Bệnh lý xoang bướm phân tích 75 trường hợp điều trị tại bệnh viện chợ Rẫy

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Tai Mũi Họng 75 BỆNH LÝ XOANG BƯỚM PHÂN TÍCH 75 TRƯỜNG HỢP ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Nguyễn Hữu Dũng* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: nghiên cứu những biểu hiện chuyên biệt của bệnh xoang bướm về những dấu hiệu, triệu chứng lâm sàng, những phát hiện trên nội soi và trên X- quang. Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi tiến hành phân tích 75 bệnh nhân bệnh xoang bướm điều trị tai bệnh viện Chợ Rẫy về những dấu hiệu, triệu chứng lâm sàng, giải phẫu bệnh nội soi và trên X- quang. Kết quả: Từ tháng 9/1998- 12/2002, khoa TMH bệnh viện Chợ Rẫy đã tiếp nhận 75 trường hợp bệnh lý xoang bướm: viêm chiếm 57 trường hợp, u lành tính chiếm 6 trường hợp, ác tính chiếm 10 trường hợp, dị vật 1 trường hợp, chấn thương vỡ động mạch cảnh trong 1 trường hợp. Nhức đầu là triệu chứng thường gặp, hiện diện 98% trong nhóm viêm và 100% trong nhóm bệnh ác tính. Giảm thị lực chiếm 30% trong nhóm viêm và 60% trong nhóm bệnh ác tính. Trên CT scan cho thấy xoang bị dãn rộng, thành xương bị mỏng gặp trong u nhầy. Thành xương bị ăn mòn gặp trong bệnh ác tính và đôi khi gặp trong bệnh nấm xoang. Kết luận: Triệu chứng thường gặp là nhức đầu, triệu chứng về mũi, triệu chứng về mắt và triệu chứng các dây thần kinh sọ. Những phương tiện phối hợp giúp ích trong chẩn đoán là CT scan, MRI, giải phẫu bệnh lý, và nội soi mũi. ABSTRACT ISOLATED SPHENOID SINUS DISEASE AN ANALYSIS OF 75 CASES AT CHORAY HOSPITAL Nguyen Huu Dung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 11 – Supplement of No 1 - 2007: 75 – 79 Objectives: researching on diseases of the sphenoid sinus with special attention to the patients’ presenting signs, symptoms, endoscopic and radiographic findings. Materials and Methods: analysis 75 patients with isolated sphenoid sinus disease received at ChoRay Hospital. Results: From Septemper/1998- December/2002, the Department of ENT of Choray Hospital received 75 patients: 57 patients with inflammatory disease of the sphenoid, 6 with benign tumors, 10 with malignant tumors, and 1 with foreign body and 1 with traumatic of the internal carotid artery. Headache was present in 98% of inflammatory and 100% of malignant tumors.Visual decrease was found in 30% of the inflammatory, 60% of the malignant tumors. Bone expansion, thinning and remodeling on CT scanning were frequently seen with mucoceles. Bone erosion was produced by malignant disease and occasionally by fungal disease. Conclusion: The most common presenting symptom w as headache, rhinorrhea, visual decrease, and cranial nerve palsies. The diagnosis is based on the combined use of endoscopy, computerized tomography (CT), and/ or magnetic resonance imaging (MRI) with anatopathology. * Bộ môn Tai Mũi Họng - Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng - Mắt 76 ĐẶT VẤN ĐỀ Xoang bướm nằm trong thân xương bướm, xuất hiện rất sớm, thai 17 tuần có thể thấy được và phát triển hoàn toàn vào lúc 8 tuổi. Mười ba cấu trúc quan trọng nằm cận kề xoang bứơm bao gồm màng cứng, động mạch cảnh trong, các dây thần kinh sọ III, IV, VI, V2 1,23) , chúng có thể bị tổn thương cùng với các bệnh lý của xoang bướm. Lỗ thông xoang bướm nằm ở khe mũi trong ngách sàng bướm, có thể quan sát được dưới ống nội soi. Niêm mạc của xoang bướm có ít tuyến nhầy vì vậy nó sản xuất ít chất nhầy. Nhiễm trùng thứ phát ít theo sau như 1 sự tắc lỗ thông trừ khi mãnh lức của vi trùng quá mạnh 1) . Khi xoang bướm bị bệnh, bệnh sử ít được để ý và khám thực thể thường không đầy đủ, do đó bệnh bị bỏ quên trong một thời gian khá dài cho đến thời điểm tìm được ra bệnh 1,3) . Vì vậy trong tổng kết của chúng tôi muốn tìm ra những chứng cứ chung thường gặp trong bệnh lý xoang bướm và những điểm chuyên biệt cho từng loaị bệnh, ngỏ hầu sớm nghĩ đến bệnh lý xoang bướm và đề nghị những phương tiện chuẩn đoán tiếp theo như nội soi, chụp CT hoặc MRI. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhân đã được chẩn đoán và điều trị về bệnh lý xoang bướm tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi tổng kết lại và chia thành 4 nhóm, hồi cứu lại bệnh sử, thăm khám lâm sàng, các phương tiện cận lâm sàng trước và sau mổ. Dữ kiện nghiên cứu – Tỉ lệ các loại tổn thương trong xoang bướm – Các triệu chứng thường gặp – Các hình ảnh cận lâm sàng thường gặp Tiến hành nghiên cứu Thu thập số liệu và xử lý số liệu. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Bảng 1: Nhóm Viêm Viêm cấp/mạn (44) U nhầy (5) Aspergillus (8) n =57 U lành U sọ hầu (3) U nhú đảo ngược (2) U sợi sinh xương (1) n = 6 U ác Carcinoma (6) Schwannoma (1) Lymphoma (1) Esthesioneuroblas toma(1) u ống nội tủy (1) n =10 Khác dị vật (1) chấn thương (1) n = 2 TC 75 Chúng tôi đã tổng kết được 75 trường hợp bệnh lý xoang bướm. Tuổi từ 16 đến 70, trong đó 32 nam và 43 nữ. Nhóm viêm có 57 trường hợp trong đó có 44 trường hợp viêm cấp hoặc mạn, 8 trường hợp viêm xoang do nấm aspergillus, 5 trường hợp u nhầy. Nhóm u lành tính có 6 trường hợp, trong đó 2 trường hợp là u nhú đảo ngược (inverted papilloma), 3 trường hợp là u sọ hầu (craniopharyngioma), 1 trường hợp u sợi xương (ossifying fibroma). Nhóm u ác tính có 10 trường hợp, trong đó có 1 trường hợp u nguyên bào thần kinh khứu giác (esthesioneuroblastoma), 1 trường hợp lymphoma dạng tế bào lớn (extranodal lymphoma large cell type), 1 trường hợp bướu ống nội tủy dạng nhú (papillary ependynoma), 1 trường hợp schwannoma, 4 trường hợp là carcinoma, 2 trường hợp adenocarcinoma. Nhóm khác có 1 trường hợp dị vật đạn súng hơn và một trường hơp chảy máu động mạch cảnh trong và xoang tĩnh mạch hang do chấn thương sàn sọ và xoang bướm. Bảng 2: Những triệu chứng thường gặp N= nhức đầu (%) nghẹt mũi (%) khịt mũi (%) thị lực (%) thần kinh (%) Viêm cấp / mạn 44 98 55 90 12 5 Aspergillose 8 100 62 88 25 25 U nhầy 5 100 20 0 U lành 6 100 83 17 17 17 U ác 10 100 80 80 20 60 Triệu chứng lâm sàng trong các bệnh lý của xoang bướm thường thấy là nhức đầu, kế đến là các triệu chứng về mũi (nghẹt mũi, khịt mũi khạt đàm và hoặc có lẫn máu), triệu chứng về mắt Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Tai Mũi Họng 77 (giảm thị lực, rối loạn vận nhãn), triệu chứng cuả các dây thần kinh sọ III, IV, V, VI. Chúng tôi nhận thấy triệu chứng nhức đầu hiện diện hầu hết trong các bệnh lý của xoang bướm. Theo tổng kết của một số tác giả khác như Wyllie, Pearlman, Rothfield, William Lawson 1,3) triệu chứng nhức đầu là triệu chứng chính khiến người bệnh tìm đến thầy thuốc. Vì đây là triệu chứng chủ quan của người bệnh cho nên khó đánh giá mức độ nhức đầu 1,3) . Tuy nhiên chúng tôi nhận thấy những trường hợp viêm cấp (có 2 trường hợp), các bệnh lý ác tính bệnh nhận thường than đau nhiều đến đau dữ dội. Những trường hợp còn lại, bệnh nhân chỉ than đau âm ỉ hoặc tăng giảm từng đợt. Vị trí đau thường ở vùng đỉnh chẩm, đỉnh thái dương cùng bên với xoang bị bệnh (90%) (1,3) . Chúng tôi ghi nhận những trường hợp xoang bướm bên bị bệnh nếu xoang phát triển lớn lấn qua khỏi đường giữa sang phần xoang bướm đối diện thì bệnh nhân đau đầu ở vùng đỉnh, không phân biệt bên nào bị thương tổn, chỉ khi có hình ảnh chụp CT scan mới phát hiện được. Nhức đầu có khi là triệu chứng duy nhất khiến người bệnh đến với thầy thuốc 1,3) . Các triệu chứng về mũi, trong nhóm viêm bệnh nhân thường than phiền về triệu chứng khịt mũi khạt đàm do có chất nhầy từ vòm mũi họng chảy xuống và vướng nóc vòm (3,5) . Trong những trường hợp viêm do nấm aspergillus và các bệnh ác tính, bệnh nhân khịt đàm lẫn máu 3) . Nghẹt mũi gặp nhiều trong nhóm viêm xoang bướm kết hợp với các xoang khác, với polyp mũi xoang và cũng gặp nhiều trong những trường hợp do u lành hoặc u ác tính (8) . Trong thống kê của chúng tôi (Bảng 2), những triệu chứng về mắt trong nhóm viêm bệnh nhân than phiền nhức sâu trong hốc mắt là chính (60%), giảm thị lực chiếm tỉ lệ ít hơn (12%). Nhưng nhóm bệnh do u hoặc viêm xoang bướm do nấm trệu chứng về mắt lại cao hơn, chiếm từ 20% đến 25%. Có 1 trường hợp mất thị lực trong viêm xoang bướm do nấm aspergillus giai đoạn III. Trong nhóm bệnh u lành tính có1 trường hợp giảm thị lực, u ác tính 5 trường hợp giảm thị lực và 1 trường hợp mất thị lực. Tác giả Lawson 3) có tỉ lệ thống kê tương tự. Các dây thần kinh sọ thường bị ảnh hưởng là III, IV, VI và V1, V2 3) . Gặp 1 trường hợp trong viêm do nấm aspergillus giai đoạn III, 6 trường hợp do u ác tính. Những trường hợp này bệnh nhân bị cố định nhãn cầu, bị dị cảm ở mặt. Bảng 3: một số thống kê cuả các tác giả nước ngoaì so với báo cáo hiện tại Tác giả (năm) n bệnh lý nhức đầu (%) Đau thần kinh sọ (%) Wyllie (1973) 45 Viêm (37) U (8) 77 40 Pearlman (1983) 43 Viêm (39) U (13) 89 61 24 69 Rothfield (1991) 13 Viêm (6) U (7) 50 28 16 42 William Lawson (1997) 132 Viêm (98) U lành(71) U ác(10) 98 71 90 12 57 60 NHD 75 Viêm (57) U lành(6) U ác (10) 99 100 100 5 17 60 Khảo sát cận lâm sàng 75/75 trường hợp được chụp CTscan, 4 trường hợp chụp CT và chụp MRI. Các hình ảnh ghi nhận được: - Cản quang toàn bộ xoang bướm gặp trong viêm xoang bướm, polyp, u nhầy. - Cản quang một phần, dạng kyst, gặp trong viêm, polyp. - Cản quang không đồng nhất gặp trong viêm xoang bướm do nấm aspergillus. - Huỷ xương, xâm lấn nội sọ: bệnh lý ác tính, aspergillose giai đoạn 3 - Lòng xoang bướm bị doãn rộng, thành xoang mỏng, gặp trong u nhầy, u sọ hầu. - Hình ảnh tăng quang với thuốc cản quang, gặp trong bệnh lý u ác tính. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng - Mắt 78 Hình 1: Phim CT scan cho thấy xoang bướm bên trái bị mờ Hình 2: Phim CT scan: xoang bướm bên trái trướ và sau khi phẫu thuật Hình ảnh nội soi Nội soi đánh giá tình trạng lỗ thông xoang bướm: thường thấy lỗ thông xoang bị bít tắt do viêm, phù nề, do polyp hoặc thấy dịch nhầy, mủ chảy ra gặp trong các bệnh lý viêm. Thành trước xoang bướm bị đẩy phồng gặp trong các bệnh lý u. nội soi chẩn đoán bệnh xoang bướm rất quan trọng, vì phần lớn biểu hiện bệnh của xoang bướm đều có liên quan đến sự thông thoáng của lỗ thông xoang, đội khi bệnh tích trong lòng xoang tràn ra ngoài qua lỗ thông xoang bướm (Hình 3 và 4). Thông qua nội soi có thể sinh thiết để làm giải phẫu bệnh. Trong những trường hợp khối u quá lớn, hoặc polyp mũi xoang nhiều thì không thể nội soi được, việc chẩn đoán dựa vào CT scan hoặc MRI 2) . Hình 3: Polyp ngay vị trí lỗ thông xoang bướm bên phải Hình ảnh giải phẫu bệnh lý - Viêm niêm mạc xoang bướm. - Polyp - Viêm niêm mạc do nấm aspergillus (8) - Carcinoma tế bào gai (4) - Adenocarcinoma (2) - Esthesioneuroblastoma (1) - Inverted papilloma (2) - Extranodal lymphoma large cell type (1) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Tai Mũi Họng 79 Hình 4: hình giải phẫu bệnh: nấm Aspergillus trong xoang bướm Giải phẫu bệnh có tiếng nói cuối cùng về chẩn đoán bệnh xoang bướm và nhờ đó thầy thuốc lâm sàng đề ra phương pháp điều trị thích hợp cho bệnh nhân. KẾT LUẬN Xoang bướm nằm ở trung tâm của hộp sọ, gần nhiều cấu trúc quan trọng như mắt, các thần kinh sọ, nên khi bị bệnh sẽ biểu hiện nhiều triệu chứng ở những cơ quan đó vì vậy dễ nhầm lẫn. Qua khảo sát của chúng tôi và các khào sát của 1 số nhà nghiên cứu khác thấy rằng khi bị tổn thương, xoang bướm cho các triệu chứng thường gặp theo thứ tự là nhức đầu vùng đỉnh chẩm, các rối loạn ở mắt, đau các dây thần kinh sọ III.IV,VI,V. Nội soi mũi rất quan trọng để tìm sự thay đổi cùa lỗ thông và bất thường của mặt trước xoang bướm. Giải phẫu bệnh và CTscan cung cấp những thông tin rất quan trọng trong chần đoán và hướng dẫn trong điều trị. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. P.Boufils (1993), Sinusites sphénoidales, Encyclopadie Médico- Churgiecale 20-266A 10: p.1-4. 2. Scott C.Manning. (1999), Computed Tomography and Magnetic Resonance, Diagnosis of allergic fungal sinusitis, MayoCin Proc, 74: p.877-884. 3. William Lawson (1997), Isolated Sphenoid Sinus Disease: An analysis of 132 cases”, Laryngoscope, 107: 1590-1595.