Bước đầu đánh giá kết quả nong dẫn lưu thận qua da dưới hướng dẫn siêu âm trong điều trị tắc nghẽn đường niệu trên tại bệnh viện Trung ương Huế

TẠP CHÍ KHOA HỌC, Đại học Huế, Số 15, 2003 BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NONG DẪN LƯU THẬN QUA DA DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM TRONG ĐIỀU TRỊ TẮC NGHẼN ĐƯỜNG NIỆU TRÊN TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ Lê Đình Khánh Trường Đại học Y khoa, Đại học Huế 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Một trong những hậu quả của nhiều bệnh lý hệ tiết niệu là tình trạng tắc nghẽn đường tiết niệu trên. Tình trạng này cần phải được can thiệp kịp thời vì nếu không sẽ có thể dẫn đến những biến chứng khác như nhiễm trùng, suy thận...[4]. Tắc nghẽn có thể xảy ra cấp tính hoặc từ từ. Điều trị tốt nhất là giải quyết nguyên nhân gây tắc nghẽn. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, như suy thận, nhiễm trùng nặng, suy kiệt... thì việc giải quyết nguyên nhân không phải là đơn giản. Lúc này dẫn lưu thận tối thiểu cần đặt ra để tạm thời đưa thận ra khỏi tình trạng ứ trệ, nhiễm trùng...[1] Đây là phương pháp kinh điển được áp dụng từ lâu [3]. Trong những năm gần đây, với sự tiến bộ của khoa khoa học kỹ thuật, dẫn lưu thận qua da đã được áp dụng vào lâm sàng ở nhiều nơi trên thế giới. Ở Việt Nam, phương pháp này cho đến này vẫn chưa được sử dụng rộng rãi. Chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm mục đích đánh giá hiệu quả của phương pháp dẫn lưu thận qua da trong điều trị tạm thời các bệnh lý gây tắc nghẽn đường tiết niệu trên. 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đôiú tượng nghiên cứu - 16 bệnh nhân được điều trị tại Khoa Ngoại Thận - Tiết niệu Bệnh viện Trung ương Huế với chẩn đoán các bệnh lý gây tắc nghẽn đường tiết niệu trên, được dẫn lưu thận tối thiểu bằng nong qua da dưới hướng dẫn của siêu âm. 2.2. Phương pháp nghiên cứu: 2.2.1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: Khám bệnh nhân và tiến hành các xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán bệnh lý bao gồm: 2.2.1.1 Lâm sàng: - Toàn thân: mạch, nhiệt, huyết áp, da, niêm mạc. - Cơ năng và thực thể: + Đau hông. + Thận lớn. + Đái máu. + Nước tiểu đục (số lượng màu sắc nước tiểu) + Thiểu niệu hoặc vô niệu 2.2.1.2 Cận lâm sàng: - Urê, creatinin máu, CTM, số lượng bạch cầu, cấy nước tiểu. - X quang không chuẩn bị: Chụp X quang không chuẩn bị trước và sau phẫu thuật. - Siêu âm: Siêu âm trước lúc dẫn lưu để xác định nguyên nhân gây tắc nghẽn, đánh giá mức độ ứ nước, ứ mủ... Dựa vào bảng phân độ của hội siêu âm TP Hồ Chí Minh chia gồm 3 mức độ [2] Tiến hành kiểm tra siêu âm dẫn lưu 1 tuần. - Chụp UIV sau khi dẫn lưu để chẩn đoán nguyên nhân và đánh giá chức năng thận. - Chụp niệu quản bể thận ngược dòng được chỉ định khi trong một số trường hợp khi UIV không xác định được nguyên nhân tắc nghẽn: 2.2.2.Chẩn đoán: * Chẩn đoán tắc nghẽn đường tiết niệu trên dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. - Thận lớn trên lâm sàng - Thận ứ dịch độ 1, 2, 3 trên siêu âm - Nguyên nhân ứ dịch đường tiết niệu trên đựa siêu âm và X quang bụng không chuẩn bị * Chẩn đoán suy thận: - Dựa vào Ure, creatinin máu. Gọi là suy thận khi ure máu lớn hơn 8,3 mmol/l và creatinin lớn hơn 115 umol/l * Chẩn đoán nguyên nhân tắc nghẽn. - Dựa vào lâm sàng, siêu âm và X quang trước cũng như sau khi dẫn lưu và lúc mỗ can thiệp thì 2 nếu có 2.2.3. Chỉ định: Chúng tôi chỉ định dẫn lưu thận bằng nong qua da dưới hướng dẫn siêu âm khi chẩn đoán có hội chứng tắc nghẽn đường tiết niệu trên dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng đồng thời kèm theo tình trạng nhiễm trùng niệu hoặc suy thận. 2.2.4 Phương pháp phẫu thuật: 2.2.4.1. Dụng cụ: - Nòng thép đàn hồi. - Sonde dẫn lưu bằng chất dẽo. - Catheter chọc dò. - Máy siêu âm (thông thường) - Bộ nong nhu mô thận bằng chất dẻo từ số nhỏ đến số 16F. 2.2.4.2 Kỹ thuật: Bệnh nhân nằm sấp có độn gối, hai chân thẳng, hai tay đưa ngang vai. Dùng máy siêu âm xác định vị trí ứ nước, chỗ mỏng của nhu mô thận, đánh dấu điểm cần chọc lên da, thông thường xác định ở khoảng dưới sườn 12 1- 2cm. Cố gắng không ra phía trước quá vì có thể chọc qua phúc mạc. Vô cảm với gây tê tại chỗ bằng Lidocain 2 %. Chọc dò thận, bằng catheter 18G, hướng kim đi theo hướng dẫn của siêu âm. Nước tiểu chảy ra ở catheter là bằng chứng chọc đúng. Rạch da khoảng 0,5 cm, sát chân catheter chọc dò. Đưa nòng thép đưa vào khoang đài bể thận theo kim chọc dò. Rút bỏ kim chọc dò trong khi vẫn cố định nòng thép tại chỗ. Tiến hành nong từ số nhỏ nhất lớn dần lên đến số 16F bằng bộ nong chất dẻo. Cuối cùng, dẫn lưu thận qua chỗ nong này bằng một thông chất dẻo 14 hoặc 16F. Rút bỏ nòng thép. Cố định chân dẫn lưu vào thành bụng. Nối ống dẫn lưu vào túi đựng nước tiểu. Sau dẫn lưu bệnh nhân đều được sử dụng kháng sinh tối thiểu là 1 tuần. 3. KẾT QUẢ 3.1. Đặc điểm chung: 16 bệnh nhân được dẫn lưu trong đó có 10 nữ, 6 nam. Tuổi nhỏ nhất là 25, lớn nhất là 80, 15 bệnh nhân được dẫn lưu 1 bên, 1 bệnh nhân dẫn lưu 2 bên. 3.2. Chẩn đoán nguyên nhân gây tắc nghẽn: Bảng 1: Nguyên nhân tắc nghẽn đường niệu trên TT Nguyên nhân N=16 1 Sỏi niệu quản 2 bên / suy thận 01 2 Sỏi niệu quản / sỏi thân 2 bên + suy thận 03 3 Sỏi bể thận - niệu quản + xơ hẹp đoạn nối BT-NQ 01 4 Sỏi thận 2 bên / suy thận 03 5 Sỏi thận 1 bên 05 6 Chảy máu sau mổ sỏi thận / suy thận 01 7 Chèn ép BT - NQ / sau mổ tái tạo NQ - BT 01 8 Sỏi niệu quản / sỏi thận 1 bên 01 3.3. Thời gian lưu dẫn lưu: Thời gian lưu dẫn lưu trung bình là 15,6±10 ngày. Chúng tôi có 1 bệnh nhân lưu dẫn lưu hơn 1 tháng mới giải quyết thì 2 và 1 bệnh nhân để dẫn lưu vĩnh viễn. 3.4. Triệu chứng lâm sàng trước và sau dẫn lưu: Bảng 2: Triệu chứng lâm sàng chính trước và sau dẫn lưu Triệu chứng Trước DL Sau dẫn lưu Không giảm Giảm Hết hoàn toàn Sốt (n=12) 12 12 Đau hông (n=16) 16 01 5 10 Thận lớn (n=16) 16 02 12 02 Có 12 trong số 16 trường hợp có sốt trước dẫn lưu và sốt giảm vào ngày thứ 2 sau dẫn lưu. 3.5. Triệu chứng cận lâm sàng trước và sau dẫn lưu: 3.5.1. Ure, Cretinin máu trước và sau dẫn lưu: Bảng 3: Urê và Creatinin máu trước và sau dẫn lưu 1 tuần Chỉ số Trước dẫn lưu (n=10) Sau dẫn lưu (n=10) p Ure (mmol/l) 21,3±9,76 17,5±8,89 <0,05 Creatinin (umol/l) 333,1±224 220,7±211 <0,05 Chúng tôi chỉ theo dõi 8 trường hợp có suy thận. Sự khác biệt hai chỉ số này trước và sau dẫn lưu có ý nghĩa thống kê. 3.5.2. Tình trạng ứ dịch trước và sau dẫn lưu trên siêu âm: Kết quả kiểm tra siêu âm 7 ngày sau dẫn lưu cho thấy cả 16 trường hợp không còn tình trạng ứ nước hoặc mủ trong thận. 3.5.3. Số lượng bạch cầu trước và dẫn lưu: Bảng 4 : Bạch cầu trước và sau dẫn lưu Số lượng bạch cầu (x 109/ml) Trước dẫn lưu Sau dẫn lưu N = 8 11,5±4,71 9,7±6,28 p>0,05 Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. 3.5.4. Tính chất dịch dẫn lưu Bảng 5: Tính chất dịch dẫn lưu Tính chất dịch DL Mủ (n = 12) Nước tiểu (n = 3) Máu (n = 1) Tắc sonde dẫn lưu 04 01 01 Các trường hợp tắc dẫn lưu đều được súc rửa. 3.5.5. Biến chứng: Có 1 trường hợp gấp sonde phải nong dẫn lưu lại lần 2 sau đó 30 phút. Không có trường hợp nào chảy máu. 4. BÀN LUẬN: Tắc nghẽn đường tiết niệu trên cần phải được điều trị càng sớm càng tốt [3]. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp việc giải quyết nguyên nhân không thật sự đơn giản, nhất là khi bệnh nhân trong tình trạng nặng nề như suy thận, nhiễm trùng... Trong những trường hợp như vậy, theo kinh điển, dẫn lưu thận là phương pháp được lựa chọn. Dẫn lưu thận qua da trong những năm gần đây đã được nhiều tác gỉa trên thế giới sử dụng [5], [6], [7]). Ở Việt Nam, phương pháp này vẫn chưa được áp dụng rộng rãi. Năm 1994 tại Bệnh viện Trung ương Huế, Nguyễn Trường An và CS [10] đã công bố phương pháp dẫn lưu thận qua da, tuy nhiên, trong phương pháp này tác giả đã sử dụng một loại sonde chuyên biệt cho dẫn lưu thận, bao gồm cả bộ nong bằng kim loại, sond được sử dụng 1 lần. Chính vì vậy đây cũng là hạn chế của phương pháp. Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã sử dụng bộ nong chất dẻo có thể sử dụng lại, và ống dẫn lưu thông thường dễ kiếm. Đây là một ưu điểm của phương pháp này. Mặc dù với số lượng còn ít, tuy nhiên, qua nghiên cứu chúng tôi mong muốn đưa ra một số đánh giá sơ khởi kết quả của phương pháp. Về chỉ định, chúng tôi áp dụng đối với những trường hợp có tắc nghẽn đường niệu trên. Chỉ định này cũng giống với các tác giả như Khudaiberganov SK [7], Hogan MJ [9], Tazi K và CS [8]. Ngoài ra chúng tôi có một trường hợp bệnh nhân bị chảy máu sau phẫu thuật lấy sỏi bể thận ở bệnh nhân đã cắt bỏ 1 thận, kèm theo suy thận. Tình trạng chảy máu kéo dài, thỉnh thoảng gây tắc nghẽn. Chúng tôi đã chọn phương án dẫn lưu thận bằng nong qua da dưới hướng dẫn siêu âm. Kết quả tốt. Chúng tôi đã lưu lại dẫn lưu. Về kỹ thuật, chúng tôi thấy rằng so với dẫn lưu thận mỡ thì đây là phương pháp đơn giản hơn nhiều. Bệnh nhân chỉ cần được gây tê tại chổ ở 1 điểm. Thủ thuật nhanh gọn. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp bị gập ống dẫn lưu nên phải đặt lại, thì việc tiến hành thủ thuật lần 2 cũng đơn giản không có gì khó khăn. Điều này cũng phù hợp với nhận xét của Martino P [6], Hogan MJ [9], Tazi K [8] cho rằng phương pháp này là an toàn, hiệu quả, dễ thực hiện. Các triệu chứng thường cải thiện ngay sau khi dẫn lưu. Kết quả này cũng giống với kết quả nghiên cứu cử Mokhmalji H và CS [5]. Về hai chỉ số ure và creatinin cải thiện đáng kể ngay sau dẫn lưu, tuy nhiên, số lượng bạch cầu trước và sau dẫn lưu chúng tôi nhận thấy không có sự cải thiện về con số, không có sự khác biệt có ý nghĩa. Chúng tôi cho rằng có thể là triệu chứng cận lâm sàng cải thiện chậm hơn triệu chứng lâm sàng, đồng thời mẫu nghiên cứu còn nhỏ nên chưa thể hiện chính xác được. 5. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu, chúng tôi rút ra những kết luận: Đối với tình trạng tắc nghẽn đường tiểu trên, nhất là trong các trường hợp tình trạng bệnh nhân nặng thì dẫn lưu thận qua da dưới hướng dẫn của siêu âm: 1. Là phương pháp đơn giản dễ thực hiện, áp dụng được cho bệnh nhân nặng, có thể lưu dẫn lưu dài ngày mà không ảnh hưởng xấu đến tình trạng bệnh và là bước điều trị tạm thời tốt cho điều trị nguyên nhân trong thì 2. 2. Hiệu quả điều trị tạm thời tình trạng tắc nghẽn và nhiễm trùng bước đầu thấy rất tốt, các triệu chứng cải thiện rõ, đặc biệt là cải thiện được tình trạng suy thận và nhiễm trùng để chuẩn bị tốt cho can thiệp thì 2. TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Quang Quyền. Hệ tiết niệu giải phẫu học. NXB Y học chi nhánh Hồ Chí Minh. Tập II, 181-206. Thận và hệ tiết niệu. Siêu âm chẩn đoán. Hội siêu âm TP Hồ Chí Minh (1993) 69 Chisena-S. Echoguided Percutaneous Nephrostomy. Arch-Ital-Urol-Androl, 70 (3) (1998)133-136. Richie J, Skinner D. Calculus discase of the urinary tract cambell's urology. W.B saunders company. 3, 2601 - 2618. Mokhmalji H, Braun PM, Martinez PFJ et al. Percutaneous nephrostomy versus ureteral stents for diversion of hydronephrosis caused by stones : a prospective, randomized clinical trial. J Urol. 65 (4), (2001) 1088 - 92 Martino P. Ultrasound-guided percutaneous nephrostomy. Arch Ital Urol Androl; 72(4), (2000) 324-7 Khudaiberganov SK. Percutanous paracentric nephrostomy in acute occlusion of upper urinary tracts in children. Urologiia, (3), (2000) 47-50 Tazi k, Moudouni SM, Nouri M et al. Percutaneous nephrostomy : indications, techniques and results. Retrospective study of 81 cases. Ann Uro, 34(6), (2000) 391-7 Hogan MJ, Coley BD, Jayanthi VR et al. Percutaneous nephrostomy in children and aldolescents: out patient management. Radiology, 218 (1), (2001) 207-10 Nguyễn Trường An, Hoàng Văn Tùng. Áp dụng một phương pháp mới để dẫn lưu thận. Nghiên cứu và thông tin Y học. Trường Đại học Y Huế số 2, (1994) 30 TÓM TẮT Nghiên cứu được tiến hành ở 16 bệnh nhân có tình trạng tắc nghẽn đường tiết niệu trên do các nguyên nhân khác nhau. Dưới hướng dẫn của siêu âm, tiến hành chọc và nong rộng đường dò bằng bộ nong chất dẻo. Sau đó dẫn lưu bằng ống dẫn lưu chất dẻo. Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy tình trạng lâm sàng và cận lâm sàng cải thiện sau dẫn lưu. Đây là một phương pháp đơn giản, dễ thực hiện, an toàn và tốt đối với những bệnh nhân trong tình trạng nặng cần giải quyết nhiều thì. INITIAL OBSERVATION OF THE RESULT OF ULTRASOUND-GUIDED NEPHROSTOMY IN THE TREATMENT OF OBSTRUCTION OF THE UPPER URINARY TRACT Le Dinh Khanh College of Medicine, Hue University SUMMARY The study was made on 16 patients with obstruction of the upper urinary tract caused by different causes. Under the guidance of ultrasound, the needle was inserted into the basin of the kidneys and the trace dilated with a plastic dilation set. Drainage was done with a plastic sonde. The results showed that the patients got better clinically and paraclinically after nephrostomy. The method is simple, safe, and easy to practice and good for seriously ill patients in who the procedure has to be divided into many times.