bào: như QT dài, HC Brugada,  Tiền sử bản thân có ngất đột ngột gợi ý cơ chế sinh bệnh là rối loạn nhịp tim NGUY CƠ RL NHỊP ÁC TÍNH Kaplan–Meier Curves for Death from Cardiac Causes and from Arrhythmia in Subjects with J-Point Elevation Jani T. Tikkanen; new engl j med 361;26 december 24, 2009 VAI TRÒ CỦA THĂM DÒ ĐIỆN SINH LÝ Kích thích thất sớm dần 2, 3 xung ở 02 vị trí: mỏm thất và ĐRTP (S2: 230ms; S3: 220ms) VAI TRÒ CỦA THĂM DÒ ĐIỆN SINH LÝ Không có sự khác biệt về RL nhịp thất ở bệnh nhân thăm dò ĐSL tim (+) / (-) Mahida et al. Electrophysiology Study in Early Repolarization JACC Vol. 65, No. 2, 2015 Mức độ tái cực sớm với nguy cơ RL nhịp thất Nguy cơ thấp Nguy cơ cao M.Juhani Junttila et al. Eur Heart J 2012; 33: 2639-2643 Early repolarization ≠ Early repolarization syndrome • Who are at risk ? Idiopathic VF/ SCD survivors with : 1. ER >2mm in > 2 contiguous leads 2. ER over inferior/ lateral / global leads 3. Horizontal / Descending STE HƯỚNG XỬ TRÍ HC TÁI CỰC SỚM Priori et al Expert Consensus Statement on Inherited Primary Arrhythmia Syndromes, HRS/ERHA 2013 Recommendations on Early Repolarization Therapeutic Interventions Class I 1. ICD implantation is recommended in patients with a diagnosis of ER syndrome who have survived a cardiac arrest. Class IIa 2. Isoproterenol infusion can be useful in suppressing electrical storms in patients with a diagnosis of ER syndrome. 3. Quinidine in addition to an ICD can be useful for secondary prevention of VF in patients with a diagnosis of ER syndrome. Class IIb 4. ICD implantation may be considered in symptomatic family members of ER syndrome patients with a history of syncope in the presence of ST- segment elevation > 1 mm in 2 or more inferior or lateral leads. 5. ICD implantation may be considered in asymptomatic individuals who demonstrate a high-risk ER ECG pattern in the presence of a strong family history of juvenile unexplained sudden death with or without a pathogenic mutation. Class III 6. ICD implantation is not recommended asymptomatic patients with an isolated ER ECG pattern. ĐTĐ của BN nam 15 tuổi Theo dõi ĐTĐ 24 giờ Theo dõi ĐTĐ 24 giờ Đặt máy ICD 1 buồng Theo dõi ĐTĐ 24 giờ Theo dõi ĐTĐ 24 giờ Monitor của ICD Monitor của ICD KẾT LUẬN  Tái cực sớm không phải là một biểu hiện lành tính Cơ chế có thể do sự phân cực giữa lớp nội tâm mạc và thượng tâm mạc tạo ra hình ảnh sóng J  Tần suất bị rối loạn nhịp thất ác tính (nhanh thất, rung thất) gặp ở bệnh nhân Hội chứng tái cực sớm với điểm J cao (>2mm) Hội chứng tái cực sớm có giá trị trong phân tầng nguy cơ tim mạch khi có triệu chứng và yếu tố gia đình Quinidine thuốc bloc kênh Ito có thể ngăn dược RT mà các thuốc type I khác không có Xin cảm ơn !