Bướu trung thất giữa: Nghiên cứu loạt ca lâm sàng 49 trường hợp

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Phẫu Thuật Lồng Ngực 312 BƯỚU TRUNG THẤT GIỮA: NGHIÊN CỨU LOẠT CA LÂM SÀNG 49 TRƯỜNG HỢP Nguyễn Hữu Lân*, Lê Tự Phương Thảo**, Nguyễn Huy Dũng*, Nguyễn Sơn Lam*, Nguyễn Thị Bích Yến* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Bướu trung thất giữa nguyên phát là tổn thương ít gặp, có nguồn gốc khác nhau, biểu hiện bệnh đa dạng. Các nghiên cứu về loại bệnh này không nhiều. Mục tiêu: Đánh giá các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X quang, loại mô bệnh học của tổn thương trung thất giữa. Chất liệu và phương pháp: Nghiên cứu mô tả loạt ca lâm sàng 49 bệnh nhân có tổn thương trung thất giữa được phẫu thuật cắt bỏ trong hơn 10 năm từ 2005 đến 2014 tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, Việt Nam. Kết quả: Trong số 49 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, có 41 trường hợp (83,7%) tổn thương lành tính và 8 trường hợp (16,3%) tổn thương ác tính. Bệnh nhân có tuổi trung bình là 41 tuổi (từ 15 tuổi đến 79 tuổi). Lao hạch (17 bệnh nhân, 34,7%) là nguyên nhân thường gặp nhất của tổn thương trung thất giữa, tiếp đến là bướu quái trưởng thành (7 bệnh nhân, 14,3%), ung thư hạch bạch huyết (5 bệnh nhân, 10,2%) và hạch viêm mạn tính (5 bệnh nhân, 10,2%). Kết luận: Tổn thương lành tính ở trung thất giữa thường gặp hơn tổn thương ác tính, trong đó lao hạch là tổn thương được chẩn đoán thường gặp nhất. Từ khóa: Bướu trung thất giữa, Bướu trung thất, Lao hạch. ABSTRACT MIDDLE MEDIASTINAL LESIONS: A STUDY OF 49 CASES Nguyen Huu Lan, Le Tu Phuong Thao, Nguyen Huy Dung, Nguyen Son Lam, Nguyen Thi Bich Yen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 312 - 318 Background: Primary mass lesions arising from the middle mediastinum are uncommon. Their origins vary and they have multiple manifestations. Studies reporting these tumors are few. Objective: The study was conducted to assess the clinical characteristics, radiological findings, histopathological types of lesions of the middle mediastinum. Materials and Methods: This was a case series study of 49 patients with middle mediastinal lesions who underwent surgical resection over a 10-year period from 2005 to 2014 in Pham Ngoc Thach hospital, Vietnam. Results: Out of 49 cases, 41 cases (83.7%) were benign and 8 (16.3%) were malignant. Age range was 15 years to 79 years with a mean age of 41 years. Lymph node tuberculosis (17 cases, 34.7%) was the commonest cause of lesions seen in the middle mediastinum followed by mature teratoma (7 cases, 14.3%), lymphoma (5 cases, 10.2%) and chronic inflammatory lymph node (5 cases, 10.2%). Conclusion: Benign middle mediastinal lesions are more common than malignant lesions with lymph node tuberculosis being the most commonly diagnosed mediastinal lesion. Keywords: mediastinal lesions, middle mediastinal lesions, lymph node tuberculosis. * Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, TP. Hồ Chí Minh ** Bệnh viện Quận 6, TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: Ts. Bs. Nguyễn Hữu Lân ĐT: 0913185885 Email: nguyenhuulan1965@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 313 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiều nhà giải phẫu học chia trung thất thành trung thất trước, trung thất giữa, trung thất sau(10). Trung thất giữa trải dài từ giới hạn sau của trung thất trước đến mặt trước của của cột sống và đến lối vào lồng ngực(19). Có rất nhiều loại bệnh ở trung thất với bệnh cảnh từ không triệu chứng lâm sàng đến các triệu chứng do tổn thương trung thất chèn vào các cơ quan kế cận(10). Tỷ lệ các tổn thương trung thất ở người lớn đã thay đổi đáng kể trong suốt 5 thập kỷ (1952-1991)(15). Tổn thương nguyên phát liên quan đến trung thất giữa thì ít gặp(7,11). Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu nhằm mô tả nhân khẩu học, biểu hiện lâm sàng, hình ảnh học, loại mô học của tổn thương lành tính và ác tính nằm ở trung thất giữa. BỆNH NHÂN - PHƯƠNG PHÁP Chúng tôi thực hiện nghiên cứu phân tích mô tả loạt ca lâm sàng 49 bệnh nhân nhập viện tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, thành phố Hồ Chí Minh để phẫu thuật chẩn đoán và/hoặc điều trị tổn thương bướu trung thất giữa từ năm 2005 đến năm 2014. Trước phẫu thuật, tất cả bệnh nhân đều chụp cắt lớp điện toán lồng ngực. Chúng tôi ghi nhận các yếu tố tuổi, giới tính, triệu chứng lâm sàng, đặc điểm hình ảnh học X quang, loại tổn thương mô bệnh học của bướu trung thất giữa để đưa vào phân tích thống kê. Các số liệu sau khi thu thập sẽ được mã hóa và nhập vào máy vi tính, sử dụng phần mềm Stata 10 để xử lý. Chúng tôi sử dụng phép kiểm 2 để so sánh sự khác biệt về tỷ lệ giữa hai nhóm bệnh nhân cho các biến định tính. Thực hiện phép kiểm chính xác của Fisher (Fisher’s Exact Test) nếu có trên 20% số ô trong bảng chéo có tần số mong đợi nhỏ hơn 5. Chúng tôi sử dụng kiểm định thống kê “Shapiro test” để xác định giả thiết phân phối chuẩn của một biến số. Nếu biến số có phân phối chuẩn, chúng tôi dùng số trung bình và độ lệch chuẩn để mô tả dữ liệu; sử dụng kiểm định t với 2 mẫu độc lập để so sánh sự khác biệt cho các biến định lượng; nếu biến số không có phân phối chuẩn, chúng tôi dùng số trung vị để mô tả dữ liệu; sử dụng kiểm định Mann- Whitney để so sánh sự khác biệt cho các biến định lượng. Tất cả các phương pháp kiểm định giả thuyết được thực hiện bằng cách sử dụng kiểm định 2 bên. Ngưỡng ý nghĩa là 0,05 (p < 0,05) để chấp nhận hay bác bỏ giả thuyết thống kê. KẾT QUẢ Bảng 1: Các loại bướu trung thất giữa. Các loại bướu trung thất giữa Nữ (n) Nam (n) Tổng cộng Lao hạch bạch huyết 11 5 16 Hạch viêm mạn tính 1 4 5 Ung thư hạch bạch huyết 1 3 4 Lao hạch bạch huyết + Ung thư hạch bạch huyết 1 0 1 Bướu quái trưởng thành 4 3 7 Bướu quái trưởng thành + Bướu sợi thần kinh lành tính 1 0 1 Nang trung thất 4 2 6 Bướu sợi thần kinh lành tính 1 2 3 Bướu bao sợi thần kinh lành tính 1 0 1 Bướu tuyến ức lành tính 0 1 1 Ung thư biểu mô tuyến ức 0 1 1 Sarcoidosis 1 1 2 Bướu mạch máu 0 1 1 Tổng cộng 26 23 49 Trong khoảng hơn 10 năm (từ năm 2005 đến năm 2014) chúng tôi thu dung được 49 bệnh nhân bướu trung thất giữa có tuổi trung vị là 41 tuổi (từ 15 tuổi đến 79 tuổi), bao gồm 23 (46,9%) bệnh nhân nam có tuổi trung vị là 44 tuổi (từ 15 tuổi đến 79 tuổi), 26 (53,1%) bệnh nhân nữ có tuổi trung vị là 37,5 tuổi (từ 17 tuổi đến 69 tuổi). Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê về tuổi theo giới tính của bệnh nhân tham gia nghiên cứu (p > 0,8). Có 41 (83,7%) bệnh nhân bướu trung thất giữa lành tính với tuổi trung vị là 31 tuổi (từ 15 tuổi đến 69 tuổi); 8 (16,3%) bệnh nhân bướu trung thất giữa ác tính với tuổi trung vị là 53,5 tuổi (từ 31 tuổi đến 79 tuổi). Tuổi của bệnh nhân có tổn thương mô bệnh học ác tính cao hơn có ý nghĩa thống kê tuổi của bệnh nhân có tổn thương mô bệnh học lành tính (p < 0,05). Tỷ lệ bướu trung thất giữa lành tính/ác tính ở bệnh Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Phẫu Thuật Lồng Ngực 314 nhân nữ là 23/3, ở bệnh nhân nam là 18/5. Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ bướu trung thất giữa lành tính/ác tính theo giới tính của bệnh nhân tham gia nghiên cứu (p > 0,4). Các loại bướu trung thất giữa theo giới tính được trình bày trong bảng 1. Bảng 2 trình bày các triệu chứng lâm sàng, bảng 3 trình bày các đặc điểm hình ảnh học theo bản chất mô học lành tính hay ác tính của bệnh nhân bướu trung thất giữa. Bảng 2: Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân bướu trung thất giữa Triệu chứng lâm sàng Lành tính (n = 41) Ác tính (n = 8) Đau ngực 26 6 Ho 29 6 Khó thở 10 1 Sốt 16 0 Ho ra máu 2 0 Sụt cân 4 0 Khàn tiếng 1 2 Không triệu chứng lâm sàng 5 1 Bảng 3: Đặc điểm hình ảnh học và các thủ thuật chẩn đoán mô học bướu trung thất giữa. Đặc điểm hình ảnh học Lành tính (n = 41) Ác tính (n = 8) Mật độ đồng nhất 33 7 Vôi hóa 8 1 Đặc tính bờ trung thất: + Tròn đều 14 0 + Đa cung 26 7 + Không đều, lởm chởm hình tia 0 1 Hình ảnh soi phế quản ống mềm: + Bình thường, không thực hiện sinh thiết qua soi phế quản 27 7 + Nghi ngờ bất thường, sinh thiết qua soi phế quản nhưng không có chẩn đoán xác định 13 1 + Nghi ngờ bất thường, sinh thiết qua soi phế quản có kết quả chẩn đoán xác định 1 0 Sinh thiết bướu trung thất giữa bằng kim dưới hướng dẫn chụp cắt lớp điện toán lồng ngực: + Không thực hiện 39 8 + Thực hiện sinh thiết nhưng không có chẩn đoán xác định 2 0 BÀN LUẬN Bướu có nguồn gốc từ trung thất trước hay trung thất sau lan vào trung thất giữa thì thường gặp, trong khi tổn thương có nguồn gốc từ trung thất giữa ít gặp hơn. Tổn thương nguyên phát của trung thất giữa gồm có bệnh lý hạch bạch huyết, tổn thương nang, bướu nguồn gốc thần kinh, các u trung mô, bướu của cơ quan trong trung thất hay tổn thương do tiến trình phát triển lành tính khác(11). Bướu trung thất có một phổ rộng về tổ chức học và hình ảnh học. Nhiều hình ảnh trung thất được xem xét khi chụp X quang ngực theo qui ước, và sự hiện diện của bướu hay sự biến dạng của trung thất là yếu tố then chốt để nghi ngờ hình ảnh trung thất bất thường. Tuy nhiên, chụp cắt lớp điện toán lồng ngực là công cụ quan trọng nhất để đánh gía bướu trung thất. Hình ảnh chụp cắt lớp điện toán dựa trên tính chất đặc trưng của khí, mô mỡ, nước và vôi hóa. Các hình ảnh tái tạo có độ phân giải cao phản ánh mối quan hệ giải phẫu chi tiết của bướu với các cấu trúc liền kề nhau. Xem xét các mối liên quan với màng ngoài tim, các buồng tim, cột sống và mạch máu là những chỉ định thường gặp (10). Trong nghiên cứu của chúng tôi, thường gặp bướu trung thất giữa lành tính hơn ác tính (83,7% so với 16,3%). Tuổi trung vị của bệnh nhân bướu ác tính cao hơn có ý nghĩa thống kê tuổi trung vị của bệnh nhân bướu lành tính (53,5 tuổi so với 31 tuổi, p < 0,05). Các triệu chứng lâm sàng thường gặp là ho (70,1% ở bệnh nhân lành tính so với 75% ở bệnh nhân ác tính, p > 0,05), đau ngực (63,4% ở bệnh nhân lành tính so với 75% ở bệnh nhân ác tính, p > 0,05), khó thở (24,4% ở bệnh nhân lành tính so với 12,5% ở bệnh nhân ác tính, p > 0,05). Triệu chứng sốt, sụt cân, ho ra máu chỉ gặp ở ở bệnh nhân lành tính theo thứ tự là 39%, 9,8%, 4,9%, trong khi bệnh nhân ác tính không có triệu chứng này. Triệu chứng khàn tiếng gặp ở 2,4% bệnh nhân lành tính so với 25% ở bệnh nhân ác tính, p < 0,02). Bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng chỉ gặp ở 12,2% trường hợp bướu lành tính so với 12,5% trường hợp bướu ác tính, p > 0,05). Trong 17 bệnh nhân lao hạch trung thất, triệu chứng sốt chỉ gặp ở 47,1% trường hợp. Bướu có mật độ đồng nhất gặp ở 80,5% bướu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 315 lành tính so với 87,5% bướu ác tính (p > 0,05). Bướu có vôi hóa gặp ở 19,5% bướu lành tính so với 12,5% bướu ác tính (p > 0,05). Bướu có bờ ngoài tròn đều chỉ gặp ở bướu lành tính (34,1%). Bướu có bờ ngoài không đều, lởm chởm hình tia chỉ gặp ở bướu ác tính (12,5%). Bướu có bờ ngoài đa cung gặp ở 63,4% bướu lành tính so với 87,5% bướu ác tính (p > 0,05). Cách thức chẩn đoán qua soi phế quản ống mềm hay sinh thiết bướu trung thất giữa bằng kim dưới hướng dẫn chụp cắt lớp điện toán lồng ngực không mang lại hiệu quả chẩn đoán xác định, nên thường phải soi trung thất hay mở lồng ngực xác định bản chất mô bệnh học. Bệnh lý hạch bạch huyết là bất thường thường gặp nhất của trung thất giữa, có thể hạch to ác tính và lành tính. Nguyên nhân thường gặp nhất của hạch to ác tính là ung thư hạch thứ phát di căn từ ung thư phổi, ung thư thực quản, ung thư đầu và cổ. Nhiễm trùng tạo u hạt cũng có thể có biểu hiện tại hạch trung thất, với vôi hóa hạch bạch huyết là những hình ảnh thường gặp. Histoplasmosis và coccidiomycosis thường gặp theo thứ tự ở cư dân của thung lũng sông Ohio và tây nam Hoa Kỳ. Sarcoidosis thường có biểu hiện bệnh lý hạch trung thất hoặc hạch rốn phổi với đặc trưng là u hạt không có bả đậu hóa(3). Các bệnh nhiễm trùng thường gặp nhất do phì đại hạch trung thất bao gồm lao và nhiễm histoplasmose. Phì đại hạch trung thất do lao thường thấy ở bệnh nhân lao sơ nhiễm và bệnh nhân HIV/AIDS (14). Hạch cạnh khí quản bên phải là nơi thường bị nhiễm trùng nhất. Trên hình ảnh chụp cắt lớp điện toán lồng ngực, hạch lao thường ở vùng rốn phổi dưới, có thể tạo hình vòng cung hay kết hợp thành khối lớn có ranh giới không rõ (9). Trong nghiên cứu của chúng tôi, thường gặp nhất là bệnh lý hạch lành tính như lao hạch bạch huyết (34,7%, 17/49 bệnh nhân), hạch viêm mạn tính (10,2%, 5/49 bệnh nhân), Sarcoidosis (4,1%, 2/49 bệnh nhân). Số bệnh nhân bị lao hạch trung thất chiếm tỷ lệ cao nhất trong bệnh lý hạch trung thất giữa là phù hợp với tình hình dịch tễ lao, HIV tại Việt Nam. Vì theo Elliot A.M. và cộng sự, nhiễm HIV làm tăng khả năng bị lao ngoài phổi (5). Theo báo cáo kiểm soát lao toàn cầu 2013 của tổ chức Y tế thế giới, Việt Nam đứng thứ 12 trong số 22 nước có số bệnh nhân lao cao nhất thế giới. Trong năm 2012, Việt Nam có 103.906 người mắc lao với tần suất người nhiễm HIV trong số những người mắc lao là 6,97% (18). Ung thư hạch bạch huyết chiếm gần 20% các trường hợp ung thư trung thất ở người lớn và 50% các trường hợp ung thư trung thất ở trẻ em. Ung thư hạch bạch huyết là nguyên nhân thường gặp nhất của bướu trung thất trẻ em. Ung thư hạch bạch huyết Hodgkin gặp trong khoảng 50-70% các trường hợp ung thư hạch bạch huyết trung thất, trong khi ung thư hạch bạch huyết không Hodgkin chiếm 15-25%. Dù rằng các nhóm hạch trung thất trước và cạnh khí quản hay liên quan tới bệnh lý ung thư hạch bạch huyết, nhưng bất kỳ nhóm hạch nào trong lồng ngực cũng có thể bị ung thư hạch bạch huyết. Ung thư hạch bạch huyết Hodgkin thường có liên quan tới lớn hơn hoặc bằng 2 nhóm hạch, trong khi khoảng 50% ung thư hạch bạch huyết không Hodgkin thường chỉ liên quan tới một nhóm hạch(2). Trong nghiên cứu của chúng tôi, ung thư hạch bạch huyết chỉ chiếm 10,2% (5/49 bệnh nhân) bệnh lý trung thất giữa. Đặc biệt có một bệnh nhân bị đồng thời ung thư hạch bạch huyết và lao hạch bạch huyết. Theo Sahoo R. và cộng sự, bệnh ác tính có thể chịu trách nhiệm trong việc hoạt hóa lao đang tồn tại, làm tăng sự nhạy cảm đối với nhiễm trùng ngoại lai hoặc các peptid của bướu được sản xuất ra đã tác động lên hàng triệu u hạt và cho phép vi khuẩn lao nhân lên(16). Trong nghiên cứu của chúng tôi, bướu quái trưởng thành gặp trong 16,3% trường hợp (8/49 bệnh nhân). Phần lớn bướu tế bào mầm là loại tế bào sinh dục và nằm ngay đường giữa của cơ thể có tạo hình ảnh tổ chức hoá, tạo hang cả bên phải và trái. Trung thất là vị trí thường gặp nhất của tế bào sinh dục lạc chỗ. Bướu tế bào mầm chiếm từ 10-15% các bướu trung thất trước ở người lớn và 25% ở trẻ em. Chỉ 3% bướu tế bào mầm ở Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Phẫu Thuật Lồng Ngực 316 trung thất sau. Phân loại bệnh học gồm bướu tế bào mầm dạng bướu quái và bướu tế bào mầm không dạng bướu quái. Bướu quái là loại bướu tế bào mầm trung thất thường gặp nhất. Bướu quái trưởng thành thường không có triệu chứng và chiếm 60-70% bướu tế bào mầm trung thất. Chúng là loại bướu lành biệt hóa cao chứa nhiều thành phần ngoại phôi bì. Nếu một bướu quái chứa tổ chức bào thai hoặc thành phần nội tiết- thần kinh, nó được xem như dạng chưa trưởng thành và có tiên lượng dè dặt. Các kết hợp thông thường của bướu quái trưởng thành là mô mềm, dịch, mỡ, vôi hóa gặp trong 39% trường hợp; mô mềm, dịch, mỡ gặp trong 24% trường hợp; mô mềm và dịch gặp trong 15% trường hợp. Trong 15% các trường hợp, bướu quái trưởng thành là các sang thương nang không đặc hiệu không có mỡ hay can xi. Bướu tế bào mầm không dạng bướu quái là loại bướu ác ít gặp, thường gặp ở người nam trẻ và hầu hết đều ở trung thất trên trước. Những bướu này thường phát triển nhanh và to lớn(10). Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có trường hợp bướu tế bào mầm ở trung thất giữa. Các bướu có nguồn gốc thần kinh như bướu bao sợi thần kinh phế vị và bướu cận hạch thần kinh thường hiếm khi xuất phát từ trung thất giữa (11). Bướu nguồn gốc thần kinh chiếm khoảng 20% bướu trung thất người lớn, 35% bướu trung thất trẻ em và thường là nguyên nhân của bướu trung thất sau. 70% - 80% bướu nguồn gốc thần kinh là lành tính, và gần 50% bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng. Những bướu này chia thành hai nhóm là bướu sợi thần kinh lành tính và bướu vỏ bao sợi thần kinh lành tính. Bướu sợi thần kinh lành tính là dạng bướu thần kinh trung thất thường gặp nhất (70%), có nguồn gốc từ thần kinh cột sống hoặc thần kinh gần gian sườn, hiếm khi phát triển từ thần kinh phế vị, thần kinh hầu họng và thần kinh hoành. Bướu bao sợi thần kinh lành tính chiếm tỷ lệ khoảng 50% bướu thần kinh trung thất và thường gặp ở bệnh nhân từ 20-30 tuổi. Bướu sợi thần kinh lành tính là dạng bướu mô mềm không có vỏ bọc, chiếm khoảng 20% bướu thần kinh trung thất. Sự thay đổi nhanh chóng của một bướu sợi thần kinh đang ổn định và sự xuất hiện các triệu chứng thần kinh cho thấy có sự hình thành bướu bao sợi thần kinh ác tính. Các bướu này liên quan mật thiết với bướu sợi thần kinh lành tính nhưng tăng tính tương phản và tăng tín hiệu không thuần nhất trên cộng hưởng từ hơn(10). Mặc dù đa số các bướu bao sợi thần kinh trong lồng ngực đều xuất phát từ các nhánh của thần kinh liên sườn hoặc thần kinh giao cảm, nhưng cũng có thể xuất phát từ thần kinh hoành hay thần kinh phế vị(4). Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận bướu nguồn gốc thần kinh gặp trong 10,2% trường hợp bướu trung thất giữa (5/49 bệnh nhân). Trong số này có ba bệnh nhân bị bướu sợi thần kinh lành tính, một bệnh nhân bị đồng thời bướu quái trưởng thành và bướu sợi thần kinh lành tính, một bệnh nhân bị bướu bao sợi thần kinh lành tính. Nang trung thất là một nhóm bệnh lý không đồng nhất bao gồm bệnh lý tăng sinh, bệnh bẩm sinh, bệnh nhiễm trùng, chiếm 20-32% các trường hợp bướu trung thất tiên phát, phần lớn ở trung thất giữa(17). Trong nghiên cứu của chúng tôi có 12,2% trường hợp (6/49 bệnh nhân) nang trung thất giữa, bao gồm 4 trường hợp nang dạng ruột, một trường hợp nang phế quản, một trường hợp nang tuyến ức lành tính. Do hệ hô hấp và ống tiêu hóa đều phát triển từ ống ruột nguyên thuỷ, nang phát triển từ chúng được xem như có nguồn gốc tiêu hoá chung, dù chúng có đặc hiệu cho phế quản, ruột hay cả hai. Những sang thương như vậy là dạng bất thường được tạo thành trong các giai đoạn biệt hóa và phát triển phôi thai của ruột nguyên thuỷ. Nang dạng ruột trong lồng ngực chiếm 20% nang đôi của đường tiêu hoá. Cấu trúc nang dạng ruột chứa các lớp cơ trơn và lớp niêm mạc dạ dày- ruột. Nang dạng ruột hay nang đôi đường tiêu hoá rất hiếm gặp, là một nhóm bệnh bất thường cấu trúc bẩm sinh có chứa thành cơ trơn và cấu trúc lớp niêm mạc giống dạ dày-ruột. Nang dạng ruột thường gặp ở trẻ em, có khuynh hướng xuất Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 317 hiện ở trung thất trước phải, có thể có triệu chứng lâm sàng như suy hô hấp. Những nang như vậy ít gặp ở người lớn và chẩn đoán thường là tình cờ hoặc nghi ngờ khi có triệu chứng hô hấp kèm sốt, đau ngực hoặc đau thượng vị. Nang dạng ruột có liên quan với những bất thường ở màng ngoài tim và cột sống như gai đôi cột sống, mất nửa thân đốt sống hoặc dò thân đốt sống, trong đó bất thường ống sống chiếm từ 50% - 80% các trường hợp. Bộ ba gồm bướu trung thất sau, ở bên phải, và nang ống sống gợi ý chẩn đoán nang dạng ruột trong hơn 70% trường hợp (8). Nang phế quản có nguồn gốc từ các mầm phổi. Nang phế quản là kết quả của sự phát triển hoặc phân nhánh bất thường của cây khí phế quản trong quá trình phát triển bào thai. Chúng được lót bởi biểu mô đường hô hấp, có vỏ chứa sụn, cơ trơn và tổ chức tuyến nhầy(10). Các nang đa số xuất phát khoảng 2 cm quanh cựa khí quản (52%) hoặc cạnh khí quản phải (19%)(10,12), nhưng cũng có thể xảy ra mọi vị trí ở trung thất (12). Nang tuyến ức lành tính chiếm khoảng 5% các bướu trung thất, thường chỉ ở trung thất trước(13). Nang tuyến ức bẩm sinh có nguồn gốc từ tàn dư của ống giáp hầu hay ống giáp lưỡi, chúng có đặc trưng là một cấu trúc một ngăn và chứa thanh dịch. Ngược lại, nang tuyến ức mắc phải thường gặp hơn, có khuynh hướng đa ngăn và có thể to lên liên quan với khối bướu như bướu tuyến ức, ung thư hạch bạch huyết hoặc bướu tế bào mầm. Nang tuyến ức cũng gặp ở trung thất trước sau khi xạ trị trong bệnh Hodgkin, sau quá trình viêm, và đôi khi thấy ở bệnh nhân bị hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải, đặc biệt ở trẻ em(10). Esme H. và cộng sự chỉ gặp 3,1% trường hợp (1/32 bệnh nhân) nang tuyến ức lành tính ở trung thất giữa(6). Phần lớn bướu tuyến ức lành tính xuất xứ từ vùng trung thất trước. Tuy nhiên, một số trường hợp nằm ở trung thất giữa và có biểu hiện chèn ép các cơ quan lân cận như tim, màng ngoài tim, các mạch máu lớn, sợi thần kinh (1). Trong nghiên cứu của chúng tôi, bướu tuyến ức lành tính ở trung thất giữa gặp trong 2% trường hợp (1/49 bệnh nhân). Ung thư biểu mô tuyến ức chiếm khoảng 20% các bướu biểu mô tuyến ức, lứa tuổi trung bình là 50 tuổi. 50-65% trường hợp đã di căn xa khi vừa chẩn đoán xác định(10). Chúng tôi chỉ gặp 2% trường hợp (1/49 bệnh nhân) ung thư biểu mô tuyến ức ở trung thất giữa. Bướu máu ở trung thất hiếm gặp và có thể liên quan với hội chứng Rendu-Osler(10). Chúng tôi chỉ gặp 2% trường hợp (1/49 bệnh nhân) bướu máu trong trung thất giữa. KẾT LUẬN Chúng tôi nhận thấy bướu trung thất giữa thường lành tính hơn ác tính với tổn thương hạch lao thường gặp nhất. Tuổi trung vị của bệnh nhân có tổn thương ác tính cao hơn có ý nghĩa thống kê tuổi trung vị của bệnh nhân có tổn thương lành tính. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Allen T.C., Cagle P.T., Flieder D.B. (2013) Mesenchymal and Miscellaneous Neoplasms, In: Spencer’s Pathology of The Lung, Sixth Edition, Volume 2, Cambridge Inc., pp.1258-1259 2. Armstrong P. (1995), “Neoplasms of the lungs, airways, and pleura”. In: Armstrong P, Wilson AG, Dee P, Hansel DM, editors. Imaging of Diseases of the Chest. St. Louis, MO: Mosby, pp.272-368 3. Cameron J.L., Cameron A.M. (2011), “Diseases of the Middle Mediastinal Compartment”, Current Surgical Therapy, 10th Edition, Elsevier Inc., Philadelphia 4. Dabir R.R., Piccione W. Jr, Kittle C.F. (1990), “Intrathoracic tumors of the vagus nerve”, Ann Thorac Surg, 50, pp.494-497. 5. Elliot A.M., Halwiindi B., Hayes R.J., et al. (1993), “The impact of HIV on presentation of TB in a cohort study in Zambia”, J Trop Med Hyg, 96, pp.1-11. 6. Esme H., Eren S., Sezer M., et al. (2011), “Primary Mediastinal Cysts. Clinical Evaluation and Surgical Results of 32 Cases”, Tex Heart Inst J. , 38(4), pp.371-374. 7. Gadingan D.M., Asuncion B.R., Dianco F.O., et al. (2007), “Pathology of mediastinal tumors. a five-year review of 79 cases”, Journal of Thoracic Oncology, 2 (8), p.S598. 8. Iglesias Sentís M., Belda Sanchís J., Gimferrer Garolera J.M. (2004), “Mediastinal Enteric Cyst: Unusual Clinical Presentation and Histopathology”, Arch Bronconeumol, 40(4), pp.185-187. 9. Im J.G., Song K.S., Kang H.S., et al. (1987), “Mediastinal tuberculous lymphadenitis: CT manifestations”, Radiology, 164, pp.115-119. 10. Juanpere S., Cañete N., Ortuño P. et al. (2013), “A diagnostic approach to the mediastinal masses”, Insights Imaging, 4, pp.29–52. 11. Kim Y., Lee K.S., Yoo J.H .et al. (2000), “Middle mediastinal lesions: imaging findings and pathologic correlation”, Eur J Radiol., 35(1), pp.30-38. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Phẫu Thuật Lồng Ngực 318 12. Mendelson D.S., Rose J.S., Efremidis S.C. (1983), “Bronchogenic cysts with high CT numbers”, Am J Roentgenol, 140, pp.463-465. 13. Mizutani E., Nakahara K., Miyanaga S., et al. (2013), “A Thymic Cyst in the Middle Mediastinum: Report of a Case”, Ann Thorac Cardiovasc Surg, 19(1), pp.43-45 14. Pitchenik A.E., Fertel D., Bloch A.B. (1998), “Mycobacterial disease: epidemiology, diagnosis, treatment and prevention”, Clin Chest Med, 8, pp.425-441. 15. Roberts J.R., Kaiser L.R. (2008), “Acquired Lesions of the Mediastinum: Benign and Malignant”, Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders, 4th Ed., pp.1583-1614, The McGraw-Hill Companies, Inc., New York. 16. Sahoo R., Acharya V.K., Kasturi D.P., et al. (2006), “Second Primary Lung Cancer with Tuberculosis”, Indian J Chest Dis Allied Sci, 48, pp.63-66. Ngày nhận bài báo: 30/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 29/10/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2015