Bước đầu chụp cắt lớp vi tính trong quặn thận những dấu hiệu gián tiếp của tắc cấp niệu quản

TẠP CHÍ KHOA HỌC, Đại học Huế, Số 15, 2003 BƯỚC ĐẦU CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH TRONG QUẶN THẬN NHỮNG DẤU HIỆU GIÁN TIẾP CỦA TẮC CẤP NIỆU QUẢN Lê Trọng Khoan Hoàng Minh Lợi, Hà Vĩnh An Trường Đại học Y khoa, Đại học Huế I. ĐẶT VẤN ĐỀ Quặn thận (QT) hay hội chứng tắc cấp (HCTC) đường dẫn niệu trên là nguyên nhân thường gặp trong số các cơn đau bụng cấp trên lâm sàng. Có nhiều bệnh lý có thể gây cơn đau cấp vùng hông ngoài quặn thận như: viêm ruột thừa, viêm túi thừa, viêm đường mật, viêm thận bể thận, viêm tuñy, viêm phần phụ, doûa vỡ phình động mạch chủ...[2] Các xét nghiệm máu, nước tiểu để tham khảo, các kỹ thuật hình ảnh có vai trò quyết định giúp lâm sàng chẩn đoán xác định hoặc loại trừ hội chứng tắc cấp đường dẫn niệu trên (chủ yếu là niệu quản) và chẩn đoán nguyên nhân gây tắc, mức độ tắc. Sự kết hợp chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị - siêu âm (HTNKCB-SÂ) là chỉ định thường xuyên và đại đa số trường hợp có thể giúp chẩn đoán xác định quặn thận. Một số ít trường hợp nghi ngờ hoặc quặn thận có biến chứng sẽ chỉ định thêm chụp niệu đồ tĩnh mạch (NĐTM) cấp cứu. NĐTM có thể xác định hoặc loại trừ HCTC và phần lớn trường hợp chẩn đoán được nguyên nhân tắc [5]. Sau nghiên cứu đầu tiên của Smith (1995) với chụp cắt lớp vi tính lớp rời, nhiều tác giả nghiên cứu chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc nhằm bổ sung hoặc thay thế các kỹ thuật hình ảnh khác, để chẩn đoán quặn thận nhanh hơn, chính xác hơn và ít xâm lấn hơn các kỹ thuật kinh điển trên [1,3,4,5,6]. Siêu âm Doppler các động mạch trong thận [4,5], chụp nhấp nháy thận (Shokeir A.A. 1999), cộng hưởng từ (Sudah M. 2001) và siêu âm Doppler tĩnh mạch thận (Bateman G. A. 2002) là những kỹ thuật có thể giúp ích chẩn đoán QT, nhưng chụp CLVT không tiêm cản quang tĩnh mạch là kỹ thuật được các tác giả lựa chọn [1,3,4,5,6,8,9] Chụp CLVT phát hiện sỏi thận và niệu quản với độ nhạy độ đặc hiệu cao nhất 95-100% [5,11]. Các dấu hiệu gián tiếp được xem có giá trị tương đương NĐTM [6,Niall O. 1999]. Tuy nhiên chúng tôi thấy rằng các dấu hiệu gián tiếp này được nêu ra không thống nhất giữa các tác giả [2,5,6]. Chúng tôi nghiên cứu với mục tiêu: + áp dụng chụp CLVT trong quặn thận + nêu những nhận xét về các dấu hiệu gián tiếp CLVT của HCTC niệu quản. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. Đối tượng: 10 bệnh nhân gồm 8 nam 2 nữ lần lượt đến khám phòng cấp cứu BVTW Huế vì cơn đau vùng hông cấp nghi quặn thận, tự nguyện khám các kỹ thuật hình ảnh. Có 1 bệnh nhân đau hai bên nên được tính thành 11ca. Không chọn bệnh nhân: có thai, có chống chỉ định chụp NĐTM hoặc <15 tuổi. 2. Phương pháp: 10 bệnh nhân được tiến hành đồng thời NĐTM, CLVT. Chụp CLVT trước NĐTM (3) hoặc sau NĐTM (7). Tiêm cản quang tĩnh mạch (để chụp NĐTM) không giảm độ nhạy các dấu hiệu gián tiếp HCTC trên CLVT. NĐTM là chuẩn vàng để chẩn đoán tắc cấp đường dẫn niệu trên [10]. Chụp cắt lớp rời 5 x 5mm [Lemaitre 1994, Smith 1995] khu trú bể thận của thận hai bên: từ 5lớp đến 10 lớp và đoạn niệu quản nghi có sỏi trên phim bụng hoặc siêu âm hoặc NĐTM từ 5 lớp đến 10 lớp. Có 2 trường hợp chụp xoắn ốc toàn bụng 5x8 mm tái tạo 3mm [7]. Tìm các dấu hiệu gián tiếp của tắc cấp của đường dẫn niệu trên, đã được một số tác giả mô tả. Hai bác sĩ chẩn đoán hình ảnh độc lập đọc phim NĐTM, phim CLVT. Đọc phim CLVT phải thay đổi nhiều cửa sổ để đo kích thước và tìm các dấu hiệu thâm nhiễm mỡ kín đáo, phải đối chiếu bên thận lành. Đo đường kính trước sau bể thận, nếu > 10mm là dãn; đo bề dày thận trên hình ảnh các lớp cắt theo mặt phẳng trục cơ thể qua bể thận, nếu lớn hơn 6 mm là thận lớn. III. KẾT QUẢ Tất cả10 bệnh nhân được chẩn đoán xác định HCTC trên phim NĐTM, với các dấu hiệu: chậm bài tiết, mô thận cản quang xuất hiện chậm đậm dần và kéo dài, căng dãn đài bể thận, chậm nhuộm đường bài xuất và chậm đào thải chất cản quang; trong đó 1 bệnh nhân có HCTC hai bên đồng thời 1 bệnh nhân có hội chứng tắc mãn tính bên thận đối điện do sỏi niệu quản 1 bệnh nhân có HCTC ở niệu quản bể thận trên trong dị dạng bể thận - niệu quản đôi không hoàn toàn. Bảng so sánh một số dấu hiệu của một số tác giả Các dấu hiệu CLVT Katz 1996 Tần suất % Thibeau 1999 Tần suất % Đề tài 2002 Tỉ lệ Thâm nhiểm mỡ quanh thận 65 68 2/11 Phù thành niệu quản 65 75 3/6 Dãn bể thận 69 75 10/11 Thâm nhiểm mỡ xoang thận 70 1/11 Các dấu hiệu thâm nhiễm mỡ xoang thận, thâm nhiễm mỡ quanh thận, tụ dịch quanh thận (urinome), dày cân trước sau thận là do hiện tượng ứ trệ bạch mạch hoặc do trào ngược tiểu từ chỗ rạn nứt của đài bể niệu quản, thường là góc đài nhỏ [4], lượng nước tiểu thoát có thể tạo thành lớp dịch quanh thận, hoặc chỉ làm phù lớp xơ ở tổ chức mỡ quanh thận, mỡ xoang thận. Dấu hiệu thâm nhiễm mỡ quanh thận (2/11) là hình ảnh các giải mờ ở lớp mỡ quanh thận thẳng góc hoặc song song bờ thận. Hai bệnh nhân có dấu hiệu thâm nhiễm mỡ quanh thận là 2 trong số 4 bệnh nhân có lớp mỡ quanh thận nhiều Dấu hiệu thâm nhiễm mỡ xoang thận (1/11) làm mờ (bẩn) mỡ xoang thận [7] Dày cân trước hoặc sau thận do lớp dịch làm dày cân thận (3/11) Một bệnh nhân có HCTC hai bên có tụ dịch quanh thận (2/11) hai bên. Dấu hiệu phù thành niệu quản (3/6) là do thành niệu quản phù nề có hình vòng mờ quanh sỏi. Có 5 trường hợp sỏi ở đoạn niệu quản thành bàng quang không được tính dấu hiệu phù thành niệu quản. Thận lớn 3/11 trường hợp Dãn bể thận 10/11 trường hợp Dấu hiệu phù nề lỗ niệu quản được nhận thấy 1 trường hợp, dễ nhận thấy trên CLVT ìcó tiêm cản quang tĩnh mạch; chưa có tác giả nào đề cập dấu hiệu này. IV. BÀN LUẬN Về mặt kỹ thuật, chụp CLVT trong quặn thận đơn giản dễ thực hiện, cần lưu ý xử lý ảnh với cửa sổ thay đổi, luôn luôn so sánh với thận lành đối diện. Với độ nhậy chẩn đoán sỏi rất cao do đo được tỉ trọng sỏi, kỹ thuật này vẫn có thể được chỉ định một khi các kỹ thuật kinh điển, rẻ tiền, gặp khó khăn. Các dấu hiệu gián tiếp của HCTC, nhiều tác giả cho rằng độ nhạy của CLVT và NĐTM tương tự nhau là 100% [6]. Các dấu hiệu gián tiếp để chẩn đoán tắc cấp niệu quản trên CLVT được nêu ra nhiều ít tùy tác giả trong đó các dấu hiệu liên quan đến hiện tượng phù quanh thận như thâm nhiễm mỡ quanh thận, thâm nhiễm mỡ xoang thận, tụ dịch quanh thận, dày cân trước sau thận được xem là quan trọng vì đặc hiệu hơn các dấu hiệu khác [Smith 1996, Boridy 1999] [3,6,8,11]; Theo Takahashi và Boridy [Radiology 1998] và một số tác giả khác, ngoài kích thước sỏi thì các dấu hiệu trên còn góp phần tiên lượng điều trị tống sỏi, vì được xem đó là những dấu hiệu chức năng phản ánh mức độ tắc cấp. Kết quả bước đầu của chúng tôi cho thấy Dấu hiệu dãn bể thận tỉ lệ cao dù dựa vào tiêu chuẩn châu Âu (> 10mm), dấu hiệu này không đặc hiệu vì có thể bể thận lớn bẩm sinh hoặc do tắc mãn. Đo bể thận trên phim không tiêm cản quang hơi khó khăn vì xác định bờ bể thận khó do nằm cạnh các mạch máu và giữa xoang thận ít mỡ và đo chính xác hơn nếu bể thận đã nhuộm cản quang. Dấu hiệu thận lớn là 3/11, tỉ lệ thấp. Ở VN chưa có hằng số sinh học nên đánh giá thận lớn, cũng như dãn bể thận là chưa thật chính xác. Có thể là nên dựa vào sự so sánh với kích thước thận đối diện bình thường. Mỡ trong xoang thận trên lô bệnh nhân của chúng tôi có khối lượng rất ít nên gần như không thể thấy dấu hiệu thâm nhiểm mỡ xoang thận. Mỡ quanh thận bị thâm nhiễm là dấu hiệu thường được mô tả nhất trong số các dấu hiệu gián tiếp, chiếm tỉ lệ thấp 2/11 và là 2 trong số 4 bệnh nhân có lớp mỡ quanh thận nhiều, rõ. Chúng tôi giải thích tỉ lệ thấp của dấu hiệu này là do lượng mỡ quanh thận ít ở lô bệnh nhân nghiên cứu, thật vậy có những bệnh nhân rất khó nhận thấy lớp mỡ quanh thận, nhất là khi thận lớn. Chúng tôi cũng giải thích như trên đối với tỉ lệ thấp của các dấu hiệu tụ dịch quanh thận, dày cân trước sau thận. Tất nhiên mức độ tắc, thời gian tắc cũng có ảnh hưởng đến tần suất của các dấu hiệu phù quanh thận trên. Dấu hiệu phù thành niệu quản không đặc hiệu [Thibeau J.F. 1999] vì có thể gặp ở những sỏi niệu quản không tắc cấp, là dấu hiệu được dùng để phân biệt sỏi niệu quản và vôi hóa tĩnh mạch. Như vậy trong những bệnh nhân của chúng tôi, các dấu hiệu gián tiếp quan trọng phản ánh hiện tượng phù quanh thận (thâm nhiễm mỡ quanh thận, thâm nhiễm mỡ xoang thận, tụ dịch quanh thận, dày cân trước sau thận) không thấy phổ biến, có thể giải thích do lớp mỡ quanh thận và ở xoang thận quá ít trong đa số bệnh nhân. Nếu giaií thích này là đúng thì độ nhậy chẩn đoán tắc cấp niệu quản của CLVT sẽ giảm ở những bệnh nhân gầy có lớp mỡ sau phúc mạc ít. (Chúng tôi không bàn đến độ nhạy chẩn đoán nguyên nhân tắc của CLVT trong đề tài này). Như vậy chẩn đoán HCTC của CLVT có thể gặp khó khăn khi kỹ thuật này không tìm thấy sỏi do sỏi vừa được bài xuất, hoặc do sỏi indinavir tỉ trọng thấp. Ngoài ra không thể luôn luôn dựa vào các dấu hiệu gián tiếp này để đánh giá mức độ tắc và tiên lượng bài sỏi như trên kỹ thuật NĐTM Đối chiếu với các kỹ thuật kinh điển: + Qua nhận xét bước đầu, chúng tôi chưa có thể đồng ý với các tác giả về độ nhậy các dấu hiệu gián tiếp để chẩn đoán hiện tượng tắc cấp niệu quản là tương đương NĐTM. + Dấu hiệu gián tiếp của siêu âm bụng 2D trong quặn thận có thể thấy với các dấu hiệu thận lớn, dãn bể thận, dịch quanh thận, là kỹ thuật cơ bản để chẩn đoán và có độ nhạy cao khi phối hợp với phim hệ tiết niệu không chuẩn bị, tuy nhiên có nhiều âm tính giả và dương tính giả của các dấu hiệu gián tiếp. V. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu bước đầu với số lượng bệnh nhân còn ít chúng tôi nhận định: Kỹ thuật đơn giản dễ thực hiện, nhưng cần lưu ý cách đọc phim Dấu hiệu gián tiếp có tỉ lệ thấp ở những bệnh nhân có lớp mỡ quanh thận ít, chụp CLVT chẩn đoán tắc cấp niệu quản sẽ gặp khó khăn khi không thấy sỏi niệu quản. Cần nghiên cứu tiếp tục với số lượng bệnh nhân nhiều hơn để tính độ nhậy, độ đặc hiệu của mỗi dấu hiệu; so sánh với các kỹ thuật kinh điển, để xác định vai trò của kỹ thuật hiện đại, tốn kém này trong chẩn đoán tắc cấp niệu quản (HCTC đường dẫn niệu trên) ở hoàn cảnh nước ta hiện nay. TÀI LIỆU THAM KHẢO Masson. Prise en charge des coliques nephretique de l adulte dans les services d acceuil et d urgences, La presse medicale,18 (2000)1007-1009. Brooke jeffrey R. Acute flank pain: Rule Out ureteral calculus, Emergency imaging, Lippincott Williams & Wilkins, philadelphia USA (1999) 177-181 Chen Michael Y.M. Trends in the use of unenhanced helical CT for acute urinary colic, American journal of roentgenology 173 (1999) 1447-1450. Lemaitre L.,Van Gansbeke D. Douleur lombaires aigue, Imagerie du haut appareil urinaire de l adulte, Paris ( 2001)240-354. Masson, Munver L.,Van Gansbeke D. Douleur lombaires aigue, Imagerie du haut appareil urinaire de l adulte, Masson, Paris ( 2001) 240-354. Raby N.. The role of CT in acute abdominal pain.. Imaging 13, (2001) 112-123. Roy C., et al. Technique d exploration du haut appareil urinaire en tomodensitométrie hélicoidale, Feuillet de radiologie, 39(1), (1999) 3-14. Sheafor Douglas H.et al. Nonenhanced helical CT and US in the emergency evaluation of patients with renal colic: prospective, Radiology 217, (2000) 792-799. Sourtzis S., et al. Radiologic investigation of renal colic: unenhanced helical CT compared with excretory urography, American Journal of Roentgenology, Vol 172, (1999) 1491-1494. Sudah M., et al. MR urography in evaluation of acute flank pain, American journal of roentgenology 176 (2000) 105-112. Takahashi N., et al. Noncontrast helical CT of ureteral stones, International medical imaging (2000) 8-10. TÓM TẮT Mục tiêu: Áp dụng chụp cắt lớp vi tính (CLVT) trong chẩn đoán quặn thận và nêu những nhận xét về các dấu hiệu gián tiếp CLVT của quặn thận ở một số người Việt Nam Đối tượng và phương pháp: 10 bệnh nhân có cơn đau quặn thận; được chụp CLVT trước hoặc sau niệu đồ tĩnh mạch (NĐTM). Chẩn đoán quặn thận hay hội chứng tắc cấp (HCTC) đường dẫn niệu trên (chủ yếu là niệu quản) dựa vào NĐTM. Tìm các dấu hiệu gián tiếp (dấu hiệu thứ phát) trên phim CLVT. Kết quả: 10 bệnh nhân được chẩn đoán HCTC trên NĐTM, có 1 bệnh nhân bị quặn thận hai bên nên số trường hợp được tính là 11. Các dấu hiệu gián tiếp giúp chẩn đoán hiện tượng tắc cấp: thâm nhiễm mỡ quanh thận 2/11trường hợp; thâm nhiễm mỡ xoang thận 1/11; dãn bể thận 10/11 thận lớn 3/11; dày thành niệu quản 3/6. Kết luận: Chụp CLVT là kỹ thuật đơn giản, cần lưu ý cách đọc phim Kết quả bước đầu cho thấy một số dấu hiệu gián tiếp có tỉ lệ thấp so với kết quả nghiên cứu của các tác giả Âu Mỹ. Lớp mỡ quanh thận, trong xoang thận ít nên khó phát hiện các dấu hiệu này. INITIAL APPLICATION AND SECONDARY SIGNS OF HELICAL COMPUTED TOMOGRAPHY IN THE DIAGNOSIS OF RENAL COLIC Le Trong Khoan Hoang Minh Loi, Ha Vinh An College of Medicine, Hue University SUMMARY Purpose: To apply helical computed tomography (HCT) in the diagnosis of renal colic (RC) and to state comments on secondary signs of HCT of RC in a number of Vietnamese patients. Subjects and Methods: 10 patients with RC were examined applying HCT before and after IVP. Based on IVP, RC and AOS (Acute Obstruction Syndromes) were diagnosed. The secondary signs were found on HCT image. Results: The addition of one patient with RC on both sides to the 10 patients diagnosed for AOS made the total cases mount to 11. The secondary signs useful to diagnose AOS are: periureteral fat stranding (2/11), renal sinus fat blurring (1/11), dilatation of the renal pelvis (10/11), large kidneys (3/11), and Rim sign (3/6) Conclusion: HCT is a simple technique. Film reading must be paid attention to. The initial results show that some secondary signs have a lower frequency than those found by European and American researchers. Periureteral fat stranding and renal sinus fat blurring are too little to be found.