Cắt gan nhỏ có cặp kiểm soát chọn lọc cuống glisson “nửa” gan trong điều trị ung thư gan

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018 107 CẮT GAN NHỎ CÓ CẶP KIỂM SOÁT CHỌN LỌC CUỐNG GLISSON “NỬA” GAN TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƢ GAN Ninh Việt Khải*; Nguyễn uang Nghĩa* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá vai trò cặp kiểm soát chọn lọc cuống nửa gan trong phẫu thuật cắt gan nhỏ và kết quả sớm sau mổ. Đối tượng và phương pháp: 31 bệnh nhân được cắt gan nhỏ theo phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp với kiểm soát chọn lọc cuống gan từ 9 - 2011 đến 5 - 2014 tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức. Kết quả: tuổi trung bình 52,8 ± 9,7; ung thư biểu mô tế bào gan 83,9%; ung thư đường mật trong gan 3,2%; ung thư gan thứ phát 12,9%; kích thước khối u trung bình 6,2 ± 2,6 cm. Phẫu tích, cặp cuống phải en bloc và cặp riêng động mạch gan, tĩnh mạch cửa phải, sau đó cặp cách quãng lần lượt 45,1%; 41,9%. Phẫu tích, cặp cuống gan trái en bloc và riêng động mạch gan, tĩnh mạch cửa trái, cặp cách quãng đều 6,5%. Cắt phân thùy sau 32,3%; cắt phân thùy sau mở rộng 12,9%; cắt hạ phân thùy 5, 6: 25,8%; cắt thùy gan trái 12,9%; cắt phân thùy trước 3,2%. Thời gian phẫu tích nửa cuống gan trung bình 10,7 ± 3,3 phút, thời gian mổ trung bình 201,3 ± 129 phút, lượng máu mất trong mổ trung bình 179,7 ± 46,5 ml; truyền máu trong mổ 6,4%; truyền máu trong và sau mổ 9,6%. Men gan GOT và GPT ngày 1, 3, 5 sau mổ giảm dần và khác biệt có ý nghĩa thống kê. Thời gian nằm viện 10,6 ± 4 ngày, tỷ lệ biến chứng chung (theo phân loại Dindo) 29%, không có biến chứng độ 3, 4, không có tử vong trong và sau mổ. Kết luận: cặp kiểm soát chọn lọc cuống nửa gan giúp giảm lượng máu mất trong mổ cắt gan nhỏ. Cắt gan nhỏ với kiểm soát chọn lọc nửa cuống gan có thể thực hiện an toàn, không có biến chứng nặng và tử vong trong, sau mổ. * Từ khóa: Ung thư gan; Cắt gan nhỏ; Cặp kiểm soát cuống Glisson. Hemihepatic Pedicle Control during Minor Liver Resection for Treatment of Liver Cancer Summary Objectives: To evaluate the results of minor liver resection with hemihepatic pedicle clamping. Subjects and method: 31 patients were performed minor liver resection by Ton That Tung method combined with hemihepatic pedicle clamping in Viet Duc Hospital from 9 - 2011 to 5 - 2014. Results: Average age 52.8 ± 9.7 years old, hepatocellular carcinoma 83.9%, intrahepatic cholangiocarcinoma 3.2%, secondary liver cancer 12.9%, average tumor size 6.2 ± 2.6 cm. Right hepatic artery and portal vein separately dissecting and right Glisson pedicle en bloc dissecting and intermit tent clamping consecutively 45.1% and 41.9%. Left hepatic artery and portal vein separately dissecting and left Glisson pedicle en bloc dissecting and intermittent clamping were both 6.5%. Posterior segmentectomy 32.3%; extended posterior segmentectomy 12.9%; * Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Người phản hồi (Corresponding): Ninh Việt Khải (drninhvietkhai@gmail.com) Ngày nhận bài: 27/03/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/05/2018 Ngày bài báo được đăng: 22/05/2018 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018 108 subsegment 5, 6 resection 25.8%; lateral segmentectomy 12.9%; anterior segmentectomy 3.2%. Average time of hemihepatic pedicle dissection 10.7 ± 3.3 minutes, average operation time 201.3 ± 129 minutes, average intraoperative blood loss 179.7 ± 46.5 mL, the rate of intraoperative blood transfusion was 6.4%; intra- and post-operative blood transfusion was 9.6%. The GOT and GPT enzymes on day 1 st , 3 rd , 5 th after surgery decreased gradually and significantly statistic difference. The average hospital stay 10.6 ± 4 days, the complication rate (Dindo classification) 29%, without 3, 4 grade of complication, without intra and postoperative mortality. Conclusion: Hemihepatic pedicle clamping help to reduce the blood lost amount in minor hepatectomy. Minor liver resection under selective hepatic pedicle clamping can be performed safely without severe complications and intra and postoperative mortality. * Keywords: Liver cancer; Minor liver resection; Hemihepatic pedicle control. ĐẶT VẤN ĐỀ Cắt gan nhỏ là cắt bằng ≤ 2 hạ phân thùy (PT) [3]. Chảy máu và lượng máu mất trong mổ cắt gan là mối quan ngại chính, là yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong và biến chứng sau mổ cắt gan [4]. Cặp toàn bộ cuống gan (thủ thuật Pringle) là kỹ thuật đơn giản, thường được áp dụng nhằm giúp giảm lượng máu mất trong mổ cắt gan, tuy nhiên kỹ thuật này gây thiếu máu toàn bộ gan và ứ máu ruột [3]. Mức độ tổn thương tăng lên nếu thời gian cặp cuống kéo dài và đặc biệt ở bệnh nhân (BN) có bệnh lý gan (xơ gan do rượu, do viêm gan, gan nhiễm mỡ). Nhằm tránh những nhược điểm của cặp toàn bộ cuống gan, Henry Bismuth (1982) và Makuuchi (1987) đề xuất kiểm soát chọn lọc (KSCL) cuống Glisson nửa gan của phần gan tương ứng có tổn thương bằng cách phẫu tích tĩnh mạch (TM) cửa và động mạch (ĐM) gan của nửa gan bên phải (P) hoặc trái (T) để cặp [5]. Tiếp đó, Launois và Takasaky thực hiện KSCL cuống Glisson gan P hoặc T theo cách phẫu tích và cặp chung cả ba thành phần - ĐM gan, TM cửa và đường mật (en bloc) [ 6, 7]. Cặp KSCL cuống nửa gan trong cắt gan lớn (gan P hoặc T), chảy máu vẫn xảy ra ở diện gan đối diện, tuy nhiên trong cắt gan nhỏ, đường cắt nhu mô nằm hoàn toàn trong phần gan được KSCL cuống nên hiệu quả giảm mất máu tương tự cặp toàn bộ cuống gan. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm: Nhận định vai trò cặp KSCL cuống gan trong phẫu thuật cắt gan nhỏ và đánh giá kết quả sớm sau mổ. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tƣợng nghiên cứu. - Bệnh nhân (BN) có tổn thương u gan (nguyên phát, thứ phát) khu trú ở một PT gan được cắt gan nhỏ theo phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp với KSCL cuống gan từ 9 - 2011 đến 5 - 2014 tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. BN bị Child-Pugh A, B. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018 109 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. * Quy trình KSCL nửa cuống gan: - Phẫu tích riêng ĐM gan, TM cửa: bên P mở phúc mạc nửa trên bờ P cuống gan, bên T mở phúc mạc ở bên T cuống gan gần ngay sát đáy của rãnh rốn. Phẫu tích ĐM gan và TM cửa để luồn dây 2 thành phần này. - Phẫu tích chung cả ba thành phần (en bloc) cuống Glisson gan P và T: bên P rạch mở bao Glisson ngay mép trước và sau rốn về phía phải (điểm A và B - hình 1), để hạ mảng rốn gan, tách mặt trên cuống Glisson gan P khỏi nhu gan để luồn dây. Tương tự, bên trái là điểm C và D. - Một số trường hợp có thể phẫu tích en bloc cuống gan PT để cặp nhằm xác định diện cắt gan của PT đó (vùng thiếu máu khi cặp). - Nguyên tắc cặp kiểm soát: khi cắt PT hoặc hạ PT gan, cuống Glisson của nửa gan có PT hoặc hạ PT gan đó được cặp cách quãng 15 - 20 phút, thả cặp 5 phút. * Các chỉ tiêu nghiên cứu: - Tuổi, giới, chỉ số BMI, triệu chứng cơ năng, xét nghiệm huyết học và sinh hóa trước mổ, chẩn đoán xác định bệnh. - Đặc điểu u trên CT và hoặc MRI: kích thước khối u, số lượng u. - Đường mổ, kỹ thuật mổ, các hình thái cắt gan, thời gian cắt xong nhu mô, thời gian mổ, lượng máu mất, truyền máu trong và sau mổ - Kết quả gần sau mổ: biến chứng, tử vong, thời gian nằm viện. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng. Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước mổ và chẩn đoán xác định bệnh. Tuổi 52,8 ± 9,7 (31 - 70) Nam/nữ 3,4/1 BMI 22,3 ± 2,3 (18,7 - 27,8) Đau tức bụng 21 (70%) Xét nghiệm Hemoglobin (g/dl) 145,1 ± 17,4 (115 - 189) Hematocrit (%) 43,5 ± 4,9 (34,6 - 57) Tiểu cầu (G/l) 231,1 ± 104,9 (76 - 609) Prothrombin (%) 103,1 ± 15,2 (70,6 - 131,6) Bilirubin toàn phần (mmol/dl) 12,6 ± 6,4 (4,1 - 26,1) GOT 39,5 ± 14,7 (21,3 - 86) GPT 34,9 ± 16,5 (15,6 - 92) Albumin (g/l) 42 ± 3,3 (35 - 49) TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018 110 Chụp cắt lớp hoặc cộng hưởng từ Kích thước u (cm) 6,2 ± 2,6 (1,9 - 12,7) Nhân vệ tinh 3 (9,6%) Chẩn đoán xác định Ung thư biểu mô tế bào gan 26 (83,9%) Ung thư đường mật trong gan 1 (3,2%) Ung thư gan thứ phát 4 (12,9%) Ung thư biểu mô tế bào gan chiếm phần lớn trong nghiên cứu (83,9%). 2. Đặc điểm phẫu thuật. Bảng 2: Một số đặc điểm trong quá trình phẫu thuật. Số BN (%) Đường mổ Trắng giữa trên dưới rốn 5 (16,1%) Dưới sườn hai bên + mũi ức 15 (48,4%) Đường chữ J dưới sườn P 9 (29%) Cắt túi mật, luồn sonde kiểm tra rò mật 20 (64,5%) Nạo vét hạch hoặc lấy hạch N8, 12 10 (32,2%) Phẫu tích và cặp KSCL nửa cuống gan Phẫu tích, cặp cuống gan P en bloc 14 (45,1%) Phẫu tích, cặp cuống gan P riêng ĐM gan, TM cửa P 13 (41,9%) Phẫu tích, cặp cuống gan T en bloc 2 (6,5%) Phẫu tích, cặp cuống gan T riêng ĐM gan, TM cửa T 2 (6,5%) Các hình thái cắt gan nhỏ Cắt thùy gan T 4 (12,9%) Cắt PT trước 1 (3,2%) Cắt PT sau 10 (32,3%) Cắt PT sau mở rộng 4 (12,9%) Cắt hạ PT 5, 6 8 (25,8%) Cắt 1 hạ PT 4 (12,9%) Cắt túi mật, luồn sonde ống túi mật kiểm tra rò mật chiếm 64,5%. Phẫu tích cuống Glisson gan P (en bloc và riêng ĐM gan, TM cửa P) chiếm phần lớn (87%). Cắt PT sau và PT sau mở rộng 45,2%. 5 BN (16,1%) được phẫu tích thêm cuống PT. Chỉ có 2 BN chảy máu nhẹ nhu mô quanh cuống khi phẫu tích en bloc (được đốt bipolar và ép surgicel cầm máu). 64,5% các trường hợp đòi hỏi cặp cuống nửa gan ≥ 2 lần. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018 111 - Thời gian phẫu tích nửa cuống gan trung bình 10,7 ± 3,3 (5 - 20) phút. - Thời gian cắt nhu mô trung bình 37,6  11,7 (15 - 75) phút - Thời gian mổ trung bình 201,3 ± 129 ml (60 - 430). - Lượng máu mất trong mổ trung bình 179,7 ± 46,5 ml (70 - 285). - Truyền máu trong mổ 6,4% (2 BN). 3. Kết quả sau mổ. Bảng 3: Theo dõi chức năng gan sau mổ ngày 1, 3, 5. Ngày 1 Ngày 3 Ngày 5 p GOT 324,3 ± 210,2 (91,6 - 915,9) 150,2 ± 140.3 (27,9 - 653) 69,2 ± 41,8 (25,1 - 208) < 0,05* GPT 286,3 ± 184,3 (77 - 781,8) 228.9 ± 175.6 (42,4 - 773) 95.6 ± 51.4 (31,2 - 251) < 0,05* Bilirubin toàn phần 23,3 ± 17,4 (5,7 - 84,9) 24,6 ± 18,8 (8,6 - 87,3) 23,9 ± 29,9 (3,9 - 123,3) > 0,05 Albumin 31,9 ± 3,7 (22 - 39) 30,8 ± 3,8 (22,4 - 37) 33,2 ± 4,8 (22,2 - 43,6) > 0,05 Prothrombin 73,9 ± 16 (48 - 102) 75,5 ± 12,7 (53,4 - 79,2) 80,1 ± 15,1 (57 - 112) > 0,05 Chức năng gan tốt dần những ngày sau mổ, có chỉ số gần trở về bình thường vào ngày thứ 5 sau mổ. Men gan GOT và GPT giảm dần và khác biệt có ý nghĩa thống kê ở ngày 1, 3, 5 sau mổ. Bảng 4: Biến chứng sau mổ. Biến chứng n (%) Tràn dịch màng phổi 9 (29%) Cổ trướng 2 (6.4%) Áp xe tồn dư 1 (3,2%) Phân loại biến chứng chung theo Dindo Không biến chứng 22 (71%) Độ 1 7 (22,6%) Độ 2 2 (6,4%) Tỷ lệ biến chứng chung sau mổ 29%, chủ yếu là biến chứng độ 1 theo Dindo (22,6%). - Truyền máu sau mổ 6,4% (2 BN), truyền máu trong và sau mổ 9,6% (3 BN). - Thời gian nằm viện 10,6 ± 4 (7 - 29) ngày. - Không có BN nào tử vong trong và sau mổ. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018 112 BÀN LUẬN 1 Tính an toàn và khả năng giảm mất máu của KSCL nửa cuống gan trong cắt gan nhỏ. Ngày nay, với những tiến bộ trong kỹ thuật và trang thiết bị phẫu thuật, việc cắt gan nói chung, đặc biệt cắt gan nhỏ có thể thực hiện mà không cần cặp toàn bộ cuống gan - thủ thuật Pringle. Cắt gan nhỏ được xem là an toàn, tỷ lệ biến chứng và lượng máu mất thấp hơn cắt gan lớn. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, việc cắt gan nhỏ có thể được xem là khó khăn và lượng máu mất có nguy cơ cao hơn cắt gan lớn do diện cắt gan rộng, mặt cắt liên quan đến TM gan như cắt gan PT trước, cắt gan hạ PT 4 hoặc thậm chí cắt gan PT sau. Đồng thời, giảm chảy máu khi mổ cắt nhu gan còn giúp quá trình phẫu thuật nhanh hơn, vùng mổ rõ ràng. Do đó, khi cắt gan nhỏ, nhiều tác giả vẫn áp dụng cặp toàn bộ cuống gan để giảm lượng máu mất trong mổ. Tuy nhiên, phương pháp này gây ứ máu tạng (ruột, lách, tụy) và thiếu máu phần gan để lại, mức độ tổn thương tăng lên ở BN có tổn thương nhu mô gan (xơ, nhiễm mỡ). Nhằm tránh những nhược điểm này, cặp KSCL cuống nửa gan được đưa ra. Có hai kỹ thuật thường được nói đến là phẫu tích riêng ĐM gan, TM cửa (Henry Bismuth và Makuuchi) và phẫu tích en bloc 3 thành phần (Launois và Takasaky). Khi cắt gan lớn có cặp KSCL cuống nửa gan, chảy máu vẫn xảy ra ở diện gan để lại và từ các nhánh TM gan. Tuy nhiên, KSCL cuống gan giúp giảm lượng máu mất trong mổ cắt gan lớn, đồng thời giúp xác định chính xác diện cắt gan trong cắt gan P hoặc T [7, 8]. Khi cắt gan nhỏ, diện cắt gan nằm hoàn toàn trong phần gan được KSCL cuống nên việc kiểm soát chảy máu đạt hiệu quả tương tự cặp toàn bộ cuống gan, nhưng tránh được tình trạng ứ máu tạng và thiếu máu nửa gan để lại. Cụ thể: cắt gan PT sau, hạ PT 5, 6 hoặc cắt hạ PT 7 có cặp KSCL cuống gan P, toàn bộ diện cắt nằm hoàn toàn trong vùng thiếu máu khi cặp cuống P, nhưng phần gan T để lại vẫn được cấp máu, hay cắt thùy gan T, hạ PT 2 hoặc 3, toàn bộ diện cắt nằm hoàn toàn trong vùng thiếu máu khi cặp cuống T nhưng phần gan P để lại vẫn được cấp máu. Trong nghiên cứu của chúng tôi, lượng máu mất trung bình trong mổ 179,7 ± 46,5 ml, tỷ lệ truyền máu trong và sau mổ cắt gan 9,6%, thấp hơn so với các tác giả khác cho thấy hiệu quả giảm mất máu khi cắt gan của cặp KSCL cuống nửa gan. Nghiên cứu trên 120 BN cắt gan nhỏ, chia 3 nhóm là cặp cuống toàn bộ, cặp KSCL cuống nửa gan và không cặp cuống, Chau cho rằng lượng máu mất của cặp toàn bộ và cặp KSCL cuống nửa gan khác nhau không có ý nghĩa thống kê, tuy nhiên thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm không cặp cuống. Một vấn đề đặt ra là liệu phẫu tích KSCL cuống nửa gan có nguy hiểm và mất thời gian. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian phẫu tích trung bình 10,7 ± 3,3 phút (những BN về sau, thời gian phẫu tích rút ngắn chỉ còn 5 phút) và tai biến chảy máu quanh nhu mô mức TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018 113 độ nhẹ, tỷ lệ thấp (2 BN), không có tai biến tổn thương đường mật hay ĐM, TM cửa. Figueras thực hiện KSCL cuống nửa gan kiểu en bloc cho thấy không có tai biến liên quan đến kỹ thuật. Tương tự, các nghiên cứu của Tanaka, Chau cũng không đề cập đến tai biến khi thực hiện kỹ thuật này. Do đó, kỹ thuật KSCL cuống nửa gan an toàn và không mất thời gian. Tuy nhiên, trong kỹ thuật KSCL kiểu en bloc, cần lưu ý phẫu tích đúng lớp nhằm tránh tổn thương cuống mạch và đường mật, đặc biệt cuống Glisson P thường ngắn và có các nhánh mạch của hạ PT 1. Rạch mở bao Glisson sát mảng rốn gan, tách nhu mô gan khỏi mảng rốn gan để phẫu tích cuống Glisson gan P hoặc T (lớp bóc tách theo bao Laenec) sẽ tránh gây tai biến [9]. Mouly thực hiện kỹ thuật KSCL cuống Glisson gan P en bloc với rạch mở vào nhu mô cạnh cuống gặp chảy máu quanh nhu mô 1 BN và rách đường mật 2 BN, có đến 25% BN không thất bại trong việc KSCL cuống Glisson P [10]. 2. Phục hồi chức năng gan sau mổ khi thực hiện cặp KSCL nửa cuống gan trong cắt gan nhỏ. Chau nghiên cứu 120 BN suy giảm chức năng gan được cắt gan nhỏ có cặp KSCL cuống nửa gan (Glisson gan P hoặc T) và cặp toàn bộ cuống gan nhận thấy ở những BN được cặp cuống gan > 45 phút, BN được cặp KSCL cuống Glisson gan P hoặc T có bilurubin máu toàn phần, men gan (GOT, GPT) khác nhau không có ý nghĩa thống kê so với nhóm không cặp cuống gan. Tuy nhiên, thấp hơn có ý nghĩa, chức năng gan phục hồi sau mổ sớm hơn so với cặp toàn bộ cuống gan [3]. Juan Figueras nghiên cứu ngẫu nhiên 80 BN được cắt gan nhỏ có cặp toàn bộ cuống gan hoặc cặp KSCL cuống nửa gan kiểu en bloc cho rằng diễn biến giá trị bilirubin, prothrombin và men gan tương tự nhau ở hai nhóm. Tuy nhiên, ở BN xơ gan, cặp KSCL cuống nửa gan có giá trị men gan GOT ngày 1 sau mổ lớn hơn có ý nghĩa so với nhóm cặp cuống toàn bộ [5]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, GOT và GPT giảm dần và khác biệt có ý nghĩa thống kê ở những ngày 1, 3, 5 sau mổ, giá trị gần về bình thường vào ngày 5 sau mổ. Tuy nhiên, bilirubin toàn phần, prothrombin và albumin không khác nhau có ý nghĩa thông kê ở những ngày 1, 3, 5 sau mổ. Do trong nghiên cứu chưa có nhóm đối chứng (cặp cuống toàn bộ và hoặc không cặp cuống) để so sánh, chúng tôi thiết nghĩ một nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn, ngẫu nhiên có đối chứng cần thực hiện để có thể nhận rõ vai trò cặp KSCL cuống gan trong cắt gan nhỏ. Về ý kiến cá nhân, cặp KSCL cuống nửa gan nên được coi là kỹ thuật tiêu chuẩn cần áp dụng khi cắt gan nhỏ do: giúp giảm mất máu, chức năng gan hồi phục tốt sau mổ. Khi cắt gan nhỏ, vấn đề xác định chính xác đường cắt gan đôi khi gặp nhiều khó khăn (cắt gan PT sau và đặc biệt cắt PT trước) - đường cắt theo mô tả của Tôn Thất Tùng mang tính ước đoán, với việc phẫu tích cuống nửa gan giúp dễ dàng phẫu tích cuống PT tiếp theo (16,1% BN trong nghiên cứu được phẫu tích cuống PT) để cặp nhằm xác định diện cắt gan được chính xác theo giải phẫu (ranh giới vùng thiếu máu). TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018 114 Hình 1: Đường cắt PT sau và vùng thiếu máu gan P khi cặp cuống nửa gan P. Hình 2: Diện cắt PT sau. Hình 3: Đường cắt hạ PT 5, 6 và vùng thiếu máu gan P khi cặp cuống nửa gan P. Hình 4: Diện cắt hạ PT 5, 6. KẾT LUẬN Cặp kiểm soát chọn lọc cuống nửa gan giúp giảm lượng máu mất trong mổ cắt gan nhỏ. Cắt gan nhỏ với kiểm soát chọn lọc nửa cuống gan có thể thực hiện an toàn, không có biến chứng nặng và tử vong trong, sau mổ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ninh Việt Khải, Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Tiến Quyết. Các kỹ thuật kiểm soát mạch máu trong cắt gan. Y học thực hành. 2011, 763 (5), tr.23-26. 2. Trịnh Hồng Sơn, Ninh Việt Khải, Nguyễn Quang Nghĩa, Nguyễn Tiến Quyết. Cắt gan lớn có cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan trong điều trị ung thư gan nguyên phát. Tạp chí Y Dược lâm sàng 108. 2017, 3 (12), tr.115-119. 3. Chau G.Y, Lui W.Y, King K.L et al. Evaluation of effect of hemihepatic vascular occlusion and the Pringle maneuver during hepatic resection for patients with hepatocellular carcinoma and impaired liver function. World Journal of Surgery. 2005, 29 (11), pp.1374 -1383. 4. Jarnagin W.R, Gonen M, Fong Y et al. Improvement in perioperative outcome after hepatic resection: analysis of 1,803 consecutive cases over the past decade. Annals of Surgery. 2002, 236 (4), pp.397-406. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018 115 5. Figueras J, Llado L, Ruiz D et al. Complete versus selective portal triad clamping for minor liver resections: a prospective randomized trial, Annals of Surgery. 2005, 241 (4), pp.582-590. 6. Launois B. The intrahepatic Glissonian approach to liver resection, in Surgery of the Liver and Biliary Tract. Fong Y Blumgart L H, Editor. 2000, W. B. Saunders. 2000, pp.1698- 1703. 7. Takasaki Kent. Glissonean pedicle transection method for hepatic resection. Tokyo, Springer. 2007. 8. Malassagne B, Cherqui D, Alon R et al. Safety of selective vascular clamping for major hepatectomies. J Am Coll Surg. 1998, 187 (5), pp.482-486. 9. Yamamoto M, Katagiri S, Ariizumi S et al. Tips for anatomical hepatectomy for hepatocellular carcinoma by the Glissonean pedicle approach (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2014, 21 (8), pp.53-56. 10. Mouly C, Fuks D, Browet F et al. Feasibility of the Glissonian approach during right hepatectomy. HPB (Oxford). 2013, 15 (8), pp.638-645.