Bài giảng Lưu ý khi kiểm soát đáp ứng thất trong rung nhĩ

LƯU Ý KHI KIỂM SOÁT ĐÁP ỨNG THẤT TRONG RUNG NHĨ Bs Nguyễn Thanh Hiền NỘI DUNG Mở đầu Vai trò KS TS Lưu ý khi KS tần số Kết luận MỞ ĐẦU  ĐT RN ban đầu:  (1) Xác định và ĐT các rối loạn đi kèm  (2) Có chiến lược điều chỉnh đúng những hậu quả do RLHĐ.  Kiểm soát TS là trọng tâm trong ĐT RN, kể cả BN chọn chiến lược KS nhịp.  Chọn lựa ĐT:  Dựa theo tr/ch và đặc điểm LS của từng BN.  Là một phần trong chiến lược ĐT chung cho mọi BN RN.  Mục đích: điều chỉnh lại TS thất bị thay đổi do rung nhĩ ( mà không gặp phải trong nhịp xoang ) nhằm làm giảm hoặc hết tr/ch, cải thiện HĐ, phòng ngừa ST (bệnh cơ tim do nhịp nhanh) và giảm biến cốTM. Rate control in atrial fi brillation. Lancet 2016; 388: 818–28. Zipes.DP et al: Clinical arrhythmology and Eletrophysiology. A companion to Braunwatd’ Heart Disease. 2009: 208-286. De Luna. AB: Clinical arrhythmology. Wiley-Blackwell. 2011: 128-155. ACC 2014 & ESC 2016 ± CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ RN ESC 2016. Uptodate 2016 Nguyên tắc chung ĐT ban đầu RN đáp ứng thất nhanh: • Xác định tình trạng cấp cứu trong ĐT ban đầu (thuốc KS tần số TM or uống, và/hoặc chuyển nhịp ngay lập tức or chọn lọc). • Chọn giữa KS tần số và nhịp SO SÁNH KIỂM SOÁT TS VÀ NHỊP  Là vấn đề quyết định quan trọng nhất HIỆU QUẢ: ƯU- NHƯỢC  Hiệu quả trên chất lượng cuộc sống  Trên suy tim và chức năng thất trái  Tử vong và nhập viện Lợi điểm: Đơn giản Ít nhiễm độc hơn Ít xâm lấn hơn Bất lợi: Vẫn có tác dụng phụ Có thể gây block AV, phải đốt nút AV và đòi hỏi phải đặt PPM Hiệu quả huyết động LÀ ĐT NỀN TẢNG Ở BN RN HIỆU QUẢ TƯƠNG ĐƯƠNG GIỮA KS TS VÀ NHỊP LƯU Ý TRONG KIỂM SOÁT TẦN SỐ:  Luôn cùng các biện pháp Dự phòng thuyên tắc huyết khối Điều trị bệnh kết hợp Điều chỉnh các rối loạn LƯU Ý TRONG KIỂM SOÁT TẦN SỐ:  ĐÚNG CHỈ ĐỊNH  Đánh giá đáp ứng thất để có lựa chọn biện pháp phù hợp  KS trong tình huống cấp tính và dài hạn  Phối hợp thuốc và triệt phá nút AV  Chọn mục tiêu tần số cần đạt  Lưu ý khi theo dõi  Các tình huống đặc biệt KIỂM SOÁT TẦN SỐ  Chỉ định:  BN RN mới khởi phát (RN cấp) và BN RN tái phát cấp tính kể cả BN thực hiện chiến lược KS nhịp (patients with new-onset or so-called acute atrial fi brillation and for patients with acute recurrences, even if rhythm control has been tried)  RN không tr/ch và k bắt buộc phải chuyển SR  RN dai dẳng khả năng duy trì SR bằng thuốc chống LN khó thực hiện  BN nguy cơ TB của thuốc chống LN > nguy cơ RN  RN vĩnh viễn Rate control in atrial fi brillation. Lancet 2016; 388: 818–28. Zipes.DP et al: Clinical arrhythmology and Eletrophysiology. A companion to Braunwatd’ Heart Disease. 2009: 208-286. De Luna. AB: Clinical arrhythmology. Wiley-Blackwell. 2011: 128-155. ACC 2014 & ESC 2016 Kiểm soát tần số trên tất cả bệnh nhân 1. Người già, yếu 2. Chuyển nhịp xoang không có lợi Triệu chứng TB hay nặng (EHRA III-IV) Không triệu chứng hay TC tối thiểu (EHRA I-II) > 80 tuổi ≤ 80tuổi 1. Triệu chứng trầm trọng hơn 2. Suy giảm chức năng tim Đánh giá và xem xét các bệnh đi kèm 1.Thất bại trong kiểm soát nhịp 2. Chấp nhận rung nhĩ Kiểm soát nhịp Kiểm soát tần số ko ko có có Cân nhắc Figure 2: Decision tree of timing and patient selection for rate control treatment EHRA=European Heart Rhythum Association classification. ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG THẤT  Bình thường: đáp ứng thất ở BN không ĐT là 90 (130) - 170 lần /phút  Các kiểu đáp ứng thất:  RN đáp ứng thất rất nhanh >140 lần/ph: • nên KS bằng đường TM • Tần số >200 lần phút: cường giáp, WPW, tăng tiết catecholamin quá mức  RN đáp ứng thất rất nhanh >110 lần/ph: • KS bằng đường uống or TM  RN đáp ứng thất TB và chậm: 60-110 lần/ph: • Đạt mục tiêu ĐT • Suy nút xoang ở BN k dùng thuốc chậm nhịp  RN với block AV cao độ: 40-60 lần/ph: • Cảnh giác quá liều thuốc, cần điều chỉnh thuốc  RN với block AV hoàn toàn: < 40 lần/ph, QRS đều Zipes.DP et al: Clinical arrhythmology and Eletrophysiology. A companion to Braunwatd’ Heart Disease. 2009: 208-286. De Luna. AB: Clinical arrhythmology. Wiley-Blackwell. 2011: 128-155. Uptodate 2016. Schamroth.L : The Disorders of Cardiac Rhythm. Vol I. Nxb Blackwell. 1971: 58-64. Vlay.SC: Manual of cardiac arrhythmias. 1988: 73-120. Hiroko Beck: Acute Management of Atrial Fibrillation : From Emergency Department to Cardiac Care Unit. Cardiol Clin 30 (2012) 567–589 RN với block AV cao độ Nhịp thoát thất Fusion beat ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG THẤT  Bn bị hẹp hẹp hở van 2 lá hậu thấp, dùng digoxin bị quá liều RN với AV hoàn toàn Nhịp tự thất BN nam 61 tuổi BMV Schamroth.L : The Disorders of Cardiac Rhythm. Vol II. Nxb Blackwell. 1971. ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG THẤT RN Ở BN TIM NHANH- TIM CHẬM 2006 ACCF/AHA/HRS guideline on the management of Pts with AF. TÓM TẮT CHỈ DẪN ĐT CẤP CỨU RN BN RN rất nhanh kèm RLHĐ: KS TS đường TM và/or CN* ngay BN RN rất nhanh và/hoặc có tr/ch nên dùng thuốc TM BN RN nhanh vừa và ít or k tr/ch nên dùng đường uống *CN: chuyển nhịp KIỂM SOÁT TẦN SỐ TRONG TÌNH HUỐNG CẤP TÍNH ESC 2016 Rate control in atrial fi brillation. Lancet 2016; 388: 818–28 PHỐI HỢP THUỐC LOẠN NHỊP ĐỂ LÀM GIẢM ĐÁP ỨNG THẤT:  Chỉ định: kiểm soát đáp ứng thất bằng 1 thuốc không hiệu quả hoặc không thể tăng liều 1 thuốc do tác dụng phụ.  Các phối hợp hay dùng là:  Digoxin + ức chế   Digoxin + ức chế Ca++ (Verapamil hay Diltiazem)  Digoxin + amiodaron  Ức chế  + amiodaron Bn nam, 82 y. rn, suy tim, đang dùng digoxin, atenolol, nhập viện vì RN nhanh. Bs cho thêm amiodarone CÓ NÊN PHỐI HỢP 3 THUỐC TÁC ĐỘNG LÊN AV K? Holter nhịp 24h Thận trọng khi phối hợp 3 thuốc tác động lên AV Rate control in atrial fi brillation. Lancet 2016; 388: 818–28 ĐÍCH KIỂM SOÁT TS TỐI ƯU  TS thất trong RN có thể cần phải nhanh hơn trong nhịp xoang.  TS tim có thể phù hợp với BN này nhưng không phù hợp với BN khác KIỂM SOÁT TẦN SỐ KS TS ở mức chấp nhận Kiểm soát tần số chặt chẽ Tần số thất lúc nghỉ ≤110 lần/phút Theo dõi ECG 24h Test gắng sức, nếu tần số quá nhanh thì kiểm soát trong lúc gắng sức Kiểm soát tần số vừa phải là lựa chọn hàng đầu đối với BN rung nhĩ không triệu chứng và rung nhĩ với triệu chứng tối thiểu có chức năng tim bảo tồn Ở BN rung nhĩ triệu chứng dai dẳng, chức năng tâm thất giảm nghiêm trọng, hay BN CRT, việc kiểm soát tần số nghiêm ngặt được khuyến cáo. Guideline suy tim ủng hộ cho tần số thất dưới 80 – 90 lần/phút khi nghỉ ngơi và dưới 110 – 130 lần/phút khi vận động mức trung bình ĐÍCH KIỂM SOÁT TẦN SỐ TỐI ƯU ĐÍCH KIỂM SOÁT TS TỐI ƯU So với kiểm soát TS chặt chẽ, kiểm soát TS không chặt dễ đạt mục tiêu hơn, cần thuốc ít và liều thấp hơn, thuận tiện hơn vì cần ít lần khám bệnh hơn. ĐÍCH KIỂM SOÁT TS TỐI ƯU  Hiệu quả các thuốc trong ĐT ban đầu:  Beta blocker đơn thuần – 59 %  Calcium channel blocker đơn thuần – 38 %  Digoxin đơn thuần – 58 %  Beta blocker plus digoxin – 68 %  Calcium channel blocker plus digoxin – 60 %  Beta blocker plus calcium channel blocker – 59 %  Beta blocker plus calcium channel blocker plus digoxin – 76 % Uptodate 2016 THEO DÕI BN ST DO BỆNH VAN TIM BỎ TRỊ Sau 2h Sau chích ½ ống digoxin liều kết tiếp (6h sau). ECG có gì đặc biệt ECG của cùng 1 BN lúc sắp vào ngộ độc (hình trên: RN đáp ứng thất TB nhưng đã có khoảng RR kéo dài > 1.6 giây) và lúc vào ngộ độc Digoxin (hình dưới: RN kèm bloc nhĩ thất cao độ). A B 27 LƯU Ý TRONG KIỂM SOÁT TẦN SỐ THẤT / BN ST kèm RN KẾT QUẢ THỬ NGHIỆM SENIORS: ĐỘT TỬ (SCD) Moen MD, et al. Drugs 2006; 66(10):1389-409. Nebivolol Placebo P a ti e n ts h a v in g a n e v e n t (% ) 25 20 15 10 5 0 0 6 12 18 24 30 Months Risk reduction 38% Hazard ratio 0.62 [0.42;0.91] p=0.014 RR 38% NHÓM ĐĂC BIỆT: RN VÀ ACS  CLASS I : 1. Sốc điện trực tiếp khẩn: ACS kèm RN mới khởi phát kèm RLHĐ, TMCBCT tiến triển, hoặc kiểm soát tần số không thích hợp ( mức chứng cứ: C ) 2. Thuốc ức chế beta TM được đề nghị làm chậm đáp ứng thất cho BN ACS kèm RN không có dấu hiệu ST, RLHĐ hoặc co thắt phế quản. ( mức chứng cứ: C ) 3. BN ACS kèm RN với điểm CHA2DS2 – VASc > 2: dùng warfarin nếu không có chống chỉ định. ( mức chứng cứ: C )  CLASS IIb : 1. Bn ACS kèm RN với rối loạn chức năng thất T nặng và suy tim hoặc có rối loạn huyết động: amiodarone hoặc digoxin được xem xét để làm chậm đáp ứng thất. ( mức chứng cứ: C ) 2. Thuốc ức chế canxi nondihydropyridine được xem xét dùng làm chậm đáp ứng thất ở BN ACS kèm RN nhưng không có dáu hiệu ST hay RLHĐ. ( mức chứng cứ: C ) NHÓM ĐẶC BIỆT: RN/WPW  CLASS I: 1. Shock điện sớm được đề nghị ở BN rung nhĩ, W.P.W, đáp ứng thất nhanh có rối loạn huyết động. ( mức chứng cứ C ) 2. Procainamide hoặc ibutilide để hồi phục nhịp xoang hoặc làm chậm đáp ứng thất cho BN RN kích thích sớm có đáp ứng thất nhanh không RLHĐ. ( mức chứng cứ C ) 3. Cắt đốt đường dẫn truyền phụ qua catheter được đề nghị cho BN bi rung nhĩ kích thích sớm có triệu chứng, đặc biệt là đường phụ có thời kỳ trơ ngắn cho phép dẫn truyền xuôi nhanh. ( mức chứng cứ C )  CLASS III: có hại 1. Chỉ định amiodarone (TM), adenosine (TM ), digoxin (TM hoặc uống ) hoặc thuốc ức chế calcium nondihydropyridine ( TM hoặc uống ) ở BN hội chứng W.P.W kèm rung nhĩ kích thích sớm là nguy hiểm do các thuốc này có thể làm tăng TS thất ( mức chứng cứ B ) NHÓM ĐĂC BIỆT: BỆNH NHÂN SUY NÚT XOANG DẠNG TIM NHANH TIM CHẬM  Ở Bn HC tim nhanh tim chậm ( suy nút xoang, RN kịch phát đáp ứng thất nhanh ), đặt máy tạo nhịp 2 buồng mode điều hòa TS kết hợp với thuốc kiểm soát tần số có thể phòng ngừa triệu chứng. KẾT LUẬN  KS TS là điều trị chính cho Bn RN ở cả BN KS nhịp.  Chọn lựa ĐT KS TS dựa trên từng BN cụ thể. Nhìn chung kiểm soát TS là một phần trong ĐT cho mọi BN RN.  Chọn thuốc tùy theo BN. Thuốc UC beta đơn độc hoặc kết hợp với digoxin, hoặc thuốc UC kênh calcium nondihydropyridine ( không suy tim ) có tác dụng làm chậm nhịp tim.  Digoxin có hiệu quả ít nhất nhưng là thuốc chọn lựa cho BN ST, cao tuổi ( > 80t ) k có khả năng hoạt động sinh lý bình thường mà các thuốc khác k hiệu quả hoặc có chống chỉ định, và là thuốc bổ sung với thuốc kiểm soát TS khác  Cắt đốt nút AV kèm PM nên được thực hiện như biện pháp cuối cùng nhưng cũng là sự lụa chọn sớm ở BN rung nhĩ đã được ĐT tái đồng bộ tim. Tuy nhiên triệt phá RN qua catheter nên được xem xét trước biện pháp triệt phá AV. NHỮNG ĐIỂM CHÍNH TRONG KIỂM SOÁT TẦN SỐ Là điều trị nền trên tất cả bệnh nhân có rung nhĩ Lựa chọn đầu tiên trên bệnh nhân rung nhĩ không triệu chứng hay triệu chứng tối thiểu Lựa chọn điều trị sau chuyển nhịp thất bại Cân nhắc chuyển nhịp hay triệt phá nút AV nếu xuất hiện nhiều triệu chứng hay suy giảm chức năng thất trái nghiêm trọng hay tần số tim nhanh dai dẳng, hay khi kích thích 2 thât liên tục trong CRT k đạt được. Lựa chọn điều trị khi chuyển nhịp không có lợi Kiểm soát tần số thất vừa phải Tần số thất < 110 lần/phút (12 CĐ ECG) Có nhiều triệu chứng, chức năng thất trái giảm nghiêm trọng hay BN có CRT Giảm TS thất thấp hơn: mục tiêu < 80l/p (12 chuyển đạo) Giảm TS thất thấp hơn trên BN CRT để duy trì liệu pháp tái đồng bộ cơ tim Đánh giá TS thất khi gắng sức: tăng từ từ tần số thất, mục tiêu <110 l/phút trong 25% tổng thời gian gắng sức tối đa Ở bệnh nhân có CRT: đánh giá CRT trong lúc gắng sức Thực hiện Holter nhịp tim 24h để đánh giá an toàn (không cần thiết với bệnh nhân có CRT) KẾT LUẬN Thank you so much! TRIỆT PHÁ NÚT AV Rate control in patients with implantable cardioverter-defibrillators and cardiac resynchronisation therapy devices  Atrial fi brillation can lead to inappropriate shocks in patients with implantable cardioverter-defi brillators.  Stricter rate control approach is warranted, or at least drugs to prevent very fast conducted atrial fi brillation.  Adequate programming of the implantable cardioverter- defibrillators can further reduce the risks of inappropriate shocks.  Programming adjustments could include higher ventricular tachycardia or fi brillation thresholds (detection thresholds >200 bpm) and longer detection durations. Isabelle C Van Gelder, et al: Rate control in atrial fi brillation. Lancet 2016; 388: 818–28 Rate control in patients with implantable cardioverter-defibrillators and cardiac resynchronisation therapy devices  Intercurrent or permanent atrial fi brillation can interfere with the outcome of cardiac resynchronisation therapy in patients with heart failure, reduced left ventricular ejection fractions, and atrial fi brillation.  The incidence of atrial fi brillation in patients undergoing cardiac resynchronisation therapy implantation is high (up to 30%), thus justifying careful analysis of device diagnostics, 12-lead electro cardiograms, and Holter recordings.  If atrial fi brillation is present and interferes with biventricular pacing despite medical management, atrioventricular nodal ablation or atrial fibrillation ablation should be considered. Although not specifi cally tested in patients with atrial fibrillation  38 Nhóm đăc biệt: RN/WPW  Bn NAM 42 tuổi, vào CC vì cảm giác choáng váng và hồi hộp, tim đập nhanh. BN không hề uống thuốc gì và HA tth 100mmHg. Nhóm đăc biệt: RN/WPW Nhóm đăc biệt: RN/WPW ĐT amiodarone Rung nhĩ ở bệnh nhân có đường dẫn truyền phụ:  Nghi ngờ khi tần số QRS rất nhanh (>200 lần/ph), không đều và /hoặc có các dấu hiệu ECG :  Chiều dài chu kỳ thất có thể chỉ khoảng 0,2” tương ứng tần số thất tới 300 lần/ph (rất nhanh)  Chiều dài chu kỳ QRS dài nhất lớn hơn 2 lần chu kỳ QRS ngắn nhất.  QRS rất không đều.  QRS có ít nhất 3 dạng: . QRS rộng ( do dẫn truyền qua đường phụ ) . QRS hẹp (khi dẫn truyền qua AV) . QRS trung gian hai dạng trên . Thường QRS rộng và hẹp ngược chiều nhau Nhóm đăc biệt: RN/WPW Nhóm đăc biệt: RN/WPW  Nguy cơ đột tử  Một số thuốc là chống chỉ định: digoxin, chẹn BB, ức ch́ calcium  Có rối loạn huyết động: sốc điện ngay  Huyết động ổn định: procainamide TM (thuốc lựa chọn), propafenone, amiodarone, sotalol  Cần hủy đường phụ: mục tiêu lâu dài TL: Hersi A, Wyse DG. Curr Probl Cardiol 2005; 30: 175 - 234 2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the management of Pts with AF. De Luna. AB: Clinical arrhythmology. Wiley-Blackwell. 2011: 128-155. ESC 2010. THÔNG ĐIỆP MANG VỀ Tái cấu trúc Nhĩ 1. Tái cấu trúc điện sinh lý  Khoảng trơ ngắn  Dẫn truyền chậm  Fractioned EG  Chênh lệc tần số (Hz) 2. Tái siêu cấu trúc:  Tăng độ collagen và các yếu tố viêm  Dãn nhĩ  Xơ hóa nhĩ và Blocks Nguy cơ cho Nhĩ 1.Bệnh tim cấu trúc 2.Bất cân bằng TKTĐ 3.Viêm 4.Tế bào (yếu tố phân tử-ions) 5.Yếu tố gen Rung Nhĩ RN RN Các YTNC  Suy tim sung huyết  THA  Lớn tuổi  ĐTĐ Thường gặp trong bất cân bằng TKTĐ, các YT khởi phát là các nhát bóp nhĩ đến sớm  Vòng vi vào lại  Ổ tự phát nhanh  Rotors A B C Hình 4.32. Tóm tắt các cơ chế sinh bệnh liên quan đến RN K h ởi p ha ́ t De Luna. AB: Clinical arrhythmology. Wiley-Blackwell. 2011: 128-155. Cardio 2009. vol 27. issues 1 Nhóm đăc biệt: RN/WPW Nhóm đăc biệt: RN/WPW LỢI VÀ BẤT LỢI CỦA CHẾ ĐỘ KIỂM SOÁT NHỊP Lợi điểm Bất lợi - Nhịp sinh lý: Dẫn truyền sinh lý Đồng bộ nhĩ thất Duy trì co bóp của nhĩ, làm tăng đổ đầy thất - Huyết động tốt hơn - Gắng sức tốt hơn - Dự phòng biến chứng tốt hơn Huyết khối –thuyên tắc Tái cấu trúc (cấu trúc và điện học) - Cải thiện triệu chứng tốt hơn - Tác dụng phụ của thuốc: Sinh rl nhịp (proarrhythmia) Suy chức năng nút xoang, AV Suy tim or làm xấu tình trạng ST Các tác dụng phụ khác (tiêu hóa, tuyến giáp) - Nhập viện nhiều hơn và giá cao hơn - Nguy cơ thủ thuật cao hơn Chuyển nhịp bằng thuốc or shock điện Ablation, phẫu thuật MAZE - Tỉ lệ thành công thấp và tái phát cao KIỂM SOÁT TẦN SỐ TRONG TÌNH HUỐNG CẤP TÍNH Chỉ định này hiện nay đã không được chấp nhận Kieåm soaùt ñaùp öùng thaát Rate control in atrial fi brillation. Lancet 2016; 388: 818–28 PHÂN LOẠI RUNG NHĨ KIỂM SOÁT TẦN SỐ TRONG TÌNH HUỐNG CẤP TÍNH  Emergent therapy – In patients who are clinically or hemodynamically unstable (eg, myocardial ischemia, pulmonary edema, hypotension) due to AF and a rapid ventricular response, treatment options include intravenous rate control medications and/or immediate cardioversion  In patients with an adequate blood pressure, pharmacologic rate control with intravenous calcium channel blockers or beta blockers may be attempted, while arrangements are made for cardioversion. If the patient responds to rate control therapy but remains unstable, an explanation other than AF with a rapid ventricular response should be sought.  Urgent therapy – In patients with AF and a rapid ventricular response who are symptomatic but not unstable, initial therapy usually involves intravenous rate control medications. Patients who are chronically managed with a rhythm control strategy can undergo cardioversion if they have been adequately anticoagulated or are considered to have a low thromboembolic risk.  ●Elective therapy – Patients who have mild or no symptoms, and whose ventricular rate is mildly to moderately elevated (eg, ≤120 beats/min) can be managed with the addition or increase of oral rate control medications.