Bước đầu đánh giá hiệu quả của surfactant điều trị bệnh màng trong ở trẻ đẻ non tại khoa sơ sinh bệnh viện nhi trung ương

96 BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA SURFACTANT ĐIỀU TRỊ BỆNH MÀNG TRONG Ở TRẺ ĐẺ NONTẠI KHOA SƠ SINH BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Khu Thị Khánh Dung*, Hoàng Thị Thanh Mai* *: Bệnh viện Nhi Trung Ương Tác giả liên lạc: Khu Thị Khánh Dung – 0904795968 – hangdung2001@yahoo.com TÓM TẮT Bệnh màng trong (BMT) là một bệnh phổ biến ở giai ñoạn sơ sinh, ñặc biệt ở trẻ ñẻ non mà nguyên nhân ñã ñược biết rõ là do thiếu chất hoạt diện (Surfactant) ở phổi. Việc sử dụng surfactant trong ñiều trị BMT làm giảm mức ñộ nặng và tỷ lệ tử vong. Mục tiêu : Bước ñầu ñánh giá hiệu quả lâm sàng và cận lâm sàng của Surfactant trong ñiều trị bệnh màng trong ở trẻ ñẻ non tại khoa Sơ sinh bệnh viện Nhi Trung ương. Đối tượng: 60 trẻ sơ sinh ñược chẩn ñoán xác ñịnh BMT có chỉ ñịnh ñiều trị Surfactant tại khoa Sơ sinh bệnh viện Nhi trung ương từ tháng 1/2005 ñến tháng 5/2006. Phương pháp : nghiên cứu mô tả tiến cứu. Kết quả: Điều trị surfactant làm giảm rõ rệt nhu cầu O2 (FiO2 65,5 và 67,4% xuống 28,9 và 36,3%) và giảm ngay sau 1 giờ ñiều trị ở cả hai nhóm ñiều trị sớm và muộn. Điều trị surfactant sớm làm giảm thời gian TM và thở oxy của bệnh nhân BMT. Điều trị surfactant làm tăng chỉ số a/APO2 ( từ 0,312 và 0,208 trước ñiều trị lên 0,625 và 0,428 sau ñiều trị) phản ánh sự cải thiện quá trình trao ñổi khí ở phổi. Sau ñiều trị surfactant, giá trị MAP giảm ở cả hai nhóm ñiều trị sớm và muộn với p <0,05 Kết luận: Sử dụng Surfactant sớm ở trẻ ñẻ non BMT làm cải thiện ñáng kể chức năng phổi, làm giảm mức ñộ nặng và thời gian ñiều trị. Từ khóa: Bệnh màng trong, trẻ ñẻ non, surfactant Abstract INITIAL ASSESSMENT OF SURFACTANT EFFECTS IN TREATMENT OF HYALINE MEMBRANE DISEASE IN PRETERM NEONATES. Background : Hyaline membrane disease (HMD) is very common disease in preterm neonates that is caused by the deficiency of surfactant substance in the alveoli. The surfactant supplement in HMD will reduce severity and mortality rate. Objective : Initial assessment of the clinical condition and laboratory results improvement in surfactant treatment of HMD in preterm neonates in National Hospital of Pediatrics (NHP). Materials and Methods : The study was conducted prospectively in the Neonatal Department in NHP from January 2005 to May 2006. The 60 preterm neonates were definitively diagnosed with HMD and required surfactant supplement were enrolled in the study. Results : Surfactant replacement reduces oxygen concentration supply requirement significantly (65.5-67.4% vs 28.9-36.3%), especially, 1 hour after supplement in both early and late groups. It as soon as reduces support by ventilator and oxygen therapy.Surfactant replacement increases a/APO2 (0.312-0.208 before treatment vs 0.625-0.428 after treatment). This result indicates the improvement of air exchange function in alveoli. MAP level decreases in both early and late groups after surfactant replacement. Conclusions: Earlysurfactant management in preterm neonates with HMD improves lung function significantly, reduce severity and treatment time. Key words: Hyaline membrane disease, surfactant, preterm neonate, respiratory distress syndrome. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh màng trong (BMT) là một bệnh phổ biến ở giai ñoạn sơ sinh, ñặc biệt ở trẻ ñẻ non mà nguyên nhân ñã ñược biết rõ là do thiếu chất hoạt diện (surfactant) ở phổi. Bệnh thường xuất hiện trong những giờ ñầu tiên sau ñẻ với biểu hiện của hội chứng SHH cấp. Có nhiều nghiên cứu trên thế giới ñã chứng minh hiệu quả của surfactant trong ñiều trị BMT tuy nhiên ở Việt nam thuốc này mới ñược áp dụng gần ñây và cũng có ít nghiên cứu về vấn ñề này. Vì vậy chúng tôi thực hiện ñề tài này với mục tiêu : Bước ñầu ñánh giá hiệu quả lâm sàng và cận lâm sàng của Surfactant trong ñiều trị bệnh màng trong ở trẻ ñẻ non tại khoa Sơ sinh bệnh viện Nhi Trung ương 97 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng: Tiêu chuẩn lựa chọn: Trẻ ñẻ non vào viện trước 24 giờ tuổi ñược chẩn ñoán xác ñịnh BMT (theo Avery và Mead –1959) có chỉ ñịnh ñiều trị surfactant : trẻ phải thở máy khi nhập viện trong thời gian trước 24 giờ tuổi: Cần nhu cầu FiO2 > 30 % ở trẻ có tuổi thai 29-31 tuần Cần nhu cầu FiO2 ≥ 40% ở trẻ có tuổi thai ≥ 32 tuần Mà không ñạt ñược SpO2 ≥ 90% hoặc XQ có hình ảnh phổi trắng Thời ñiểm dùng thuốc: càng sớm càng tốt sau khi trẻ nhập viện (dưới 24 giờ tuổi) Gia ñình bệnh nhân ñồng ý ñiều trị thuốc Tiêu chuẩn loại trừ Trẻ vào viện từ 24 giờ tuổi Trẻ có cân nặng <1000 gram Trẻ có dị tật tim bẩm sinh Phương pháp: Thiết kế nghiên cứu : nghiên cứu mô tả tiến cứu Thu thập số liệu: từ bệnh án mẫu bao gồm các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng.Tuổi ñiều trị ñược chia thành 2 nhóm: Nhóm ñiều trị sớm: ≤ 6 giờ tuổi Nhóm ñiều trị muộn: > 6 giờ tuổi Thời gian thở máy, thời gian sử dụng liệu pháp oxy sau dùng thuốc Các thông số máy thở: PIP, PEEP, tần số, Ti, FiO2 tại thời ñiểm trước dùng thuốc và sau dùng thuốc 1 giờ, 6 giờ, 12 giờ, 24 giờ, 48 giờ, 72 giờ. Các chỉ số: MAP ( áp lực trung bình ñường thở), a/A PO2( tỷ suất áp lực oxy phế nang và ñộng mạch), XQ: chia thành 4 ñộ Xử lý số liệu: Số liệu ñược xử lý bằng phần mềm thống kê y học Epi-Info 6.0 với các thuật toán tính trung bình, tỷ lệ phần trăm, test t ghép cặp KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 1/2005 ñến tháng 5/2006 có 60 bệnh nhân trong tiêu chuẩn nghiên cứu. Trong số ñó có 32 bệnh nhân sống và 28 bệnh nhân tử vong sau cả ñợt ñiều trị. Bảng 1: Thời gian TM và thở oxy trung bình ở bệnh nhân sống Thời gian ( ngày) Chung Nhóm ñiều trị sớm Nhóm ñiều trị muộn p Thời gian TM trung bình 7,0 ± 6,9 4,1 ± 1,9 9,4 ± 6,1 <0,05 Thời gian thở Oxy trung bình 12,1 ± 6,9 7,5 ± 2,8 15,1 ± 7,4 <0,05 Trong số bệnh nhân sống, thời gian TM trung bình và thời gian thở oxy ở nhóm ñiều trị sớm ngắn hơn so với nhóm ñiều trị muộn (Kết quả bảng 1) Bảng 2: Nhu cầu FiO2 tại các thời ñiểm trước và sau ñiều trị Surfactant Nhu cầu FiO2 (%) Trước ñiều trị Sau ñiều trị p Nhóm ñiều trị sớm 65,5 ± 15,3 28,9 ± 7,2 < 0,05 Nhóm ñiều trị muộn 67.4 ± 23,0 36,3 ± 16.9 < 0,05 p > 0,05 < 0,05 98 Sau ñiều trị nhu cầu FiO2 giảm rõ rệt ở cả hai nhóm với p <0,05 ( Kết quả bảng 2) 6 7 .4 4 3 .4 3 5 .6 3 3 .3 4 2 .1 3 2 .5 3 0 .7 6 5 .5 3 5 2 8 .3 2 6 .5 2 8 .6 2 8 .2 2 5 .8 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 T r − í c § T S a u 1 h S a u 6 h S a u 1 2 h S a u 2 4 h S a u 4 8 h S a u 7 2 h Fi O 2 § i Ò u t r Þ m u é n § i Ò u t r Þ s í m Biểu ñồ 1. Nhu cầu FiO2 ở hai nhóm ñiều trị sớm và muộn Nhu cầu FiO2 ở nhóm ñiều trị sớm thấp hơn so với nhóm ñiều trị muộn ở tất cả các thời ñiểm sau ñiều trị surfactant ñặc biệt tại thời ñiểm sau 1 giờ (Biểu ñồ 1). Bảng 3. Chỉ số a/APO2 tại các thời ñiểm trước và sau ñiều trị surfactant Chỉ số a/A PO2 Trước ñiều trị Sau ñiều trị p Nhóm ñiều trị sớm 0,312 ± 0,217 0,625 ± 0,212 < 0,05 Nhóm ñiều trị muộn 0,208 ± 0,134 0,428 ± 0,12 < 0,05 Chỉ số a/APO2 sau ñiều trị tăng rõ rệt so với trước ñiều trị ở cả hai nhóm ( Kết quả bảng 3) Bảng 4: MAP trung bình trước và sau ñiều trị surfactant MAP (cmH2O) Trước ñiều trị Sau ñiều trị p Nhóm ñiều trị sớm 7,66 ± 0,71 7,03 ± 0,50 < 0,05 Nhóm ñiều trị muộn 8,31 ± 1,09 7,78 ± 0,95 <0,05 MAP ở thời ñiểm sau ñiều trị ñều nhỏ hơn so với trước ñiều trị có ý nghĩa thống kê với p < 0.05 99 1 6 . 7 7 6 . 7 6 . 6 8 0 1 5 5 8 3 . 3 1 3 . 3 3 . 4 9 0 6 . 7 3 . 3 9 4 . 7 5 . 3 0 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 0 1 0 0 T û l Ö % T r − í c § T S a u 1 2 h S a u 2 4 h S a u 4 8 h S a u 7 2 h § é t æ n t h − ¬ n g X Q § é 1 - 2 § é 3 § é 4 Biểu ñồ 2. Độ tổn thương BMT trên XQ Có sự giảm rõ rệt mức ñộ tổn thương phổi trên XQ sau ñiều trị so với trước khi ñiều trị. Sau 12 giờ XQ ñộ 1-2 tăng từ 16.7 % lên 80% ( tăng 63.3%) ( Kết quả biểu ñồ 2) BÀN LUẬN Theo kết quả bảng 1 cho thấy thời gian TM trung bình ở những bệnh nhân sống là 7 ngày, trong ñó nhóm ñiều trị sớm có thời gian trung bình (4,1 ngày) ngắn hơn rõ rệt so với nhóm ñiều trị muộn (9,4 ngày) với p < 0,05 mặc dù mức ñộ SHH khi vào viện ở hai nhóm tương ñuơng nhau. Kết qủa ñiều trị sớm surfactant làm giảm thời gian TM ở bệnh nhân BMT phù hợp với các nghiên cứu trên thế giới [1,2]. Người ta cho rằng ñiều trị muộn sẽ làm giảm hiệu quả của surfactant và quá trình tổn thương phổi tiến triển [5]. Thời gian TM trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi nhỏ hơn so với tác giả Seung- Hee Ha và cs ở Hàn Quốc ( 14,6 ± 14,9 ngày) mặc dù tuổi thai tương ñương nhau, cũng ñược ñiều trị bằng chế phẩm Newfactant trong thời gian trước 24 giờ sau ñẻ. Điều này có thể do mức ñộ tổn thương phổi trong nghiên cứu này nặng hơn so với nghiên cứu của chúng tôi ( 83,3 % bệnh nhân có tổn thương phổi ñộ 3-4).Tuy nhiên thời gian thở máy còn phụ thuộc vào biến chứng trong quá trình ñiều trị. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 bệnh nhân chỉ thở máy 1 ngày và thở oxy 2 ngày sau ñiều trị surfactant. Bệnh nhân này có tuổi thai 32 tuần, trọng lượng 1700 gram, chỉ số Silverman lúc vào viện là 4 ñiểm và ñược ñiều trị surfactant lúc 6 giờ tuổi và không có biến chứng nào. Ở nhóm sống có 1 bệnh nhân thở máy kéo dài 22 ngày do tình trạng viêm phổi bệnh viện do Klebsiella. So với các nghiên cứu trên của các tác giả khác [4] chúng tôi thấy mặc dù thời gian TM trung bình nhỏ hơn nhưng lại có những bệnh nhân có thời gian TM kéo dài hơn. Thời gian thở oxy cũng giảm rõ rệt ở nhóm ñiều trị sớm so với nhóm ñiều trị muộn. Theo kết quả bảng 2 cho thấy nhu cầu FiO2 sau ñiều trị surfactant giảm rõ rệt so với trước khi ñiều trị ở cả hai nhóm ñiều trị sớm và muộn. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Kết quả này của chúng tôi phù hợp với kết quả của tác giả Chang Won Choi và cs tiến hành trên 492 trẻ BMT ñược ñiều trị bằng Newfactant với liều tương ñương với nghiên cứu của chúng tôi( FiO2 75% trước ñiều trị và 35 % sau 12 giờ)[3]. Sự giảm nhu cầu FiO2 phản ánh sự cải thiện chức năng phổi sau ñiều trị Surfactant. Kết quả ở biểu ñồ 1 cũng cho thấy nhu cầu FiO2 ở nhóm ñiều trị muộn lớn hơn nhóm ñiều trị sớm ở tất cả các thời ñiểm sau ñiều trị surfactant với p < 0,05 mặc dù trước ñiều trị không có sự khác biệt có ý nghĩa. Nhu cầu FiO2 ñã giảm rõ sau ñiều trị 1giờ và tại thời ñiểm 12 giờ sau ñiều trị (26,5 % và 33,3%) so với trước ñiều trị Surfactant (65,5 % và 67,4%) ở cả hai nhóm bệnh nhân. . Tác giả Ludwig Gortner và cs cũng quan sát thấy nhu cầu FiO2 giảm rõ sau ñiều trị ở nhóm ñiều trị sớm. Kết quả này phù hợp với các khuyến cáo nên sử dụng surfactant càng sớm càng tốt sau khi có chẩn ñoán BMT[5]. a/APO2 là chỉ số ñánh giá tỷ số oxy giữa phế nang và ñộng mạch, cho phép ñánh giá sự tương quan của thông khí và tưới máu ở phổi, ñánh giá chức năng trao ñổi khí ở phổi. Chỉ số này ñược sử dụng ñể chỉ ñịnh ñiều trị surfactant và ñánh kết qủa ñiều trị. Theo kết quả nghiên cứu của Mats Blennow và cs ở Stockholm, những trẻ >27 tuần tuổi bị BMT ñược ñặt NKQ và ñiều trị surfactant khi chỉ số a/APO2 ≤ 0,22. a/APO2 tăng từ 0,2 lên 0,5 sau 1 giờ ñiều trị surfactant và và duy trì xấp xỉ mức ñó tới 48 giờ 100 sau[2]. Nghiên cứu của tác giả Verder và cs cho thấy những trẻ bị BMT ñược ñiều trị Surfactant sớm ( a/APO2 trong khoảng 0,22- 0,35, trung bình là 0,26) có tỷ lệ cần TM và tử vong thấp hơn so với nhóm ñiều trị muộn ( những trẻ chưa ñược ñiều trị Surfactant cho ñến khi a/APO2 <0,22). Do ñó người ta khuyến cáo nên sử dụng Surfactant sớm cho trẻ BMT. Theo kết quả bảng 3 cho thấy chỉ số a/APO2 ở thời ñiểm sau ñiều trị Surfactant (0.625 và 0.428) tăng rõ rệt so với trước ñiều trị (0,312 và 0,208) ở cả hai nhóm bệnh nhân . Điều này chứng tỏ có sự cải thiện quá trình trao ñổi khí tại phổi sau ñiều trị surfactant. Kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả của các tác giả Chang Won Choi và Seung Hee Ha cũng thấy a/APO2 tăng một cách có ý nghĩa ở thời ñiểm sau 1 giờ ñiều trị surfactant [3]. MAP là chỉ số ñánh giá ñộ ñàn hồi của phổi. Sau ñiều trị surfactant giúp ổn ñịnh sức căng bề mặt của phế nang, do ñó làm giảm mức MAP mà vẫn duy trì ñược quá trình thông khí ñầy ñủ cho bệnh nhân và làm giảm tổn thương phổi thứ phát , giúp cho việc cai máy thở sớm. Kết quả bảng 4 cho thấy sau ñiều trị surfactant làm giảm MAP ở cả hai nhóm ñiều trị sớm và muộn. Nhóm ñiều trị muộn có MAP thấp hơn so với nhóm ñiều trị sớm tuy nhiên chưa có sự giảm ñáng kể. Kết quả ở biểu ñồ 2 cho thấy trước ñiều trị tổn thương phổi gặp nhiều nhất là ñộ 3 (76,7%), còn lại là ñộ 2 và ñộ 4, không có trường hợp nào BMT ñộ 1. Mức ñộ tổn thương phổi giảm rõ rệt ñặc biệt sau 12 giờ ñiều trị có 1,6% ñộ 4 chuyển thành ñộ 3 và 63,3% ñộ 3 chuyển thành ñộ 1-2 so với trước khi ñiều trị. Sau thời ñiểm 12 giờ tổn thương phổi tiếp tục có cải thiện. Tuy nhiên cũng còn trưòng hợp tổn thương phổi chưa cải thiện sau ñiều trị. Nguyên nhân của những trường hợp này là bệnh nhân BMT nặng và có biểu hiện chảy máu phổi hay suy tim do CÔĐM, tràn khí màng phổi. Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng không thấy trường hợp nào có XQ phổi hoàn toàn bình thuờng trong vòng 72 giờ ñiều trị kể cả ở những bệnh nhân cải thiện rõ rệt SHH trên lâm sàng, cai ñược máy thở và tự thở khí trời trong vòng 72 giờ. Điều này cho thấy tổn thương phổi trên XQ cải thiện chậm hơn so với cải thiện lâm sàng. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu trên 60 trẻ ĐN ñược chẩn ñoán BMT và ñiều trị Surfactant theo phác ñồ tại Khoa sơ sinh bệnh viện Nhi Trung Ương từ 6/ 2005 ñến 5/2006, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: Điều trị surfactant làm giảm rõ rệt nhu cầu FiO2 (65,5 và 67,4% xuống 28,9 và 36,3%) và giảm ngay sau 1 giờ ñiều trị ở cả hai nhóm ñiều trị sớm và muộn. Điều trị surfactant sớm làm giảm thời gian TM và thở oxy của bệnh nhân BMT. Điều trị surfactant làm tăng chỉ số a/APO2 ( từ 0,312 và 0,208 trước ñiều trị lên 0,625 và 0,428 sau ñiều trị) phản ánh sự cải thiện quá trình trao ñổi khí ở phổi. Sau ñiều trị surfactant, giá trị MAP giảm ở cả hai nhóm ñiều trị sớm và muộn với p <0.05 phản ánh sự cải thiện ñộ ñàn hồi của phổi. Tổn thương phổi trên XQ có cải thiện rõ rệt sau ñiều trị thể hiện ở sự cải thiện ñộ tổn thương và thể tích phổi. Có 64,9% trường hợp có cải thiện ñộ tổn thương BMT trên XQ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bengt R., Henry L. H. (1998): “ Principles of surfactant replacement”. Biochimica et Biophycica Acta 1408, Elsevier Science B.V, p.346-361. 2. Blennow M. (2003): “The INSURE approach: Does nCPAP and surfactant work only for Vikings?”. Highlights of a satellite symposium at the 44th Annual Meeting of the European Society for Padietric Research, p.10-12. 3. Chang W.C., Jong H.H. et al (2005): “ Comparison of Clinical Efficacy of Newfactant versus Surfacten for the treatment of Respiratory Disstress Syndrome in the newborn infants”. J Korean Med Sci, The Korean Academy of Medical Sciences, p. 591-597. 4. Christian P.S. (1995): “ Randomised clinical trial of two treatment regimens of natural surfactant preparations in neonatal respiratory distress syndrome”. Archives of disease in childhood 72, p. 8-13. 5. Halliday H.L. (1993): “Surfactant state of the art and future developments”. Highlights of a satellite symposium at the 44th Annual Meeting of the European Society for Padiatric Research, p.17-18.