Bài giảng Vai trò của hình ảnh học trong một số vấn đề về bệnh gan

VAI TRÒ CỦA HÌNH ẢNH HỌC TRONG MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ BỆNH GAN Võ Tấn Đức Bộ môn chẩn đoán hình ảnh Đại học Y dược TP.HCM Email: duc.vt@umc.edu.vn DÀN BÀI 1. GiỚI THIỆU CÁC KỸ THUẬT HÌNH ẢNH 2. BỆNH GAN LAN TỎA 3. VAI TRÒ TRONG TẦM SOÁT VÀ CHẨN ĐOÁN UNG THƯ GAN 4. LÀM GÌ KHI PHÁT HiỆN TÌNH CỜ MỘT TỔN THƯƠNG GAN KHU TRÚ 1. GiỚI THIỆU CÁC KỸ THUẬT HÌNH ẢNH trong chẩn đoán bệnh gan 1. X Quang 1. X quang quy ước 2. Chụp X quang mạch máu 2. Siêu Âm 1. SA trắng đen 2. SA Doppler 3. SA đàn hồi 4. SA động học với chất tương phản 3. X Quang Cắt Lớp Vi Tính (CT) 1. CT không cản quang 2. CT có cản quang đa thì (động học) 4. Cộng Hưởng Từ (MRI) 1. CHT không chất tương phản từ 2. CHT có tương phản từ đa thì (động học) 3. CHT với chất tương phản đặc hiệu mô (gan-mật) 4. CHT đặc biệt: đàn hồi, tưới máu, phổ Đo độ đàn hồi mô (elastography)  Siêu âm (fibroscan, ARFI)  Cộng hưởng từ - KT không xâm lấn: định lượng độ cứng của mô - Đầu dò phát sóng chuyển dịch f = 40-120Hz. - Đo Vận tốc / độ dài sóng (tăng nếu độ cứng tăng)  đánh giá độ xơ gan 2. BỆNH GAN LAN TỎA VIÊM GAN  Nguyên nhân  VGSV:  Hepatitis A, B, non-A non-B, delta  Viruses khác: cytomegalovirus, Epstein- Barr, herpes simplex, rubella, yellow fever  Alcohol  Thuốc: INH, halothane, chlorpromazine, phenytoin, methyldopa, acetaminophen  Độc tố: CCl4 2. BỆNH GAN LAN TỎA VIÊM GAN  Siêu âm  Độ p/a và kthước thay đổi, thường gan to, p/a kém, p/a dày trong gan nhiễm mỡ  p/a bộ ba khoảng cửa: thường tăng mạnh, giảm trong viêm mạn  MRI  Tăng T1 and T2 relaxation times của gan  h/a dải băng tín hiệu cao // khoảng cửa (phù nề khoảng cửa) trên T2Ws.  Chung  VG mạn # xơ gan gđ sớm  Dày thành túi mật  Dịch bụng  Hạch (+/-) 2. BỆNH GAN LAN TỎA XƠ GAN  ĐN: xơ hóa nhu mô gan tạo các nốt không có tm ở trung tâm  Loại:  Chronic sclerosing cirrhosis: hđộng tái tạo tb gan kém  ít nốt tái tạo, gan cứng và nhỏ  Nodular cirrhosis: tái tạo mạnh, nhiều nốt, gan to gđ đầu  NN  Alcoholic (Laënnec cirrhosis)  Hepatitis B  Biliary cirrhosis  Hemochromatosis  Suy tim, V màng ngoài tim co thắt  Hiếm  Bệnh Wilson  Thiếu 1-Antitrypsin  Do thuốc Dấu hiệu bất thường và hình thái gan  Gan cấu trúc thô, bờ gồ ghề, phản âm bình thường hay dày tùy thuộc vào số tế bào nhiễm mỡ, viêm và xơ hóa .  Bề mặt gan có dạng nốt: chẩn đoán xơ gan : độ nhạy 88%, độ đặc hiệu 82-95%->Phân biệt di căn gan rải rác đa ổ.  Gan to (giai đoạn sớm); gan nhỏ + thùy trái và thùy đuôi to (ở giai đoạn tiến triển ).  Chỉ số xơ gan: Bề ngang thùy đuôi / bề ngang thùy phải P ≥ 0,65-> độ nhạy 43-84% - độ đặc hiệu 100%. Dấu hiệu tăng áp lực TMC:  Lách to  Dịch bụng  Tuần hoàn bàng hệ cửa-chủ.  Giãn tĩnh mạch cửa (≥ 13mm), hay tĩnh mạch lách (≥ 10mm) THUYÊN TẮC TĨNH MẠCH CỬA: Nhieàu nguyeân nhaân:  HCC.  Viêm tụy mạn.  Carcinoma tụy.  Di căn.  Viêm tụy mãn.  Viêm gan  Nhiễm trùng huyết.  Chấn thương  Cắt lách  Shunt TM cửa.  Tăng tuần hoàn khi có thai.  Mất nước cấp  Catheter tĩnh mạch rốn.  Nhiễm trùng rốn ở trẻ sơ sinh.  Leiomyosarcoma nguyên phát TMC  Hình ảnh chuyển dạng xoang của TM cửa (Cavenous transformation): Tuần hoàn bàng hệ quanh cửa, gặp trong thuyên tắc tĩnh mạch cửa lâu trên 12 tháng -> do thời gian dài nên thường kèm bệnh lý lành tính. 2. BỆNH GAN LAN TỎA XƠ GAN / CT  Gđ sớm: gan bt  Gan nhiễm mỡ: có tt tb gan đang hoạt động  Nhu mô không đồng nhất với mảng thấm mỡ xen lẫn mảng xơ; bắt cản quang không đồng nhất  Bờ không đều đa cung hay nốt nhỏ trên bề mặt (nốt tái tạo / tái phân bố thể tích gan)  Khoảng cửa gan (bờ trước TM cửa phải  bờ sau HPT IV) và các khe trong gan giãn rộng (do gan teo)  Lách to, báng, giãn TM cửa, THBH,  Nang thanh dịch nhỏ nhỏ cạnh đường mật trong và ngoài gan  Có thể có hạch > 1cm ở khoảng cửa hay khoang cửa- chủ.  Nốt nhu mô gan: tăng sinh, ứ sắt, loạn sản, (CĐPB: HCC sớm, di căn)  MRI  Các biến đổi về hình thái  Bất thường tín hiệu nhu mô lan tỏa  Mảng xơ tín hiệu cao lan tỏa hay khu trú. Mảng xơ hội tụ (giả u / hình chêm) gần bờ gan và co kéo lõm bao gan.  ứ sắt: nhẹ đến trung bình  tín hiệu nhu mô giảm nhẹ trên T2Ws (xơ gan không liên quan bệnh ứ sắt di truyền, quá tải sắt do tụy  không thấy h.a này)  Nhiễm mỡ: thường gặp ở người nghiện rượu  Các nốt  MRI  Các biến đổi về hình thái  Bất thường tín hiệu nhu mô lan tỏa  Các nốt  Nốt tăng sinh không chứa sắt: đồng t/h trên T1Ws, T2Ws, đôi khi tăng t/h ở T1Ws, giảm ở T2Ws; không bắt gado t.đm và đồng t/h nhu mô gan thì cửa  Nốt loạn sản: T1Ws tăng hay giảm / T2Ws giảm, có thể có bắt gado t.đm nhưng đồng t/h t.muộn  Nốt có ứ sắt: giảm trên T1Ws và T2Ws, dễ nhận diện trên T2*.  Dh “nốt trong nốt”: ổ carcinoma hóa bên trong nốt ứ sắt có t/h cao trên T2Ws xung quanh t/h thấp của nốt này  HCC 3. Vai trò các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh trong tầm soát và chẩn đoán ung thư gan  Tầm soát:  Nguyên tắc: hình ảnh học và test huyết thanh  dễ đo đạc, phổ biến,  lập lại nhiều lần, ít xâm nhập,  dễ chấp nhận  thầy thuốc và bệnh nhân Chọn lựa đầu tiên – AFP – Siêu âm là kỹ thuật được khuyến cáo tầm soát và phát hiện UT gan giai đoạn sớm: • Rẻ tiền, ít xâm nhập, phổ biến • Độ nhạy: 29 – 100% • Độ đặc hiệu: 94 – 100%  WHO: chiến lược theo dõi và tầm soát hiện nay = Siêu âm + AFP 3. Vai trò các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh trong tầm soát và chẩn đoán ung thư gan Chẩn đoán  Kết hợp  Siêu âm (SA)  X quang cắt lớp điện toán (CT scan)  Cộng hưởng từ (MRI)  AFP  Sinh thiết Chẩn đoán  Siêu âm  Là kỹ thuật chọn lựa đầu tiên theo dõi BN nguy cơ cao  SA với chất tương phản (contrast-enhanced ultrasound - CEUS): bắt tương phản mạnh trong u thì động mạch, thải thuốc nhanh ở thì cửa và thì muộn  phát hiện 91-96% u giàu tưới máu động mạch  Hạn chế: mỗi lần tiêm tương phản chỉ khảo sát 1 tổn thương và chưa được FDA công nhận (VN chưa có) Chẩn đoán  X quang cắt lớp điện toán (CT scan)  Tổn thương giảm đậm độ trước tiêm  Bắt tương phản mạnh thì động mạch  Thải thuốc ở thì tĩnh mạch/ thì muộn Chẩn đoán  Cộng hưởng từ (MRI)  Tín hiệu cao trên T2Ws, thấp trên T1Ws  Bắt gadolinium mạnh thì động mạch  Thải thuốc thì tĩnh mạch/ thì muộn  Vỏ bao giả Chẩn đoán MRI với chất tương phản đặc hiệu cho gan  Khám phá đặc tính riêng tế bào HCC không có tb Kupffer chức năng và tb gan bình thường (trừ HCC biệt hóa tốt). 2 nhóm:  superparamagnetic iron oxide (SPIO)  đích là hệ võng-nội mô.  Tác nhân đặc hiệu tế bào gan  tb gan hấp thu và bài tiết qua mật  Tăng độ chính xác: độ nhạy 81-94%, PPV 81-100%  Những khó khăn  Gan xơ  Nốt loạn sản  Mảng xơ hóa  Thoái hóa mỡ, ứ glycogen  Xuất huyết  Rò động – tm cửa  Tổn thương lành tính khác Chẩn đoán  Đánh giá chính xác bằng chẩn đoán hình ảnh UT gan rất quan trọng, đóng vai trò quyết định các chiến lược điều trị triệt để (RFA, PT cắt gan, ghép gan)  Hiện nay, siêu âm: phát hiện tổn thương  Tổn thương phát hiện qua siêu âm theo dõi cần được khảo sát thêm bằng XQCLĐT và/ hoặc MRI có tiêm tương phản. Giai đoạn  Hệ thống phân giai đoạn theo Hội ung thư gan lâm sàng Barcelona (BCLC):  Giai đoạn khối u  Tình trạng chức năng gan  Tình trạng cơ thể và các triệu chứng liên quan với ung thư. Nature Reviews Clinical Oncology 11, 525–535 (2014) • Lợi thế chính: liên kết sự phân giai đoạn với các phương thức điều trị  ước tính về tỷ lệ sống (dựa trên tỷ lệ đáp ứng với các điều trị khác nhau đã được công bố) Nature Reviews Clinical Oncology 11, 525–535 (2014) 4. Làm gì khi phát hiện khối u gan tình cờ  U quá nhỏ không xác định được bản chất (too small to characterize lesions = TSTC)  ở BN không có bệnh ác tính biết trước  ở BN có bệnh ác tính nguyên phát  ở BN carcinoma tuyến vú  U tăng sinh mạch máu  Hemangioma  Focal Nodular Hyperplasia  Adenoma  HCC  Fibrolamellar HCC  Metastasis giàu mạch nuôi TSTCs CT gan thì tĩnh mạch  nhiều nốt nhỏ đậm độ thấp, khả năng: + nang: đđ nước, bờ viền rõ + hemangioma: bắt TP dạng nốt ngoại vi / đm, lan dần vào trong + di căn: không đồng nhất, bờ không đều, bắt TP ở ngoại vi kém hơn đđ ở đm TSTCs  Nguyên tắc: TSTCs ở những người không có bệnh lý ác tính biết trước được xem là những tổn thương lành tính.  TSTCs ở BN có bệnh ác tính nguyên phát:  Nốt nhỏ đơn độc  lành tính  Nhiều nốt nhỏ bờ rõ, đđ thấp  hầu hết lành tính.  Đừng thủ quá đáng!  Đừng nói: “không thể loại trừ di căn”.  Kể cả K vú không có di căn gan lúc phát hiện, khả năng di căn gan về lâu dài rất thấp Tổn thương giàu mạch nuôi 2 hướng tiếp cận:  Không can thiệp gì:  Hemangioma  FNH  Adenoma nhỏ  Cần can thiệp:  Adenoma > 5cm  Ác: HCC, fibrolamellar HCC, di căn ∆≠ các tt MM:  Phình mạch / giả phình mạch  Rò cửa – chủ Tiếp cận 1: Hemangioma  Bản chất: u mạch với các khoang dòng chảy chậm  Cách bắt thuốc: ĐM, TMcửa, cân bằng, muộn.  < 1cm: bắt mạnh, toàn bộ, ngay thì ĐM # ĐMCB.  > 1cm: nốt viền / ĐM  lan dần, chậm, hướng về trung tâm, giảm đđ dần, nhưng vẫn cao > các khoang mm / gan. Hemangioma nhỏ Bắt thuốc mạnh toàn bộ thì động mạch. Đậm độ # ĐMCB trên các thì. MRI > CT: p/h các tt nhỏ tưới máu kém Tiếp cận 2:  Bắt thuốc dạng “ửng sáng mao mạch” (capillary blush) do giàu mạng mao mạch trong mô u  bắt thuốc toàn bộ sớm, mạnh, nhưng đđ thấp hơn các khoang mạch máu (hemangioma); bắt thuốc hơi chậm và đđ thấp hơn ĐMCB  thì ĐM muộn:  Khi đã loại trừ hemangioma, TT đặc – giàu mạch nuôi :  FNH  Adenoma  HCC  Di căn giàu mạch nuôi Tiếp cận 2 TT có cách bắt thuốc kiểu giàu mạch nuôi xem xét:  Tính đồng nhất  Vỏ bao  Sẹo trung tâm  Chứa mỡ  Đóng vôi FNH  Không phải là u tân sinh, mà là tăng sản do bất thường bẩm sinh mạch máu.  Mô học: tế bào gan có vẻ lành tính / mô gan bình thường (không xơ).  Không đóng vôi, không đồng nhất, không vỏ bao nhưng có vách xơ.  CT: khối đđ thấp  MRI: khối t/h thấp nhẹ trên T1Ws, cao nhẹ trên T2Ws với sẹo trung tâm cao hơn. FNH  Kiểu bắt thuốc “ửng sáng mao mạch” / điển hình:  ĐM: bắt mạnh, sáng đồng nhất (đđ < ĐMCB), đa thùy + sẹo trung tâm đđ thấp  TMcửa: đồng đđ nhu mô gan  Muộn: sẹo trung tâm và vách xơ bắt thuốc, đđ > nhu mô gan Lưu ý: FNH nhỏ có thể không thấy được sẹo trung tâm trên HAH lẫn GPB. Hình CT: 2 FNH to và nhỏ nằm cạnh nhau, cùng tính chất: bắt thuốc mạnh / ĐM, đồng đđ thì TM-C và muộn; ngược lại, sẹo trung tâm đđ thấp / ĐM & TM-C, bắt thuốc ở thì muộn FNH điển hình: Hình MRI: khối tín hiệu thấp / T1Ws, cao nhẹ /T2Ws với trung tâm cao mạnh hơn; bắt thuốc kiểu capilary blush với sẹo trung tâm bắt thuốc ở thì muộn. FNH không điển hình: Hình CT: khối dạng đa thùy, phát triển ngoài gan: - t.đm: bắt thuốc kiểu capilary blush, - t.TMcửa và muộn: đđ thấp nhẹ so nhu mô gan /, sẹo trung tâm không bắt thuốc, vách xơ bắt thuốc / muộn, không vỏ bao. Hemangioma nhỏ, điển hình trên SA và CHT. FNH to hình ảnh không điển hình trên SA, điển hình trên CHT với nhiều sẹo trung tâm và vách xơ bắt thuốc ở thì muộn. FNH nhỏ: tín hiệu gần như đồng với gan trên T1W và T2W, thấy rõ hơn trên T1 GRE. Bắt gadolinium mạnh, đồng nhất, đa thùy với vách và sẹo trung âm nhỏ chưa bắt/ ĐM; trên thì cân bằng: đồng tín hiệu nhu mô gan. Nốt phát hiện tình cờ chỉ thấy được dạng nốt bắt thuốc mạnh, đồng nhất ở thì động mạch trên hình CTA  Hình MRI: đồng tín hiệu trên T1Ws, cao nhẹ trên T2Ws, bắt gadolinium mạnh, đồng nhất thì động mạch và đồng tín hiệu trên các thì sau đó  FNH nhỏ. Fibrolamellar HCC  Là loại carcinoma tiến triển chậm, tiên lượng trung bình.  Thường phát hiện khi u to > 5cm  Mô FL-HCC không đồng nhất s/v FNH FL-HCC Đặc điểm Fibrolamellar HCC FNH Khối kém đồng nhất, đa thùy, vách xơ nan hoa, sẹo trung tâm, CT: đđ thấp. MRI: cao nhẹ/ T2W, thấp nhẹ / T1W, Bắt thuốc capillary blush. Đóng vôi 75 – 90% Rất hiếm Sẹo tù trung tâm >2cm, thấp / T2Ws Cao / T2Ws Hạch phì đại 65% (-) Vỏ bao (+) (-) BN ♂, 19t. (A): CT không thuốc có đóng vôi. (B): bắt thuốc mạnh không đồng nhất / ĐM. (C): wash-out, tăng bắt thuốc sẹo trung tâm, vách xơ hình nan hoa, vỏ bao / muộn 10p. (D): sẹo trung tâm và vách xơ t/h thấp / T2W. Khối u to, đa thùy, lệch tâm, sẹo trung tâm, vách nan hoa. Bờ lồi, đa cung, lấm tấm vùng tẩm nhuận mật. Adenoma + Thường đặc trưng = chảy máu trong/ngoài u, chứa mỡ, xuất huyết (t/h cao /T1W) + CT: đđ thấp, kém đồng nhất. Mỡ: thấp hơn. + MRI: cao nhẹ / T2W, thấp trên T1Ws, mỡ: vùng giảm mạnh t/h T1 out- s/v T1 in-phase + Có vỏ bao + t.đm: bắt thuốc mạnh không đồng nhất (đđ < FNH), + t.TMcửa và muộn: không đồng đđ hay t/h s/v nhu mô gan. Wash-out (±) / gan lành. Adenoma chảy máu dưới bao Adenoma chứa mỡ: US: khối echo kém. CT: không bắt thuốc mạnh / các thì MRI: cao/T1 in phase, T2W; thấp / T1 opposed và T1 xóa mỡ. Capillary blush HCC “Khối / nốt bắt thuốc mạnh ở t.ĐM trên nền xơ phải nghĩ HCC cho đến khi có bằng chứng ngược lại”:  Chứa mỡ  Vỏ bao không đều / không liên tục  Vôi hóa  Bắt thuốc mạnh: khảm, blush/ ĐM  Wash-out / TMcửa hay muộn Di căn giàu mạch nuôi  U nguyên phát giàu mạch nuôi: u nội tiết (t.giáp, carcinoid), u tb thận, vài loại carcinoma vú  Thường hiện diện cùng lúc nốt bắt thuốc kém lẫn mạnh  Những u lớn thường không đồng nhất do hoại tử trung tâm KẾT LUẬN  Hình ảnh học có vai trò quan trọng trong chẩn đoán các bệnh gan: lan tỏa – khu trú.  Siêu âm tầm soát K gan / nguy cơ  Vai trò khảo sát động học các thì của SA – CT – MRI rất quan trọng  tổn thương khu trú  MRI đặc trưng mô cao, đánh giá tốt các loại nốt / xơ gan