Bài giảng Vai trò của CLVT hai mức năng lượng 256 dãy trong đánh giá tổn thương động mạch vành ở trẻ em bị bệnh Kawasaki

Nguyễn Thị Thanh Hương1, Hồ Sỹ Hà1, Nguyễn Ngọc Tráng2 Nguyễn Khôi Việt2, Phùng Bảo Ngọc2, Lê Thị Thùy Liên2, Hoàng Vân Hoa2, Phạm Minh Thông2 1 Bệnh viện Nhi trung ương 2 Bệnh viện Bạch Mai TỔNG QUAN  Bệnh Kawasaki (KD): là hội chứng viêm mạch máu cấp có tính chất hệ thống xảy ra ở trẻ nhỏ từ 6 tháng – 5 tuổi  Dấu hiệu lâm sàng chính: 1. Sốt cao liên tục (> 5 ngày) phối hợp với ban đỏ đa dạng toàn thân, hạch cổ, viêm kết mạc mắt không có rử 2. Biến đổi ở môi, khoang miệng và chi Nam, 4 tuổi, biểu hiện lâm sàng điển hình của bệnh Kawasaki Jonathan D.K. Trager, N Engl J Med (1995) Viêm động mạch: Ba giai đoạn Shulman, S. T. & Rowley, A. H. Nat. Rev. Rheumatol. 11, 475–482 (2015) Hình thái tổn thương ĐMV Bình thường Hình túi Hình thoi Tràng hạt Giãn H. Túi T > L Giãn: > 1,5 lần đoạn kế cận Eur J Pediatr. 2017, Aug;176(8) Radiographics. 2009, 29(7), 1939-1954 Phân độ Phình ĐMV trong bệnh KD  Hiệp hội tim mạch Mỹ AHA (2004):  Phình nhẹ: ≥ 4mm va ̀ < 5mm  Phình vừa: ≥ 5mm va ̀ < 8 mm  Phình khổng lồ: ≥ 8mm.  Hiệp hội tim mạch Nhật Bản JCS (2005):  Giãn hoặc phình nhỏ: 1.5 lần đk đoạn mạch kế cận (>5 tuổi)  Phình vừa: 4 - 8mm hoặc > 1.5 – 4 lần (> 5 tuổi)  Phình khổng lồ: > 8mm hoặc > 4 lần (> 5 tuổi)  Giãn thoáng qua: biến mất sau 30 ngày từ lúc khởi phát bệnh Circulation, (2004), 110(17), 2747-2771. Japanese Circulation Society Joint Research, Group (2005), 47(6), 711-32. Phân độ nguy cơ AHA (2004) : • Độ I: Không có tổn thương ĐMV trên SA • Độ II: Giãn ĐMV thoáng qua và biến mất sau 6-8 tuần đầu tiên • Độ III: Giãn hoặc phình ĐMV mức độ nhẹ đến vừa trên ít nhất 1 nhánh lớn (trên SA hoặc chụp mạch), đường kính ĐMV > 3mm và < 6mm • Độ IV: ≥ 1 ĐMV phình khổng lồ, đường kính ≥ 6mm, hoặc phức hợp nhiều đoạn phình trên cùng một ĐMV, không kèm theo hẹp tắc ĐMV • Độ V: Hẹp tắc ĐMV chẩn đoán trên chụp mạch Radiographics. 2009, 29(7), 1939-1954 Phân độ nguy cơ  Nhỏ (< 4 mm): thoái triển sau 6 tháng  Vừa (> 4 mm): có thể tồn tại hàng năm hoặc thoái triển hoặc tiến triển thành hẹp mạch  Khổng lồ (> 8 mm) -> hình thành huyết khối (năm đầu) - > nhồi máu cơ tim (MI) Etsuko TSUDA, Manphool SINGHAL, Int J Rheum Dis. (2018) CĐHA: Xâm nhập IVUS CAG CĐHA: Không xâm nhập Siêu âm MDCT MRA MỤC TIÊU 1. Mô tả đặc điểm tổn thương ĐMV trên DSCT 256 dãy ở trẻ em bị bệnh Kawasaki 2. Đối chiếu tổn thương ĐMV trên DSCT 256 dãy với siêu âm ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn lựa chọn  Chẩn đoán KD, điều trị và theo dõi ngoại trú tại BV Nhi TƯ: 24 BN (21 nam)  Tổn thương ĐMV trên SA nguy cơ từ độ III (AHA 2004)  Chụp DSCT 256 dãy, thời gian cách lần siêu âm gần nhất < 2 tuần Tiêu chuẩn loại trừ  Tổn thương ĐMV nguy cơ độ I hoặc II  Không chụp DSCT 256 dãy  Không đủ hồ sơ bệnh án PROTOCOL  Prospective ECG-triggered DSCT (Somatom Definition Flash, Siemens Healthcare, Forchheim, Germany)  Trường quét (từ chạc ba khí phế quản đến cơ hoành), thở tự do, an thần (trẻ < 5 tuổi), không sử dụng beta-blocker.  Test bolus  Dữ liệu hình ảnh tái tạo ở 30 - 70% khoảng RR, thu nhận từ 3-4 chu chuyển tim  Caredose4D (+) Phân đoạn mạch vành theo hệ thống phân loại AHA sửa đổi Acta Radiologica. 54(2), 156-163. Phân tích hình ảnh Chất lượng hình ảnh phân chia theo thang điểm 4 (Likert) Acta Radiologica. 54(2), 156-163. Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Chất lượng hình ảnh Thuật toán thống kê SPSS version 20.0 Cohen’s k-test: k>0,6 thống nhất cao giữa hai phương pháp  T-Test: so sánh hai giá trị trung bình  Bland-Altman plot: thống nhất giữa hai phương pháp trong đánh giá kích thước phình mạch vành KẾT QUẢ Trung bình Khoảng Tuổi khởi phát bệnh (tháng) 17,04 ± 16,82 3 - 75 Tuổi thực chụp DSCT (tháng) 33,21 ± 25,52 6 - 97 Thời gian khởi phát - DSCT (tháng) 15,79 ± 14,98 3 - 49 Nhịp tim (ck/phút) 109 81 - 133 Thời gian chụp (s) 3,17 2,47 – 4,28 Liều hiệu dụng (mSv) 1,58 0,77 – 3,20 Chất lượng hình ảnh (Score < 3) 96,7% Phình ĐMV trên DSCT và SA Tổn thương Đặc điểm DSCT (n=36) SA (n=35) Kích thước (mm) ĐK 7,18 ± 2,72 7,16 ± 2,55 Dài 13,49 ± 8,65 13,28 ± 8,58 Hình dạng Hình thoi 31(86,1%) 30 (85,7%) Hình túi 5 (13,9%) 5 (14,3%) Mức độ Nhỏ 8 (22,2%) 8 (22,9%) Vừa 19 (52,8%) 20 (57,1%) Khổng lồ 9 (25,0%) 7 (20,0%) Vôi hóa Có 3 (8,3%) 0 (0,0%) Không 33 (91,7%) 35 (100,0%) Huyết khối Có 9 (25,0%) 17 (48,6%) Không 27 (75,0%) 18 (51,4%) Thống nhất giữa SA và DSCT đo kích thước phình ĐMV (D ia m et er D SC T – 2D E) /A ve ra ge % Mean diameter of DSCT and 2DE 0.05 ± 1.96SD (L en gt h of D SC T – 2D E) /A ve ra ge % Mean length of DSCT and 2DE 0.42 ± 1.96SD Yu et al, Echocardiography. 28(9), 1025-1034 Duan et ak, Br J Radiol. 85(1020), e1190-7 Thống nhất giữa SA và DSCT đo kích thước phình ĐMV y = 0.46 + 1.07*x, r = 0.98 y = 0.24 + 1.01*x, r = 1 (p < 0.001) Yu et al, Echocardiography. 28(9), 1025-1034 Duan et ak, Br J Radiol. 85(1020), e1190-7 Vị trí ĐMV và tổn thương (giãn/phình) DSCT Hệ số Kappa p Có Không Tổng SA RCA Có 21 7 28 0,699 <0,05 Không 2 31 33 LM Có 13 1 14 0,915 <0,05 Không 0 10 10 LAD Có 19 4 23 0,834 <0,05 Không 0 26 26 LCx Có 2 2 4 0,382 <0,05 Không 2 15 17 Tổng 59 96 155 0,761 <0,05 Sự phù hợp giữa SA va ̀ DSCT phát hiện tổn thương ĐMV Đối chiếu số lượng và vị trí phình ĐMV trên SA và DSCT 1 đoạn (80.5%), LM - LAD (55.5%), đoạn gần (63.9%) Case 1: Nam, 8t, khởi phát lúc 4t 7th, năm thứ 4 của bệnh Case 2: Nam, 5t, khởi phát lúc 6 tháng, năm thứ 4 của bệnh Case 3: Nữ, 8t, khởi phát lúc 6t 3th, năm thứ nhất của bệnh HẠN CHẾ  Số lượng bệnh nhân ít  Thời gian theo dõi chưa đủ dài: đánh giá hẹp MV, tuần hoàn bàng hệ, tổn thương thiếu máu cơ tim  Không chụp MV chọn lọc làm tiêu chuẩn vàng đối chiếu: đánh giá hẹp mạch và tuần hoàn bàng hệ KẾT LUẬN  DSCT có chất lượng hình ảnh tốt và liều chiếu thấp đánh giá nhanh và chính xác tổn thương ĐMV ở trẻ em bị bệnh Kawasaki  Thống nhất chặt chẽ giữa DSCT và SA đo kích thước phình ĐMV  SA và DSCT phối hợp và bổ sung theo dõi di chứng ĐMV trong bệnh Kawasaki XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!