Báo cáo một trường hợp bướu hậu thận (metanephric adenoma) của thận

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Chuyên Đề Thận – Niệu 28 BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP BƯỚU HẬU THẬN (METANEPHRIC ADENOMA) CỦA THẬN Ngô Xuân Thái*, Phó Minh Tín**, Dương Hoàng Lân* TÓM TẮT Bướu hậu thận (Metanephric Adenoma: MA) của thận là bệnh hiếm gặp, là bướu lành tính của tế bào biểu mô. Trên thực tế lâm sàng, trước phẫu thuật bướu thường rất khó phân biệt với các bướu thận ác tính khác như ung thư tế bào thận (renal cell carcinoma: RCC) hoặc bướu Wilms Chúng tôi báo cáo một trường hợp bướu hậu thận (MA) mà đặc điểm hình ảnh học trước mổ nghĩ nhiều là một bướu thận ác tính. Phân biệt về giải phẫu bệnh sau phẫu thuật giữa một MA của thận và RCC là rất quan trọng trong việc tiện lượng, theo dõi và điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật cắt bỏ bướu. Từ khóa: Bướu thận, Bướu hậu thận, ung thư tế bào thận, bướu Wilms, chẩn đoán phân biệt. ABSTRACT METANEPHRIC ADENOMA OF THE KIDNEY: A CASE REPORT Ngo Xuan Thai, Pho Minh Tin, Duong Hoang Lan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - No 4 - 2015: 28 - 33 Metanephric adenoma (MA) of the kidney is a rare disease, which is benign tumor of epithelial cells. Preoperative Metanephric adenoma is often difficult to distinguish from other malignant renal tumors as renal cell carcinoma (RCC) or Wilms’s tumor ... We report a kidney’s metanephric adenoma that preoperative imaging studies suggested that is a malignant renal tumor. The difference in postoperative pathology between a RCC and MA is very important for prognosis, monitoring and treatment after surgery. Key words: Renal tumors, metanephric adenoma, Wilms’s tumor, renal cell carcinoma (RCC), different diagnosis. GIỚI THIỆU Năm 1995, Davis và cộng sự đã báo cáo 50 TH của một khối bướu bất thường ở thận với đặc điểm mô học lành tính, thường không có triệu chứng và tình cờ phát hiện có khối bất thường ở thận qua khám sức khỏe định kỳ(7). Bướu hậu thận (Metanephric adenoma: MA) là một loại bướu hiếm gặp, chiếm 0,2% của ung thư biểu mô thận người lớn(1). Phần lớn các TH xảy ra ở bệnh nhân 50 - 60 tuổi(4,12), chủ yếu là ở phụ nữ với tỉ lệ nam : nữ là 1 : 2(15). Mặc dù MA thường là lành tính, tuy nhiên một vài TH di căn do MA của thận đã được báo cáo(10). Cần chẩn đoán phân biệt MA với: bướu Wilms, carcinoma phổi di căn và ung thư biểu mô tuyến giáp dạng nhú di căn. Tuy nhiên, khó khăn nhất là để phân biệt MA với RCC trước phẫu thuật. Chúng tôi mô tả ở đây là TH bệnh nhân có một khối bướu lớn ở thận trái và thách thức của việc thiết lập một chẩn đoán trước phẫu thuật. BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP Bệnh nhân (BN) nữ, 57 tuổi là nông dân ở miền Tây, 7 ngày trước nhập viện BN đau âm ỉ hông lưng bên trái, không lan và đau nhiều khi *Bộ môn Tiết Niệu học, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. **Khoa Ngoại Tiết Niệu bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Tác giả liên lạc: PGS.TS. Ngô Xuân Thái ĐT: 0918017034 Email: drthai@ymail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 29 vận động, đau kèm sốt nhẹ về chiều (nhưng không rõ nhiệt độ), không buồn nôn hay nôn ói, không sụt cân, tiêu tiểu bình thường. BN có tiền căn tăng huyết áp và đái tháo đường typ 2 phát hiện và điều trị đã 5 năm. Thăm khám: ấn đau hông lưng bên trái, chạm thận trái (-), rung thận trái (+/-). Cận lâm sàng có BC 6.1 K/uL, CRP 263 mg/l, phân tích nước tiểu: Nit (-); Bạch cầu(-); Hồng cầu (-), chức năng gan thận bình thường, kết quả siêu âm bụng nghi ngờ là bướu thận trái phân biệt với áp xe thận trái. BN được chụp MSCT bụng chậu có thuốc cản quang: tổn thương choán chổ 1/3 giữa mặt sau thận trái d # 5 cm, giới hạn khá rõ, bắt thuốc không đồng nhất sau tiêm, không thấy thâm nhiễm mỡ quanh thận, chưa thấy xâm lấn xoang thận và tĩnh mạch thận, vài nang ≤ 1cm ở 2 thận và gan, sỏi thận phải d # 8mm, vài nhân xơ tử cung d ≤ 23 mm, kết luận: Theo dõi ung thư tế bào thận (RCC) T1bN0M0, phân biệt với Áp xe thận. Thoạt tiên BN được chẩn đoán lâm sàng là áp xe thận trái và chẩn đoán phân biệt với ung thư tế bào thận (RCC) T1bN0M0, và được điều trị kháng sinh Ertapenem 1g/ngày trong 7 ngày. Bệnh nhân bớt đau hông lưng trái, không sốt trong quá trình điều trị. Sau đó chụp MSCT bụng chậu cản quang có đo HU trước và sau tiêm thuốc cản quang, kết quả là: tổn thương choán chổ 1/3 giữa mặt sau thận trái d # 51 x 54 mm, giới hạn rõ, bờ đều, đậm độ cao nhẹ với nhu mô thận trên thì trước tiêm thuốc (#35 HU) có phần hoại tử trung tâm, sau khi tiêm thuốc phần đặc bắt thuốc kém hơn nhu mô thận (# 90 HU), không thấy thâm nhiễm mỡ quanh thận, chưa thấy xâm lấn xoang thận và tĩnh mạch thận, vài nang ≤ 1cm ở 2 thận và gan, sỏi thận phải d # 7mm, vài nhân xơ tử cung d ≤ 23 mm. Hình 1. Hình ảnh CT bụng chậu có cản quang trước (A) và sau (B) khi điều trị kháng sinh. BN được chẩn đoán ung thư tế bào thận (RCC) T1bN0M0, và được chỉ định phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận trái tận gốc. A B Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Chuyên Đề Thận – Niệu 30 Hình 2. Hình đại thể của thận trái và bướu sau phẫu thuật. Kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật Đại thể: mô thận kích thước # 12 x 7 x 6 cm chỉ còn một phần vỏ bao thận, xẻ nhiều lát bên trong có bướu kt # 5 x5 cm, trắng, dai, có nơi hóa nang. Vi thể: mô bướu có giới hạn rõ với mô thận, tổn thương bao gồm tăng sản các ống nhỏ thỉnh thoảng tạo nhú, rất ít mô đệm. Các biểu mô lót trong các ống có nhân đồng dạng, không thấy hình ảnh xâm lấn. Niệu quản và vỏ bao thận bình thường. Kết luận: Bướu tuyến hậu thận (METANEPHRIC ADENOMA) Hình 3. Hình giải phẫu bệnh của bướu. BÀN LUẬN Khối bất thường ở thận có thể là ác tính, lành tính, hoặc viêm theo phân loại Barbaric (1994) (Bảng 1)(7), hoặc có thể được phân loại dựa trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh học (Nang đơn thuần, nang phức tạp, bướu mỡ, và bướu khác) (Bảng 2)(7). Bảng 1. Phân loại bướu thận theo bệnh học (7) Ác tính Lành tính Viêm Ung thư biểu mô tế bào thận Tế bào sáng Tế bào nhú Tế bào ưa Crom Tế bào ống thu thập Ung thư niệu mạc Ung thư tế bào chuyển tiếp Ung thư tế bào vảy Ung thư tế bào tuyến Sarcoma Sarcom cơ trơn Nang đơn giản Bướu mỡ cơ mạch Oncocytoma Adenoma thận Metanephric Adenoma Bướu thận dạng nang Bướu hỗn hợp biểu mô và mô đệm Reninoma (u tế bào JG) Bướu cơ trơn Bướu sợi Bướu mạch máu Áp xe Viêm đài bể thận khu trú Bệnh u hạt vàng do viêm đài bể thận Nang thận nhiễm trùng Lao Bướu hạt do thấp khớp Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 31 Ác tính Lành tính Viêm Sarcom tế bào mỡ Sarcom mạch máu Bướu tế bào quanh mao mạch U ác mô bào sợi Sarcom hoạt dịch Sarcom xương Sarcom tế bào sáng Sarcom cơ vân U Wilms Bướu Neuroectodermal nguyên phát Carcinoid Lymphoma Bệnh bạch cầu Ung thư di căn Xâm lấn bởi ung thư quanh thận Phình động mạch thận Dị dạng động tĩnh mạch Giả u Bảng 2. Phân loại bướu thận theo bệnh học(7) Nang đơn thuần Nang phức tạp Bướu mỡ Bướu khác Một nang Đa nang Nang cạnh bể thận Túi thừa đài thận Thận ứ nước Bướu thận dạng nang Ung thư biểu mô tế bào thận dạng nang Nang xuất huyết Nang thận nhiễm trùng Áp xe thận Nang thận có vách Ứ nước đài thận Bướu Wilms Bướu hỗn hợp biểu mô và mô đệm Phình động mạch thận Dị dạng động tĩnh mạch Lao Bướu mỡ cơ mạch Bướu tế bào mỡ Sacom tế bào mỡ Ung thư biểu mô tế bào thận Sarcoma Lymphoma Bệnh bạch cầu U do di căn Áp xe thận Lao Viêm đài bể thận Bệnh u hạt vàng do viêm đài bể thận Ung thư niệu mạc: - Ung thư tb chuyển tiếp - Ung thư tế bào vảy - Ung thư tế bào tuyến Bướu Wilms Oncocytoma Ung thư tế bào tuyến thận Metanephric Adenoma Reninoma (u tế bào JG) Bướu cơ trơn Bướu sợi Bướu mạch máu Carcinoid Bướu Neuroectodermal nguyên phát Năm 1995, Davis và cs đã báo cáo 50 TH bướu thận có mô học đặc biệt và biểu hiện lâm sàng lành tính mặc dù thỉnh thoảng có triệu chứng hoặc xuất hiện với bệnh cảnh 1 khối bướu lớn vùng hông lưng, đó là bướu hậu thận (Metanephric Adenoma: MA). Trong báo cáo này, kích thước bướu trung bình là 5,5 cm (lên đến 15 cm) và gần một nửa số bệnh nhân có đau hạ sườn, tiểu máu, hoặc sờ thấy một khối bất thường vùng hông. 6 bệnh nhân có đa hồng cầu, và tăng calci huyết cũng được báo cáo kết hợp với loại bướu này (Davis và cs, 1995; Mahoney, 1997; Kuroda, 2003). MA đã chính thức chấp nhận như là một khối bướu thận lành tính dựa trên sự đồng thuận từ việc phân loại Heidelberg (Kovacs và cs, 1997). MA của thận là bệnh hiếm gặp, đây là bướu lành tính của tế bào biểu mô. Thường không có triệu chứng, mặc dù các triệu chứng có thể bao gồm đau bụng, sờ thấy một khối ở bụng, tiểu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Chuyên Đề Thận – Niệu 32 máu, tiểu khó, sốt, hoặc tăng huyết áp. Trong số các bướu thận, MA có tỷ lệ đa hồng cầu cao nhất (12%)(8). MA của thận thường là bướu dạng đặc, đồng nhất có màu trắng xám với nhiều ổ xuất huyết bên trong(9), vôi hóa là phổ biến và xảy ra ở khoảng 20% các TH(8). Vi thể: mô bướu có giới hạn rõ với mô thận, tổn thương bao gồm tăng sản các ống nhỏ thỉnh thoảng tạo nhú, rất ít mô đệm. Các biểu mô lót trong các ống có nhân đồng dạng. Số liệu phân bào là rất hiếm hoặc không có. Các tế bào bướu dương tính với WT1 , PAX2 và CD57, nhưng âm tính với CK7, CD56 và AMACR khi nhuộm hóa mô miễn dịch. Cần chẩn đoán phân biệt MA với: bướu Wilms, Carcinoma phổi di căn và ung thư biểu mô tuyến giáp dạng nhú di căn. Tuy nhiên, khó khăn nhất là để phân biệt MA với ung thư tế bào thận trước phẫu thuật. Mặc dù MA thường là lành tính(7), nhưng một vài TH bệnh di căn MA đã được báo cáo(10,3). Hiện nay, siêu âm và CT scan có độ chuyên biệt không cao để giúp chẩn đoán phân biệt giữa MA và ung thư tế bào thận. Chọc hút bằng kim qua da có thể được sử dụng như một phương pháp ít xâm lấn để chẩn đoán MA, nhưng nó không chính xác như cắt thận . Mặc dù là một tổn thương lành tính, MA lại thường được chẩn đoán xác định sau khi phẫu thuật và loại trừ ung thư tế bào thận (RCC). Sinh thiết khối bướu ở thận được xem là tiêu chuẩn để chẩn đoán giải phẫu mô bệnh học (Wunderlich và cs, 2005; Lane, 2007; Maturen, 2007; Volpe, 2007; Lebret, 2007; Strope and Wolf, 2008; Wang, 2009), tuy nhiên tỷ lệ âm tính giả là 18%. Các tai biến của sinh thiết: chảy máu quanh thận, tràn khí màng phổi < 1%, phát tán bướu theo đường kim chọc hút là rất hiếm. KẾT LUẬN Bướu hậu thận (MA) của thận là bệnh hiếm gặp, là một loại bướu lành tính của tế bào biểu mô thận. Trên lâm sàng, trước khi phẫu thuật, MA thường rất khó phân biệt với các bướu thận ác tính khác như ung thư tế bào thận (RCC). Sinh thiết khối bướu bằng kim qua da được xem là tiêu chuẩn để chẩn đoán giải phẫu mô bệnh học, là biện pháp ít xâm lấn và nên được thực hiện nghiêm ngặt theo các chỉ định đã được khuyến cáo. Nếu không có bằng chứng giải phẫu bệnh, MA nên được điều trị giống như điều trị các khối bướu dạng đặc khác ở thận, có thể phẫu thuật cắt bướu bảo tồn thận hoặc phẫu thuật cắt thận tận gốc. Mặc dù là một bệnh lành tính, vẫn cần phải theo dõi sự tái phát hoặc di căn bằng hình ảnh học. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Amin MB, Amin MB, Tamboli P, et al (2002). Prognostic impact of histologic subtyping of adult renal epithelial neoplasms: an experience of 405 cases. Am J Surg Pathol.; 26:281–91. 2. Argani P (2005). Metanephric neoplasms: the hyperdifferentiated, benign end of the Wilms’s tumor spectrum? Clin Lab Med.; 25:379–92. 3. Algaba F (2008). Renal adenomas: pathological differential diagnosis with malignant tumors. Adv Urol.,p.974-848. 4. Burger M, Junker K, Denzinger S, et al (2007). Metanephric adenoma of the kidney: a clinicopathological and molecular study of two cases. J Clin Pathol.; 60:832–3. 5. Bastide C, Rambeaud JJ, Bach AM, et al (2009). Metanephric adenoma of the kidney: clinical and radiological study of nine cases. BJU Int.;103:1544–8. 6. Brunelli M, Eble JN, Zhang S, et al (2003). Metanephric adenoma lacks the gains of chromosomes 7 and 17 and loss of Y that are typical of papillary renal cell carcinoma and papillary adenoma. Mod Pathol.;16:1060–3. 7. Campbell S.C., Brian R. Lane, Malignant renal tumors (2012), Campbell Walsh Urology, Elsevier Saunders, 10th Edition, 1408-1469. 8. Davis CJ, Jr, Barton JH, Sesterhenn IA, et al (1995). Metanephric adenoma. Clincopathological study of fifty patients. Am J Surg Pathol.;19:1101–14. 9. Granter SR, Fletcher JA, Renshaw AA (1997). Cytologic and cytogenetic analysis of metanephric adenoma of the kidney: a report of two cases. Am J Clin Pathol.;108:544–9. 10. Nakagawa T, Kanai Y, Fujimoto H, et al (2004). Malignant mixed epithelial and stromal tumours of the kidney: a report of the first two cases with a fatal clinical outcome. Histopathology.;44:302–4. 11. Olgac S, Hutchinson B, Tickoo SK, et al (2006). Alpha- methylacyl-CoA racemase as a marker in the differential diagnosis of metanephric adenoma. Mod Pathol.;19:218–24. 12. Renshaw AA, Freyer RD, Hammers AY (2000). Metastatic metanephric adenoma in a child. Am J Surg Pathol.; 24:570–4. 13. Rakheja D, Lian F, Tomlinson GE, et al (2005). Renal metanephric adenoma with previously unreported cytogenetic abnormalities: case report and review of the literature. Pediatr Dev Path.; 8:218–23. 14. Skinnider BF, Folpe AL, Hennigar RA, et al (2005). Distribution of cytokeratins and vimentin in adult renal neoplasms and normal renal tissue: potential utility of a Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 33 cytokeratin antibody panel in the differential diagnosis of renal tumors. Am J Surg Pathol.; 29:747–54. 15. Schmelz HU, Stoschek M, Schwerer M, et al (2005). Metanephric adenoma of the kidney: case report and review of the literature. Int Urol Nephrol.; 37:213–7. 16. Sahni A.V., Silverman. SG (2009). Biopsy of renal masses: when and why. Cancer Imaging. 2009; 9(1): 44–55. Ngày nhận bài báo: 10/05/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/06/2015 Ngày bài báo được đăng: 05/08/2015