Bài giảng Tối ưu hóa điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường và bệnh thận mạn tính - Phạm Mạnh Hùng

Tối ưu hóa điều trị Tăng huyết áp trên bệnh nhân Đái tháo đường và bệnh Thận mạn tính PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng Tổng thư ký – Hội Tim Mạch Học Việt Nam Phó Viện Trưởng – Viện Tim Mạch Việt Nam Điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ • ĐTĐ được coi là một nguy cơ tim mạch quan trọng • Bệnh nhân ĐTĐ thường kèm theo nhiều các nguy cơ khác và nhiều tổn thương cơ quan đích • Tổn thương thận: thường gặp, yếu tố tiên lượng và thách thức điều trị • Điều trị cần tích cực, tuy vậy đích điều trị vẫn là những thách thức T y p e 1 D M T y p e 2 D M Diagnosis of diabetes 2 5 10 20 30 Years 0 20-40% Microalbuminuria Hypertension 15-20% 30-40% Proteinuria 70-80% Cardiovascular disease ESRD 10-20% ESRD Microalbuminuria 30% 35-40% 15% 100% Proteinuria Hypertension Bệnh lý ĐTĐ: các tổn thương cơ quan đích theo thời gian T y p e 1 D M T y p e 2 D M Diagnosis of diabetes 2 5 10 20 30 Years 0 20-40% Microalbuminuria Hypertension 15-20% 30-40% Proteinuria 70-80% Cardiovascular disease ESRD 10-20% ESRD Microalbuminuria 30% 35-40% 15% 100% Proteinuria Hypertension Bệnh thận giai đoạn sớm Bệnh lý ĐTĐ: các tổn thương cơ quan đích theo thời gian THA nhẹ đến vừa kèm theo hoặc không micralbumine niệu Bệnh thận ĐTĐ giai đoạn nặng và/hoặc Nguy cơ rất cao 025 50 75 100 125 150 175 200 225 250 Ảnh hưởng của bệnh Đái Tháo Đường trên tử vong tim mạch: Nghiên cứu MRFIT Nondiabetic (n = 342,815) Diabetic (n = 5,163) <120 120-139 Systolic BP (mmHg) 140-159 160-179 180-199 200 Stamler J, et al. Diabetes Care. 1993;16:434-444. BP= blood pressure CV=cardiovascular MRFIT=Multiple Risk Factor Intervention Trial 5 -P-H -P+H +P-H +P+H 0 500 1,000 Tổn thương thận là một nguy cơ cao (Protein niệu và THA ở B/N ĐTĐ) Status of Proteinuria (P) and Hypertension (H) in Type 2 Diabetics -P-H Men -P+H +P-H +P+H Women Wang SL, et al. Diabetes Care. 1996;19:305-312. Copyright ©1996, American Diabetes Association. Reprinted with permission. Độ lọc cầu thận thấp,biến cố tim mạch cao hơn Đích điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ vẫn còn nhiều thách thức??? Vấn đề đích điều trị THA “càng thấp càng tốt” ở bệnh nhân ĐTĐ còn bàn cãi Ý kiến ủng hộ • Làm giảm nguy cơ đặc biệt TBMN • Giảm nguy cơ bệnh lý võng mạc trong n/c UKPDS Ý kiến phản đối  Làm tăng giá thành và tác dụng phụ  Tăng nguy cơ biến cố ĐMV ở bệnh nhân cố ý thức điều trị tốt Các N/C khác nhau về các đích điều trị khác nhau ở BN ĐTĐ Vấn đề đích điều trị THA và lợi ích lâm sàng bảo vệ tim mạch qua các nghiên cứu Nghiên cứu tổng hợp của Bangalore cho thấy đích HA hợp lý là 135 – 140 mmHg Các bằng chứng cho đến thời điểm này về điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ • Điều trị THA ở BN ĐTĐ mang lại lợi ích đặc biệt (vượt trội so với điều trị THA ở người không ĐTĐ): bất kể thuốc hạ HA nào • Xu hướng lợi ích nghiêng về: ƯCMC hoặc ARB => bảo vệ thận • Chưa chứng minh được lợi ích nhiều hơn khi giảm huyết áp xuống mức thấp hơn đích ở nhóm bệnh nhân không phải ĐTĐ • Đích điều trị dựa trên từng cá thể người bệnh Lợi ích của hạ huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ • Nghiên cứu tổng hợp trên 27 N/C ngẫu nhiên cho thấy việc hạ HA (TB khoảng 6/4.6 mmHg) sẽ làm giảm: – 36% TBMN – 27% tử vong do các nguyên nhân – 25% Các biến cố tim mạch chính Arch Intern Med 2005;165:1410-1419 Lợi ích đạt được nhờ kiểm soát huyết áp chặt ở BN đái tháo đường Mức huyết áp tâm thu giảm được và liên quan với suy giảm mức lọc cầu thận (GFR) qua các N/C lấy tiêu chí ban đầu là biến cố về thận Kalaitzidis R and Bakris GL In: Handbook of Dialysis. Daugirdas J (Ed.) 2011 Dự phòng Bảo vệ ESRD Giai đoạn sớm Giai đoạn trễ Giai đoạn cuối Tiểu Albumine vi lượng Tiểu Albumine đại lượng Bệnh tật và tử vong do tim mạch PREVEND/it: PREVEND intervention study (ACEi and statin; n=854) IRMA 2: Irbesartan in Patients with Type 2 Diabetes and Microalbuminuria (n=590) LIFEdiab: Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension Study (n=1195) RENAAL: Reduction of Endpoints in NIDDM with the AII Antagonist Losartan (n=1513) PREVEND/it: Prevention Renal and Vascular End-stage Disease (n=40.856) IDNT: Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial (n=1715) Vai trò thuốc bảo vệ thận ở BN ĐTĐ Khuyến cáo Bệnh cảnh Huyết áp mục tiêu (mmHg) Lựa chọn thuốc khởi đầu JNC 8 ĐTĐ không kèm bệnh thận mãn < 140/90 Non-black: lợi tiểu thiazide, CCBs, ACEIs, ARBs, Black: lợi tiểu thiazide, CCBs Bệnh thận mãn kèm/ không kèm ĐTĐ < 140/90 ACEIs hoặc ARBs CHEP 2015 Bệnh thận mãn không do ĐTĐ < 140/90 ACEIs hoặc ARBs nếu không dung nạp ACEIs - ĐTĐ kèm albumin niệu, bệnh thận, bệnh tim mạch hoặc các yếu tố nguy cơ khác - ĐTĐ không kèm các yếu tố trên < 130/80 - ACEIs hoặc ARBs - ACEIs, ARBs, dihydropyridine CCBs hoặc lợi tiểu thiazide ADA 2014 ĐTĐ < 140/80 ACEIs hoặc ARBs KDIGO 2012 - Bệnh thận mãn không kèm protein niệu - Bệnh thận mãn kèm protein niệu - ≤ 140/90 - ≤ 130/80 ACEIs hoặc ARBs JNC: The eighth Joint National Committee CHEP: Canadian Hypertension Education Program ADA: American Diabetes Association KDIGO: Kidney Disease: Improving Global Outcomes 2014 Guideline for Management of High Blood Pressure, JAMA Canadian Journal of Cardiology 30, (2014) 485-501 Diabetes care; Volume 37; supplement 1, January 2014 Kidney International Supplements (2012) Các khuyến cáo trong điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ/ bệnh thận Tại sao lựa chọn hàng đầu ở bệnh nhân ĐTĐ và suy thận là các thuốc tác động hệ thống RAS ??? Thuốc tác động hệ thống RAS (ƯCMC, UWCTT) đóng vai trò quan trọng trong điều trị THA: lựa chọn ban đầu và trong phối hợp thuốc ở bệnh nhân ĐTĐ và THA Eplerenone 1995 CCB Amlodipine 1992 ‐Blockers β‐Blockers DRI Aliskiren 2007 ARBs 1994/95 Reserpine ACE inhibitors 1981 CCB Verapamil 1963 Thiazides 1958 Rauwolfia Alkaloids Düsing, Expert Rev. Clin. Pharmacol. 3: 739, 2010 Các thuốc ƯCMC đã được chứng minh đóng vai trò quan trọng trong hầu hết các giai đoạn của vòng diễn tiến bệnh Tim Mạch Taêng HA, ÑTÑ: ALLHAT, ANBP2, UKPDS, ASCOT, ADVANCE Bệnh tim mạch do XVĐM, nhiều YTNC: HOPE, EUROPA Sau NMCT: SAVE, AIRE, TRACE, Sau đột quỵ PROGRESS Suy tim: CONSENSUS, SOLVD, CHF-PEP Tái cấu trúc PREAMI Trong NMCT ISSI-4 GISSI – 3 CONCENSUS-II Adapted from Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991 Lợi ích của ƯCMC ở B/N ĐTĐ qua các nghiên cứu UKPDS, ABCD, CAPPP và FACET -63 -51 -43 -24 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 Pahor M, et al. Diabetes Care. 2000;23:888-892. Acute Myocardial Infarction Cardiovascul ar Event Stroke All-cause Mortality P<0.001 P<0.001 P=0.01 NS Ruggenenti, P. et al. Nat. Rev. Nephrol. 6, 319–330 (2010) Ức chế RAAS bảo vệ thận ở bệnh nhân đái tháo đường Thận trọng khi sử dụng ƯCMC/CTTA trên BN bệnh thận mãn Kiểm tra creatinin máu và kali máu: - Trước điều trị - Sau 2 tuần điều trị - Sau mỗi lần tăng liều Theo dõi độ lọc cầu thận (GFR): GFR (ml/phút/1.73m2) Giai đoạn Khuyến cáo < 60 3a – 5 Thận trọng* < 45 3b – 5 Thận trọng*, bắt đầu liều thấp < 30 4 – 5 Thận trọng*, giảm nữa liều hoặc kéo dài khoảng cách giữa các liều < 15 (5D: có lọc máu) Tất cả các thuốc (trừ lợi tiểu) đều có thể sd * Không khuyến cáo dừng khi còn chức năng bảo vệ thận. Theo dõi chức năng thận (GFR, Kali huyết) KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease Suy thận cấp: Ngưng sử dụng đến khi hồi phục chức năng thận Kiểm soát huyết áp mục tiêu đồng thời với giảm abumin niệu là mục tiêu kép trong điều trị BN THA kèm ĐTĐ ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** K.Saruta et al : J.Clin.Ther.&Med 7：2715，1991 H u y ế t á p . 160 180 200 140 120 100 80 60 （mmHg） S.B.P p＜0.01 90 50 60 70 80 0 2 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 （tuần） (HR/min) Thời gian điều trị N h ịp tim D.B.P Đối tượng: 54 BN Tăng huyết áp nguyên phát Liều dùng: Imidapril 2.5-20mg, 1 viên /ngày sau ăn sáng Thời gian: 52 tuần Imidapril hạ huyết áp hiệu quả và duy trì ổn định suốt 1 năm điều trị Không có sự thay đổi nhịp tim 7. Dews I, VandenBurg M. A 24-week dose-titration study of the angiotensin-converting enzyme inhibitor imidapril in the treatment of mild-to-moderate essential hypertension in the elderly. J Int Med Res 2001 Mar-Apr; 29 (2): 100-7 8. Huang PJ, Chien KL, Chen MF, et al. Efficacy and safety of imidapril in patients with essential hypertension: a double-blind comparison with captopril. Cardiology 2001; 95 (3): 146-50 9. Palma G´amiz JL, Pˆego M, Contreras EM, et al. A twelve-week, multicenter, randomized, double-blind, parallel-group, noninferiori-ty trial of the antihypertensive efficacy and tolerability of imidapril and candesartan in adult patients with mild to moderate essential hypertension: The Iberian Multicenter Imidapril study on hypertension (IMISH). Clin Ther 2006 Dec; 28 (12): 2040-51 10. Saruta T, Omae T, Kuramochi M, et al. Imidapril hydrochloride in essential hypertension: a double-blind comparative study using enalapril maleate as a control. J Hypertens 1995 Sep; 13 Suppl. 3: S23-30 11. Van der Does R, Euler R. Comparison of the antihypertensive effect of imidapril and enalapril in the treatment of mild to moderdeveloping ate essential hypertension: a randomized, double-blind, parallelgroup study. Curr Ther Res Clin Exp 2001 Jun; 62: 437-50 12. Van der Does R, Euler R. A randomized, double-blind, parallel group study to compare the anti-hypertensive effects of imidapril and nifedipine in the treatment of mild-to-moderate essential hypertension. J Int Med Res 2001 May-Jun; 29 (3): 154-62 Hiệu quả hạ áp của Imidapril qua các nghiên cứu Katayama, S et.al, Diabetes Research and Clinical Practice, 2002 Urinary Albumin Excretion JAPAN – IDDM Japanese trial of ACE inhibitors on renal protection against nephropathy in IDDMs Imidapril giảm albumin niệu vi thể trên BN THA, ĐTĐ týp 2, có albumin niệu vi thể Fogari.R et al. Effect of imidapril versus ramipril on UAE. 2013 Dec; 14(18):2463-73 Đối tượng : 176 BN THA kèm bệnh thận ĐTĐ type 2 Albumin niệu 150-300mg/24h Liều dùng : Imidapril 10-20mg/ngày, ramipril 5-10mg/ngày trong 24 tuần Tác dụng phụ ho khan của ƯCMC làm ngăn cản ứng dụng lâm sàng của ƯCMC Không phụ thuộc liều thuốc ƯCMC Thường xảy ra ở nữ giới Không hút thuốc thường gặp hơn Rối loạn giấc ngủ, tuân thủ điều trị Biến mất sau 1 - 4 tuần ngưng thuốc Peter V., Angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced cough, ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, 2006 Tần xuất gây ho của ƯCMC khoảng 30% và khoảng 5% phải ngừng điều trị Tỷ lệ ho do ƯCMC chiếm tỷ lệ cao nhất ở người Châu Á 0.0% 2.0% 4.0% 6.0% 8.0% 10.0% 12.0% 14.0% 16.0% ADOPT ASCEND 4.9% 5.4% 4.1% 3.5% 2.6% 4.9% 13.8% 14.4% Caucasians Blacks Hispanics Asians Proceedings of UCLA Healthcare - Fall 2000, Vol. 4, No. 3 Tác dụng phụ ho khan của ƯCMC Sasaguri M et al Bio & Thera. 1996;30, 923 Meta-analysis: so sánh tỷ lệ ho và hiệu quả hạ áp của các ƯCMC Việc hạn chế sử dụng chẹn thụ thể angiotensin có thể tiết kiệm đến 77 triệu đô la cho nền kinh tế của Canada mà không có bất cứ tác động xấu nào đến sức khỏe tim mạch 2011 Canadian Medical Association or its licensors Chi phí điều trị của ARBs Kết luận  BN THA kèm đái tháo đường có nguy cơ tổn thương thận cao và biểu hiện sớm là albumin niệu.  Điều trị THA trên BN ĐTĐ có hoặc chưa bệnh thận, thuốc được chọn trước tiên nên là chẹn hệ thống RAAS.  Imidapril vừa giảm huyết áp vừa giảm albumin niệu làm giảm biến cố tim mạch "kép“ với tỉ lệ tác dụng phụ ho khan thấp nhất 0,9%. Cảm ơn sự chú ý của quý đồng nghiệp