Bài giảng Nhiễm khuẩn hậu sản

Ths Nguyễn Duy Hƣng MỤC TIÊU Nêu đƣợc triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và hƣớng xử trí các hình thái nhiễm khuẩn hậu sản Nêu đƣợc các biện pháp dự phòng nhiễm khuẩn hậu sản ĐẠI CƢƠNG Xuất phát từ bộ phận sinh dục - thời kỳ hậu sản (6 tuần đầu sau đẻ) Một trong 5 tai biến sản khoa gây nên các biến chứng và có thể gây tử vong Có thể phòng tránh đƣợc vì nguyên nhân đã biết. Thực hiện tốt các biện pháp dự phòng giảm nguy cơ NGUYÊN NHÂN  Nguyên nhân Vô khuẩn không tốt  Nhiều loại vi khuẩn: Streptococcus, Staphylococcus, Ecoli, Enterococcus Clostridium, Bacteroides.  Từ cơ thể của sản phụ, ngƣời xung quanh, dụng cụ đỡ đẻ, thủ thuật lấy thai (forceps, ventous), qua các sang chấn ở đƣờng sinh dục vào vùng rau bám tử cung.  Đường xâm nhập của vi khuẩn  Từ âm đạo, qua CTC vào TC qua vòi tử cung vào phúc mạc tiểu khung.  Có thể vi khuẩn theo đƣờng bạch huyết, tĩnh mạch làm cho NKHS từ hình thái nhẹ trở nên nặng hơn CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ Yếu tố thuận lợi  Do mẹ mắc các bệnh lý toàn thân hay bệnh lý khi mang thai: dinh dƣỡng kém, thiếu máu, tiền sản giật, đái tháo đƣờng, nhiễm HIV- AIDS  Đời sống kinh tế xã hội kém  Do viêm nhiễm tại chỗ từ trƣớc khi mang thai: viêm âm đạo, viêm CTC, viêm tuyến Bartholine  Các yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn trong quá trình chuyển dạ: ối vỡ non, ối vỡ sớm, chuyển dạ kéo dài, thăm khám nhiều lần, chấn thƣơng đƣờng sinh dục, kiểm soát tử cung, bóc rau nhân tạo, thủ thuật lấy thai, phẫu thuật lấy thai; Dự phòng NKHS nhằm giải quyết tốt các yếu tố trên. CÁC HÌNH THÁI NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN  Nhiễm khuẩn âm hộ, tầng sinh môn, âm đạo, cổ tử cung  Viêm niêm mạc tử cung  Viêm tử cung toàn bộ  Viêm quanh tử cung  Viêm phúc mạc tiểu khung  Viêm phúc mạc toàn thể  Nhiễm khuẩn huyết CÁC HÌNH THÁI NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN Nhiễm khuẩn âm hộ, tầng sinh môn, âm đạo, cổ tử cung  Nguyên nhân: Do vết khâu tầng sinh môn, âm đạo không đúng kỹ thuật, không đƣợc vô khuẩn tốt hay rách tầng sinh môn, rách âm đạo không khâu, quên gạc trong âm đạo.  Triệu chứng: Toàn thân có nhiệt độ không cao lắm, tại chỗ có vết rách, khâu viêm tấy, đỏ, mƣng mủ, đau. Tử cung co hồi bình thƣờng, sản dịch không hôi. Hình thái này tiên lƣợng tốt.  Điều trị: Chăm sóc tại chỗ là chính. Rửa bằng thuốc sát khuẩn hoặc phải cắt chỉ khi có mƣng mủ, đóng khăn vệ sinh, gạc vô khuẩn. CÁC HÌNH THÁI NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN Viêm niêm mạc tử cung  Hình thái nhẹ của nhiễm khuẩn tử cung, thƣờng gặp  Không điều trị sẽ dẫn đến các biến chứng nặng hơn  Chẩn đoán loại trừ là quan trọng  Nguyên nhân: – Nhiễm khuẩn từ trƣớc. – Nhiễm khuẩn ối, ối vỡ non, ối vỡ sớm, chuyển dạ kéo dài. – Sót rau, sót màng. – Bế sản dịch. – Làm các thủ thuật, phẫu thuật không vô khuẩn. – Quên gạc, mèche trong tử cung khi mổ. CÁC HÌNH THÁI NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN Viêm niêm mạc tử cung Sau đẻ vài ba ngày, sốt,38-3805, mạch nhanh. Toàn thân mệt mỏi, khó chịu, nhức đầu. Sản dịch ra nhiều, hôi, lẫn máu hoặc có mủ. Cổ tử cung hé mở, tử cung co hồi chậm, ấn tử cung đau. Thăm túi cùng âm đạo không đau. Cấy sản dịch xác định vi khuẩn và làm kháng sinh đồ. CÁC HÌNH THÁI NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN Viêm niêm mạc tử cung Bế sản dịch là hình thái trung bình của viêm niêm mạc tử cung, khám thấy tử cung gập trƣớc, sản dịch ra ít hoặc không, đau vùng hạ vị, ấn vào tử cung bệnh nhân đau. Viêm niêm mạc tử cung chảy máu. Thƣờng các triệu chứng xuất hiện chậm hơn sau đẻ. Sản dịch có máu đỏ, máu cục. Trƣờng hợp này hay lầm với chẩn đoán là sót rau, đƣa đến xử trí nạo rau làm cho tiên lƣợng nặng hơn. CÁC HÌNH THÁI NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN Viêm niêm mạc tử cung Điều trị:  Kháng sinh: Toàn thân, phối hợp, theo kháng sinh đồ thƣờng sau 48 giờ tiến triển khả quan.  Co hồi tử cung bằng Oxytocin hoặc methylergometrin  Điều trị triệu chứng: hạ sốt, truyền dịch  Nếu có sót rau phải đợi nhiệt độ giảm hoặc hết sốt mới can thiệp nạo, vì can thiệp sớm sẽ phá vỡ hàng rào bảo vệ quanh vùng rau, gây viêm phúc mạc hoặc nhiễm khuẩn huyết. CÁC HÌNH THÁI NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN Viêm tử cung toàn bộ  Quá trình nhiễm khuẩn lan rộng đến lớp cơ tử cung, có khi có những ổ áp xe nhỏ.  Các triệu chứng toàn thân, cơ năng, thực thể nặng hơn các hình thái viêm niêm mạc tử cung: sản dịch thối, ra huyết vào ngày thứ 8, thứ 10. Nắn tử cung rất đau, có cảm giác nhƣ có hơi.  Tiến triển có thể đƣa đến viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết.  Hầu hết các trƣờng hợp đều phải phẫu thuật cắt tử cung phối hợp kháng sinh liều cao.  Trƣớc đó nên cấy máu để phát hiện sớm nhiễm khuẩn huyết. CÁC HÌNH THÁI NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN Nhiễm khuẩn quanh tử cung  Nhiễm khuẩn tử cung có thể lan sang dây chằng rộng, vòi trứng, buồng trứng.  Viêm phần phụ xảy ra 8-10 ngày sau đẻ, chậm hơn so với viêm niêm mạc tử cung.  Bệnh nhân sốt, nắn thấy một khối mềm, đau, bờ không rõ, di động hạn chế.  Sản dịch ra nhiều, hôi, tử cung co hồi chậm, vẫn to.  Tiến triển của viêm phần phụ tốt nếu điều trị kịp thời. Tiến triển xấu thành ổ áp xe hay viêm phúc mạc tiểu khung. Nếu khối mủ vỡ vào ổ bụng sẽ gây ra viêm phúc mạc toàn bộ. Nếu khối mủ ở thấp có thể vỡ gây rò trực tràng, âm đạo.  Phải cấy sản dịch và làm kháng sinh đồ. CÁC HÌNH THÁI NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN Nhiễm khuẩn quanh tử cung Điều trị VPP bằng cách để sản phụ nằm nghỉ, chƣờm đá và kháng sinh. Viêm phúc mạc tiểu khung cũng đƣợc điều trị nội khoa. Nếu khối mủ khƣ trú thì mở thông túi mủ ra ngoài qua túi cùng âm đạo. Chỉ mổ theo đƣờng bụng khi bị viêm phúc mạc toàn bộ. CÁC HÌNH THÁI NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN Viêm phúc mạc tiểu khung  Nhiễm khuẩn từ niêm mạc tử cung, lan qua lớp cơ tử cung, vòi trứng, buồng trứng, đến phúc mạc tiểu khung. Vi khuẩn có thể theo đƣờng bạch mạch.  Triệu chứng: rầm rộ hơn ở viêm tử cung. Trung bình sau đẻ 7 ngày, có khi muộn hơn sau đẻ 15 ngày từ nhiễm khuẩn tử cung.  Toàn thân: Nhiệt độ tăng dần hoặc đột ngột đến 39-400, rét run, mạch nhanh không phân ly. Tình trạng toàn thân mệt mỏi, lƣỡi trắng. CÁC HÌNH THÁI NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN Viêm phúc mạc tiểu khung  Cơ năng: đau vùng hạ vị, đau dữ dội. Đái rắt, táo bón. Nếu hình thành mủ và mủ đọng ở túi cùng thì sẽ có triệu chứng giả lỵ (đại tiện nhiều lần, phân ra ít, đau).  Triệu chứng thực thể: có phản ứng thành bụng vùng bụng dƣới, bụng chƣớng nhẹ. Các vùng khác không có phản ứng, phần trên bụng mềm.  Thăm âm đạo, tử cung còn to, kém di động, đau, cổ tử cung hé mở.  Túi cùng sau, túi cùng bên rắn, đau, nề.  Thăm âm đạo kết hợp nắn bụng thấy vùng hố chậu không có khối rắn, không di động, đau. CÁC HÌNH THÁI NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN Viêm phúc mạc tiểu khung  Cận lâm sàng: + Xét nghiệm máu: BC tăng, BCĐNTT tăng... + Cấy sản dịch có thể xác định nguyên nhân gây bệnh.  Điều trị nội khoa là chính: nằm nghỉ, dinh dƣỡng tốt, kháng sinh liều cao, duy trì thêm nhiều ngày sau khi nhiệt độ giảm.  Tiến triển của viêm phúc mạc tiểu khung: trong điều kiện điều trị không kịp thời và liều không đủ, viêm phúc mạc tiểu khung sẽ tiến triển thành: CÁC HÌNH THÁI NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN Viêm phúc mạc toàn thể  Viêm phúc mạc toàn bộ có thể xảy ra sau viêm niêm mạc tử cung, viêm tử cung.  Đƣờng lan truyền, ngoài trực tiếp còn có thể do đƣờng bạch huyết.  Cũng có khi viêm phúc mạc toàn bộ phát triển từ viêm phúc mạc tiểu khung hay từ túi mủ của áp xe Douglas, của viêm vòi trứng ứ mủ.  Triệu chứng và chẩn đoán: Sau đẻ từ 7-10 ngày thì xuất hiện những dấu hiệu của viêm phúc mạc. Trƣớc đó, đã có những dấu hiệu của hình thái nhiễm khuẩn bộ phận sinh dục ở giai đoạn đã có mủ. Mủ vỡ vào ổ bụng nên có dấu hiệu viêm phúc mạc một cách đột ngột. CÁC HÌNH THÁI NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN Viêm phúc mạc toàn thể  Triệu chứng toàn thân: mắt trũng, môi khô, sốt cao, mạch nhanh, dấu hiệu nhiễm độc nhiễm trùng.  Triệu chứng cơ năng: nôn, đau khắp vùng bụng, có hội chứng tắc ruột (hoặc bán tắc), có khi đại tiện lỏng, phân khắm.  Triệu chứng thực thể: bụng chƣớng thƣờng gặp, phản ứng hoặc co cứng thành bụng ít gặp. Thăm túi cùng âm đạo đau.  Chụp XQ vùng bụng không chuẩn bị thấy hơi và mức nƣớc  Nên cấy máu phát hiện nhiễm khuẩn huyết CÁC HÌNH THÁI NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN Viêm phúc mạc toàn thể  Tiên lƣợng: Chẩn đoán sớm và mổ kịp thời, tiên lƣợng sẽ tốt. Mổ chậm, tiên lƣợng xấu sẽ có tử vong, nếu có khỏi thì di chứng xa hay gây dính và tắc ruột.  Điều trị mổ cấp cứu: Cắt tử cung bán phần và phần phụ nếu có tổn thƣơng.  Rửa bụng bằng betadine, lau sạch ổ bụng.  Đặt ống dẫn lƣu từ chỗ thấp nhất của ổ bụng (túi cùng sau, rãnh đại tràng, thành bụng) ra thành bụng bên.  Kháng sinh liều cao, phối hợp, dinh dƣỡng tốt CÁC HÌNH THÁI NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN Nhiễm khuẩn huyết  Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là hình thái nặng  Tiên lƣợng rất xấu, tử vong còn rất cao (50-70%).  Là nhiễm khuẩn thứ phát sau NKHS Nguyên nhân  Vi khuẩn thƣờng gặp là liên cầu tan huyết nhóm A, tụ cầu vàng gây bệnh, Ecoli, Aerobacter feâclis, loại kỵ khí nhƣ clostridium pefringens.  Từ viêm niêm mạc tử cung, quá trình nhiễm khuẩn lan rộng ra xung quanh, hoặc vào sâu lớp cơ tử cung, theo đƣờng máu, từ trạng thái vi khuẩn vãng lai trong máu (bacteriemia) trở thành NKH (septicemia).  Cũng có khi chƣa diệt đƣợc ổ nhiễm khuẩn khƣ trú tại bộ phận sinh dục đã vội can thiệp (nhƣ nạo sót rau trong khi bệnh nhân đang sốt) phá vỡ hàng rào bảo vệ, tạo điều kiện vi khuẩn lan tràn vào mạch máu. CÁC HÌNH THÁI NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN Nhiễm khuẩn huyết  Triệu chứng toàn thân: sốt cao liên tục hoặc nhiệt độ dao động, có khi sốt kèm cơn rét run hay nhiệt độ không cao nhƣng kéo dài nhiều ngày  Toàn thân mệt mỏi, suy sụp, lờ đờ, tình trạng nặng có dấu hiệu choáng, huyết áp hạ, hôn mê, bán hôn mê, kèm thiểu niệu, nƣớc tiểu sẫm màu, khó thở,  Triệu chứng sản khoa: cổ tử cung hé mở, sản dịch rất hôi, có máu và mủ. Tử cung to, thu hồi chậm, ấn đau. CÁC HÌNH THÁI NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN Nhiễm khuẩn huyết  Triệu chứng thực thể khác: gan, lách to, bụng chƣớng, nghe phổi có ran ẩm. Có thể gặp nhiễm khuẩn ở khớp xƣơng, da, niêm mạc, màng não hoặc viêm nội tâm mạc.  Các dấu hiệu trên chứng tỏ có những ổ di căn vi khuẩn tại các tạng trên.  Chẩn đoán xác định dựa vào kết quả cấy máu (lúc nhiệt độ cao), cấy sản dịch (từ buồng tử cung), cấy nƣớc tiểu (thông bàng quang).  Các xét nghiệm khác: hồng cầu giảm, bạch cầu đa nhân trung tính tăng mạnh, hematocrit giảm.  Làm kháng sinh đồ và xác định nồng độ ứ chế tối thiểu (MIC) CÁC HÌNH THÁI NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN Nhiễm khuẩn huyết Biến chứng  NKH đƣa đến nhiều biến chứng nhƣ áp xe phổi, viêm nội tâm mạc, áp xe não, viêm màng não mủ  Hình thức nặng nhất choáng nhiễm khuẩn, chủ yếu do vi khuẩn Gram âm và một vài loại khác nhƣ Clostridium ... tử vong rất nhanh. Tiên lượng và điều trị  Tiên lƣợng tốt hay xấu tuỳ thuộc vào số lƣợng ổ di bệnh thứ phát.  Điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ. Khi chƣa có kháng sinh đồ nên dùng loại kháng sinh có phổ tác dụng rộng  Flagyl tác dụng tốt với các loại kỵ khí  Nói chung nên phối hợp cefalosporin với aminosid. Phải duy trì nồng độ kháng sinh đƣợc liên tục trong máu bệnh nhân và kéo dài thêm 7 ngày khi nhiệt độ trở lại bình thƣờng.  Ngoài kháng sinh phải truyền dịch, truyền máu, trợ tim...  Điều trị ngoại khoa: tiến hành cắt tử cung bán phần để loại bỏ hoàn toàn ổ nhiễm khuẩn nguyên phát PHÒNG BỆNH Đề phòng nhiễm khuẩn hậu sản cần áp dụng các biện pháp sau:  Trong khi có thai: điều trị các ổ viêm nhiễm của sản phụ (ở da, họng), viêm đƣờng sinh dục, tiết niệu.  Trong chuyển dạ: Hạn chế thăm âm đạo, không để chuyển dạ kéo dài, đề phòng nhiễm khuẩn ối.  Trong đẻ: Không để sót rau, chỉ định đúng kiểm soát tử cung, bóc rau nhân tạo. Đảm bảo khử khuẩn tốt các dụng cụ.  Sau đẻ: Tránh ứ sản dịch, bệnh phòng sạch sẽ, định kỳ phải đƣợc chạy tia cực tím, tăng cƣờng đề kháng sản phụ.