Báo cáo ca lâm sàng: Hẹp tĩnh mạch chậu gốc phải ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo

Diễn đàn Tạp chí Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX nội khoa Việt nam 79 I. đẶT VẤN đỀ Hẹp tĩnh mạch trung tâm (CVS) khá phổ biến ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ, ước tính có khoảng 40-42% các trường hợp có bệnh lý này trong toàn bộ thời gian sống phải lọc máu chu kỳ, cho dù là tạo cầu nối AVF/AVG hay đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm [5]. Tỷ lệ hẹp tĩnh mạch trung tâm càng gia tăng khi thời gian lọc máu chu kỳ càng kéo dài, lưu lượng tuần hoàn qua cầu nối càng cao. Có 3 phương pháp cơ bản để mở đường vào lòng mạch tiếp cận với tuần hoàn hệ thống được áp dụng phổ biến nhất hiện nay là: tạo cầu nối động tĩnh mạch tự thân AVF (autogenous arteriovenous fistular), tạo cầu nối động tĩnh mạch nhân tạo AVG (graft arteriovenous fistular) và đặt ống thông vào tĩnh mạch (tunneled cuffed catheter, non-tunneled catheter). Mỗi phương pháp đều có những ưu điểm, nhược điểm và chỉ định riêng, tùy thuộc vào tình trạng của người bệnh, cấu trúc giải phẫu của mạch máu, nguy cơ và biến chứng có thể gặp ở người bệnh. Theo những hướng dẫn của Hiệp hội Thận quốc gia Hoa Kỳ (NKF) và Châu Âu thì tạo cầu nối tĩnh mạch tự thân AVF là phương pháp được lựa chọn ưu tiên cho những chỉ định lọc máu chu kỳ vĩnh viễn. Đối với những trường hợp có chỉ định lọc máu chu kỳ tạm thời thì đặt catheter nòng kép tĩnh mạch trung tâm là phương pháp được khuyến cáo sử dụng [3]. Dù thực hiện kỹ thuật mở đường vào lòng mạch nào thì cũng có thể xuất hiện một biến chứng khá phức tạp là hẹp tĩnh mạch trung tâm. Tỷ lệ biến chứng hẹp tĩnh mạch trung tâm ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ thường gặp nhất là ở tĩnh mạch dưới đòn (35%), tĩnh mạch cánh tay đầu, tĩnh mạch cảnh (10%) và tĩnh mạch chủ trên [1]. Biến chứng này ở tĩnh mạch chậu, tĩnh mạch chủ dưới ít được nhắc đến [2, 4]. II. CA BỆNH LÂM sàNG Bệnh nhân nam, 79 tuổi, có tiền sử suy thận mạn, tăng huyết áp, đái tháo đường. Cách đây 2 năm (tháng 6 - 2013) bệnh nhân phải lọc máu nhân tạo do suy thận mạn giai đoạn IV. Bệnh nhân được đặt catheter tại tĩnh mạch đùi phải 2 tuần, sau đó chuyển sang làm AVF tay phải. Từ đó đến nay lọc máu chu kỳ 3 lần/tuần. Khoảng hơn một năm nay bệnh nhân xuất hiện phù chân phải tăng dần, phù mềm, tím nhẹ, không đau cách hồi khi vận động. Trong vài tháng đầu phù có giảm sau lọc máu chu kỳ. Từ tháng 1 - 2015 phù ngày càng tăng, sau chạy thận phù cũng không giảm. Tháng 4 - 2015 bệnh nhân vào viện vì phù căng to chân bên phải. Tình trạng lúc vào viện: Da vùng cẳng chân phải nâu sẫm, toàn bộ chân phải phù căng cứng, ấn không lõm, vận động chân phải hạn chế vì nặng chân. Đường kính chân phải khi BÁO CÁO CA LÂM sàNG: HẸP TĨNH MẠCH CHẬU GỐC PHẢI Ở BỆNH NHÂN CHẠY THẬN NHÂN TẠO Đỗ thị Ái* *Bệnh viện Hữu Nghị TÓM TẮT Hẹp tĩnh mạch trung tâm là một biến chứng thường gặp ở bệnh nhân lọc máu theo chu kỳ. Tĩnh mạch bị hẹp thường là tĩnh mạch cảnh, tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch chủ trên, còn những vị trí khác ít được nhắc đến. Một trường hợp lâm sàng vào viện do phù chân phải được trình bày trong báo cáo này có tiền sử suy thận mạn giai đoạn cuối đã được đặt catheter tĩnh mạch đùi phải để lọc máu nhân tạo. Sau 6 tháng bệnh nhân bị phù chân phải và được chẩn đoán là hẹp tĩnh mạch chậu gốc phải. Sau khi phẫu thuật bắc cầu tĩnh mạch chủ chậu, tình trạng phù chi đã khỏi hoàn toàn. Qua đây chúng tôi thấy khi phát hiện phù chi không đối xứng trên bệnh nhân lọc máu chu kỳ thì cần chú ý đến biến chứng hẹp tĩnh mạch trung tâm. Diễn đàn Tạp chí nội khoa Việt nam Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX80 vào viện: Vòng đùi 59cm, bắp chân 39cm, chân trái: vòng đùi 50cm, bắp chân 32cm. Phù chân không đáp ứng với lợi tiểu và lọc máu chu kỳ. Các xét nghiệm: Ure 34mmol/L, Creatinin 930Umol/ L, Protein 62g/L, Albumin 30g/L, Na+139mmol/ L, K+ 4.51mmol/L , Cl - 102mmol/L. HC 3.74T/L, Hb 105g/L, BC 7.07G/L, TC 110.2G/L, Siêu âm doppler mạch chi dưới: Tình trạng tăng đông tĩnh mạch sâu chi dưới, không thấy huyết khối động, tĩnh mạch. Hình 1. Phù to đùi phải gây mất đối xứng đường kính vòng đùi hai bên qua MRI. MRI tiểu khung: Bất thường tĩnh mạch chậu gốc phải (nghi ngờ teo hoặc nhỏ bẩm sinh), tuy nhiên đã có mạng lưới tuần hoàn bàng hệ phong phú và hiện không thấy huyết khối ở cả tĩnh mạch nông và tĩnh mạch sâu. Kết quả CT 64 dãy đánh giá hệ động tĩnh mạch chậu - đùi phải: Hẹp tĩnh mạch chậu gốc phải một đoạn dài 38,8mm ngang mức chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ dưới do tĩnh mạch bị kẹt giữa động mạch chậu trong và động mạch chậu ngoài ngang ngã ba. Vôi hóa, xơ vữa nặng hệ động mạch chủ - chậu- đùi. Hình 2. Hẹp tĩnh mạch chậu gốc phải Hình 3. Xơ vữa nặng hệ động mạch chủ - chậu - đùi Điều trị: Bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu tĩnh mạch chủ chậu. Tình trạng tĩnh mạch chậu gốc phải: viêm xơ gây hẹp tại vị trí như mô tả trên CT 64 lớp. Quá trình phẫu thuật: Tháo bỏ 1500ml máu tĩnh mạch chi dưới bên phải tránh nguy cơ suy tim cấp. Bắc cầu tĩnh mạch chủ chậu bằng đoạn mạch nhân tạo. Sau phẫu thuật 10 ngày: Tình trạng lâm sàng bệnh nhân cải thiện rõ. Chân phải đỡ phù, đường kính chân phải: Vòng đùi 51cm, bắp chân 32cm. Hiện tại: Bệnh nhân tỉnh. Huyết động ổn định. Chân phải hết phù, vận động bình thường. Hình ảnh lâm sàng sau phẫu thuật 10 ngày. III. BàN LUẬN Phù một chi không do nguyên nhân bạch mạch ở bệnh nhân cao tuổi thường do bị chèn ép tĩnh mạch do u, hạch hoặc do nguyên nhân huyết khối tĩnh mạch. Trường hợp này sau khi làm các Diễn đàn Tạp chí Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX nội khoa Việt nam 81 xét nghiệm đã loại trừ các nguyên nhân trên. Do vậy, cần tìm nguyên nhân khác. Hẹp tắc tĩnh mạch trung tâm ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ là biến chứng thường gặp [5]. Tuy nhiên vị trí hẹp tắc ở tĩnh mạch chậu ít gặp. Nguyên nhân của tình trạng hẹp các tĩnh mạch này là do sự tổn thương lớp nội mô lòng mạch. Trong trường hợp đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm sẽ có sang chấn cơ học trực tiếp từ đầu ống thông lên thành mạch. Trong trường hợp tạo cầu nối động tĩnh mạch, áp lực cao của động mạch dội vào thành tĩnh mạch sẽ làm tổn thương nội mô lòng mạch. Sự tổn thương nội mô và gia tăng áp lực trong lòng tĩnh mạch sẽ dẫn đến sự tăng sinh tế bào cơ trơn thành mạch kèm phản ứng tạo xơ hóa nhằm duy trì sự thích nghi của thành mạch ở điều kiện mới, hậu quả cuối cùng là hẹp - tắc lòng tĩnh mạch [5,6]. Lâm sàng có thể là tình trạng phù nề không đối xứng ở nửa cơ thể có can thiệp mở đường vào lòng mạch. Các biểu hiện lâm sàng thường gặp: • Đau vùng chi có cầu nối: là biểu hiện sớm nhất, thường đau liên tục và tăng dần. • Phù nề lan tỏa mô mềm: sưng nề, tụ dịch, ấn lõm. • Sung huyết tĩnh mạch: da đổi màu sẫm do ứ máu, các tĩnh mạch nông dưới da nổi rõ. • Hoại tử mô mềm: là giai đoạn nặng do tình trạng sung huyết, ứ đọng máu kéo dài. Tùy theo vị trí tĩnh mạch trung tâm bị hẹp - tắc mà biểu hiện lâm sàng có vị trí khác nhau. Thường gặp nhất là hẹp - tắc tĩnh mạch dưới đòn, cánh tay đầu với cùng bên có AVF/AVG [5]. Khi đó sẽ có hiện tượng phù nề lan tỏa mô mềm ở chi trên tương ứng, có thể lan đến nách, vai, nửa mặt cùng bên. Khi hẹp tĩnh mạch chủ trên thì sẽ có hiện tượng phù áo khoác, tức là phù nề toàn bộ vùng đầu - mặt - cổ và chi trên hai bên. Khi hẹp tĩnh mạch chậu thì sẽ biểu hiện ở chân cùng bên. Khi hẹp tĩnh mạch chủ dưới thì sẽ biểu hiện ở cả hai chân. Trong trường hợp này hẹp tĩnh mạch chậu phải nên biểu hiện triệu chứng phù chân phải rõ. IV. KẾT LUẬN Hẹp tắc tĩnh mạch trung tâm ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ là biến chứng thường gặp, đặc biệt trên những bệnh nhân có AVF/AVG cùng bên chi có tiền sử can thiệp catheter. Chúng tôi báo cáo ca lâm sàng không có biểu hiện tại chi đang có AVF mà biểu hiện ở chi có tiền sử đặt catheter trước đây và biểu hiện lâm sàng khá muộn (sa khi can thiệp caheter khoảng 6 tháng). Hình ảnh “hẹp tĩnh mạch chậu gốc phải trên một đoạn dài 38,8mm ngang mức chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ dưới do tĩnh mạch bị kẹt giữa động mạch chậu trong và động mạch chậu ngoài ngang ngã ba” có thể do phản ứng tạo xơ hóa không chỉ tại thành mạch mà tại mô liên kết lân cận mạch máu tổn thương [6]. Viêm xơ hóa được quan sát thấy trong quá trình phẫu thuật, nó tạo nên hình ảnh “kẹt giữa động mạch chậu trong và chậu ngoài” giả tạo. Do vậy khi có triệu chứng phù một chi có tính chất kéo dài dai dẳng, tăng dần ở bệnh nhân chạy thận chu kỳ, việc phải tìm nguyên nhân do hẹp tĩnh mạch là cần thiết. TàI LIỆU THAM KHẢO 1. Stenosis and thrombosis in haemodialysis fistulae and grafts: the surgeon’s point of view. Mickley V. Nephrol Dial Transplant. 2004 Feb;19(2):309-11 2. Post catheterisation vein stenosis in haemodialysis: comparative angiographic study of 50 subclavian and 50 internal jugular accesses. AUSchillinger F, Schillinger D, Montagnac R, Milcent T SONephrol Dial Transplant. 1991;6(10):722. 3. Vascular Access Work Group: Clinical practice guidelines for vascular access. Am J Kidney Dis 2006, 48(Suppl 1):S248–S273. 4. Barrett N, Spencer S, McIvor J, Brown EA: Subclavian stenosis: A major complication of subclavian dialysis catheters. Nephrol Dial Transplant 3:423–425, 1988. 5. MacRae JM, Ahmed A, Johnson N, Levin A, Kiaii M: Central vein stenosis: a common problem in patients on hemodialysis. ASAIO J 2005, 51:77–81. Diễn đàn Tạp chí nội khoa Việt nam Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX82 ABsTRACT Central venous stenosis is a common complication in patient on hemodialysis. Stenosed veins are usually jugular, subclavian veins, superior vena cava, but other veins are rarely mentioned. Reported in this paper, a clinical case with right leg edema treated in hospital had a history of end-stage chronic kidney disease and a catheter was installed in the right femoral vein for hemodialysis. Six months later, the male patient suffered from edema in the right foot and he was diagnosed with stenosis in the right pelvic vein. After pelvic vein bypass sugery, the lower limb edema completely disappeared. From this case, it is seen that when asymmetric edema of limbs in patient on hemodialysis is detected, attention to central venous stenosis should be taken. 6. Histologic changes in the human vein wall adjacent to indwelling central venous catheters. AU Forauer AR, Theoharis C SOJ Vasc Interv Radiol. 2003;14(9 Pt 1):1163.